Nutricion Enteral en el Paciente Grave

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MEDICRIT R E V I S T A d e M E D I C I N A I N T E R N A y M E D I C I N A C R Í T I C A O C T U B R E 2 0 0 6 
V O L . 3 N º 5 . 
R E V I S I Ó N
Nutrición Enteral en el Paciente Grave
Emilio Curiel Balsera, M.D.,1 Miguel Ángel Prieto Palomino, M.D.,1 
Lidia Rivera Romero, D.E.2 
1Facultativo especialista de área de la 
Unidad de Cuidados Intensivos del 
Complejo Hospitalario Carlos Haya. 
2Enfermera del Servicio de Cuidados 
Intensivos del Complejo Hospitalario 
Carlos Haya. Correspondencia: Dr. 
Emilio Curiel Balsera. Unidad de Cui-
dados Intensivos Hospital Carlos Haya, 
Málaga. España. 
E-mail: emiliouci@ya.com 
 
MEDICRIT 2006; 3(5):115-121 
NLM ID: 101253595 
Incluida en el Catálogo de National 
Library of Medicine, USA. 
Indexada en la Red de Revistas Cien-
tíficas de América Latina y el Caribe, 
España y Portugal REDALYC, IMBIO-
MED y en PERIÓDICA, Base de datos 
de la Universidad Nacional Autónoma 
de México. 
 
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F I N A L I D A D D E L S O P O R T E N U T R I C I O N A L A R T I F I C I A L , Y A S E A N U - 
ción parenteral (NP) o nutrición enteral (NE), es mantener y/o mejorar 
función orgánica, la evolución (morbi-mortalidad), la estancia intra-
ria y prevenir la desnutrición calórico-proteica y sus efectos negativos, 
preservando la masa tisular y disminuyendo el uso de depósitos endógenos de 
nutrientes. 
 Los efectos del ayuno prolongado no aparecen en los individuos sanos hasta 
por lo menos 15 días después, pero aparece mucho antes en los sometidos a es-
trés.1 La presencia de estrés conlleva un rápido desarrollo de malnutrición caló-
rico-proteica, que suele ser transitoria y se resuelve con la mejoría del cuadro 
clínico que originó la respuesta siempre que no se prolongue dicha situación en 
el tiempo. Se manifiesta por depleción de las reservas energéticas tisulares y 
una pérdida de las proteínas corporales totales y deterioro de las funciones en 
las que participan, como la respuesta inmunitaria, la cicatrización de heridas, 
etc.… 
 Un punto claro de partida y a favor de la NE es que nunca se ha referido en 
la literatura que el ayuno prolongado suponga algún beneficio en el paciente 
crítico. Un soporte nutricional precoz y específico bloquea la respuesta hiperca-
tabólica e hipermetabólica y se asocia con la reducción de infecciones, compli-
caciones y con una menor estancia.2, 3
 
 
L 
 
I N D I C A C I O N E S D E L A N U T R I C I Ó N E N T E R A L 
 
 La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben o no 
quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos adecuados y que 
mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible. En 1987 la Ame-
rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó unas reco-
mendaciones o guías para el empleo de la NE en el paciente adulto que son am-
pliamente aceptadas. Más recientemente se han publicado las recomendaciones 
de la sociedad canadiense que han actualizado las guías clínicas para el uso de 
la NE.4,5 
 A nivel práctico se puede decir que podemos utilizar la NE en todos los pa-
cientes que no presentan contraindicaciones formales. (Tabla 1) 
 En el caso de la enteritis aguda ya sea por radiación, infección aguda o enfer-
medad inflamatoria intestinal, cuando remite la fase aguda del proceso, la NE 
suele servir como paso previo a la nutrición oral. La pancreatitis se considera 
una contraindicación relativa ya que podemos utilizar técnicas que dejan los 
nutrientes en yeyuno, sin estimular por tanto la secreción pancreática que se 
realiza en duodeno. En cuanto a las fístulas de alto grado está contraindicada la 
NE proximal a la propia fístula pero si se puede utilizar cuando se administra 
distalmente a la fístula, contribuyendo al proceso de cierre. 
 
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 La mayoría de estas contraindicaciones son 
superponibles y se dan conjuntamente en el 
mismo paciente. Por ejemplo, una perforación 
suele llevar acompañada una peritonitis que 
puede ser más o menos difusa y consecuente-
mente una disminución de la motilidad intes-
tinal así como un aumento de la frecuencia 
del vómito. 
 
MOMENTO DE INICIO 
 El momento de inicio por el que se aboga 
actualmente es lo mas precoz posible, adelan-
tándonos a la propia evolución de la enferme-
dad.6 Hay estudios que han encontrado ten-
dencias a un descenso de la mortalidad y a la 
reducción de infecciones en pacientes en los 
que se comienza con soporte nutricional en 
las primeras 24-48 horas, además de mejorar 
parámetros como ingesta de calorías y proteí-
nas, mejor balance nitrogenado y obtener me-
jores resultados en cuanto al ritmo de tole-
rancia de la propia NE.7-14 
 
PROCEDIMIENTOS PARA INICIAR LA NE 
 Hay diversos estudios que hablan de la gran 
variabilidad que existe en cuanto al soporte 
nutricional en diferentes UCIs.15-18 La tenden-
cia actual de estandarizar el acercamiento al 
soporte nutricional se ha visto que mejora la 
variabilidad de tratamientos, los resultados y 
el consecuente ahorro de costes.19-20 La selec-
ción de una sonda de calibre adecuado es el 
paso inicial para comenzar a nutrir a nuestros 
pacientes tras la indicación de soporte nutri-
cional. Las sondas, pueden ser de cloruro de 
polivinilo, látex, silicona o poliuretano. Las dos 
primeras se utilizan menos (son los materiales 
que se usan en las sondas de aspiración clási-
cas) ya que se endurecen en contacto con las 
secreciones digestivas y son irritantes para la 
mucosa debiendo recambiarse con frecuencia. 
Las más utilizadas son de poliuretano y las de 
silicona. La longitud varia en cuanto a la loca-
lización de la sonda, estando alrededor de 75-
90 cm. para las gástricas y de 110-120 cm. pa-
ra las yeyunales. La práctica totalidad de las 
sondas son radioopacas, lo que facilita la co-
rrecta comprobación de la colocación del ex-
tremo de la sonda. Otros métodos para la com-
probación de la colocación de la sonda son la 
aspiración de contenido gástrico o la ausculta-
ción tras insuflación de aire por la sonda.21 
Aunque en el paciente crítico es menos fre-
cuente, el propio peristaltismo normal favorece 
el paso espontáneo de la SNG a duodeno o ye-
yuno. Watley y cols. observaron que en el pla-
zo de 24 horas pasan a yeyuno el 88% de las 
sondas llegando al 100% en las 96 primeras 
horas.22 
 
 
 
 
 M E D I C R I T 
Tabla 1. Contraindicaciones de la NE. 
- Peritonitis difusa 
- Obstrucción intestinal 
- Perforación intestinal 
- Vómitos intratables 
- Íleo paralítico o hipomotilidad 
- Diarrea grave que se acompaña de alteracio-
nes metabólicas 
- Hemorragia digestiva alta 
- Fístulas enterocutáneas de alto grado 
- Shock 
- Enteritis aguda 
- Pa creatitis n
 
 
 Otras técnicas para la colocación espontánea 
de sondas postpiloricas son el uso de sondas 
lastradas, los procinéticos como la metoclopra-
mida o la eritromicina o el uso de determina-
das guías como la sonda de Cartmill.23 Una 
reciente revisión mostró que con eritromicina 
aumenta la tasa de éxito para la colocación de 
sondas postpilóricas a ciegas.24 Cuando todo 
esto falla, se puede recurrir a la colocación de 
la sonda mediante endoscopia digestiva alta o 
incluso mediante técnica quirúrgica como las 
gastrostomías o yeyunostomías. 
 
 
 
 
 
C O M P L I C A C I O N E S 
MECÁNICAS, RELACIONADAS CON LA SONDA PRIN-
CIPALMENTE 
 
Lesiones por decúbito 
 Originadas por la presión de la sonda sobre 
piel o mucosa (sobre la entrada o sobre todo el 
trayecto). Son mas frecuentes con sondas de 
PVC más gruesas y sobre todo si no se movi-
lizan con frecuencia. En caso de paciente con 
vía aérea aislada con neumotaponamiento y 
sonda de alimentación enteral quepresente as-
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piraciones recidivantes de dieta hay que sos-
pechar de fístula traqueoesofágica y se debe 
tratar con retirada de sonda enteral y sustitu-
ción por gastrostomía o enterostomía. 
 
Obstrucción de la sonda 
 Se produce por múltiples factores como 
cambios en el pH intraluminal, reacción de 
varios fármacos que se administran conjunta-
mente, torsión de la sonda, etc. Se previene 
con preparaciones farmacéuticas líquidas y la-
vado de sonda antes y después de administrar 
medicación triturada disuelta en agua y tras 
cada aspiración. La mayoría se resuelven la-
vando con no más de 30 ml de agua templa-
da, para evitar los efectos de la sobrepresión.25 
También se ha recomendado el uso de bebidas 
carbonatadas para solucionar una obstrucción. 
 
Desplazamiento de la sonda 
 La retirada accidental se evita con la correc-
ta sujeción de la sonda y del paciente. En pa-
cientes agitados, la salida de la sonda puede 
aumentar la incidencia de complicaciones ma-
yores como la perforación esofágica.26 En caso 
de gastrostomías adquiere mayor importancia 
ya que en las dos primeras semanas aún no se 
ha consolidado el trayecto fistuloso y existe 
peligro de separación de la cavidad gástrica y 
la pared abdominal. El desplazamiento hacia 
dentro de la sonda es infrecuente pero peli-
groso porque puede producir obstrucción. 
 
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES 
 Relacionadas con el tipo de fórmula, veloci-
dad de administración o incluso la patología 
de base y la farmacoterapia concomitante. 
 
Regurgitación y vómitos 
 Relacionadas con hernia hiatal, úlcera gás-
trica, obstrucción intestinal, gastroparesia del 
enfermo crítico, ansiedad, agitación, coloca-
ción supradiafragmática de la sonda, fórmulas 
de elevada osmolaridad o alto contenido en 
grasas, o elevada velocidad. Se aspirará el 
contenido gástrico al menos inicialmente cada 
6-8 horas y se repondrán de manera intrave-
nosa las pérdidas de electrolitos. Asimismo se 
pueden utilizar procinéticos como metoclopra-
mida,27 cisapride28 o eritromicina.29
 
Diarrea 
 Es una complicación frecuente, que oscila 
entre el 15-23% y puede tener causa en la die-
ta o la técnica de administración o depender de 
factores no relacionados con la dieta. 
 En cuanto a las relacionadas con la dieta o la 
propia técnica, tenemos: Soluciones hiperos-
molares, sustituir por preparados de menor os-
molaridad y por menor ritmo de infusión. En 
las hipoalbuminemias de <2,5 g/dl incluso so-
luciones isotónicas pueden ser mal toleradas 
hasta que no se eleve la albúmina plasmática. 
La velocidad de comienzo suele ser 30-40 ml/h 
para administración gástrica y la mitad para 
las duodenales y yeyunales, e ir aumentando 
progresivamente. Si al aumentar la velocidad 
aparece diarrea, se volverá a la velocidad ante-
riormente tolerada durante 12-24 horas más. 
 Con respecto a las no relacionadas con la 
dieta, algunos fármacos como ciertos antibióti-
cos, antiácidos, procinéticos, laxantes o azúca-
res como el sorbitol, pueden producir diarrea. 
El sobrecrecimiento bacteriano tras uso prolon-
gado de antibióticos, también es causante de 
diarrea. En ciertos casos es útil la loperamida. 
Si hay datos que sugieran colitis pseudomem-
branosa el tratamiento se hará con vancomi-
cina oral o con metronidazol. La hipoalbumi-
nemia produce edema de pared intestinal y dé-
ficits de síntesis proteica de enzimas de pared 
intestinal necesarias para la absorción de un-
trientes. En estos casos se recomiendan utilizar 
dietas oligoméricas junto con albúmina paren-
teral e incluso alimentación parenteral. 
 Otra causa más rara de diarrea son además 
de la propia patología intestinal que pueda 
presentar el paciente, como la enfermedad in-
flamatoria intestinal (EII), gastroenteritis, im-
pactación fecal, reposo intestinal prolongado, 
malabsorción…, la contaminación bacteriana 
de la fórmula enteral. Es por ello que se reco-
mienda conservar en nevera una vez abierto el 
envase y no guardar más de 24 horas. 
 
Estreñimiento 
 Raro en pacientes críticos. Se presenta en pa-
cientes mayores y de largo tiempo de encame. 
Se resuelve habitualmente con dietas ricas en 
fibra, con mayor aporte hídrico enteral y pa-
renteral. 
 
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Distensión abdominal 
 Refleja un desequilibrio entre la oferta de 
nutrientes al tubo digestivo y la capacidad 
funcional del mismo. Puede ocurrir en situa-
ciones de hipoperfusión abdominal no detec-
tada clínicamente. Se debe suspender dieta y 
reevaluar para eliminar la presencia de pro-
blemas intraabdominales (íleo, obstrucciones, 
focos sépticos…). 
 
COMPLICACIONES METABÓLICAS 
 Suceden principalmente al comienzo del 
tratamiento nutricional. Se deben prevenir 
mediante el uso de controles analíticos rutina-
rios. 
 
Alteraciones hidroelectrolíticas 
 Las fórmulas contienen habitualmente un 
70-80% de agua. Se debe vigilar la aparición 
de deshidratación hipertónica, suplementando 
el aporte hídrico o cambiando a fórmulas de 
menor osmolaridad. En casos de hiperhidrata-
ción, restringir volumen parenteral, cambiar a 
fórmulas mas concentradas, administrar diu-
réticos. Es frecuente la hipopotasemia (síndro-
me de realimentación, administración de insu-
lina, diuréticos y presencia de diarrea). Su-
plementar con potasio parenteral u oral. Se 
recomiendan controles analíticos cada 24-48 
h inicialmente. 
 
Hiperglucemia 
 Puede ser primera manifestación de una in-
tolerancia a la glucosa desconocida previa-
mente, o descompensación de una DM o des-
compensación hiperosmolar o deberse incluso 
a una hiperglucemia de estrés. El tratamiento 
consiste en control de glucemia y el uso de 
fórmulas específicas. 
 
Síndrome de realimentación 
 Se produce cuando después de ayuno pro-
longado se somete al paciente a elevado apor-
te de agua y principios inmediatos y sin la ad-
ministración concomitante de vitaminas, mi-
nerales y oligoelementos suficientes para su-
plir las necesidades del aumento de la activi-
dad metabólica. Se deben monitorizar los ni-
veles de fósforo, magnesio, potasio y zinc. 
Administrar fórmulas no hiperosmolares. 
 
 
 
 
V Í A S D E A D M N I S T R A C I Ó N I 
 
 Disponemos de dos modos: 
 
TÉCNICAS NO INVASIVAS 
 Se hacen desde la cabecera del paciente y se 
incluyen: 
 
Sonda nasogástrica 
 Indicada para la alimentación a corto plazo 
(menos de 4-6 semanas). Como todas las son-
das restantes, favorece la incompetencia del es-
fínter gastroesofágico y aumenta el riesgo de 
broncoaspiración. 
 
Sonda nasoduodenal-nasoyeyunal 
 Infunde alimentación pasado el píloro ob-
viando problemas como el vaciamiento gástri-
co retardado. Menor incidencia de broncoaspi-
ración que la sonda nasogástrica30. Esto debe-
ría traducirse en menor incidencia de neumo-
nía aspirativa pero este efecto clínico aun no 
ha sido suficientemente demostrado.31-32 
 Hay dos grandes metaanálisis recientes que 
analizaron las diferencias de neumonía noso-
comial y mortalidad en pacientes sometidos a 
nutrición gástrica o postpilórica. El primero de 
ellos, incluido en las guías canadienses valoró 
11 estudios randomizados y encontró una re-
ducción significativa de la tasa de neumonía a 
favor de la alimentación postpilórica (RR 0,77 
(IC 95% 0,60-1) pero no encontró diferencias 
en cuanto a mortalidad.5 Sin embargo otro me-
taanálisis no encontró diferencias en cuanto a 
la tasa de neumonía.33 De todos modos ambos 
estudios muestran que la nutrición postpilórica 
es al menos tan segura como la gástrica y pue-
de disminuir el riesgo de neumonía nosoco-
mial. 
 Tanto la nasoduodenal como la yeyunal solo 
permiten la infusión continua de NE ya que el 
intestino delgadotolera mal la sobrecarga que 
supone la nutrición en bolos. 
 
Sonda nasogástrica-yeyunal 
 Son de doble luz, terminando una de ellas en 
estómago y la otra en yeyuno. Permiten simul-
tanear la aspiración y descompresión gástrica 
con la nutrición a nivel intestinal. 
 
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TÉCNICAS INVASIVAS O QUIRÚRGICAS 
 Accesos percutáneos o quirúrgicos a dife-
rentes alturas del tracto digestivo (faringosto-
mías, esofagostomías, gastrostomías y yeyu-
nostomías). 
 
 
 
 
 Existen fórmulas completas, que en dosis a-
decuadas cubren completamente la necesidad 
nutricional del paciente, y suplementos nutri-
cionales. 
 
POLIMÉRICAS 
 Nutrientes en su forma macromolecular. 
Presentan como inconveniente que requieren 
para su utilización una función gastrointesti-
nal conservada. Sus ventajas, al ser isotónicas 
o moderadamente hipertónicas, es que no en-
lentecen el vaciamiento gástrico ni aumentan 
el volumen residual gástrico, así como menor 
tasa de diarreas y deshidratación al inicio. 
Pueden ser a su vez normoproteicas e hiper-
proteicas. 
 
OLIGOMÉRICAS 
 Los nutrientes están hidrolizados a formas 
más simples para facilitar su absorción. Están 
indicadas en pacientes con malabsorción. El 
inconveniente mayor es que son dietas muy 
hipertónicas por lo que requieren una admi-
nistración inicial más lenta y progresiva para 
evitar intolerancias y diarreas. También pue-
den ser a su vez normoproteicas e hiperpro-
teicas. 
 
ORGANOESPECÍFICAS 
 Diseñadas para enfermedades cuyos requeri-
mientos nutricionales se alejan de la normali-
dad. Teóricamente proporcionan un beneficio 
superior a las dietas estándar aunque en algu-
nos casos no hay suficiente evidencia científi-
ca. 
 
Hepatopatías 
 Son dietas con predominio de aminoácidos 
ramificados sobre aminoácidos aromáticos im-
plicados en la encefalopatía hepática. Restrin-
gidas en sodio para evitar edema y ascitis. A 
pesar de que estas dietas son eficaces en el 
manejo de la encefalopatía hepática, no han 
demostrado ventajas en el soporte nutricional 
comparado con soluciones estándar de amino-
ácidos.34-35
 
Nefropatías 
 Clásicamente han sido dietas pobres en pro-
teínas (< de 0,6 gr/Kg/día) y restringidas en so-
dio, potasio y fósforo. Suelen ser fórmulas hi-
percalóricas para controlar el volumen aporta-
do. Hoy en día esta tendencia ha cambiado por 
el empleo cada vez más precoz de las técnicas 
de depuración extrarrenal y el empleo de dietas 
estándar no plantea problemas cuando los pa-
cientes están sometidos a técnicas de depura-
ción.36
 
T I P O S D E F Ó R M U L A S 
 
Hiperglucemia y diabetes 
 Son dietas normocalóricas con fibra soluble 
y/o insoluble y restringidas en parte en hidra-
tos de carbono o ricas en grasa. Se recomienda 
además en este tipo de pacientes el empleo de 
aporte de vitamina C, E, carotenoides y selenio, 
por su actividad antioxidante, para disminuir 
su susceptibilidad al estrés oxidativo.37
 
Insuficiencia respiratoria 
 Son dietas normo o discretamente hipocaló-
ricas, con mayor proporción de lípidos que de 
hidratos ya que en su metabolismo desprenden 
menos cantidad de CO2. Se deben considerar el 
aporte de ciertos micronutrientes como el fós-
foro, selenio o magnesio por sus efectos sobre 
la función ventilatoria.38
 
SISTEMA-ESPECÍFICAS 
 El objetivo es contribuir a la recuperación 
global del organismo mejorando parámetros 
como la respuesta inmune, la barrera intestinal 
o la cicatrización tisular. 
 
Glutamina 
 Es un precursor de síntesis proteica y sustra-
to preferencial del enterocito y células de creci-
miento rápido. Tiene utilidad para mejorar pa-
rámetros inmunitarios. 
 
Ácidos grasos omega 3 
 Disminuyen la formación de prostaglandinas 
E serie 2, IL 1 y 2, leucotrienos y FNT. Es decir, 
tiene acción antiinflamatoria, vasodilatadora y 
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antiagregante. 
 
Arginina 
 Es un aminoácido semiesencial. Aumenta la 
reactividad de los linfocitos a agentes mutáge-
nos. Un estudio reciente multicéntrico, rando-
mizado y doble ciego comparando una fórmu-
la enteral enriquecida con arginina, glutami-
na, antioxidantes con ácidos grasos omega 3, 
con una dieta estándar normoproteica, no ha 
mostrado diferencias en resultados clínicos 
como la mortalidad, complicaciones infeccio- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. 
 
 
Cirugia 
electiva 
 
Pacientes 
críticos 
Sepsis Traumatismos Quemados LPA/SDRA 
Arginina Beneficioso 
 
No 
beneficioso 
Dañino 
 
No 
beneficioso 
 
No 
beneficioso 
 
No 
beneficioso 
Glutamina 
 
Posiblemente 
beneficioso 
 
Beneficioso 
(NPT) 
 
 
Posiblemente 
beneficioso 
(NE) 
 
Posiblemente 
beneficioso 
(NE) 
 
 
Ac. Grasos 
Omega 3 
 
 
Posiblemente 
beneficioso 
Antioxidantes 
 
Posiblemente 
beneficioso 
 
 
 
 
 
 
sas, estancia en UCI y duración de la ventila-
ción mecánica. Algunos de estos hallazgos que 
sí que se han demostrado en otros estu-dios, 
no se han reflejado en éste, lo que conti-núa 
levantando la controversia sobre la inmunonu-
trición en los pacientes críticos.39
 Algunos estudios han mostrado mejores re-
sultados clínicos en determinados enfermos 
críticos nutridos con alguna de las dietas in-
munomoduladoras como se muestran en la ta-
bla 2 (adaptada de40) 
 
 
 
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