Enfermedades infecciosas

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Original
Análisis descriptivo de las enfermedades asociadas a bacteriemia por
Streptococcus bovis
Salvador Vergara-López a,*, Arı́stides de Alarcón b,c, Ana Mateos-Gómez d, Radka Ivanova Georgieva c,e,
José Antonio González-Nieto f, Francisca Guerrero Sánchez g, Edward Huaroc Roca h,
Francisco Jarilla Fernández i, Ana Ángeles Pérez Rivera j, José Antonio Lepe b,c,
Marı́a Victoria Garcı́a López c,e y Juan Enrique Corzo Delgado k, por la Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas (SAEI)
aUnidad de Gestión Clı́nica de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Merced, Osuna, Sevilla, España
bUnidad Clı́nica de Enfermedades Infecciosas, Microbiologı́a y Medicina Preventiva, Hospital Universitario Virgen del Rocı́o, Sevilla, España
cGrupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (GEICV-SAEI)
dUnidad de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
eUnidad de Gestión Clı́nica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
fUnidad de Gestión Clı́nica de Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
g Servicio de Medicina Interna, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
hUnidad Clı́nica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı́a, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
i Servicio de Medicina Interna, Hospital de Antequera, Antequera, Málaga, España
jUnidad de Gestión Clı́nica de Medicina Interna, Hospital de la Serranı́a, Ronda, Málaga, España
kUnidad Clı́nica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, España
Med Clin (Barc). 2011;137(12):527–532
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
Historia del artı́culo:
Recibido el 29 de octubre de 2010
Aceptado el 22 de febrero de 2011
On-line el 29 de junio de 2011
Palabras clave:
Bacteriemia por Streptococcus bovis
Cáncer de colon
Cirrosis hepática
R E S U M E N
Fundamento y objetivo: Aunque se conoce la relación entre la bacteriemia por Streptococcus bovis (S. bovis)
y el cáncer de colon, cirrosis hepática u otras neoplasias, no se ha establecido un protocolo de estudio
para descartar estas enfermedades subyacentes a la bacteriemia. Nuestro objetivo fue describir la
bacteriemia por S. bovis y las enfermedades asociadas.
Pacientes y método: Estudio multicéntrico, retrospectivo de cohortes. Se incluyeron las bacteriemias por
S. bovis entre 2001 y 2009. Las variables principales fueron: neoplasia colónica, neoplasias en otras
localizaciones o cirrosis hepática. Se recogieron variables epidemiológicas, relacionadas con la
bacteriemia, antecedentes personales, familiares, datos clı́nicos y analı́ticos.
Resultados: Se incluyeron 93 pacientes. Un 25% de los individuos tuvo neoplasia de colon. Un 57% de ellos
fueron casos concomitantes con la bacteriemia y 6 fueron diagnósticos posteriores a ella (mediana [Q1-
Q3] de tiempo bacteriemia-diagnóstico neoplasia de 2,6 meses [1-11]), con un máximo de 15,4 meses.
Catorce (15%) pacientes padecı́an alguna neoplasia no colónica (mayoritariamente biliopancreática [6
casos] y esofagogástrica [3 casos]). Hubo 3 (21%) casos concomitantes con la bacteriemia y 2 posteriores
a ella (a 1,2 y 10,4 meses). Veintiún (23%) enfermos tenı́an cirrosis hepática.
Conclusiones: A los pacientes con bacteriemia por S. bovis es necesario realizarles un estudio encaminado
a descartar enfermedades subyacentes. Sugerimos que se incluyan, al menos: una prueba de imagen
colónica, preferentemente colonoscopia; un estudio hepático mediante analı́tica, ecografı́a abdominal o
un método de medición de fibrosis hepática; una endoscopia digestiva alta; y una prueba de imagen del
área biliopancreática como la colangiorresonancia magnética.
� 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vergara_lopez@hotmail.com (S. Vergara-López).
www.elsev ier .es /medic inac l in ica
0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2011.02.034
Introducción
Streptococcus bovis forma parte de la flora habitual del tracto
digestivo en un 5 al 6% de la población sana1. Pertenece al grupo
Streptococcus bovis/equinus, donde actualmente se distinguen dos
especies, según técnicas basadas en ADN, capaces de producir
patologı́a en seres humanos o animales: Streptococcus gallolyticus
(que incluye a su vez los antiguos biotipo I y II/2) y Streptococcus
infantarius (que incorpora las cepas clasificadas antiguamente
como biotipo II/1)2. Aunque las infecciones por S. bovis son poco
frecuentes, en los últimos años se ha observado un incremento
de su incidencia, fundamentalmente en personas mayores de
50 años1–4. La forma de infección más frecuente es la bacteriemia,
siendo la cuarta causa de endocarditis de forma global y la segunda
de endocarditis estreptocócica4.
Desde los años 50 se conoce que existe una relación entre la
detección de S. bovis en hemocultivos y la existencia de lesiones
intestinales5. Aunque se han descrito prevalencias de lesiones
colónicas en pacientes con bacteriemia por S. bovis entre el 6 y el
67%6, la neoplasia de colon puede diagnosticarse hasta años
después de la bacteriemia o la endocarditis infecciosa por S. bovis7.
Por todo ello, se ha postulado por parte de diferentes autores la
necesidad de descartar la existencia de cáncer en pacientes con
bacteriemia o endocarditis por S. bovis, e incluso incluirlos como
enfermos de alto riesgo para sufrir cáncer de colon, aunque un
primer estudio sea negativo8–10.
La bacteriemia por S. bovis se ha relacionado también con otras
enfermedades no neoplásicas de la esfera digestiva, como la
enfermedad inflamatoria intestinal11,12 o la cirrosis hepática13–15.
Por último, esta patologı́a también se ha relacionado con el
padecimiento de neoplasias no colónicas, tanto digestivas (esófago,
estómago, vesı́cula biliar, páncreas, duodeno), como no digestivas
(pulmón, ovario, endometrio e incluso hematológicas)13–16.
Como se desprende de la exposición, quedanmuchas cuestiones
sin resolver en este tema. Aunque, como se ha descrito, la
bacteriemia por S. bovis constituye un marcador de la presencia de
algunas enfermedades, no se conoce su papel concreto en el
diagnóstico de neoplasia colónica u otras patologı́as. Por otro lado,
se ha señalado la necesidad de realizar un despistaje de cáncer de
colon en estos enfermos. Sin embargo, no se ha establecido un
protocolo de estudio, ni definido el subgrupo de pacientes
subsidiarios de ser investigados más ampliamente para descartar
neoplasias no colónicas o enfermedad hepática. Nuestro objetivo
en este trabajo fue describir la bacteriemia por S. bovis y las
enfermedades subyacentes al desarrollo de la bacteriemia.
Pacientes y método
Pacientes y tipo de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes, multicéntrico,
en el que participaron siete hospitales andaluces. Se incluyeron
aquellos pacientes que cumplieron los siguientes criterios de
inclusión: 1) una edad superior a 18 años; 2) haber sido
diagnosticado de bacteriemia por S. bovis en algún momento
entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2009 en alguno
de los hospitales participantes en el estudio. Los datos se extrajeron
de las historias clı́nicas de los pacientes que fueron sistemática-
mente revisadas utilizando un protocolo para la recogida de todas
las variables del estudio. Se utilizó el registro de mortalidad
provincial o la vı́a telefónica para completar la información en los
casos en que fue necesario.
Descripción de las variables del estudio
Se consideraron como variables principales la presencia de
neoplasia colónica, neoplasias en otras localizaciones y/o cirrosis
hepática.
Se asumió como diagnóstico de neoplasia colónica la existenciade una muestra de tejido colónico con una histologı́a compatible.
En aquellos individuos sin muestra de tejido se consideró
diagnóstica una imagen tı́pica de colonoscopia o, en su defecto,
una prueba radiológica como enema de bario, enema-tomografı́a
computarizada (enema-TC) o colonoscopia virtual. En el caso de
neoplasias de localización no colónica, el diagnóstico requirió la
presencia de una muestra de tejido con una histologı́a o citologı́a
compatible. En aquellos pacientes sin muestra de tejido, se
consideró diagnóstica una imagen endoscópica caracterı́stica y/o
una prueba radiológica junto con una clı́nica y analı́tica
compatibles.
El diagnóstico histológico de cirrosis se realizó mediante
biopsia hepática. Para el diagnóstico no histológico se asumieron
Descriptive analysis of diseases associated with Streptococcus bovis bacteremia
Keywords:
Streptococcus bovis bacteremia
Colon cancer
Liver cirrhosis
A B S T R A C T
Background and objective: It is well-known the relationship between Streptococcus bovis (S. bovis)
bacteremia and colon cancer, liver cirrhosis and others neoplasms. However, a study protocol to rule out
these underlying diseases has not been carried out yet. Our objective was to describe S. bovis bacteremia
and associated diseases.
Patients and method: Multicenter, retrospective cohort study. S. bovis bacteremias episodes between
2001 and 2009 were included. Mean variables: colon neoplasm, non-colonic neoplasm or liver cirrhosis.
Epidemiologist aspects, bacteremia related variables, personal and familiar history and clinical and
analytical data were collected.
Results: Ninety three patients were included. One out of four individuals had a colon neoplasm. Fifty
seven per cent were concomitant cases with bacteremia and six cases were diagnosed after bacteremia
(time bacteremia-diagnosis of neoplasm [months], median [Q1-Q3], 2.6 [1-11]). Fourteen (15%) patients
were diagnosed with any non-colonic neoplasm (mainly biliary and pancreatic [6 cases] or esophagus-
gastric [3 cases]). There were three patients (21%) with concomitant bacteremia non-colonic neoplasm
and two after it (1.2 and 10.4 months). Twenty-one (23%) patients suffered from liver cirrhosis.
Conclusions: Patients with S. bovis bacteremia must undergo a study designed to rule out underlying
diseases. We suggest that this study should include: a colonic evaluation, ideally by colonoscopy, a liver
evaluation by serum chemistry, an abdominal ultrasound scan or amethod of liver fibrosis assessment, a
gastroscopy and an evaluation of biliary and pancreatic areas by magnetic resonance imaging.
� 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
S. Vergara-López et al /Med Clin (Barc). 2011;137(12):527–532528
los criterios habituales: pacientes con al menos un episodio de
ascitis, hemorragia digestiva por hipertensión portal, encefalopatı́a
hepática, ictericia no obstructiva, peritonitis bacteriana espontá-
nea o carcinoma hepatocelular, sin causa no hepática justificable.
Por otro lado, los pacientes sin descompensación hepática previa,
que habı́an presentado un signo clı́nico y/o biológico de cirrosis,
junto con una prueba de imagen compatible –sin causa no hepática
justificable- también se consideraron cirróticos. Se aceptaron como
signos clı́nicos de cirrosis la presencia de circulación colateral
abdominal, ginecomastia, hepatomegalia, ictericia, eritema pal-
mar, arañas vasculares y esplenomegalia17. Como signos biológicos
se contemplaron la existencia de trombocitopenia, prolongación
del tiempo de protrombina, hiperbilirrubinemia, hipertransami-
nasemia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia18. Por
último, los hallazgos radiográficos indicativos de cirrosis incluye-
ron la presencia de un hı́gado pequeño, nodular y de bordes
irregulares, con hiperecogenicidad y/o descenso significativo del
flujo sanguı́neo de la vena porta19.
Por otro lado, se recogieron variables epidemiológicas y/o
relacionadas con la bacteriemia: edad, sexo, fecha y localización
durante el ingreso, ı́ndice de Pitt el dı́a de la bacteriemia, situación
hemodinámica a las 48 horas tras la bacteriemia, desarrollo de
endocarditis infecciosa y pronóstico. También se recopilaron los
antecedentes familiares y personales del enfermo, ası́ como los
datos clı́nicos y analı́ticos más relevantes. Dentro de los ante-
cedentes personales, se definió tabaquismo como el consumo
previo o actual de tabaco, ingesta de alcohol como cantidad de
alcohol (g/dı́a) referida por el mismo sujeto, obesidad como un
ı́ndice de masa corporal � 30 kg/m2, comorbilidad mediante los
ı́ndices Charlson yMcCabe, y adenomade colon como la existencia
de un diagnóstico histológico previo de adenoma benigno de
colon.
Métodos microbiológicos
El procesamiento e identificación de los hemocultivos se realizó
siguiendo el protocolo de trabajo estandarizado en los centros
participantes. Las muestras se recogieron en botes de hemocultivo
para cultivo aerobio (Bactec Plus + Aerobic/F) y anaerobio (Bactec
Plus + Anaerobic/F). Las muestras se procesaron utilizando el
sistema Bactec 9240 (Becton Dickinson) siguiendo el procedi-
miento habitual. La identificación y determinación de la sensibi-
lidad se realizó mediante tarjetas GP y AST-589, respectivamente
(Vitek2 System, bioMérieux).
Análisis estadı́stico
Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia
(porcentaje) y las cuantitativas como mediana (rango intercuartı́-
lico).
Se realizó un análisis descriptivode la población de estudio yde
las enfermedades asociadas a la presencia de la bacteriemia por
S. bovis, ası́ como el desarrollo de endocarditis infecciosa. Se
realizó una clasificación de las enfermedades asociadas con la
bacteriemia, desde el punto de vista de la relación temporal entre
el diagnóstico de la enfermedad y el desarrollo de la bacteriemia.
De esta forma, los diagnósticos se dividieron en tres grupos:
anteriores a la bacteriemia, concomitantes (en el mes posterior a
la bacteriemia) y posteriores (a partir del mes desde que ocurriera
la bacteriemia).
Por último se comparó la frecuencia de endocarditis infecciosa
en los distintos grupos de pacientes con neoplasias colónica, no
colónica o cirrosis hepática, frente al conjunto de pacientes sin
patologı́a subyacente. Para ello se realizó un análisis univariado
mediante el test de la Chi al cuadrado o el test de Fisher, si alguna
de las celdas tuvo una frecuencia esperada inferior a cinco.
Para el estudio estadı́stico se utilizará el paquete estadı́stico
SPSS 12.
Aspectos éticos
El estudio recibió la aprobación del comité ético del Hospital
Universitario de Valme (Sevilla). Al tratarse de un estudio
retrospectivo en el que se utilizaron exclusivamente datos clı́nicos
contenidos en la historia clı́nica del enfermo, no se consideró
necesario obtener consentimiento informado.
Resultados
Caracterı́sticas de la población de estudio
Se incluyeron 93 pacientes. El tiempo mediano de segui-
miento fue de 78 (42-140) meses. Las principales caracterı́sticas
se muestran en la tabla 1. El 53% de la población eran varones,
con una edad mediana de 72 años. Los servicios de ingreso
fueron Medicina Interna (26%), Enfermedades Infecciosas (24%),
Gastroenterologı́a (20%), Unidad de Cuidados Intensivos (9%) y
otros (21%). La bacteriemia se presentó como sepsis en el 52%
de los individuos, desarrollando criterios de shock séptico el 17%
de los enfermos. Treinta y un enfermos (33%) murieron durante
el perı́odo de estudio; diez (32%) de los 31 fallecieron durante el
ingreso como consecuencia directa o indirecta de la bacteriemia.
Durante el seguimiento posterior, 15 (48%) murieron por la
enfermedad de base y 4 (13%) por otras causas no relacionadas.
En dos casos no pudo determinarse la causa del óbito.
Tabla 1
Caracterı́sticas de la población de estudio
Parámetro n
Sexo varón, n (%) 49 (53)Edad, añosa 72 (60-78)
Antecedentes familiares de neoplasia de colon, n (%)b 3 (4)
Antecedentes personales
Tabaquismo, n (%) 38 (40)
Ingesta alcohol, n (%)c 13 (18)
Obesidad, n (%)b 18 (25)
McCabe última/rápidamente fatal, n (%) 34 (37)
Charlsona 4 (2-5)
Diabetes mellitus, n (%) 46 (49)
Adenoma de colon, n (%) 20 (22)
Sintomatologı́a y analı́tica
Rectorragia, n (%)d 8 (11)
Sangre oculta en heces, n (%)c 10 (12)
Hematoquecia, n (%)e 5 (7)
Alteración hábito intestinal, n (%)d 20 (27)
Dolor abdominal, n (%)c 43 (52)
Dolor lumbar, n (%)d 18 (24)
Tenesmo rectal, n (%)e 3 (4)
Pérdida de peso, n (%)d 25 (33)
Obstrucción intestinal, n (%)d 3 (4)
Hemoglobina, g/dLa 10,7 (9,4-11,9)
Anemia, n (%) 74 (80)
Ca 19.9>37, U/mL, n (%)f 8 (32)
CEA>5, ng/mL, n (%)g 9 (26)
Neoplasia de colon, n (%) 23 (25)
Neoplasia no colónica, n (%) 14 (15)
Cirrosis hepática, n (%) 21 (23)
a Mediana (Q1-Q3).
b Determinación realizada sobre 73 pacientes.
c Determinación realizada sobre 82 pacientes.
d Determinación realizada sobre 75 pacientes.
e Determinación realizada sobre 70 pacientes.
f Determinación realizada sobre 25 pacientes.
g Determinación realizada sobre 34 pacientes.
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Endocarditis
En 55 enfermos se disponı́a de estudio ecocardiográfico. Se
documentó la existencia de endocarditis infecciosa en el 55% de
estos pacientes según los criterios de Duke. La válvula más
frecuentemente afectada fue la aórtica, seguida de la afectación
conjunta de las válvulasmitral y aórtica. Lamortalidad a los 30 dı́as
fue del 13% en pacientes con endocarditis y del 11% en pacientes sin
criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa (p = 0,9).
En cuanto a la frecuencia de endocarditis en relación con las
distintas patologı́as subyacentes, en el caso del cáncer de colon, el
estudio se realizó sobre 37 enfermos de los que se disponı́a de
datos. Nueve (64%) de los 14 enfermos con cáncer de colon
sufrieron endocarditis,mientras que se diagnosticó endocarditis en
15 (65%) de los 23 enfermos sin patologı́a subyacente (p = 0,9). En
el caso de la neoplasia no colónica, el análisis se realizó sobre
27 enfermos. Dos (50%) de cuatro enfermos con neoplasia no
colónica y 15 de 23 (65%) de los pacientes sin patologı́a padecieron
endocarditis infecciosa (p = 0,6). Por último, la frecuencia de
endocarditis fue más frecuente en los pacientes sin patologı́a
subyacente (uno de cinco [20%] pacientes con cirrosis frente a 15
[65%] de 23 sujetos sin patologı́a, p = 0,06), aunque no de forma
significativa.
Neoplasia de colon
Veintitrés (25%) de los 93 pacientes fueron diagnosticados de
neoplasia de colon. De ellos, 21 (91%) lo fueronmediante biopsia. El
resto fue diagnosticado mediante imagen endoscópica tı́pica. Por
otro lado, 5 (22%) de los 23 casos sufrı́an también cirrosis hepática
y un paciente presentó un cáncer no colónico. Los diagnósticos
anteriores a la bacteriemia fueron cuatro (17%) de los 23 (mediana
[Q1-Q3] de tiempo entre diagnóstico de neoplasia y bacteriemia de
30 meses [8-68]), con unmı́nimo de 6,4 y unmáximo de 76meses.
Los casos concomitantes fueron 13 y constituyeron el 57% de los
23 casos (mediana [Q1-Q3] de tiempo entre la bacteriemia y el
diagnóstico de neoplasia de 0,2 meses [0,1-0,4]). Los 6 casos
restantes fueron diagnósticos posteriores a la bacteriemia
(mediana [Q1-Q3] de tiempo entre la bacteriemia y el diagnóstico
de neoplasia de 2,6 meses [1-11]), con un máximo de 15,4 meses.
Neoplasia no colónica
Catorce (15%) de los 93 pacientes presentaron alguna neoplasia
no colónica. Nueve de los 14 (64,2%) fueron diagnosticados
mediante estudio histológico, tres (21,5%) mediante imagen
endoscópica y dos (14,3%) mediante clı́nica y pruebas de imagen.
Tres enfermos sufrı́an también cirrosis hepática. La descripción de
los casos se expone en la tabla 2. Diez (71%) de los 14 casos
correspondieron a neoplasias del tracto gastrointestinal, sobresa-
liendo las neoplasias del área biliopancreática (6 casos) y
esofagogástrica (3 casos). La mayorı́a de los diagnósticos fueron
anteriores a la bacteriemia (9 de 14), con una mediana de tiempo
entre el diagnóstico de la neoplasia y la bacteriemia de 18 (8-28)
meses, un mı́nimo de 4 y un máximo de 45 meses. Los casos
concomitantes fueron 3 (21%) de las 14 neoplasias extracolónicas.
Por último, hubo 2 (14%) diagnósticos posteriores a la bacteriemia,
con una separación de 1,2 y 10,4 meses (tabla 3).
Cirrosis hepática
En relación a la enfermedad hepática, 21 (23%) de los 93
pacientes incluidos en el estudio tenı́an cirrosis hepática. Doce de
ellos (62%) eran diagnósticos anteriores (mediana [Q1-Q3]
de tiempo entre el diagnóstico de cirrosis y la bacteriemia de
38 meses [13-73]). Los otros 9 casos fueron concomitantes con la
bacteriemia. Las caracterı́sticasmás significativas de los pacientes
condiagnóstico concomitante se exponen en la tabla 4. Lamayorı́a
de estos enfermos eran varones, en la quinta o sexta década de la
vida, con antecedentes de alcoholismo. El diagnóstico de cirrosis
hepática fue evidente por clı́nica y/o analı́tica en 7 de los 9 casos.
Discusión
En este trabajo, además de reforzar el hecho de que el
diagnóstico más frecuentemente asociado a la bacteriemia por
S. bovis es la neoplasia de colon, sonmuy significativos los datos en
relación con la existencia de otras neoplasias no colónicas,
fundamentalmente del tracto digestivo superior y área biliopan-
creática, y de enfermedad hepática avanzada.
La existencia de neoplasia de colon en pacientes con
bacteriemia por S. bovis está ampliamente descrita5,6. Como ya
se introdujo, la frecuencia oscila entre el 6% y el 67% en los distintos
trabajos que han explorado la cuestión6. Este amplio rango es fruto
de la gran variabilidad en el diseño de los distintos trabajos,
principalmente casos clı́nicos o estudios retrospectivos. Los
estudios referidos a bacteriemias en general muestran una
frecuencia de lesionesmenor que los realizados sobre endocarditis,
hecho lógico teniendo en cuenta la mayor probabilidad de realizar
el diagnóstico de la bacteriemia y la mayor frecuencia de estudio
colónico en la población con endocarditis. Parece evidente, en todo
caso, la necesidad de estudios prospectivos que establezcan
definitivamente la prevalencia e incidencia de lesiones colónicas
en estos pacientes.
En este trabajo, la mayorı́a de neoplasias colónicas se
diagnosticaron concomitantemente con la ocurrencia del episodio
de bacteriemia. Esto sugiere que la bacteriemia por S. bovis se
produce en pacientes con lesiones significativas en el colon,
constituyendo un buen marcador de la enfermedad colónica.
Además, los enfermos con neoplasias colónicas y bacteriemia por
S. bovis suelen presentar una neoplasia limitada a colon10,13,14,
aumentado de esta forma el valor de la bacteriemia comomarcador
de neoplasia susceptible de tratamiento curativo.
Un aspecto muy importante de este trabajo es la descripción
de otras neoplasias no colónicas, fundamentalmente del resto del
tracto gastrointestinal, especialmente del área biliopancreática,
existentes en relación a la bacteriemia por S. bovis. Existen pocos
y controvertidos datos al respecto. En un trabajo prospectivo
sobre 133 episodios de bacteriemia, la frecuencia de neoplasias
extracolónicas fue del 17%20, aunque, como refleja otro estudio,
podrı́a alcanzar el 22%16. Esas investigaciones coinciden con ésta
en que la mayor frecuencia corresponde a neoplasias del área
pancreática y biliar20. Otro tipo de neoplasias con importancia en
este contexto son las correspondientes al tubo digestivo superior.
Nosotros exponemos tres casos (dos de adenocarcinoma gástrico
y uno de adenocarcinoma de esófago) que constituyen el 22% del
total de neoplasias no colónicas. Estas patologı́as han sido
descritas asociadas al S. bovisfundamentalmente a través de
casos esporádicos21,22 o dentro de algunas cohortes3,6,23,24. Por
otro lado, otros autores no han encontrado relación entre la
Tabla 2
Distribución de casos de neoplasia no colónica
Neoplasia n (%)
Colangiocarcinoma 4 (29)
Adenocarcinoma gástrico 2 (14)
Hepatocarcinoma 1 (7)
Hematológica 3 (22)
Adenocarcinoma de páncreas 2 (14)
Adenocarcinoma de esófago 1 (7)
Pulmón (epidermoide) 1 (7)
Total 14 (100)
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bacteriemia y la presencia de neoplasias no colónicas25. Además,
otros cánceres han sido descritos en el contexto de una
septicemia por S. bovis. En este trabajo se describen 3 neoplasias
hematológicas, un hepatocarcinoma y un cáncer epidermoide de
pulmón. En la literatura se han descrito neoplasias hematoló-
gicas13,14,16, duodenales16, ginecológicas13,16, prostáticas, vesi-
cales, del sistema nervioso central, óseas, dermatológicas14 e
incluso sarcoma de Kaposi26. Estos datos demuestran que parece
existir una significativa mayor frecuencia de neoplasias no
colónicas en pacientes con bacteriemia por S. bovis. No obstante,
no está clara la frecuencia real y si existe alguna conexión
entre este microorganismo y el desarrollo de estas neoplasias.
En este sentido, Corredoira et al relacionaron al S. infantarius con
una mayor frecuencia de neoplasias no colónicas20 frente a
S. gallolyticus.
El 23% de cirrosis hepática descrita en este trabajo se sitúa entre
el 3 y el 57% referido en la bibliografı́a13,27. La aportación más
interesante es que aproximadamente el 40% de estos enfermos no
estaban diagnosticados previamente, lo que de nuevo proporciona
valor a la bacteriemia comomarcador, en este caso, de enfermedad
hepática. Por otro lado, sólo una minorı́a de los enfermos fueron
diagnosticados de cirrosis mediante biopsia. Estos datos sugieren
que la bacteriemia ocurrirı́a en el contexto de una enfermedad
hepática evolucionada, en consonancia con el estudio de González-
Quintela et al, en el que 10 de los 11 enfermos con cirrosis hepática
mostraron un estadio Child-Pugh B o C15. Cierto es que en otros
estudios la frecuencia de cirrosis hepática avanzada ha sido
menor14. Las hipótesis barajadas hasta ahora para explicar este
fenómeno involucran a la disfunción del sistema reticuloendotelial
hepático y a la insuficiente secreción de sales biliares e
inmunoglobulinas para permitir la translocación bacteriana
intestinal28, ası́ como a la hipertensión portal como factor
necesario para el acceso del S. bovis a la circulación sistémica29.
Por último, el hecho de aparecer juntas una neoplasia, funda-
mentalmente colónica, y una cirrosis hepática en el contexto de la
bacteriemia por S. bovis, sugerirı́a una posible interacción entre
ambas entidades que serı́a necesario investigar.
De los datos expuestos se deduce la necesidad de realizar un
estudio diagnóstico en los enfermos que desarrollan una bacte-
riemia por S. bovis. Muchos estudios que han explorado esta
cuestión han reseñado esta necesidad, fundamentalmente en
relación al cáncer de colon6–8,13,14, pero también a enfermedad
hepática3,6,13,16 y a las neoplasias extracolónicas6,16. Sin embargo,
no existe ninguna sugerencia concreta hasta el momento. Ahora
nuestro estudio aporta datos sobre la situación evolutiva de las
enfermedades asociadas a la bacteriemia por S. bovis. Ası́, la lesión
colónica suele estar presente al ocurrir la bacteriemia o se pone de
manifiesto en los meses inmediatamente posteriores a ella.
Además, lo más frecuente es que se trate de una enfermedad
limitada al colon. En relación a las neoplasias no colónicas, la
frecuencia de enfermos con neoplasias conocidas anteriormente es
mayor. Por último, los casos asociados a enfermedad hepática
suelen presentar datos de hepatopatı́a avanzada y, en algunos
casos, acompañar a algunas de las neoplasias descritas. Por tanto,
con los datos existentes hasta ahora, consideramos que es
necesario realizar un estudio a todos los enfermos que presenten
una bacteriemia por S. bovis. En este estudio deberı́a valorarse
incluir: a) una prueba de imagen colónica, preferentemente
colonoscopia; b) un estudio hepático que permita descartar la
existencia de cirrosis hepática (una determinación analı́tica, una
prueba de imagen como ecografı́a abdominal y/o un método de
medición de fibrosis hepática como la elastometrı́a transitoria
hepática); c) un estudio encaminado a descartar la existencia de
otra neoplasia, fundamentalmente del tubo digestivo superior o
área biliopancreática. Probablemente la endoscopia digestiva alta y
una prueba de imagen del área biliopancreática como la
colangiorresonancia magnética serı́an las mejores opciones. Para
finalizar, es necesario señalar que estas pruebas generan un gasto
sanitario importante y no están exentas de riesgo, por lo que es
imprescindible establecer cuáles son los factores relacionados con
la presencia de cada enfermedad subyacente y optimizar el
protocolo de estudio que debe realizarse en estos pacientes. Para
ello, a partir de los datos disponibles, debe plantearse un diseño
prospectivo que permita establecer adecuadamente un protocolo
de estudio.
Este trabajo tiene algunas limitaciones. La más importante es el
diseño retrospectivo. La variabilidad en el manejo de los enfermos
ha podido dar lugar a un infradiagnóstico de las variables
principales del estudio. En todo caso, la prevalencia de entidades
asociadas a la bacteriemia por S. bovis en este estudio ha resultado
similar a la descrita anteriormente en la bibliografı́a. Además, el
perı́odo de seguimiento fue adecuado y se ha tenidomuy en cuenta
Tabla 3
Caracterı́sticas de los enfermos con neoplasia no colónica concomitante o posterior a la bacteriemia por S. bovis
Tipo de neoplasia Edad
(años)
Sexo Bacteriemia-
neoplasia
(meses)
Presentación Diagnóstico Endocarditis Exitus
1 Hepatocarcinoma 64 Varón 10,4 Anemia, pérdida peso, elevación alfa-fetoproteı́na Clı́nica, analı́tica Sı́ Sı́
2 Adenocarcinoma de
vesı́cula biliar
80 Varón 1,2 Elevación CEA, ictericia, dolor abdominal Histologı́a No Sı́
3 Colangiocarcinoma 70 Mujer 0 Anemia, elevación Ca 19.9, dolor abdominal,
pérdida peso
Histologı́a No No
4 Adenocarcinoma esofágico 87 Varón 0 Elevación CEA y Ca19.9, pérdida peso Histologı́a - Sı́
5 Leucemia linfática crónica 60 Mujer 0 Leucocitosis, anemia Histologı́a Sı́ No
Tabla 4
Caracterı́sticas de los enfermos con diagnóstico de cirrosis hepática concomitante a la bacteriemia por S. bovis.
Antecedentes personales Edad (años) Sexo Presentación Diagnóstico Endocarditis Exitus
1 Tabaquismo, enolismo 54 Mujer Descompensada Clı́nica, analı́tica No Sı́
2 Enolismo 60 Varón Descompensada Clı́nica, analı́tica - Sı́
3 Tabaquismo, enolismo 31 Varón No descompensada Histologı́a Sı́ No
4 Tabaquismo 53 Varón Descompensada. Cáncer colon Clı́nica, analı́tica No No
5 Tabaquismo, enolismo 65 Varón Descompensada. Cáncer colon Clı́nica, analı́tica No Sı́
6 Tabaquismo, enolismo 87 Varón No descompensada. Adenocarcinoma esofágico Clı́nica, analı́tica - Sı́
7 Tabaquismo, enolismo 54 Mujer No descompensada Clı́nica, analı́tica - No
8 Tabaquismo, enolismo 54 Varón No descompensada Clı́nica, analı́tica - No
9 No 73 Varón No descompensada Histologı́a No Sı́
S. Vergara-López et al /Med Clin (Barc). 2011;137(12):527–532 531
la consecución de información sobre la situación del enfermo al
final del seguimiento, minimizando la pérdida de información. El
diseño retrospectivo y la distinta procedencia de los pacientes
incluidos en el estudio pone de manifiesto la inexistencia de
criterios de evaluación homogéneos. Por ello, el estudio se ha
centrado en el diagnóstico final e inequı́voco de las patologı́as
asociadas a la bacteriemia. Este estudio adolece también de un
tamañomuestral nomuy elevado,que no nos ha permitido realizar
un estudio adecuado de factores asociados a las enfermedades
relacionadas con la bacteriemia. En todo caso, el número muestral
es superior a buena parte de los estudios existentes, más aún dada
la baja frecuencia de esta enfermedad. Estos datos descriptivos nos
han permitido sugerir un primer protocolo de estudio y
constituyen la base para estudios más ambiciosos en adelante.
En resumen, la bacteriemia por S. bovis constituye un buen
marcador de la presencia de enfermedades graves. Junto al cáncer
de colon hay que tener en cuenta otras neoplasias, fundamental-
mente del tubo digestivo superior y área biliopancreática, ası́ como
la posibilidad de cirrosis hepática. Aunque las lesiones colónicas
suelen estar circunscritas al colon, tanto la enfermedad hepática
como otras neoplasias pueden presentar un estadio avanzado
cuando ocurre la bacteriemia. La cirrosis hepática puede acompa-
ñar a alguna de las neoplasias. Es imprescindible aplicar un
protocolo de estudio a estos enfermos, al que nos hemos acercado
partiendo de los datos disponibles hasta ahora. No obstante, es
necesario establecer el valor diagnóstico de la bacteriemia como
marcador de otras entidades y descubrir los principales factores
asociados a la presencia de las distintas enfermedades subyacen-
tes, para determinar el protocolo adecuado de estudio en cada
paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Noble CJ. Carriage of group D streptococci in the human bowel. J Clin Pathol.
1978;31:1182–6.
2. Facklam R. What happened to the streptococci: overview of taxonomic and
nomenclature changes. Clin Microbiol Rev. 2002;15:613–30.
3. Kupferwasser I, Darius H, Müller AM, Mohr-Kahaly S, Westermeier T, Oelert H,
et al. Clinical and morphological characteristics in Streptococcus bovis endo-
carditis: a comparison with other causative microorganism in 177 cases. Heart.
1998;80:276–80.
4. Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton-Suty C, TripodiMF, Barsic B, Bouza E, et al.
Current features of infective endocarditis in elderly patients: results of the
International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study. Arch
Intern Med. 2008;168:2095–103.
5. McCoy WC, Mason JM. Enterococcal endocarditis associated with carcinoma of
the sigmoid: report of the case. J Med Assoc State Ala. 1951;21:162–6.
6. Gupta A, Madani R, Mukhtar H. Streptococcus bovis endocarditis, a silent sign
for colonic tumour. Colorectal Dis. 2010;12:164–71.
7. González-Juanatey C, González-Gay MA, Llorca J, Testa A, Corredoira J, Vidán J,
et al. Infective endocarditis due to Streptococcus bovis in a series of nonaddict
patients: clinical and morphological characteristics of 20 cases and review of
the literature. Can J Cardiol. 2003;19:1139–45.
8. Boleij A, Schaeps RM, Tjalsma H. Association between Streptococcus bovis and
colon cancer. J Clin Microbiol. 2009;47:516.
9. Ballet M, Gevigney G, Garé JP, Delahaye F, Etienne J, Delahaye JP. Infective
endocarditis due to Streptococcus bovis. A report of 53 cases. Eur Heart J.
1995;16:1975–80.
10. Waisberg J, Matheus CO, Pimenta J. Infectious endocarditis from Streptococcus
bovis associated with colonic carcinoma: case report and literature review. Arq
Gastroenterol. 2002;39:177–80.
11. Klein RS, Recco RA, Catalano MT, Edberg SC, Casey JI, Steigbigel NH. Association
of Streptococcus bovis with carcinoma of colon. N Engl J Med. 1977;29:800–2.
12. Moshkowitz M, Arber N, Wajsman R, Baratz M, Gilat T. Streptococcus bovis
endocarditis as a presenting manifestation of idiopathic ulcerative colitis.
Postgrad Med J. 1992;68:930–1.
13. AlazmiW, BustamanteM, O’Loughlin C, Gonzalez J, Raskin JB. The association of
Streptococcus bovis bacteremia and gastrointestinal diseases: a retrospective
analysis. Dig Dis Sci. 2006;51:732–6.
14. Fernández-Ruiz M, Villar-Silva J, Llenas-Garcı́a J, Caurcel-Dı́az L, Vila-Santos J,
Sanz-Sanz F, et al. Streptococcus bovis bacteraemia revisited: clinical and
microbiological correlates in a contemporary series of 59 patients. J Infect.
2010;61:307–13.
15. Gonzalez-Quintela A, Martı́nez-Rey C, Castroagudı́n JF, Rajo-Iglesias MC,
Domı́nguez-Santalla MJ. Prevalence of liver disease in patients with Strepto-
coccus bovis bacteraemia. J Infect. 2001;42:116–9.
16. Gold JS, Bayar S, Salem RR. Association of Streptococcus bovis bacteremia with
colonic neoplasia and extracolonic malignancy. Arch Surg. 2004;139:760–5.
17. Ghany M, Hoofnagle JH. Aproximación al paciente con patologı́a hepática. En:
Kasper, DL, Braunwald, E, Fauci, AS, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, editores,
Harrison – Principios de Medicina Interna, 16 a ed., Nueva York: McGraw Hill;
2005. p. 1808.
18. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluación de la función hepática. En: Kasper, DL,
Braunwald, E, Fauci, AS, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, editores, Harrison
– Principios de Medicina Interna, 16 a ed., Nueva York: McGraw Hill; 2005. p.
1813.
19. American College of Radiology. Expert panel on gastrointestinal imaging: liver
lesion characterization. Reston, VA: American College of Radiology; 2002.
20. Corredoira J, Alonso MP, Coira A, Varela J. Association between Streptococcus
infantarius (formerly S. bovis II/1) bacteremia and noncolonic cancer. J Clin
Microbiol. 2008;46:1570.
21. Buqés J, Claramonte X, Martı́nez JA, Torres M. Staphylococcus bovis infective
endocarditis associated with gastric adenocarcinoma. Med Clin (Barc). 1994;
103:397–8.
22. Friedman E, Elian D, Eisenstein Z. Streptococcus bovis bacteremia and under-
lying gastrointestinal neoplasms. Med Pediatr Oncol. 1986;14:313–5.
23. Reynolds JG, Silva E, McCormack WM. Association of Streptococcus bovis
bacteremia with bowel disease. J Clin Microbiol. 1983;17:696–7.
24. Klein RS, Catalano MT, Edberg SC, Casey JI, Steigbigel NH. Streptococcus bovis
septicemia and carcinoma of the colon. Ann Intern Med. 1979;91:560–2.
25. Klein RS, Warman SW, Knackmuhs GG, Edberg SC, Steigbigel NH. Lack of
association of Streptococcus bovis with noncolonic gastrointestinal carcinoma.
Am J Gastroenterol. 1987;82:540–3.
26. Glaser JB, Landesman SH. Streptococcus bovis bacteremia and acquired immu-
nodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1983;99:878.
27. Zarkin BA, Lillemoe KD, Cameron JL, Effron PN, Magnuson TH, Pitt HA. The triad
of Streptococcus bovis bacteremia, colonic pathology, and liver disease. Ann
Surg. 1990;211:786–91.
28. RamachandranA,BalasubramanianKA. Intestinaldysfunction in livercirrhosis: Its
role in spontaneous bacterial peritonitis. J Gastroenterol Hepatol. 2001;16:
607–12.
29. Wiest R, Rath HC. Gastrointestinal disorders of the critically ill. Bacterial
translocation in the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17:397–425.
S. Vergara-López et al /Med Clin (Barc). 2011;137(12):527–532532
	Análisis descriptivo de las enfermedades asociadas a bacteriemia por Streptococcus bovis
	Introducción
	Pacientes y método
	Pacientes y tipo de estudio
	Descripción de las variables del estudio
	Métodos microbiológicos
	Análisis estadístico
	Aspectos éticos
	Resultados
	Características de la población de estudio
	Endocarditis
	Neoplasia de colon
	Neoplasia no colónica
	Cirrosis hepática
	Discusión
	Conflicto de intereses
	Bibliografía