CLASE No 7 RINOSINUSITIS AGUDA Y COMPLICACIONES ORBITARIAS

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CLASE No. 6 RINOSINUSITIS AGUDA
La rinosinusitis es la respuesta inflamatoria que afecta las mucosas de la nariz y los senos paranasales. Los principales afectados son el maxilar y el etmoidal, seguidos del esfenoidal y el frontal (más difícil de tratar) Existe también la sinusitis de origen dental, que puede producirse por perforaciones no intencionadas en la pared del seno, producto de un proceso de extracción dentaria; generalmente se da por gérmenes anaerobios, lo que da como síntoma clínico principal la Fetidez de origen dentario. El tratamiento en estos casos es una sinusotomía maxilar.
Todos los senos tienen su vía de drenaje: el maxilar, frontal y etmoidal anterior drena por el techo (infundíbulo etmoidal).
La rinosinusitis es la enfermedad crónica mas frecuente. Junto con el asma y la bronquitis, son las 3 enfermedades crónicas mas comunes de la vía aérea.
 
· Senos paranasales: cavidades neumáticas anexas a las fosas nasales que se comunican a través de orificios denominados Osteum.
En un cuadro agudo por virosis, no se realizan estudios de imagenología. Se espera a que pase la fase aguda (dos semanas después)
El 0.5% a 2% en adultos y 10% en niños con rinosinusitis viral evolucionan a la forma bacteriana; se debe pensar en una rinosinusitis bacteriana: 
· Cuando los síntomas empeoran después de 5 días
· Síntomas desproporcionados (fiebre mayor a 40°, secreciones coloreadas, cefalea intensa) de resfriado común.
· Persisten más de 10 días.
CLASIFICACIÓN DE LA RINOSINUSITIS
· Aguda: 4 semanas, donde hay cuadros recurrentes.
· Subaguda: 4 – 12 semanas
· Crónica: mayor a 12 semanas, donde hay exacerbaciones agudas.
CRITERIOS MAYORES Y MENORES DE RINOSINUSITIS
	MAYORES
	MENORES
	· Dolor o sensación de presión facial
· Fiebre (en la aguda)
· Rinorrea purulenta
· Obstrucción nasal 
· Hiposmia o anosmia
	· Fiebre (en la crónica)
· Cefalea
· Halitosis
· Odontalgia
· Tos
· Otalgia refleja
Para confirmar el diagnostico: 3 criterios mayores o 2 mayores y 1 menor hacen Dx de rinosinusitis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS COMUNES
· Dolor/Presión facial
· Rinorrea Purulenta
· Congestión nasal
· Cefalea
Fisiopatología
· Se observa imagen en mosaico (zonas alternadas de infección, hemorragia, necrosis y predominio del blanco)
· En cuadros crónicos: proliferación de estroma, fibroblastos, miofibroblastos, predominan los eosinófilos, células plasmáticas, linfocitos, mastocitos, metaplasia epitelial (cambio de un epitelio maduro por otro epitelio maduro que no corresponde a la zona)
Factores predisponentes más importantes
· Desviación del septum nasal
· Alergias
· Otros: cornete bulloso, celdillas de Haller, cornete paradójico, Sx de Kartagener: Fibrosis quística (problemas con el cilio) con esterilidad masculina, que se acompaña con dextrocardia o Situs inverso.
Cornete paradójico: cornete medio que se dirige hacia la pared externa de la fosa nasal, en vez de al septum (inversión del cornete medio)
Celdilla de Haller: celdillas etmoidales anteriores que neumatizan el piso de la órbita y reducen el ostium del maxilar.
Complejo Osteomeatal: espacio comprendido entre la cara externa del cornete medio y la pared lateral de la nariz.
Cornete Bulloso: neumatización del cornete medio.
Grados de inflamación de la mucosa: Hipertrofia (aumento del volumen celular, reversible), hiperplasia (aumento del número de células) y degeneración polipoide.
ETIOLOGIA:
Igual que la otitis media agua: Neumococo, H. Influenza, Moraxella.
NO SE HACE CULTIVO DE LA FOSA NASAL. Se realiza lavado nasal y luego tomar muestra del meato medio. 
Métodos diagnósticos: 
Endoscopia nasal y tomografía de senos paranasales. Rayos X ya no se utilizan.
Tratamiento:
· ATB: Amoxicilina, Amoxicilina + clavulánico, Ampicilina + sulbactam (unsayn) x 14 días adultos y 21 días en niños.
· Descongestionante nasal: Pseudoefedrina (Rinolast D).
· Esteroides en caso de pólipos nasales.
· Lavados nasales con soluciones hipertónicas.
COMPLICACIONES
Las mas frecuentes son las orbitarias
· Locales: Mucoceles o pioceles
· Endocraneanas: Meningitis y absceso extradural, subdural y cerebral *Orbitarias*
Paciente que llega con sinusitis aguda y edema palpebral, se debe HOSPITALIZAR y administrar antibiótico dosis máxima vía parenteral. 
CLASIFICACION DE HUBERT
· Grado I: EDEMA PALPEBRAL INFLAMATORIO
· Grado II: CELULITIS ORBITARIA: Infeccion entre periostio y hueso, el contenido orbitario no tiene infección. SX edema palpebral severo de aspecto flegmonoso, fluctuante, exoftalmos, quemosis, equimosis, dolor ocular y fiebre
· Grado III: FLEMON ORBITARIO: llena toda la órbita de pus. Sx todos los síntomas de grado II + oftalmoplejía mecánica por compresión de los nervios debido al pus.
· Grado IV: TROMBOFLEBITIS DE LA VENA OFTALMICA Trombosis del seno cavernoso y meningoencefalitis)
Diagnostico: Tomografía en los tres cortes (axial, sagital y coronario), resonancia magnética con gadolinio si se sospecha de lesión cerebral.
Diagnóstico diferencial
· Picadura de insecto
· Dacriocistitis: infección del saco lagrimal que suele ser consecuencia de una obstrucción del conducto nasolagrimal.
· Alergia
· Traumatismo
Tratamiento: todo paciente debe ser hospitalizado para recibir tto endovenoso
· ATB: cefalosporinas de tercera generación, clorafenicol (que atraviesen la barrera hematoencefálica)
· Descongestionantes orales
· Corticosteroides
· En celulitis en fase inicial administrar por 10 a 14 días, a partir del grado III debe ser evaluado por el oftalmólogo y neurocirujano.
UNICO SENO QUE TIENE IMPORTANCIA CLÍNICA ES EL ETMOIDES, ya que esta neumatizado desde nacimiento y son mas propensos a la formación de una celulitis orbitaria