art4 (1)

Vista previa del material en texto

NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3.
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: DIAGNÓSTICO
y TRATAMIENTO
Dr. JULlAN CHAVERRI POLINI*
INTRODUCCION
El nervio facial asegura la inerva-
ción motora de la mitad de la cara corres-
pondiente. Su parálisis provoca daflosde
estética considerables. Su pronóstico de-
pende de la etiología a pesar de que aún
las causas más benignas no garantizan una
recuperación total.
La fisiopatología del nervio es me-
jor conocida hoy en día y los métodos de
pronóstico han progresado considerable-
mente, con el afmamiento de los tests
eléctricos.
La microcirugía de oído desarrolla-
da desde hace 20 años, permite todos los
procedimientos de reparación nerviosa, o
sea, la descompresión, la sutura, el injer-
to, sin lesionar el oído interno ni el oído
medio por el cual el nervio facial pasa me-
diante un trayecto complejo.
ANATOMIA y FISIOLOGIA
El nervio facial es un nervio mixto.
Tiene cuatro funciones:
1.- La principal función es MOTORA
para los músculos de la cara.
2.- Es sensitivo para parte del tímpano,
conducto auditivo externo y con-
cha del oído externo (zona de
Ramsay Hunt).
3.- Es sensorial dando el gusto a los dos
tercios anteriores de la lengua.
'" Asistente Servicio ORL, Hospital México.
4.- Es secretor dando fibras lacrimales
y fibras salivales.
La raíz del nervio está compuesta
de unas 10.000 fibras en donde 7.000 fi-
bras son motoras; las otras son secretoras,
sensitivas y sensoriales.
La raíz sensitiva del nervio facial
nace del ganglio geniculado situado sobre
el trayecto del facial a nivel de la primera
porción intrapetrosa y se le conoce como
nervio intermediario de Wrisberg o VII bis
y se termina en la protuberancia.
El nervio, facial y el intermediario
de Wrisberg emergen de la foseta lateral
del bulbo, luego se unen al nervio estato-
acústico el cual está un poco más externo
y forman el paquete estatoacústico facial.
Este paquete atravesará el ángulo pónto-
cerebeloso y luego penetra al conducto
auditivo interno. En el fondo del conduc-
to auditivo interno el nervio entra en el
acueducto de Falopio, canal óseo de 30
mm de largo donde recorre sus tres por·
ciones hasta el agujero estilo-mastoideo.
La primera porción o segmento la·
beríntico es perpendicular al eje del pe-
ñasco. Mide 4 mm. Esta porción se en-
cuentra entre el vestíbulo el cual está
hacia afuera y atrás y la cóclea la cual
está hacia adelante y adentro.
A la unión de la primera y segunda
porción, el nervio describe una primera
curva formando entre las dos porciones
un ángulo agudo bastante cerrado. A
esta primera curva se le llama rodilla del
facial. El ganglio geniculado está adhe-
rido por su base a la rodilla del facial.
La segunda porción llamada timpá-
nica, se dirige hacia atrás, hacia afuera y
un poco hacia abajo, es paralelo al eje del
peñasco y sigue la pared interna de la caja
del tímpano pasando por encima del pico
de cuchara (lugar de inserción del múscu-
lo del martillo) y de la ventana oval, y por
debajo de la ampolla del canal semicircu-
lar externo. Mide 10 mm. Esta segunda
porción se encuentra entre el vestlbulo
laberíntico hacia adentro y la caja del
tímpano hacia afuera.
Luego el facial presenta una nueva
curva llamada codo del facial, presentan-
do un ángulo de 1000 Y describe su ter-
cer segmento llamado mastoideo el cual
es perpendicular al eje del peñasco, mide
15 mm. Se dirige hacia abajo, adelante y
afuera, siguiendo la pared posterior de la
caja hasta llegar al agujero estilomastoi-
deo. La tercera porción se encuentra en
un bloque óseo situado entre las células
mastoideas y la pared posterior de la caja.
A la sálida del cráneo por el agujero
estilomastoideo, el facial se dirige hacia
abajo, adelante y afuera en el espacio re·
troparotídeo, él penetra luego en la cavi-
dad parotídea. Entre los dos lóbulos paro-
tídeos, el tronco del nervio se divide en
sus ramas terminales motoras para la iner-
vación de los músculos de la cara.
Es necesario mencionar y analizar
rápidamente las ramas del nervio facial in-
trapetroso.
1.- Nervio petroso superficial mayor,
nace del ganglio geniculado y ter-
mina en el ganglio esfeno-palatino.
Inerva la mucosa buconasofaríngea
y la glándula lacrimal.
2.- Nervio petroso superficial menor,
tiene el mismo origen y termina en
el ganglio ótico dando así fibras se-
cretoras para la parótida.
3.- Nervio del músculo del estribo,
nace del segmento mastoideo en su
tercera porción, contrae a este mús-
culo para proteger al oído interno
de ruidos fuertes.
4.- Cuerda del tímpano nace a 2-3 mm
por encima del agujero estilomastoi-
deo, atraviesa la caja del tímpano,
se une al nervio lingual y d~ fIletes
secretorios a la glándula submaxilar
y sublingual, además de dar el gusto
a los dos tercios anteriores de la len-
gua.
5.- Rama sensitiva del conducto auditi-
vo externo. Inerva parte del tímpa-
no, pared posterior del conducto
auditivo externo y parte inferior del
pabellón de la oreja (zona de Ram-
say Hunt).
6.- Rama anastomótica de la fosa yugu-
lar. Por el ostium indroitus llega al
ganglio yugular del X par craneal.
Su estimulación a nivel del conduc·
to auditivo externo desencadena el
reflejo de la tos.
FISIOPATOLOGIA
La mayoría de las lesiones obede-
cen a un bloqueo de la circulación del re-
torno venosa y linfático; este bloqueo
conlleva a una hipoxia que a su vez con-
llevará a un paro de la conductibilidad
nerviosa. Si el círculo nervioso no se
para, se llegará a fibrosis. Habrá secuelas.
O sea, que inicialmente se trata de una
simple compresión por edema producién-
dose una deteriorización de la vaina de
mielina sin lesión axonal. Se habla entono
ces de lesión nerviosa por bloqueo. Si el
edema persiste, la lesión de bloqueo pue-
de evolucionar hacia una lesión de dege-
neración por ruptura axonal secundaria la
cual se produce en el canal intratemporaI.
Entre la degeneración axonal completa y
NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3.
el bloqueo por edema, podemos encon-
trar múltiples estadías intermediarios.
Estudios recientes de H. Fisch en
Zurich, Suiza, han demostrado la relación
que existe entre el diámetro del N. facial
y el canal óseo en las tres porciones, con·
cluyendo que el menor espacio libre que
queda entre nervio y canal se encuentra a
nivel de la primera porción, luego a nivel
de la segunda porción y por último a nivel
de la tercera porción. Además, él conclu-
yó que la primera porción del facial sería
la más fácilmente bloqueada, luego la
segunda y por último la tercera porción.
DIAGNOSTICO
A pesar de que el examen clínico es
bastante fácil y que el diagnóstico de una
parálisis facial periférica es evidente, se
debe hacer un interrogatorio cuidadoso,
pues de acuerdo a cómo apareció la pará·
lisis facial periférica se tendrá una orienta-
ción etiológica.
Se deben tomar en cuenta cinco as-
pectos diagnósticos para el interrogatorio:
1.- Aspecto ótico
Podemos encontrar parálisis facial
en pacientes portadores de otitis media
aguda, debido a los fenómenos edematosos
de vecindad, encontrando su retroceso rá-
pidamente con antibióticos y con una mi-
ringotomía.
También la vemos en la otitis media
crónica, sobre todo en la colesteatomato·
sao Aquí encontraremos un nervio facial
desnudo a nivel de la segunda porción ya
sea por osteítis o porque el colesteatoma
ha erosionado las paredes del canal.
Además vemos parálisis faciales en
pacientes portadores de otitis-tuberculo·
sao
2.- Cuodro traumático
Se presentan dos eventualidades.
a.- Las parálisis faciales durante un
acto quirúrgico las podemos encon-
trar casi en cualquier tipo de cirugía
del oído. A nivel del ángulo ponto-
cerebeloso y del conducto auditivo
interno en la extirpación de un neu-
rinoma del VII par. En la cirugía
del oído medio en vaciamiento pe-
tromastoideo, cirugía del estribo,
cirugía de las malformaciones me-
nores y mayores.
b.- Las parálisis por fractura del peñas-
co. Se trata casi siempre de una pa-
rálisis total y completa. La parálisis
puede ser de causa directa donde el
trazo de fractura interesa el canal
de l"alopio. Aquí la parálisises in··
mediata con signos de denervación
precoz. O la parálisis puede ser de
causa indirecta, en donde la lesión
del nervio es por isquemia: como
presión por hematoma o edema. En
estos casos la parálisis aparece tar-
díamente teniendo el paciente gran-
des posibilidades de recuperación
sin secuelas.
En la parálisis facial por cuadro
traumático, 10 importante es saber
cómo apareció la parálisis facial y
bajo qué condiciones. Si aparece
inmediatamente después del trauma
o sea en las primeras 24 horas, frac-
tura relacionada con canal de Falo-
pio; puede ser quirúrgico. Si la pa-
rálisis facial aparece 48 horas des-
pués o tres días después o 15 días
después del trauma, parálisis facial
relacionada a edema de estructuras
vecinas al nervio. Por lo general
regresa con tratamiento médico.
3.- Infeccioso viral
Aquí tenemos la parálisis facial zas-
teriana. El zoma es la enfermedad viral
que conlleva a la parálisis. El zoma geni-
culada se caracteriza por grandes dolores
auriculares y periauriculares acompañados
de un síndrome infeccioso: erupción vesi-
cular en la zona de Ramsay Hunt con ade-
nopatías por delante del Tragus. La pará-
lisis aparece de 24 a 48 horas después de
la erupción. Recordar que los virus tie-
nen afmidad por los ganglios por lo que el
ganglio geniculado estaría afectado, esta-
mos entonces ante una parálisis de las tres
porciones intrapetrosas del facial.
4.- Parálisis facial sin antecedentes o
parálisis facial o {rigori o de Bell
Es la parálisis facial por isquemia.
Es la causa más frecuente de parálisis
facial. Se llega a su diagnóstico una vez
eliminadas las otras causas como la viral,
traumática, infecciosa o tumoral. Se dice
que de 100 parálisis faciales de Bell: 50
recuperan solas, 30 con tratamiento mé-
dico, 20 con tratamiento quirúrgico.
5.- Parálisis faciales progresiJlas
Aquí el diagnóstico es difícil debi-
do a que el paciente no se da cuenta del
inicio de su parálisis; son las parálisis fa-
ciales de origen tumoral.
El tumor puede ser del nervio facial
o estar cerca de él y producir la parálisis
facial por compresión. A nivel intracra-
neano los tumores que podemos encon-
trar son el neurinoma del VIII, meningio-
ma, sarcoma de la base del cráneo, a veces
un aneurisma. A nivel intrapetroso están
el neurinoma del facial, meningioma, epi-
telioma del oído medio o del oído exter-
no o glomus yugularis. A nivel extracra-
neano se trata casi siempre de un tumor
de la parótida.
EXPLORACION DEL PACIENTE
La exploración del paciente se debe
hacer a tres niveles:
1.- Examen O.R.L. completo
Insistir en describir el estado del
tímpano, si hay hematomas, glomus,
etc. Por lo general el examen ORL es
normal.
NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3.
2.- Examen neurológico
Hacer un examen de los pares cra-
neales. Si por ejemplo, tenemos un pa-
ciente con un V par, VII par y VIII par:
patología del ángulo pontocerebeloso
(diagnóstico topográfico).
3.- Examen del nerJlio facial
Consiste en apreciar la movibilidad
que hay de los diferentes grupos muscu-
lares de la cara, ver el tono de los múscu-
los.
Hasta aquí se tiene una etiología
orientada y un diagnóstico cierto.
EXAMENES PARACLINICOS
Cuando la parálisis facial persiste,
se deben hacer exámenes paraclínicos:
1.- Estudio códeo-vestibular
Primero se debe hacer una audio-
metría tonal y vocal. Es una parálisis de
Bell, lo más seguro es que el audiograma
sea normal. En una parálisis facial por
trauma el audiograma juega un papel im-
portante y nos puede mostrar una sordera
de transmisión, una sordera de percepción
o una sordera mixta. Las pruebas suprali·
minares son de utilidad en pacientes en
donde se asocia parálisis facial más neuri-
noma del VIII par. En estos casos es ne-
cesario hacer un examen-vestibular. Ante
t~da parálisis facial se debe hacer una im-
pedanciometría.
2.- Estudio radiológico
De acuerdo a la etiología de la pará-
lisis facial se pedirán ya sean las radiogra-
fías standards: Schuller Chaussé III y
Transorbitaria unilateral de Guillén y en
caso necesario, se harán tomografías en
las mismas incidencias. Si la parálisis
facial es por isquemia, las radiografías
serán de poca utilidad; a diferencia de
tener una etiología tumoral.
3.- Estudio topográfico y funcional del
nerJlio facial
a.- Test de Schirmer
Explora el funcionamiento de las fi-
bras neurovegetativas del nervio pe-
troso superficial mayor, destinada a
la glándula lacrimal midiendo la se-
creción del lado de la parálisis, com-
parada a la del lado sano. Se necesi-
ta una banda de papel de fieltro de
5 cm. por 0.5 cm., la cual se coloca
en el fondo de saco conjuntival por
su extremo doblado, se deja cinco
minutos y luego se repite el exa-
men. La reducción de la secreción
lacrimal por debajo del 30 olo en
relación al lado sano, significa una
lesión de la primera porción del ner-
vio facial o del ganglio geniculado.
Este examen es fiable cuando se
realiza en los primeros días de ins-
taurada la parálisis.
b.- Reflejo estapediano
Un sonido fuerte desencadena la
contracción del músculo del estri-
bo, esta contracción es bilateral.
Este músculo moviliza la cadena os-
cicular y produce una varición de im-
pedancia. La ausencia del reflejo
estapediano traduce entre otras cau-
sas, una parálisis facial por encima
de la salida del nervio correspon-
diente.
c.- Gustometría química
Es un examen que se debe realizar
de ambos lados para así comparar
los resultados. Se realiza sobre los
dos tercios anteriores de la lengua.
Se usan concentraciones de ácido,
dulce, salado y amargo, cada una a
tres concentraciones distintas. Del
lado de la parálisis debe haber una
disminución del gusto, lo que impli-
ca una lesión por encima de la
emergencia de la cuerda del tímpa-
no.
d.- Gustometría eléctrica
Examen más fiable y tiende a ex-
plorar lo mismo que la gustometría
química. Se hace en los dos tercios
e-
f.-
g.-
anteriores de la lengua, hacia ade-
lante de la V lingual, a lo largo del
borde lateral. El examen se debe
hacer de ambos lados y una diferen-
cia de 10 microamperios o más es
significativa. Este examen es tam-
bién más fiable que el estudio sali-
val.
Estudio salival
Es un método algo doloroso por 10
que no se practica en muchos cen-
tros. Explora las posibilidades se-
cretorias de la glándula submaxilar
ante un estímulo. El examen debe
hacerse de ambos lados y comparar-
lo. La técnica consiste en cateteri-
zar el canal de Warton bajo aneste-
sia local y recoger la saliva que se
produce al hacer un estímulo ya sea
con una sustancia azucarada o áci-
da. No se toma en cuenta el volu-
men del lado paralizado sino el vo-
lumen de ambos lados. Si existe
una décima parte de producción del
lado paralizado en relación alIado
sano se habla de lesión nerviosa im-
portante. Más allá de un 40 % se
considera de pronóstico favorable.
Este text se debe hacer en los dos o
tres primeros días que le siguen a la
parálisis faciaL
Estudio de la zona de Ramsay Hunt
Consiste en valorar la sensibilidad
que existe en la concha del oído ex- •
terno. Es un examen comparativo.
Examen muscular (motricidad)
Para el estudio de la motricidad de la
cara, se agrupan los músculos en
seis grupos distintos dándoles el si-
guiente valor a cada grupo:
Si no hay respuesta . . . . . . . ., O
Mínima respuesta . , .... , .. , 1
Respuesta lenta o débil. . . . . .. 2
Respuesta normal . , , , 3
La simetría en reposo se valora de
la forma siguiente:
Muy perturbada . . . . . . . . . .. O
Mediano , 1
Nonnal 2
Lo normal es tener 20/20 que co-
rresponde a 3 puntos por grupo
NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3.
muscular = 18 + 2 puntos de la si·
metría en reposo normal.
Los seis grupos de músculos son:
Frontal (arrugar la frente)
Orbiculares de los párpados
(cerrar los ojos)
Elevador de la nariz (arrugar
la nariz)
Orbiculares de los labios (sil-
var)
Zigomático (reirse en forma
forzada)
Mentoniano (arrugar el men-
tón o la barbilla)
SINDROMES TOPOGRAFICOS
Hasta aquí podemos hacer un resu-
men de síndromes completos según la to-
pografía de las lesiones:
1,- Síndrome supra-geniculodo
EsMotor total
Secretor total: lacrimal y salio
val
Gustativo
Sensitivo
2.- Síndrome infra-geniculatlo y supro-
estapediono
Es Motor total
Secretor parcial: salival
Gustativo
Sen~itjvo
3.- Síndrome infraestapediano y SUpl'tl-
cordal
Es Mo~or a excepción del múscu-
lo del estribo
Secretor parcial: salival
Gustativo
Sensitivo
4,- Síndrome infracordal y suprasensi.
tivo
Es Motor a excepción del múscu-
lo del estribo
Sensitivo
5.- Síndrome extracraneano
Es Motor total a excepción del
músculo del estribo
EXAMEN ELECTRlCO
Como se dijo al inicio, el examen
eléctrico ha ayudado a mejorar el pronós-
tico.
Actualmente existen tres tipos de
exámenes:
Exámenes para hacer una estimula-
ción simple.
Exámenes para hacer una detección
simple o electromiografía.
Exámenes para hacer una estímulo-
detección.
Entre éstos los más precisos son los
de estímulo-detecci6n los cuales son a su
vez de dos tipos:
a.- Electroneurografía o electrodo de
superficie
También llamado método de las
amplitudes puesto que se trata de
estimular al nervio, a fm de obtener
la contracción máxima de los
músculos faciales y de recoger un
potencial de acción global del terri-
torio muscular subyacente al elec-
trodo de superficie. Esta amplitud
es medida y comparada con el lado
sano. La electromiografía se debe
repetir diariamente durante los pri-
meros 15 días de la parálisis facial.
La disminución de la amplitud no
aparece antes del tercer o cuarto
día, 10 que corresponde al tiempo
necesario para que la degeneración
axonal progrese desde la lesión in-
tratemporal hasta el punto de esti-
mulación. Al ISO día las lesiones
están constituidas y la amplitud
alcanza un nivel o meseta. Se uti·
liza la cifra de 90 % de degenera-
ción como criterio quirúrgico; sin
embargo este valor no permite afIr-
mar que la recuperación no Se lle-
vará a cabo. Nos dirá que hay un
50 % de riesgos de mala recupe-
ración,
b.- Electrodo fino intramuscular
Lo que se mide es la latencia en mi-
lisegundos entre la estimulación y la
aparición del potencial de acción
muscular correspondiente. El otro
parámetro es medir la duración del
potencial de acción. Aquí las agu-
jas se colocan perpendicular a la fi-
bra muscular a estimular, obtenien-
do los siguientes resultados: si la
amplitud es del 10 010 o menor con
respecto al lado sano, la recupera-
ción toma de 6 a 12 meses dejando
secuelas severas.
Si la amplitud es del 10 al 30 0 /0
con respecto al lado sano, la recupe-
ración toma de 2 a 8 meses dejando
secuelas entre ligeras y moderadas.
Si la amplitud es mayor del 30 Ojo
con respecto alIado sano, la recupe-
ración es completa, 2 meses después
del inicio de la parálisis facial.
NEUROEJE, 1984; Vol. 2, No. 3.
dodilatadoras periféricos. Algunos auto-
res utilizan además el complejo B para
mejorar la respuesta axonaI. Si la parálisis
de Bell o viral no mejora con tratamiento
médico al cabo de seis a ocho semanas y
presenta una electromiografía que habla
de denervación total, el tratamiento será
quirúrgico. Si la evolución de la parálisis
(Bell-viral) es de cuatro a seis meses sin
mejoría clínica ni eléctrica, se le debe
ofrecer cirugía al paciente.
Si la parálisis facial periférica es s~­
cundaria a un tumor el tratamiento con-
siste en la extirpación del tumor.
La rehabilitación facial se debe
hacer ante cualquier tipo de parálisis fa-
cial periférica. La rehabilitación favorece-
rá el tono y la vascularización muscular y
mantiene una sinapsis neuromuscular co-
rrecta.
4.- ELBAZ, P.; DONCIEUX, D. Paralysies
faciales. EMC, Tome 2. Editions
Techniques, 1973.
5.- KEDAR K., A.: Current concepts in
Neurology: Diagnosis .and mana-
gement of facial para1ysis. THE
NEW ENGLAND JOURNAL OF
MEDICINE, 1982; 307: 343-347.
6.- NOYON, P. Contribution au pronostic
electrique des paralysies faciales.
These pour le doctorat d'état en
Médicine. Université de Bordeaux
n, 1978, These No. 574.
7.-. PARLEMUTER-WALlJORA. Cahier
d'Anatomie. Systema Nerveux
Central, 3a. edición. Masson,
1974.
8.- PORTMANN, M.; PORTMANN, C. Pré-
cis d'audiornetrie clinique. 4a.
edición, Masson 1972.
9.- PORTMANN, M.: Traité de Technique
Chirurgica1e ORL et cervico facia-
le. Tome 1. Oreille et os tempo-
ral. la. edición, Masson 1975.
TRATAMIENTO
El tratamiento de una parálisis fa-
cial periférica dependerá de la etiología
de la misma. En términos generales pode-
mos decir que dicho tratamiento será mé-
dico y rehabilitatorio en un inicio. Si al
cabo de seis a ocho semanas no ha habido
recuperación, el tratamiento será quirúr-
gico.
Una parálisis facial periférica secun-
daria a una otitis media aguda se trata
principalmente con antibióticos y anti-
inflamatorios no esteroidales. Una paráli-
sis facial periférica secundaria a un coles-
teatoma es siempre quirúrgica. La paráli-
sis facial periférica secundaria a un trau-
ma será quirúrgica si la parálisis facial apa-
reció con el trauma, o sea, en las primeras
24 horas de ocurrido el trauma.
En las parálisis faciales de Bell y en
las virales, el tratamiento es médico en un
inicio y consiste principalmente en anti-
inflamatorios tipo esteroidal. Se reco-
mienda usar Prednisona 60 mg por día
por 1S días y luego disminuir dosis hasta
completar 21 días. Además se utilizan va·
CONCLUSION
Toda parálisis facial periférica debe
ser manejada por el otorrinolaringólogo.
Le corresponde a él hacer el diagnóstico
etiológico, el diagnóstico topográfico y
darle el tratamiento médico adecuado y el
tratamiento quirúrgico si llegara a ser neo
cesario.
BmUOGRAFlA
1.- BROWN, J. Ben's paralysis: a 5 year
review of 174 consecutive cases.
LARYNGOSCOPE, 1982; 92:
1369-1373.
2.- CHARACHON, R. Les paralysics faciales
par traurnatisme craniens. REVUE
DE LARYNGOLOGIE OTOLO-
GIE RHINOLOGIE. 1979; Mai-
Juin (5-6): 303-312.
3.- CHOUARD, D.; MEYER, F. Y otros.
Table Ronde: Paralysies faciales
ischémiques et virales. REVUE
DE LARYNGOLOGIE, TOLO-
GIE, RHlNOLOGIE. 1979; Mai-
Juin (5-6): 287-302.
10.- PORTMANN, M. Précis d'Oto-rhinola-
ryngologie. la. Edición, Masson
1982.