urgencias psiquiatricas 1

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Urgencias psiquiátricas
Las urgencias psiquiátricas engloban varias alteraciones agudas severas de los pensamientos y emociones o conductas que implican potencial peligro para el propio paciente o para otro, estos cuadros son altamente frecuentes y pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad.
El objetivo de la atención médica es atender la situación crítica sin demoras al margen de la gravedad del trastorno que la causa. Puntos claves para la resolución exitosas son valorar el grado de peligrosidad del paciente, emplear contención adecuada, controlar síntomas y dar seguridad al paciente y al personal.Ocupa entre 1 - 10% de las consultas a nivel de servicios de emergencias en los centros asistenciales.
Muchos cuadros de urgencias psiquiátricas se originan por descompensación de condiciones médicas; por ello el médico debe realizar la evaluación clínica adecuada para descartar y resolver problemas médicos de riesgo vital, identificar los factores precipitantes y las necesidades inmediatas. Con frecuencia el paciente es llevado contra su voluntad por la familia o por la policía debido a su conducta desorganizada. La involuntaria edad del paciente y la poca tolerancia al enfermo mental en el equipo de salud pueden dificultar la atención y llevar a infravalorar el riesgo vital del paciente por problemas físicos que comprometen su vida, así como el riesgo potencial de daño a sí mismo u otros.
En la evaluación de las urgencias psiquiátricas, es importa la exploración de algunos puntos esenciales que guían la orientación diagnóstica y terapéutica. Estos incluyen el tiempo de evolución del cuadro, factores desencadenantes, antecedentes de consumo de sustancias, uso y suspensión abrupta de psicofármacos y otros medicamentos.
Aspectos en la entrevista
· Tiempo de evolución del cuadro
· Factores desencadenantes
· Cambio de conductas antes del cambio
· Episodios previos similares
· Antecedentes de consumo de sustancias
· Historias psiquiátricas previa
· Historia familiar de trastorno mentales
· Retiro abrupto de psicofármacos
Estos datos permiten una clasificación sindromática y el inicio de un curso de tratamiento apropiado. La decisión de hospitalización dependerá de la gravedad del cuadro, de los riesgos físicos o sociales que obliguen a la contención del paciente; de las sospechas de que elpaciente no cumplirá tratamiento ambulatorio o de que el entorno socio-familiar nofavorecerá la resolución exitosa del cuadro.
Abordaje de la urgencia Psiquiátrica
· Evaluar el grado de peligrosidad para otros y los factores que elevan el riesgo vital (Ej.: problemas médicos graves, porte armas, necesidades de contención).
· Valoración clínica completa para descartar la etiología probable.
· Iniciar tratamiento para control de síntomas mentales y/o conductuales presentes.
· Revisar criterios para ingreso hospitalario, referencia o seguimiento en consulta.
Intento de Suicidio
El suicidio es el acto deliberado y consciente de darse muerte a sí mismo. Es un fenómeno universal, qué se da en todas las épocas, países y culturas y según el contexto sociocultural, varían métodos y actitud ante el fenómeno.
El intento de suicidio es una complicación grave de los trastornos mentales, que también afecta a personas en situaciones de crisis sin historia psiquiátrica. Un 50% de quienes consumen el suicidio angulado atención médica en los tres meses previos al acto. Por lo tanto, es importante reconocer el nivel de riesgo de cometer suicidio que pueda tener un paciente con ideas suicidas o acaba de sobrevivir un intento de suicidio. El suicidio es el elemento más grave en el aspecto de las conductas suicidas.
Conductas Suicidas 
· Suicidio: Muerte autoinfligida de manera intencional, voluntaria y consciente.
· Intento de suicidio:Acto suicida intencional, voluntario y consciente dirigido a acabar con la propia vida, sin lograrlo.
· Gestos suicidas: Lesión autoinfligida no letal, intencional, voluntaria y consciente dirigida a causar cambios en el entorno.
· Ideación suicida: idea o deseo recurrente de autodestrucción, qué puede acompañarse de un plan suicida concreto.
· Ideación de muerte: idea o deseo recurrente de estar muerto o desaparecer, sin un componente de autodescripción activa.
· Amenaza suicida: expresión verbal de estar pensando en realizar un acto suicida.
· Conducta Parasuicida: acciones de indicar deseo consciente de muerte y que y drogas, conducción temeraria, abandono pasivo de tratamientos esenciales.
INTENTO DE SUICIDIO
EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que cada año alrededor del mundo se suicidan aproximadamente un millón de personas.
Por género se encontró que los hombres tenían una tasa de 15 y las mujeres de 8, por cada 100.000 habitantes.
Los suicidios representan un 50% de todas las muertes violentas registradas entre hombres y un 71% entre mujeres.
Los métodos utilizados que priman a escala mundial son la ingestión de plaguicidas, el ahorcamiento y el uso de arma de fuego. 
Etiología
La conducta suicida tiene una gran complejidad, debido a la interacción de todas las posibles causas. La principal causa de suicidio es la depresión.
En cuanto a la relación de los estados depresivos y el suicidio y aunque solo un 50 % de los individuos muertos por esta causa, encajan en un perfil de trastorno depresivo mayor, casi todos los individuos suicidas presentan algún tipo de estado relacionado con la depresión.
Cuando los síntomas de este estado alteran la capacidad de resolución de problemas y el juicio, se debe interpretar como un detonante de la crisis suicida.
Factores de riesgo
Se han descrito numerosos factores que incrementan el riesgo para las conductas suicidas, al igual que indicadores de riesgo suicida inminentes, que denota un riesgo más inmediato, y Por ende demandan mayor precaución. Estos incluyen la comunicación directa o indirecta de ideas o planes suicidas o de ideas de muertes, actitudes de despedidas, Cómo visitar familiares y amigos, arreglar pertenencias preciadas, cerrar asuntos pendientes y dejar instrucciones concretas, cambios radicales en el estado de ánimo o conducta, (también llamada mejoría falsa o paradójica del depresivo), pérdidas o crisis vitales mayores, intentos de suicidios recientes, desinterés Severo por el cuidado personal, y un estado profundo de abandono y desesperanza.
Factores de riesgo para el suicidio
- Trastorno psiquiátrico- Factores Sociales
- Historia de intentos previos- Factores laborales y económicos
- Edad- Historia familiar de suicidio
- Sexo- Eventos Recientes
Indicadores de riesgo inminente
· Comunicación directa o indirecta de las ideas suicidas o de que va a suicidarse.
· Actitudes de despedida.
· Cerrar/ arreglar sus asuntos y tomar disposiciones finales, dejar instrucciones.
· Planificación detallada para evitar ser rescatado.
· Cambios radicales en animo o conducta
· Estar sufriendo una perdida grave o crisis mayor.
· Intento suicida reciente.
· Desinterés por la apariencia personal.
· Estado de profundo abandono y desesperanza.
Diagnóstico
Evaluación y manejo de la crisis suicida.
· Circunstancias que demandan una evaluación del riesgo suicida: 
· Existencia de una crisis suicida.
· Circunstancias de evaluación del riesgo suicida:
· Crisis suicida.
· Paciente que es visto por primera vez o ingresa a tratamiento.
· Cambio en el encuadre de tratamiento (hospitalizado a ambulatorio o viceversa; post alta).
· Brusco cambio anímico.
· Anticipación de una crisis mayor o amenazante.
· Fuentes de información.
Abordaje medico
1) Asegurar la supervivencia del paciente: Atención médica a los problemas somáticos para para estabilización.
2) Contención psicoterapéutica: donde la actitud del Médico debe ser objetiva, empática, sin criticar, sin regañar con disposición a ayudar y entender sin jugar, ni descalificar las decisiones y problemas del paciente.
3) Prevenir la consumación o la repetición del acto: evaluar la gravedad del intento con preguntas específicas. Hospitalizar si el acto Fue grave (aun con lesiones leves).
4) Iniciar tratamiento psicofarmacológicocorrespondiente, según sea el caso, con vigilancia estricta por parte del personal.
5) Solicitar interconsulta urgente con psiquiatría: si el paciente o su familiar se niega a la hospitalización antes de ser visto por psiquiatría, Se compromete a la familia públicamente, (y firmando en la historia clínica) respecto al cuidado del paciente. Hay que tomar en serio todo intento, amenaza o gesto. Incluso los gestos dramáticos con posibles fines manipulativos pueden Conducir a la muerte de manera accidental.
Neurobiología 
El suicidio es un fenómeno extraordinario complejo del cual no se puede escribir una sola etiología sin embargo existen varias condiciones neurobiológicas y psicosociales que por lo general acompañan al fenómeno suicida. Por ejemplo, se ha informado que más del 90% de los suicidios están relacionados con algún padecimiento psiquiátrico, y en el 60% de los casos se ha dado secundario a un trastorno del Estado del ánimo no tratado. La ideación suicida es especialmente frecuente en adolescentes con antecedentes de eventos traumáticos. Desde el. de vista de la neurobiología, el suicidio está relacionado con la disminución de serotonina cerebral y mayor número de receptores serotoninérgicos, así como la disminución En los niveles de prolactina, cortisol y temperatura corporal.
La conducta suicida se asocia frecuentemente con comportamientos impulsivos.
Estudios postmorten de pacientes suicidas se han encontrado alteraciones en la corteza prefrontal asociada con déficit de concentración de neurotransmisores como la serotonina y desregulación de los genes implicados en el metabolismo del glutamato, GABA.
Cambios en los receptores presinápticosy lospostsinápticos que sugieren una disminución de la función presináptica que se refleja en bajos niveles de serotonina que originan un aumento en la densidad de los receptores postsinápticos de manera compensatoria
La serotonina es el neurotransmisor responsable de:
· Detener la acción o inhibir la impulsividad
· Regulación del ciclo sueño-vigilia
· Control de la conducta agresiva
El pensamiento del suicidio es un poderoso medio de consuelo: con él se logra soportar más de una mala noche.
Friedrich Nietzsche
Agitacion psicomotriz 
	
La agitación psicomotora es un estado de hiperactividad física y mental descontrolada e improductiva, asociada a tensión interna. Por otro lado, la conducta agresiva es toda aquella destinada a causar algún daño, sea psicológico o físico
Etiología
 En la etiología de la agitación psicomotora y la conducta agresiva pueden considerarse tres grupos de trastornos
Trastornos orgánicos / delirio
 Suelen presentarse con compromiso del sensorio, desorientación, fluctuaciones a lo largo del día, alucinaciones visuales y signos de la enfermedad subyacente; debe sospecharse en todo cuadro de inicio agudo o de aparición en adultos mayores inculyen: 
- Traumatismos cerebrales (principalmente del lóbulo frontal).
- Epilepsia del lóbulo temporal. 
- Infección del sistema nervioso central.
 - Encefalopatía (hepática, anóxica, urémica, hipertensiva). 
- Accidente cerebro-vascular.
 - Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico.
 - Neoplasias cerebrales. - Hipoglicemia.
 - Hipertiroidismo.
- Lupus eritematoso sistémico.
Trastornos psiquiátricos 
- Trastornos psicóticos (esquizofrenia, psicosis aguda).
 - Trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresión mayor). 
- Trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo).
 - Trastornos de adaptación. 
- Trastornos de la personalidad (principalmente limítrofe y disociar).
 - Trastornos generalizados del desarrollo (autismo, síndrome de Asperger).
- Trastornos de inicio en la infancia (trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
 - Retardo mental.
 - Demencia
Uso de medicamentos / sustancias psicoactivas
 - Intoxicación / abstinencia alcohólica.
 - Intoxicación por cocaína, anfetaminas o alucinógenos 
Aspectos epidemiológicos 
Durante el año 2011 se atendieron 530 casos de agitación psicomotora o conducta agresiva en el Departamento de Emergencia del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, lo que representó el 9.4% del total de atenciones en dicho periodo (11), coincidiendo aproximadamente con estadísticas de otros países (10% de las urgencias psiquiátricas según datos de Estados Unidos y España) No se cuenta con estadísticas poblacionales.
NEUROBIOLOGIA 
Algunos neurotransmisores más conocidos como mediadores de la conducta son las llamadas catecolaminas.
1. Disfunción colinérgica
· Disminución de acetilcolina 
· Disminución de glutamato
· Disminución de acetiltransferasa.
Por lo cual se verá afectado el procesamiento sensitivo motor, presentando problemas de cognición, conducta y emociones.
La afectación de la disminución del glutamato, principal neurotransmisor excitador del SNC, va a disminuir la actividad o excitabilidad neuronal. 
De igual modo con la disminución de la acetilcolina el cual es el neurotransmisor especifico de la sinapsis, por lo cual tendremos variaciones en la conducta. 
MANIFESTACIONES CLINICAS PSIQUIATRICAS.
	Datos clínicos
	Agitación orgánica
	Agitación psiquiátrica 
	Nivel de conciencia 
	Fluctuante, alteración de conciencia 
	No suele fluctuar, conciencia clara 
	Comportamiento 
	Inquieto, exigente, vocifera, demanda ayuda 
	Hostilidad o agresividad verbal 
	Lenguaje 
	Discurso incoherente 
	Tono elevado, disgregado, verborrea 
	Ánimo 
	Fluctuante, lábil 
	Disforia o euforia 
	Contenido del pensamiento 
	Confusión mental, alucinaciones visuales, ideación delirante 
	Alucinaciones auditivas, ideación delirante de perjuicio o megaloide 
	Estado cognitivo 
	Desorientación temporoespacial, amnesia completa del episodio 
	Orientación temporoespacial 
	Otros datos 
	Taquicardia, taquipnea, fiebre, focalidad neurológica. 
	Antecedentes psiquiátricos 
Tratamiento 
Ambiental: procurar un ambiente tranquilo sin ruido que afecten ala persona.
Verbal: la actitud del médico debe ser calmante , tranquila y trasmitir firmeza 
Mecánica: se indica para prevenir actos agresivos cuando fracaso o no es posible la contención verbal 
Farmacológica: el objetivo es obtener el mayor grado de tranquilización con el menor grado de sedación.
AGITACIÓN POR CAUSAS ORGÁNICA Y PSICÓTICAS
Antipsicóticos Típicos o Atípicos: 
Se indican por vía oral o vía Intramuscular pudiendo repetir la dosis cada 45 min o cada hora hasta ceder la agitación.
- Haloperidol: 5 mg IM. (máx. 30 mg/día).
- Olanzapina 10 mg vía IM o VO (máx. 20 mg/día). 
- Ziprasidona 20 mg vía IM (máx. 40 mg).
AGITACIÓN POR CAUSAS SITUACIONALES Y ABSTINENCIA DE ALCOHOL O INTOXICACIÓN POR DROGAS: 
Benzodiacepinas (BZD): 
- Diazepam 10 mg IV o 10-20 mg VO (máx. 30 mg/día) 
- Clonazepam 2 mg VO (máx. 4 mg/día)
- Lorazepam 2 mg VO (máx. 6 mg/día