la malaria

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Malaria
La malaria (del italiano medieval mal - malo- y aria - aire-) o paludismo (del latín paludis, genitivo del nombre palus, ‘ciénaga, pantano’ y de -ismo, en este caso acción o proceso patológico) es una enfermedad infecciosa producida por parásitos del género Plasmodium, y transmitida por las hembras de varias especies de mosquitos Anopheles.
Algunos estudios científicos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales. Es la primera enfermedad de importancia entre las enfermedades debilitantes. Más de 400 000 personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales unos 240 000 son niños.​
En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo.​
La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale (P. o. curtisi y P. o. wallikeri) o Plasmodium knowlesi, las tres primeras han sido notificadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies de mosquitos del género Anopheles. Solo las hembras de los mosquitos se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales.
La gran mayoría de casos de malaria ocurren por transmisión vectorial (a través de la picadura del mosquito); sin embargo, hay otras formas de contagio entre humanos: 1) transmisión vertical (enfermedad congénita del feto), en la que una mujer embarazada lo transmita por vía placentaria al feto, 2) por transfusiones sanguíneas, de donantes de riesgo (en regiones de endemicidad de la malaria) o que han padecido la enfermedad a las cuales no se le practica una serología en el banco de sangre (detección de antígenos o tamización de anticuerpos para malaria4​), 3) por trasplante de órganos sin serología, 4) por uso compartido de agujas en drogodependientes endovenosos.
En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan a menudo que desarrollan la inmunidad adquirida que ofrece protección parcial, es decir, son portadores más o menos asintomáticos del parásito.
Alrededor del 40 % de la población mundial vive en zonas afectadas por malaria, principalmente en los países más pobres. Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) previenen esta enfermedad de manera efectiva. Sin embargo, se han identificado ciertos obstáculos en cuanto al aumento de su uso.[cita requerida]
Una revisión sistemática de diez estudios, nueve realizados en África y uno en la India, concluyó que la entrega gratuita de MTI aumenta ligeramente el número de propietarios, comparado con su provisión a precio de mercado o subvencionado. Asimismo, educar sobre el uso adecuado de MTI aumenta el número de personas que duermen bajo un mosquitero, comparado con un grupo de control que no recibió dicha educación. No se midieron efectos secundarios adversos. Por último, existe evidencia de una mejoría de la morbilidad por malaria como resultado del aumento de tenencia y uso de MTI, aunque estos hallazgos siguen siendo inciertos.​ Sin embargo, otros estudios no confirmaron estos hallazgos.​
Historia
La malaria ha infectado a los humanos durante más de 50 000 años, y puede que haya sido un patógeno humano durante la historia entera de nuestra especie, hipótesis que también se apoya en la observación de especies cercanas a los parásitos humanos de la malaria en los chimpancés, pariente ancestral de los humanos. Además, se encuentran referencias de las peculiares fiebres periódicas de la malaria a lo largo de la historia, comenzando desde 2700 a. C. en China.​
La malaria era endémica en África hasta que fue distribuida al continente americano con el tráfico trasatlántico de esclavos africanos comenzando en el siglo 15. Algunos de los esclavos africanos, muchos de los cuales tenían mayor inmunidad, tenían enfermedades como la malaria y la fiebre amarilla y provocaron pandemias entre las naciones indígenas de las Américas e incluso en los colonistas Europeos.​
Los estudios científicos sobre la malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, quien trabajaba en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria la causaba un protozoario, la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad. Por este y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli. Al año siguiente Carlos Finlay, un médico hispano-cubano que trataba pacientes con fiebre amarilla en La Habana, sugirió que eran los mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro. Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, durante sus trabajos en la India, quien finalmente demostró, en 1898, que la malaria era transmitida por los mosquitos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitían la malaria a pájaros, al conseguir aislar los parásitos de las glándulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigador, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en la recién fundada Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos por controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo salvó la vida de miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de salud pública contra la malaria.
El primer tratamiento eficaz para la malaria fue la corteza del árbol Cinchona o quino, que contiene el alcaloide quinina. Este árbol crece en las colinas de los Andes, en particular en Perú. Los habitantes del Perú usaban el producto natural para controlar la malaria, y los Jesuitas introdujeron esta práctica en Europa durante los años 1640, donde fue aceptada con rapidez.15​ Sin embargo, no fue sino hasta 1820 cuando la quinina, el ingrediente activo, fue extraída de la corteza y nombrada por los químicos franceses Pierre Joseph Pelletier y Joseph Bienaimé Caventou​
A comienzos del siglo XX, antes de los antibióticos, los pacientes con sífilis eran intencionalmente infectados con malaria para crear una fiebre, siguiendo las investigaciones de Julius Wagner-Jauregg. Al controlar la fiebre con quinina, los efectos tanto de la sífilis como la malaria podían ser minimizados. Algunos de los pacientes murieron por la malaria, pero el riesgo era preferible por encima de la casi segura muerte por sífilis.​
A pesar de que se estableció en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX la presencia del estadio sanguíneo en el humano y la contraparte del ciclo de vida de la malaria en el mosquito, solo en 1980 se observó la forma latente hepática del parásito, conocida como hipnozoito, en las especies P. vivax y P. ovale. Este descubrimiento explicó finalmente por qué daba la impresión de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para recaer años después de que el parásito hubiese desaparecido de su circulación sanguínea.​
Durante la II Guerra Mundial el bando nazi planeó utilizarla como arma biológica mediante una bomba que esparciría mosquitos hembra con el protozoo en cuestión. Las pruebas dieron positivo, pero el bando aliado desbarató el avance del proyecto.​
Por otro lado, el valor medicinal de la planta Artemisia annua ha sido utilizado por los herbolarios chinos en su medicina tradicional durante 2000 años. Las artemisininas de esta planta, descubiertas por la científica china Tu Youyou y suscompañeros en la década de 1970, se convirtieron en el tratamiento recomendado para la malaria por P. falciparum, administrada en casos graves en combinación con otros antipalúdicos. Tu Youyou recibió el Premio Nobel 2015 en Fisiología o Medicina por su contribución a la investigación contra la malaria, ya que gracias a su trabajo se salvaron vidas y se mejoraron los tratamientos paliativos de las personas diagnosticadas.​
Véanse también: Corteza de quina y Teoría miasmática de la enfermedad.
Síntomas
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza. Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, distrés respiratorio, ruptura esplénica, trastornos del sistema nervioso central y coma.​
La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada tercer o cuarto días según la especie involucrada.​
Comparación de las características de las infecciones producidas por las especies de Plasmodium
	
	P. vivax
	P. falciparum
	P. malariae
	Duración del ciclo preeritrocítico
	6 a 8 días
	5 a 7 días
	12 a 16 días
	Periodo prepatente
	11 a 23 días
	9 a 10 días
	15 a 16 días
	Periodo de incubación
	12 a 17 días
	9 a 14 días
	18 a 40 días
	Ciclo esquizogónico de los hematíes
	48 horas
	48 horas (irregular)
	72 horas
	Parasitemia (rango mm³)
	2 000
	1 000 a 50 000
	6 000
	Gravedad del ataque primario
	Benigno
	Grave en los no inmunes
	Benigno
	Duración de la crisis febril
	8 a 12 horas
	16 a 36 horas
	8 a 10 horas
	Recurrencias
	Medianas
	Nulas o escasas
	Abundantes
	Lapsos entre recurrencias
	Largos
	Cortos
	Muy largos
	Duración de la infección
	2 a 3 años
	1 a 2 años
	3 a 50 años
La reactivación debida a hipnozoítos suele ocurrir durante los tres primeros años (paludismo recidivante).
P. falciparum es el que produce la malaria más aguda y grave. Produce secuestro de hematíes en microcirculación capilar, evita el paso por el bazo y, por tanto, su destrucción. Produce malaria cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia, coma, convulsiones, hipoglucemia, hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica, ictericia o hemorragias que son signos de mal pronóstico que requieren una actuación médica inmediata. La enfermedad es grave en niños y mujeres embarazadas.
La proteína I de la membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMPI) se une a ligandos en las células endoteliales (CD36, tromboplastina, VCAM I, ICAM I Y E-selectina). Los eritrocitos infectados se agrupan en rosetas y se pegan a las células endoteliales, producen isquemia y causa las manifestaciones de la malaria cerebral.
También se estimula la producción de niveles muy elevados de citoquinas (IL1, TNF, INF) que estimulan la producción de óxido nítrico, produciendo daño celular. En la malaria cerebral maligna, los vasos cerebrales están taponados por eritrocitos parasitados. Aparecen hemorragias anulares relacionadas con hipoxia local, acompañadas de zonas inflamatorias llamadas granulomas de Dürck o de la malaria.
Tratamiento de la malaria
La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados en menos de una hora.
Microscopía
Para estas técnicas se requiere coloración de la muestra con derivados de Romanovski. Una de las coloraciones más usadas es la de Giemsa. El examen se realiza mediante:
	La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Es la técnica más difundida.
Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los hematíes y que permita observar los parásitos.
	Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil identificarlos.
Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.
Serología
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) se emplean sobre todo en estudios epidemiológicos. Su utilidad en zonas endémicas se ve limitada por al constante contacto con el parásito, lo que hace que una buena parte de las poblaciones de estas áreas tengan títulos de anticuerpos.
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