Enfermedades infecciosas

Vista previa del material en texto

Revista de 
enfermedades 
infecciosas 
Vol. XVII Núm. 65 
en Pediatría 
julio-septiembre 2003 
I N D E X A D A E N A R T E M I S A , L I L A C S Y 
A N U A R I O B I B L I O G R Á F I C O D E I N V E S T I G A C I Ó N E N S A L U D 
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA 
Y DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA 
CTT 
O 
lO 
o 
z 
(f) 
Editorial 
Vacunas combinadas 
Mascareñas de los Santos C 1 
Artículos originales 
Infección y sepsis asociada a catéter venoso en neonatos 
García HJ, Pacheco Simón C, Flores Nava G 4 
Aspectos epidemiológicos y microbiológicos de la meningitis bacteriana en pediatría 
Correa Vega M, Rivas G, Nieves B, Quintero B, Spadola E, Sánchez D, Flores A, Coria Lorenzo JJ. 10 
Casos clínicos 
Choque séptico de origen pulmonar por Haemophilus influenzae tipo f en una niña de 12 años 
trasplantada de hígado 
Patino Niño JA, Rosales Uribe E, Gómez Barreta D, Várela Fascinetto G 19 
Criptococosis meníngea en un paciente inmunocompetente, presentación de un caso y 
revisión de la literatura 
Coria Lorenzo JJ, Cano González GE, Gómez Barreta D, Reséndiz J, Castañón R 23 
Vol. XVII Núm. 65 juno-septiembre 2003 REVISTA DE E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S E N PEDIATRIA 
C A ? o Choque séptico de origen 
P l INIPO • • 
pulmonar por Haemophilus 
Dr. Jaime Alberto Patino Niño' /7?f/Ue/7Zae t ípO f BTi U T i ^ Y \ \ ñ ^ Cfe 
Dr. Deraóstenes Gómez Barreto3 12 años trasplantada d e hígado 
Dr. Gustavo Várela Fascinetto" 
R E S U M E N 
Las infecciones ¡nvasoras por Haemophilus influenzae tipo f son poco frecuentes. Esta baja inci-
dencia no ha cambiado a pesar de la introducción en forma masiva de la vacunación contra 
Haemophilus influenzae tipo b. Las infecciones por este agente tienen la capacidad de ser ¡nvaso-
ras por ia presencia del polisacárido capsular. Se han reportado casos en pacientes inmunocompe-
tentes y inmunocomprometidos en una proporción de 2:1 a 3:1; sin embargo, no se encontró ningún 
caso similar a la paciente del presente estudio en la literatura en postrasplantados en edad pediá-
trica. El tratamiento antibiótico es similar al que se recomienda en casos de infecciones ¡nvasoras 
por Haemophilus influenzae tipo b. No se aconseja profilaxis a los contactos, considerando la baja 
frecuencia de este tipo de infecciones. El grupo médico reportó el caso de una paciente de 12 años 
postrasplantada de hígado que sufre choque séptico de origen pulmonar por Haemophilus influen-
zae tipo f de evolución fatal. 
Palabras clave: Haemophilus influenzae tipo f, choque séptico, trasplante hepático. 
Residente de quinto año de 
Infectoiogía Pediátr ica, 
Hospital Infantil de México. 
,lefe del Servicio de Infectoiogía 
Pediátr ica, Hospital Infantil de 
México. 
Jefe del Departamento de 
Infectoiogía Pediátrica, Hospital 
Infantil de México. 
Jefe dei Departamento de 
Trasplantes, Hospital Infantil 
de México. 
A B S T R A C 
Invasive infections by Haemophilus influenzae type f are ¡nfrequent. This low incidence has not 
changed despite massive vaccination against Haemophilus influenzae type b. Infections due to 
Haemophilus influenzae type f are invasive because of capsular polisacarid. There are many case 
reports in immunocompetent and immunocompromised patients, but ¡n postransplantation pediatric 
patients we don't find any case report. The antibiotic treatment ¡s similar to invasive infections by 
Haemophilus influenzae type b, using third generation cephalosporins. Prophyíaxis to cióse contacís 
is not recommended due to low frequency. We report a 12 years-old female patient with a liver trans-
plant who died because Haemophilus influenzae type f septic shock. 
Key words: Haemophilus influenzae type f, septic shock, liver transplant. 
19 
Patino NJA, Rosales U E , 
Gómez BD, Várela F G . 
Paciente femenino de 12 años de edad, con padre de 
51 años, madre de 34 años y hermanas de 14 y 13 
años sanas, conocida en la institución desde el 2001, 
con antecedente de atresia, de vías biliares intra y ex-
trahepáticas, diagnosticada a los tres meses de edad; 
posoperada de portoenteroanastomosis tipo Kasai a 
la misma edad, con diagnósticos de hipertensión 
portal, várices esofágicas grado II y gastropatía h i -
pertensiva desde los cuatro meses de edad; recibió 
manejo con escleroterapia por 20 sesiones, la últi-
ma fue en el 2000. Ha sido transfundida en múl-
tiples ocasiones desde los tres meses hasta los 11 
años de edad sin presentar reacciones. Tiene es-
quema de inmunizaciones con las siguientes dosis: 
B C G ; DPT, tres y dos refuerzos; Td, una; OPV, tres 
y refuerzos (3); antihepatitis B , tres y un refuerzo; 
anti H. influenzae B , una; sarampión, una; M M R , 
una; antivaricela, una y antineumococo 23 V una 
dosis. Ingresó a programa de trasplante hepático. 
L a serología pretrasplante del receptor mostró 
anticuerpos IgG positivos para C M V , con serocon-
versión negativa para E B V , H S V 1, H S V 2, H B s A g , 
HIV, H V C y anticuerpos totales positivos con I g M 
negativa para hepatitis A . 
E l 5 de enero de 2002 se realizó trasplante he-
pático ortotópico de donador cadavérico. L a pa-
tología del hígado nativo reportó cirrosis biliar 
secundaria a atresia de vías biliares extrahepáticas 
con displasia leve focal. En el posoperatorio pre-
sentó complicaciones por dehiscencia de herida 
quirúrgica por infección por E. coli con necrosis e 
isquemia muscular; se realiza cierre de la herida, 
por tercera intención, el 18 de enero de 2002 y por 
un cuadro de neumonía nosocomial, el 28 del mis-
mo mes; posteriormente, recibió cefotaxima, T M P -
S X T y rifampicina que se cambió a vancomicina, 
cefepime y amikacina con esto mejoró básicamente. 
E n los controles periódicos postrasplante mantu-
vo leucopenia y trombocitopenia leves para las 
cuales se tomaron paraclínicos, como antigenemias 
para C M V , siendo una positiva en mayo de 2002 
con 2 en 200 mi l células; las posteriores, tomadas 
desde junio 2002, han sido reportadas como negati-
vas. E n diciembre 2002 tuvo una P C R para E B V 
positiva (+); asimismo, en marzo de 2003 registró 
la última antigenemia para C M V y P C R para E B V 
negativas. 
Se atribuyó a la leucopenia y trombocitopenia 
leves la medicación antirrechazo que, para el mo-
mento de su ingreso, fue a base de tacrolimus, 3 mg/12 
horas, y prednisona, 10 mg/24 horas. E l 19 de marzo 
registró niveles de tacrolimus de 8.45 ng/mL y en 
abril 21 de 14.44 ng/mL. 
E l 22 de abril la paciente ingresó al hospital por 
tos húmeda y rinorrea que inició el 12 del mismo 
mes; seguida de un solo pico febril de 38.5° C al 
siguiente día. Asiste a consulta al Hospital Infantil 
de México (HIM) el 14 de abril, se diagnosticó in-
fección de vías aéreas superiores dándose manejo 
sintomático. Persiste con tos; la rinorrea se hace 
verdosa, reaparece la fiebre desde el 19 de abril, y 
padece dificultad respiratoria 12 horas antes de su 
ingreso. A l examen físico: peso, 29 kg (<p. 5); ta-
lla, 134 cm (<p. 5); déficit de peso para la edad de 
27.5%; T .A. 90/60 (108/68-128/86), F C de 160 x ' 
(60x'-85x'-119x0, F R de 46x ' y (19 +1-2 x ' ) , tem-
peratura de 37.5° C, con mucosas secas, faringe hipe-
rémica, descarga retronasal amarillenta, sin masas 
en cuello y membranas timpánicas normales. Con 
dificultad respiratoria dada por aleteo nasal, tiraje 
intercostal, subcostal y supraesternal más disocia-
ción toracoabdominal. Ruidos cardiacos r í tmicos, 
taquicárdicos, sin soplos, con pulsos periféricos dé-
biles; aumentos de las transmisiones de la voz con 
submatidez subescapular izquierda y de las vibra-
ciones vocales, sin estertores. Abdomen con herida 
quirúrgica trasversal en hipocondrio derecho con ade-
cuada cicatrización. Hígado, 1 cm bajo borde costal 
derecho, sin palparse el bazo. Ruidos intestinales 
disminuidos; sin dolor a la palpación. Genitales ex-
ternos femeninos normales, con periné normal. Extre-
midades normales. Llenado capilar 2 seg. Somnolienta,sin signos de irritación meníngea, alteración motora 
o sensitiva. Se realizan diagnósticos de posoperada 
20 
Choque séptico de origen pulmonar por Haemophilus influenzae 
_ _ _ _ _ tipo f en una niña de 12 años trasplantada de hígado 
de trasplante hepático de donador cadavérico (enero 
2002), sepsis de origen pulmonar, neumonía basal 
izquierda, desnutrición crónica agudizada modera-
da y sinusitis aguda. L a biometría hemática reporta 
Hb de 12.5 g %; Hcto, 37.3%; leucocitos, 4 600/mm 3; 
segmentados, 56%; linfocitos, 32%; bandas, 2%; mo-
nocitos, 10% y plaquetas de 125 000/mm 3. Se toman 
hemocultivo y urocultivo. L a radiografía de tórax 
anteroposterior mostró imagen de condensación neu-
mónica basal izquierda sin derrame pleural (figura 1). 
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. 
Se inician medidas de reanimación cardiopulmo-
nar por su estado de choque, incluyendo asistencia 
ventilatoria mecánica, líquidos intravenosos e ino-
trópicos. Considerando una neumonía adquirida en 
la comunidad en una paciente postrasplantada por 
más de seis meses, los patógenos probables son los 
mismos que afectan a los pacientes inmunocompe-
tentes por lo que se inició tratamiento antibiótico 
con ceftriaxona a dosis de 75 mg/kg/día. Fue tras-
ladada a la Unidad de Terapia Intensiva, donde se 
le diagnosticó S D R A , fallas renal aguda y hemato-
lógica, respectivamente. Se amplía bajo la consi-
deración del proceso séptico de origen pulmonar 
con sospecha de infección por cepas invasoras 
de Streptococcus pneumoniae; así como gérmenes 
oportunistas, entre ellos Pseudomonas aeruginosa. 
E l esquema antibiótico a vancomicina y cefepime 
más amikacina. L a evolución es mala, con desarro-
llo de oligoanuria, hepato y esplenomegalia. E l 24 
de abril a las 48 horas de incubación fue reportado 
un hemocultivo positivo para H. influenzae no b, 
betalactamasa negativo. Se sugiere retiro de vancomi-
cina y de amikacina; así como suspender cefepima 
y continuar con ceftriaxona. Se identifica Haemophi-
lus influenzae tipo f, con antibiograma que muestra 
sensibilidad a ampicil ina, cefuroxima, amoxic i l i -
na clavulanato, cefotaxima, cefepime, trimetoprim 
sulfametoxasol. Persiste mala evolución; el 27 de 
abril requirió de hemodiálisis por falla renal, presen-
tó midriasis pupilar, hipo e hipertensión. Se tomó 
T A C cerebral, se encontró áreas hiperdensas paren-
quimatosas cortico subcorticales, edema cerebral 
intenso, con oclusión de espacio subaracnoideo y 
ventricular; así como cisternas de la base. Reúne 
criterios de muerte cerebral. Se toman E E G a las 
24 y 48 horas, no se localizó actividad eléctrica. 
L a paciente fallece el 29 de abril. Se realiza estu-
dio anatomopatológico post mortem determinando 
datos histopatológicos de neumonía bilateral, abs-
cedada en lóbu lo inferior izquierdo, infarto ce-
rebral masivo con edema cerebral secundario y 
cambios inflamatorios en hígado, como hallazgos a 
destacar. 
COMENTARIO 
Las infecciones bacterianas en periodos tardíos 
de un postrasplante hepático, en pacientes con mí-
nima inmunosupres ión y sin complicaciones de-
rivadas de periodos previos, suelen imitar a las 
adquiridas en la comunidad y fundamentalmente 
tienen lugar a nivel respiratorio, son producidas por 
S. pneumoniae o H. influenzae; por ello, el manejo 
antibiótico debe ser dirigido a cubrir dichos agentes 
infecciosos. 
E n 1931, la doctora Pittman describió por vez 
primera los diferentes tipos de Haemophilus in-
fluenzae, encontrando cepas encapsuladas o tipifi-
cables nombradas con las letras a, b, c, d, e y f y 
21 
Patino NJA, Rosales U E , 
Gómez BD, Várela F G . 
cepas no encapsuladas o no tipificables. E n estudios 
de seroprevalencia, en la población general reali-
zado en Estados Unidos, se encontró estado de por-
tador de serotipo b, Hib, en nasofaringe en el 2 al 
5% de los niños, siendo éste el agente causal del 
95% de las enfermedades invasoras en niños. E l 
estado de portador de todos los demás serotipos no 
b se presentan en 1 al 2% de la nasofaringe en 
niños. En un estudio realizado en 1979 en pobla-
ción, siendo el serotipo f (Hif) hallado en la naso-
faringe en 0.9% de 1 054 niños. 
L a virulencia de todos los Haemophilus influen-
zae encapsulados radica en el polisacárido capsular. 
E l tipo b está dado por el polirribosil ribitol fosfato; 
mientras que en el f se produce por la N-acetil 
galactosamina fosfato. 
Algunos estudios in vitro sugieren que el H. 
influenzae b inhibe el crecimiento de cepas no tipi-
ficables; así como de otra clasificación. Por otro lado, 
con la vacunación se redujo considerablemente la 
colonización de la nasofaringe de H. influenzae tipo 
b. Estos datos, aunados al hecho que las otras cepas 
tipificables tienen el potencial de causar enferme-
dad invasora, hacen suponer que con la vacunación 
masiva contra H. influenzae b existe una mayor 
prevalencia tanto de colonización como de enfer-
medades invasoras por cepas tipificables no b. En 
Estados Unidos la detección de casos de enfermedad 
invasora por H i f va en aumento, de 1989 a 1994 pasó 
de 0.5 a 1.9/1000 000 de habitantes y la proporción 
• de enfermedad invasora por H i f aumentó de 1 % en 
1989 a 17% en 1994 en cuanto al total de infec-
ciones por Haemophilus influenzae tipificables. E l 
26% de los casos de enfermedad invasora se presen-
tan en niños menores de cinco años. Los cuadros 
clínicos que se registran principalmente por este 
agente son: neumonía y meningitis, 40% cada una; 
en raras ocasiones sepsis sin foco aparente y el 
restante porcentaje corresponde a cuadros de otitis 
media, sinusitis, traquoebronquitis bacterémica y 
epiglotitis. Del 26% al 33% reportó una patología 
predisponente en enfermedad pulmonar crónica, 
neurológica , falla cardiaca congestiva, tabaquismo, 
alcoholismo, diabetes, malignidad, infección por V I H , 
enfermedad autoinmune, estado posesplenectomía, 
abuso de drogas parenterales, falla renal crónica e 
hipogamaglobulinemia. No se han examinado pacien-
tes postrasplantados en edad pediátrica, como fue 
el caso de la niña aquí descrita. L a mortalidad es 
variable de 0 a 21%, dependiendo del padecimiento 
condicionante subyacente. 
E l tratamiento antibiótico recomendado es similar 
al que se menciona en casos de infecciones invasoras 
por Hib ; es decir, con cefalosporinas de tercera ge-
neración, como ceftriaxona o cefotaxima, por un 
periodo que variará de acuerdo a la enfermedad que 
presente el paciente. 
Dado que H i f no es un patógeno que tenga una 
gran prevalencia, a pesar de existir un ligero au-
mento en el número de casos reportados, no se con-
sidera un problema de salud pública como lo fue 
en su momento el Hib; por ello, no se recomienda 
la profilaxis con rifampicina a los contactos cer-
canos o familiares. 
REFERENCIAS 
1. Lerman SJ. Kucera JC, Brunken J M . Nasopharyngeal carriage of 
antibiotic resistant Haemophilus influenzae in healthy children. / Paediatr 
1979:64:287-91. 
2. Nitta D M , Jackson M A , Burry VF, Olson L C . Invasive Haemophilus 
influenzae type f disease. Pediatr Infecí Dis J 1995; 14:157-60. 
3. Pincus DR. Robson J M B . Meningitis due to Haemophilus influenzae 
type f. J Paediatr Health 1998;34:95-6. 
4. Zacharisen M C . VVatters SK. Edwards J. Rapidly fatal Haemophilus 
influenzae serotype f sepsis in a healthy child. Journal of Infection 
2003;46:194-5. 
5. Glatman-Freedman A, Litman N . Septic arthritis caused by an unusual 
type of Haemophilus influenzae. J Infecí 1996;32:143-45. 
6. Waggoner-Fountain L A , Hendley JH, Cody EJ. Perriello VA. Donowitz 
L G . The emergence of Haemophilus influenzae types e and f as significant 
pathogens. Clin Infecí Dis 1995:21:1322-24. 
22