Las psicosis - Víctor Hernández Espinoza

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LAS PSICOSIS
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TEMAS DE SALUD MENTAL
2. R. Armengol - El pensamiento de Sócrates y el psicoanálisis 
de Freud
3. Ll.Barraquer Bordas - El sistema nervioso como un todo
4. V. Campo - Estudios clínicos con el Rorschach en niños, 
adolescentes y adultos
5. A. Pérez-Sánchez - Prácticas psicoterapéuticas
6. J. Guimón - Los lugares del cuerpo
7. J. Font - Religión, psicopatología y salud mental
8. A. Jarne y A. Talarn (comps.) - Manual de psicopatología 
clínica
9. J. Coderch - La relación paciente-terapeuta
10. V. Cabré - Escenoterapia
11. R. M. Nogués - Sexo, cerebro y género
12. J. L. Tizón - Pérdida, pena y duelo
13. V. Miravent y E. Ricart - Adopción y vínculo familiar
14. C. Pérez Testar - Parejas en conflicto
15. V. Hernández Espinosa - Las psicosis
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Víctor Hernández Espinosa
LAS PSICOSIS
Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica 
 
Ediciones Paidós
Barcelona - Buenos Aires - México
Fundació Vidal i Barraquer
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A todos aquellos que han compartido conmigo amistad, 
afanes e ilusiones; especialmente a mi mujer y a mis hijos, 
que han soportado mi dedicación al psicoanálisis
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© 2008 Víctor Hernández Espinosa
© 2008 de la presente edición:
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ÍNDICE 
Prólogo, Dr. Rafael Herrera Valencia ............................. 15
Introducción ....................................................................... 19
Capítulo I
LOCURA, MUNDO INTERNO 
Y TRANSFERENCIA
1. Mundo interno relacional ............................................. 33
2. Locura, neurosis y psicosis ............................................. 35
3. Modelo psicopatológico médico y modelo 
psicodinámico ................................................................. 40
4. Transferencia .................................................................. 44
5. Asistencia integral .......................................................... 47
Capítulo II 
DIAGNÓSTICO, EXPLICACIÓN 
Y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA 
DE LA PSICOSIS
1. Comprensión y explicación ........................................... 65
 Ejemplo A ....................................................................... 67
9
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víctor hernández espinosa
10
 Ejemplo B ....................................................................... 70
 Ejemplo C ...................................................................... 77
 Ejemplo D ...................................................................... 79
2. El enigma de la psicosis ................................................. 83
3. Diagnóstico psiquiátrico versus diagnóstico 
 psicodinámico y clasificación nosológica versus 
 continuum psicopatológico ............................................ 85
 3.1 Diagnóstico psiquiátrico nosológico ....................... 85
 3.2 Diagnóstico psicodinámico ..................................... 87
 3.3 Criterio de realidad. Neurosis versus psicosis ....... 92
 3.4 El saber y el no saber neurótico y psicótico ........... 95
4. Concepto psicodinámico de psicosis .............................. 99
 4.1 Salud y enfermedad. Niveles evolutivos ............. 103
 4.2 Cualidades y definición de lo psicótico ................ 105
 4.3 Núcleo psicótico ..................................................... 110
 4.4 El significado, activador del núcleo. 
 Vulnerabilidad psicopatológica ............................ 113
 Ejemplo E .............................................................. 113
5. Funcionamiento mental psicótico ............................... 119
 5.1 Partes psicótica y no psicótica de la 
 personalidad .......................................................... 122
Capítulo III
EL PENSAMIENTO PSICÓTICO
1. Pensamiento sensorial concreto versus pensamiento 
 simbólico metafórico .................................................... 127
 1.1 Pensamiento-acción versus pensamiento 
 conceptual y abstracto ........................................... 131
 1.2 Microgenia del pensamiento. Pensamiento 
 paleológico y pensamiento psicótico ..................... 134
 Ejemplo F .............................................................. 138
 1.3 Pensamiento literal y pensamiento metafórico ... 144
 Ejemplo G ............................................................. 148
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índice
11
2. Función simbólica: simbolismo sensorial 
 y simbolismo metafórico .............................................. 153
 2.1 Concepto de símbolo en psicopatología 
 psicoanalítica ......................................................... 154
 2.2 Consideraciones de valor psicopatológico ........... 161
 2.3 El símbolo como objeto transicional (creación 
 del símbolo) ........................................................... 167
 2.4 Falso self y psicosis fusional .................................. 170
 2.5 Simbolismo sensorial y simbolismo 
 metafórico ..................................................... 174
Capítulo IV
EL SUFRIMIENTO MENTAL Y LA ANSIEDAD
1. Sufrimiento mental y asistencia ................................. 179
 1.1 Conflicto ................................................................ 185
 1.2 Ansiedad ................................................................ 190
 1.3 Ansiedades psicóticas ............................................ 193
 Ejemplo H ............................................................. 194
 Ejemplo I ............................................................... 199
 1.4 Ansiedad como estado y ansiedad como 
 defensa. Afectos .................................................... 201
 1.5 Vergüenza y culpa ................................................ 204
 1.6 Duelo ..................................................................... 216
 1.7 Celos ...................................................................... 224
 Ejemplo J ............................................................... 230
2. Defensas ........................................................................ 233
3. Sublimación y reparación ............................................. 239
Capítulo V 
NARCISISMO Y PSICOSIS
1. Concepto de narcisismo ............................................... 246
 1.1 Narcisismo primario y secundario ....................... 247
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víctor hernández espinosa
12
 1.2 Autosensorialidad ................................................. 248
 1.3 Tres modelos de narcisismo .................................. 250
 1.4 Relación de objeto ................................................. 252
 1.5 Narcisismo fusional ............................................... 255
 1.6 Esquema psicopatológico de «Introducción 
 al narcisismo» ........................................................ 256
 1.7 Redefinición del narcisismo .................................. 263
2. Derivaciones psicopatológicas del narcisismo ............ 267
 2.1 Personalidad narcisista ......................................... 267
 2.2 Trastornos maniacodepresivos..............................270
 2.3 Patología esquizoide ............................................. 271
 2.4 Patología del «como si» ........................................ 275
 2.5 Fanatismo y trastornos de la personalidad .......... 277
 Ejemplo K .............................................................. 278
Capítulo VI
PATOLOGÍA DEL CONFLICTO, 
PATOLOGÍA DEL DEFECTO Y PATOLOGÍA 
DE LA COMPENSACIÓN
1. Conflicto y detención del desarrollo ........................... 285
2. Regresión en cascada ................................................... 288
 Ejemplo L .................................................................... 288
 Ejemplo M ................................................................... 289
3. Estado psicótico ........................................................... 290
4. Estructuras mentales compensatorias ......................... 291
5. Estructuras patológicas por detención del 
 desarrollo ...................................................................... 295
6. Patología postautista .................................................... 298
 Ejemplo N .................................................................... 299
7. Estructuras patológicas compensatorias 
 por defecto del desarrollo. Privación. 
 Disociación. Fantasías inconscientes ........................... 299
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índice
13
8. Círculos viciosos patógenos ......................................... 306
9. Disociación primaria sana y disociación psicótica. 
 Consideraciones asistenciales ...................................... 306
Capítulo VII 
SÍNDROMES CLÍNICOS Y ORGANIZACIONES 
DEFENSIVAS Y PATOLÓGICAS DE LA 
PERSONALIDAD
1. Organizaciones patológicas de la personalidad ......... 317
 1.1 Organización patológica narcisista ...................... 318
 1.2 Organización patológica esquizoide .................. 322
 1.3 Organización borderline de la personalidad ...... 326
 Ejemplo O ............................................................. 333
 1.4 Organización autosensorial o postautista .......... 336
 Ejemplo P .............................................................. 339
Referencias bibliográficas ................................................. 343
Índice analítico ................................................................. 351
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PRÓLOGO
El texto del doctor Hernández Espinosa nos muestra, resitúa, actualiza y extiende, con su proverbial «difícil 
facilidad», una comprensión del trastorno psicótico, desde 
una perspectiva psicoanalítica y psiquiátrica, que debe si-
tuarse, desde mi criterio, en obra capital para los profesiona-
les que, desde la teoría y la asistencia, estamos interesados en 
mejorar nuestros conocimientos sobre la psico(pato)logía y 
la terapéutica de la psicosis.
Era necesario. El texto, cuyo prólogo inicio, era necesario 
para, sin caer en la amenidad divulgativa, facilitarnos a los 
psiquiatras clínicos una mejor comprensión de los concep-
tos, hipótesis y teorías psicoanalíticas relacionadas con el su-
frimiento psicótico y para aproximar estas peculiares formas 
relacionales psicóticas a los psicoanalistas, tan habitualmente 
alejados de su conocimiento.
Creo que en algún momento del desarrollo histórico del 
psicoanálisis y de la psiquiatría académica se produjo una co-
lusión en la que participaron ambas instituciones. Dicha colu-
sión aceptaba que no existían aportaciones psicodinámicas 
útiles para la comprensión de la psicosis (se llegaba a afirmar 
la ausencia de transferencia y por lo tanto la imposibilidad 
de su análisis), que quedaba bajo el saber de la psiquiatría 
15
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clínica que, a la par, reconocía su limitación para abordar, con 
suficiente profundidad, el conocimiento de las neurosis que 
se situaba, más allá de los tratamientos médico-sintomáticos, 
como campo de actuación del psicoanálisis.
El libro que leerán desbarata las espurias razones de esta 
colusión y nos muestra la riqueza de las aportaciones de múl-
tiples psicoanalistas, entre ellos el autor, que desde sus expe-
riencias clínicas contribuyen a la comprensión y al tratamien-
to del trastorno psicótico.
Era necesario el texto, tan esperado por todos los que se-
guimos la obra de Víctor, para volver a ampliar, enriquecién-
dolo, el debate epistémico, burlado desde la psicopatología 
canónica, mostrándonos la insuficiencia del modelo médico-
biológico para completar la comprensión del trastorno men-
tal más severo que podamos sufrir los humanos, la psicosis, 
la locura.
La aportación del autor sobre el trastorno borderline des-
monta, desde la episteme psicoanalítica, la falaz organización 
nosológica basada en las «entidades» para descubrirnos un 
continuum psico(pato)lógico, más próximo a la realidad de la 
clínica y a las vicisitudes del desarrollo de nuestra vida men-
tal.
En época dominada por el imperialismo biologicista que 
reduce el sufrimiento mental a sus hipotéticas bases bioquí-
micas, era necesaria esta aportación para rescatar la escucha, 
el interés por lo narrado, la búsqueda del sentido que en-
cierra el discurso psicótico, algo más que «ensalada de pala-
bras»; era necesaria la publicación del texto para reivindicar la 
psico(pato)logía, estudiada desde el modelo relacional, como 
la mejor fuente de información sobre la persona que sufre un 
trastorno psicótico, que posibilite estrategias de intervención 
psicoterapéuticas más eficaces. Desde esta psico(pato)logía 
nos muestra una lectura de la psicosis en la que se hace posi-
ble una «comprensión», más allá de la «explicación» jasperia-
na, que nos facilita la construcción de un patrón diagnóstico 
más complejo y, a la par, más integrador, más próximo a la 
víctor hernández espinosa
16
Akoglaniz
realidad de la clínica que la simplicidad que aporta el actual 
abordaje biologicista.
Quiero expresar en estas líneas mi reconocimiento, sobra-
damente compartido por un gran número de los profesiona-
les de la salud mental, al doctor Hernández Espinosa por su 
esforzada y fecunda actividad como clínico, como docente 
y como teórico; sus aportaciones sobre los celos, el duelo, el 
trastorno borderline, el sentido común, las técnicas psicote-
rápicas de aplicación en la asistencia pública o el narcisismo 
nos son de gran ayuda en nuestra práctica clínica cotidiana.
Reconocimiento hacia su persona y hacia su obra y grati-
tud para con su generosa contribución a la asistencia pública 
ayudándonos en seminarios, cursos y supervisiones a desa-
rrollar una asistencia que, basada en el modelo comunitario, 
incorpora sus permanentes referencias al interés por «lo hu-
mano» que ha de presidir toda relación terapéutica, desde la 
neutralidad, la atención, la benevolencia y el cuidado del pa-
ciente, que constituye el fundamento de nuestro trabajo.
Gracias, Víctor, por enseñarnos a ejercer mejor nuestro 
oficio.
El texto que prosigue es un acúmulo de sabiduría humani-
zada y humanizadora sobre la psicosis: ¡disfrútenlo!
Rafael Herrera Valencia
El Puerto de Sta. María, septiembre de 2007
prólogo
17
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INTRODUCCIÓN
Gris es, amigo mío, toda teoría; y verde tan sólo
el fecundo árbol de la vida.
Goethe, citado por Freud en Neurosis y psicosis
Mis primeras experiencias psiquiátricas tuvieron lugar aún estudiante de medicina, en una pequeña clínica 
privada en la que, en aquellos tiempos, la intervención psi-
quiátrica quedaba limitada a la reclusión y la prescripción de 
medicamentos prácticamente ineficaces (los bromuros, por 
ejemplo) o de tratamientos biológicos de carácter casi siem-
pre violento y traumático (electrochoques, comas insulínicos, 
etc.). Naturalmente, la experiencia resultó suficientemente 
decepcionante para que, al acabar la carrera de medicina, se 
reactivara mi vocación de internista e iniciara mi ejercicio 
profesional como médico rural en un aislado valle del Piri-
neo. Aunque en principio —sólo en principio— mis cono-
cimientos psiquiátricos no parecían muy útiles en aquella 
 situación, miinquietud psicológica se acrecentó. Podría de-
cirse que allí empecé a hacerme psicoanalista; al menos allí 
volví a conectar con mi interés inicial por la medicina psi-
19
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cológica que casi había perdido con la práctica psiquiátrica 
prematura.
Todavía joven e inexperto, la práctica de la medicina en el 
ambiente rural me obligó a enfrentar muchos problemas de 
relación con los pacientes, con los familiares y con la gente 
en general. Allí, con la inestimable amistad de un compañero 
que ejercía de auxiliar técnico sanitario (ATS) y conocía bien 
a la gente, aprendí mucho de esa psicología básica en el que-
hacer humano a la que mi abuela llamaba «gramática parda». 
No se puede ser médico sin haberse formado en la facultad, 
pero no se llega a ser verdaderamente médico hasta que cier-
tas deformaciones tecnicistas o cientifistas adquiridas en la 
formación académica han sido corregidas por la experiencia y 
por la formación psicológica in vivo, o sea, por la «gramática 
parda» que, en general, no es ni más ni menos que el sentido 
común. No creo que esta afirmación sea válida tan sólo para 
la medicina, sino también para toda disciplina que, como la 
psicología, la asistencia social, la psiquiatría y el psicoanálisis, 
esté basada en el trato directo y personal y en la relación con 
seres humanos que sufren.
En el inicio de mi práctica rural recuerdo varias situaciones 
de conflicto entre mi juvenil tendencia profesional al aborda-
je tecnicista de los problemas y mi incipiente sorpresa ante 
situaciones que parecían contradecir lo que había aprendido. 
Se trataba en el fondo de la contradicción entre la medicina 
cientifista o tecnicista y la medicina personalizada o humana. 
Siempre he guardado en mi memoria el recuerdo de aquellas 
madres que venían reiteradamente a quejarse de que su niño 
no les comía («mi niño no me come»); de aquel diabético que 
hacía caso omiso de mis prescripciones dietéticas y de mis 
advertencias y, no obstante, seguía viniendo regularmente a 
la consulta; de aquel hipertenso leve empeñado en que le to-
mara la presión arterial cada día; de aquel hipocondríaco que 
exigía que le recetara vitaminas; de aquella paciente que me 
obligaba a recetarle reconstituyentes y hierro porque en el 
parto de su hijo, que ya tenía veinte años, había sufrido una 
víctor hernández espinosa
20
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anemia, etc. Todos tendían a desesperarme hasta que, poco a 
poco, fui aprendiendo que la irritación y la intolerancia no 
funcionaban, que había que ser tolerante y dialogante y que 
había que satisfacer en cierta medida la demanda del paciente. 
Carecía de sentido decir: «Señora: al niño no le pasa nada, es 
que usted le atosiga»; había que decir «Vamos a ver qué le pasa 
a este niño, vamos a ver...» y luego interesarse por la madre, 
por sus puntos de vista, su situación, sus conflictos. Había 
que seguir visitando al diabético, aunque no me hiciera caso. 
Había que hacer todo eso y lo que no se tenía que hacer era 
irritarse o, al menos, dejarse llevar por la irritación. En todo 
caso, una pregunta básica que había que plantearse era ¿por 
qué me irrito? No sé si en aquel momento histórico estaba en 
condiciones de contestarla, pero sí me parece que empezaba a 
darme cuenta de que el problema no era sólo de los pacientes, 
sino también mío. ¿No era yo el médico? ¿No venía aquella 
gente a consultarme, a pedirme ayuda porque era su médico 
o, aún peor, porque era el único médico al que podían acu-
dir? ¿No debía yo tener en cuenta aquellas circunstancias y 
procurar ganarme su confianza, o es que daba por supuesto 
que tenían que confiar en mí simplemente por el principio de 
 autoridad? En caso de creerlo así, estaría fuera de la realidad y 
mi gramática, en vez de parda, estaba resultando gris. El ejer-
cicio profesional fue para mí un aprendizaje práctico durante 
el que aprendí a interesarme por el niño como paso impres-
cindible para poder llegar a la madre y al problema relacional 
de ambos; a conversar con el diabético aunque no me hiciera 
caso; a tomarle la presión al hipocondríaco pesado, y a darle 
vitaminas al neurasténico y reconstituyentes a la seudoané-
mica. Aprendí que sólo así podía establecer una relación con 
ellos y ayudarles «médicamente». Lo que aprendí entonces 
no ha dejado de acompañarme luego en mi compleja carrera 
de psiquiatra y psicoanalista abocada a la comprensión de las 
profundas motivaciones humanas e inconscientes. Ejercien-
do la medicina rural aprendí básicamente la «primera lección 
práctica de psicoanálisis»: que los pacientes son personas 
introducción
21
Akoglaniz
que sufren y que, además de sufrir por tal o cual síntoma, 
independientemente de que se manifieste bajo apariencia mé-
dica o psicológica, son personas con sus temores, sus ansie-
dades, sus expectativas, su forma idiosincrásica de enfrentar 
las relaciones y la vida y de protegerse del dolor, y que, por 
el hecho mismo de sufrir y de encontrarse en una situación 
de dependencia respecto del profesional al que piden ayuda, 
tienden a adoptar actitudes regresivas con características más 
o menos infantiles y mágicas y a estimular en el profesional 
actitudes complementarias que pueden ir desde el extremo de 
la autocomplacencia narcisista hasta el de la irritación ante el 
paciente-niño que no obedece al médico. A aquellas alturas, 
con poca experiencia médica y menos aún psicoanalítica, ya 
empezaba a tener elementos suficientes para intuir los con-
ceptos de inconsciente, transferencia y contratransferencia, 
pilares básicos de la teoría psicoanalítica, entonces todavía 
casi desconocidos para mí.
Más adelante, a lo largo de mi experiencia psiquiátrica pri-
mero, y de mi larga formación y ya también larga experiencia 
psicoanalíticas después, creí ir comprendiendo las motivacio-
nes y el sentido inconsciente de aquellas conductas aparente-
mente contradictorias e irritantes. Comprendí que la madre 
del niño que no «le» comía estaba expresando una confusión 
simbiótica con su hijo, que la expresión «mi niño no me come» 
quería decir que el niño no comía para ella o por ella y que eso 
significaba una indiferenciación entre ella y el niño, incons-
cientemente sentido todavía como una parte de ella misma, 
como una prolongación de su propio ser. Creí comprender 
que la conducta claramente autodestructiva del diabético era 
una manifestación del instinto de muerte insuficientemente 
neutralizado por el instinto de vida; que el hipocondríaco que 
quería vigilar diariamente su presión arterial estaba angustiado 
por el temor obsesivo a morir y que la presión arterial era para 
él una personalización persecutoria de la muerte y el médico 
una personalización de la figura paternal protectora, revestida 
de caracteres casi mágicos. Hasta creí comprender el carácter 
víctor hernández espinosa
22
Akoglaniz
esquizoide y depresivo de la paciente que reclamaba un recons-
tituyente que la revitalizara porque para ella parir, dar afecto, 
cuidar al hijo, era quedarse vacía de fuerzas, como si verdade-
ramente se hubiera quedado así después del parto.
Me sentí satisfecho durante un tiempo: ¡había que ver cuán-
tas cosas me ayudaba a comprender mi nueva visión psicoló-
gica y psicoanalítica! Pero con el tiempo empecé a dudar: ¿de 
qué me hubiera servido mi nueva comprensión de las cosas en 
la situación en que me encontraba al iniciar mi ejercicio pro-
fesional en aquel valle? ¿De qué le hubiera servido a aquella 
madre que yo le hablara de la simbiosis o al diabético del ins-
tinto de muerte? No digamos si hubiera querido hacerle com-
prender al de la presión arterial que era un hipocondríaco o a 
la de las vitaminas y el hierro que era una esquizoide depresiva 
que no podía dar afecto sin sentirse vaciada y exhausta. No, 
la comprensión era necesaria pero no suficiente: hacía falta 
una técnica que permitiera usar y transmitir esa comprensión 
de forma que resultara aceptablemente terapéutica. A la teoría 
psicoanalítica había que añadirle una técnica y hastauna teo-
ría de la técnica, o sea, una comprensión de la técnica. Seguí 
formándome y estudiando y empecé a darme cuenta de que 
ese seguir formándome y estudiando era mi destino por ha-
ber escogido una profesión dedicada a la comprensión de los 
conflictos humanos y al desarrollo de técnicas modificatorias 
de éstos que no fueran manipulativas, sino que estuvieran ba-
sadas en la transmisión de la comprensión. Todavía hoy día 
me sorprendo pensando a veces que no sé si ese destino es una 
recompensa o un castigo por el afán de comprender y saber. 
Quizás sea ambas cosas a la vez; depende de cómo se lo tome 
uno. Depende de que pueda más la satisfacción de compren-
der algo o la insatisfacción de no llegar nunca a comprender 
del todo y encontrarse incluso dudando de lo que ya se creía 
saber. ¡Qué razón tenía Freud cuando decía que el psicoanáli-
sis era una de las profesiones imposibles!
En el curso de mis progresos en la comprensión psicoanalí-
tica teórica y técnica me imaginé otra vez en mi situación de 
introducción
23
Akoglaniz
médico rural y me pareció que las cosas que había creído com-
prender tampoco estaban tan claras. Me enteré de que había 
más explicaciones teóricas posibles; me enteré de cómo, por 
ejemplo, había personas para quienes los sentimientos de cul-
pa eran tan insoportables que intentaban desesperadamente 
quitárselos de encima sacándoselos de dentro y poniéndolos 
fuera, o sea, proyectándolos. Algunas proyecciones podían 
llegar a ser tan estrambóticas que sus resultados fueran clí-
nicamente psicóticos porque deformaban groseramente la 
realidad, por ejemplo si los culpables de todo el sufrimiento 
resultaban ser finalmente los judíos, los masones, las mafias 
de la droga o alguna especie de extraterrestres especialmen-
te interesados en aniquilar o enloquecer al paciente. Pero lo 
más frecuente era un tipo de proyección menos masivo, me-
nos «loco», que colocaba subrepticiamente la culpa en seres 
próximos, seres queridos. No se trataba de una proyección 
loca que pone malevolencia y culpa donde en principio no 
tiene por qué haberla (al menos en lo que concierne al pacien-
te): eran proyecciones sutiles y matizadas que aprovechan la 
ambivalencia de sentimientos existente en la relación huma-
na para transformar una relación de confianza y amor en una 
relación de suspicacia y hostilidad acentuando los elementos 
de hostilidad que existen de forma latente o inconsciente en 
toda relación. Para algunas personas que sufren y que nece-
sitan aliviar su sufrimiento proyectando sus sentimientos de 
culpa o su propia hostilidad, estos sentimientos ambivalen-
tes se hacían de pronto claramente patentes, pero no en ellos, 
sino en los otros. No obstante, la hostilidad o la culpa que 
todavía quedan dentro, aún después de proyectarlos en par-
te, pueden seguir expresándose como necesidad de castigo o 
expiación, lo que tiende a mantener el sufrimiento (mental 
o físico) de forma paradójica, cronificándolo y cronifican-
do también la relación médica. Todos los pacientes que en 
un principio tendían a irritarme eran pacientes que sufrían 
crónicamente y que se aferraban de esa manera a la relación 
con el médico.
víctor hernández espinosa
24
Akoglaniz
Esta nueva visión teórica amplió mi comprensión de aque-
llos pacientes que habían quedado grabados en mi memoria 
de joven médico rural. Aparte de la confusión simbiótica con 
su hijo, era posible que la madre del niño que no comía tu-
viera sentimientos inconscientes de culpa porque se oponía 
ambivalentemente a la autonomía del niño: por un lado que-
ría que comiera para que se hiciera grande y fuerte, pero por 
otro, inconscientemente, querría mantenerlo a su lado como 
un lechoncillo cebado, siempre dependiente e indiferenciado. 
Las posibilidades de comprensión teórica se me iban hacien-
do cada vez más complejas. ¿Sería el niño el representante 
simbólico de la propia madre cuando era niña, de modo que, 
proyectando su parte infantil en su hijo, querría satisfacer 
así su propio deseo infantil de dependencia, de estar siempre 
agarrada a una madre de quien recibiera amor, seguridad y 
comprensión? Ese deseo inconsciente de mantener cebado 
al niño, grande y fuerte pero siempre pegado a sus faldas y 
pendiente de ella ¿podía ser también una manifestación del 
ubicuo complejo edípico que postulaba Freud?
Las teorías son complejas (y grises, como decía Goethe) y 
las posibilidades de comprensión también. En todos y cada 
uno de los casos siempre pueden añadirse nuevos elementos 
teóricos que podrían contribuir a la comprensión. Lo más 
probable es que cada teoría aporte una comprensión parcial 
y a la vez, como decía antes, una satisfacción por lo compren-
dido y una insatisfacción por lo que queda por comprender. 
Lo importante es ser capaz de estar siempre abierto a nuevas 
comprensiones y no dar nunca la comprensión por termina-
da o cerrada; estar siempre abierto a la comprensión ayuda 
a tener una actitud presidida por el diálogo y la tolerancia 
y por el deseo terapéutico de aliviar el sufrimiento y buscar 
posibles vías de superación del mismo. Creo que ello es po-
sible aunque la comprensión sea más empática que teórica y 
que incluso, por lo menos para los fines terapéuticos, resulta 
a veces mejor la comprensión empática que la teórica, pues 
ésta puede engañarnos haciéndonos creer que ya está todo 
introducción
25
Akoglaniz
comprendido, dificultando así la búsqueda de nuevas vías de 
diálogo y comprensión.
Volviendo a mi breve experiencia de médico rural y viéndolo 
desde la perspectiva teórica del sentimiento de culpa, me pa-
recía un acierto que, por la vía del aprendizaje práctico, me 
diera cuenta de que no hubiera llevado a ninguna parte decir-
le a la madre que estaba atosigando al niño: aparte de resultar 
acusatorio, hubiera sido un intento de hacerle concienciar y 
aceptar un sentimiento de culpa que no podía asumir. Com-
prensiblemente, se hubiera enojado y, airada, pudiera haber 
dicho o pensado que yo era un incompetente sádico, que no 
entendía nada y que no quería ayudarla; en definitiva, habría 
encontrado en mí grandes facilidades para la proyección de la 
culpa y, posiblemente, se hubiera cerrado a toda posibilidad 
de diálogo. Ahora me quedaba claro que había sido un acier-
to aquella fórmula mía de «vamos a ver qué le pasa al niño» 
con la que, sin saberlo, miraba de evitar la airada proyección 
de la culpa en mí. Sinceramente creo que fue un acierto, aunque, 
teóricamente, también podría haber dudas. No facilitando la 
proyección y satisfaciendo su demanda inicial de que se aten-
diera al niño, la mujer no podría liberarse de sus sentimientos 
de culpa por la vía evacuatoria de pasármelos a mí y pudiera 
ocurrir que volviera a su casa en tal estado de tensión interna 
que intentara descargarse arrojando las culpas a la cara del 
marido y se iniciara así un drama familiar. Hubiera sido una 
consecuencia indeseable, de aquella que los psicoanalistas lla-
mamos acting-out o actuación. También hubiera podido ocu-
rrir que, por el contrario, si yo favoreciera la proyección de 
la culpa en mí, el efecto hubiera sido paradójico y la paciente, 
en vez de sentirse aliviada, se hubiera sentido más culpable 
todavía, pues, como yo ya había aprendido también, la agre-
sividad genera culpa y más todavía si se descarga contra una 
figura que, como la del médico, representa simbólica y trans-
ferencialmente a la autoridad paterna. Por esta vía, opuesta a 
la anterior, hubiera sido igualmente posible que el receptor 
de la actuación evacuadora final (acting-out) de la madre cul-
víctor hernández espinosa
26
Akoglaniz
pabilizada fuera igualmente el marido que, dicho sea de paso 
y pensando en las teorías, también es simbólicamente una fi-
gura edípica sustitutiva del padre. Como puede verse, cuando 
uno se pone a pensar mucho desde la comprensión teórica, 
sea médica o psicoanalítica, corre el riesgo de acabar lleno de 
dudas, hecho un lío. 
Meditando todo esto llegué a la conclusión deque mi de-
cisión práctica de interesarme profesionalmente por el niño 
como vía imprescindible para poder dialogar luego con la 
madre era una decisión de sentido común. Y me reafirmé 
en una conclusión que he procurado mantener siempre por 
encima de todos los aprendizajes formales y que propongo 
como aforismo: «Por mucho que se aprenda y se crea saber 
hay que procurar no alejarse demasiado del sentido común». 
Luego me pareció entender claramente que, decidido como 
estaba a seguir adelante en el camino profesional del quehacer 
psiquiátrico, era conveniente la experiencia del psicoanálisis 
personal para no olvidarse de que las raíces del conocimiento 
de la locura (la neurosis y la psicosis, en términos más cien-
tíficos) están en la propia mente de uno, como en la mente 
de todos, y no sólo en la de los pacientes. Es bueno tenerlo 
en cuenta para evitar la desmentalización del reduccionismo 
biologista, la medicalización excesiva del reduccionismo mé-
dico o la simplificación de algunos reduccionismos psicolo-
gistas; para conservar el sentido común, en fin.
Las reflexiones sobre la psicopatología dinámica de las 
psicosis que se recogen en este libro han ido cuajando desde 
que, ya hace muchos años y después de haber estado relativa-
mente alejado de la asistencia institucional por mi dedicación 
a la formación y la práctica psicoanalíticas, una institución 
asistencial (Sant Joan de Déu, Serveis de Salut Mental) me 
ofreció la oportunidad de volver a contactar con la asisten-
cia psiquiátrica desde mi experiencia y mi perspectiva profe-
sional de psicoanalista, primeramente en el Hospital de Día 
Torre de la Creu y poco después en diversos equipamientos 
de la red asistencial de Sant Joan de Déu en el Baix Llobregat 
introducción
27
Akoglaniz
(centros de salud mental, unidades de hospitalización, etc.). 
Agradecí mucho esta oportunidad porque, como decía Freud, 
no es bueno para los hombres ni para los conceptos perder 
el contacto con sus raíces originarias y este ofrecimiento era 
una oportunidad para reconectar con las mías. Se iniciaba en-
tonces un nuevo capítulo en mi experiencia profesional y se 
me planteaban una serie de dudas: ¿en qué forma podía un 
psicoanalista colaborar con una institución psiquiátrica sin 
riesgo de que se diluyera su identidad de psicoanalista ni de 
que la institución sintiera también amenazada la suya? ¿En 
qué forma podía conseguirse, por el contrario, que uno y otra 
se enriquecieran mutuamente y sintieran reafirmarse y refor-
zarse sus propias identidades con la nueva experiencia? Natu-
ralmente, como sucede ante toda situación nueva, la respues-
ta a estos interrogantes debía irse elaborando a partir de la 
experiencia, aunque ésta tuviera que organizarse inicialmente 
partiendo de unos supuestos básicos. Lo que yo tenía bien 
claro era que, para que se cumpliera el objetivo fundamen-
tal —que la experiencia resultara enriquecedora y estimulan-
te para todos—, no me sentía nada dispuesto a proponer la 
práctica del psicoanálisis en la institución ni una psicotera-
pia de la institución ni tampoco, puesto que ni tan siquiera 
era lo que se me encargaba y además me parecía y me sigue 
pareciendo imposible en las actuales circunstancias, organi-
zar la institución de manera que fuera posible la psicoterapia 
institucional en sentido estricto (en sentido más amplio hay 
que tener en cuenta que, en mayor o menor grado, algo de 
psicoterapia institucional se da siempre en toda institución 
asistencial que, aun sin hacer psicoterapia propiamente dicha, 
no se olvide del factor dinámico y humano de su función). 
Quedaba el camino de colaborar con la institución a través de 
la supervisión en equipo de casos clínicos y así empecé, super-
visando psicoterapias breves de orientación psicoanalítica en 
el Hospital de Día. Pronto se puso de manifiesto que esa labor 
no constituía propiamente una colaboración con la psiquiatría 
institucional porque quedaba doblemente limitada: por una 
víctor hernández espinosa
28
Akoglaniz
parte no llegaba a todo el equipo psiquiátrico, sino sólo a 
quienes por su titulación podían ejercer la psicoterapia (psi-
quiatras y psicólogos); por otra, conservando una parcela de 
su actividad al margen de la del resto del equipo, psicólogos 
y psiquiatras, como también el propio supervisor, tendían 
a reforzar un sentimiento de identidad diferenciada que les 
protegiera de las ansiedades de su integración en el trabajo 
de equipo, cuando lo que necesitaba éste era encontrar una 
jerarquización coherente y cohesiva más que una jerarquiza-
ción exclusivista. Por eso se tomó prontamente la decisión 
de convertir la supervisión de psicoterapias en una supervisión 
clínica de casos en la que participaban activamente todos los 
componentes del equipo (monitores, auxiliares, cuidadores, 
además de psiquiatras y psicólogos), con lo cual la cohesión 
del equipo resultó reforzada, así como su sensibilización psi-
cológica para el mantenimiento de una asistencia humanizada 
y protegida del riesgo de la medicalización extrema, casi ex-
clusivamente centrada en la farmacología y paradójicamente 
deshumanizadora. Vivida ya largamente esta experiencia en 
todos los niveles de asistencia institucional (asistencia prima-
ria, hospitalización parcial y a tiempo completo, etc.), creo 
que esta forma de trabajo ha cumplido con el propósito ini-
cial de que la colaboración fuera mutuamente enriquecedora 
y estimulara y reforzara la identidad de todos y cada uno de 
los miembros del equipo cohesionando a la vez la identidad 
del propio equipo como tal. 
¿He actuado como psicoanalista en el curso de esta ex-
periencia? Estrictamente hablando, no. Nunca he practicado 
en la institución psiquiátrica el método psicoanalítico ni he 
animado a nadie a hacerlo, como tampoco creo, desde luego, 
que ése sea un objetivo que deba proponerse la institución 
psiquiátrica ni la psicoanalítica. En mi trabajo asistencial fue-
ra de la consulta psicoanalítica hay siempre, como en el de 
todo psicoanalista, una actitud inspirada en el método y en la 
experiencia psicoanalíticos, pero el psicoanálisis propiamente 
dicho, como método de investigación y de tratamiento, tiene 
introducción
29
Akoglaniz
indicaciones limitadas y condiciones estrictas y a ellas debe 
atenerse. La institución asistencial psiquiátrica no puede ni 
debe ser psicoanalítica: tiene que estar abierta a toda forma 
de investigación, prevención y terapia que pueda contribuir 
a mejorar la salud mental de la sociedad, de los enfermos y 
también, naturalmente, de la propia institución. Si algunas 
instituciones psiquiátricas sienten como conveniente y hasta 
necesaria la colaboración de los psicoanalistas es porque és-
tos cuentan en su práctica profesional con una situación, un 
método y una experiencia apropiados para comprender en 
sus estratos más profundos las motivaciones y los conflictos 
emocionales de la relación humana y del sufrimiento mental. 
Y esa comprensión, siempre que sea extraída de la experiencia 
psicoanalítica con todas las precauciones adecuadas para su 
extrapolación a otros contextos (como el institucional), es 
la que permite informar psicodinámicamente cualquier otra 
actividad psiquiátrica, incluso la más «biológica», con inde-
pendencia de que esté o no fundamentada en la teoría psicoa-
nalítica.
Para iniciarse en el camino de un conocimiento específico 
es necesario partir de un cuerpo de teoría que oriente y pro-
cure un esquema referencial al trabajo que se realiza, pero 
una vez se ha adquirido una experiencia suficientemente rica 
y extensa, el conocimiento se independiza hasta cierto punto 
de la teoría y se hace comunicable a las personas que compar-
ten una experiencia similar, aun cuando no tengan el mismo 
bagaje teórico. Así ocurre, o debiera ocurrir, en la supervisión 
de casos clínicos en la institución psiquiátrica: psicoanalista y 
equipo terapéutico (psiquiatras, psicólogos, auxiliares y mo-
nitores) comparten una experiencia similar (la relacióncon 
el enfermo mental), aunque con un bagaje teórico y prácti-
co diferente, y a partir de ahí han de encontrar un terreno 
común en el conocimiento, la comunicación y la conceptua-
lización de esa experiencia compartida. Pienso que el papel 
del psicoanalista en la institución psiquiátrica no consiste en 
adoctrinar psicoanalíticamente insuflando teoría psicoanalí-
víctor hernández espinosa
30
Akoglaniz
tica, sino en ayudar a descubrir y comprender relaciones sig-
nificativas entre pasado, presente y futuro, actualizados siem-
pre en un presente en el que están contenidas la satisfacción 
y la esperanza al lado del sufrimiento, la desesperanza y hasta 
la desesperación. No es necesario, por ejemplo, conocer la 
teoría psicoanalítica de la transferencia para comprender que 
se están transfiriendo experiencias infantiles a la situación del 
presente y a las expectativas futuras; más bien al contrario: 
es necesario captar y comprender esto en la experiencia clí-
nica para interesarse efectivamente en el conocimiento de la 
teoría psicoanalítica de la transferencia. La comprensión, si 
se expresa en el lenguaje común de las emociones humanas 
más que parapetándose alambicadamente tras las espesuras 
de sofisticaciones teóricas y jergas superespecializadas, con-
tribuye a dar sentido a la actividad psiquiátrica y a mantener 
la ilusión y la esperanza en el trabajo cotidiano. Aparte de 
sus potencialidades terapéuticas, la comprensión comparti-
da tiene una función higiénica en una actividad tan dura y 
tan proclive a la desesperanza y a la rigidificación defensi-
va como es la relación con enfermos graves en el quehacer 
psiquiátrico. Esta función higiénica me parece fundamental 
en la aportación del psicoanalista a la difícil y dura tarea de 
la institución psiquiátrica, aunque no le concierne exclusiva-
mente. La posibilidad de comprender va emparejada con la 
tolerancia y la contención; por el contrario, la incompren-
sión tiende a la intolerancia, la incontención y la turbulencia 
(en el sentido de confusión, alboroto y desorden). Sólo con 
comprensión y tolerancia se puede mantener la necesaria ac-
titud de respeto e interés humano hacia los psicóticos y los 
pacientes psiquiátricos en general sin caer en la contradic-
ción relativamente frecuente en los profesionales de la salud 
mental, y especialmente en aquellos que tienen la máxima 
calificación profesional, de desarrollar sofisticados modelos 
teóricos a la vez que no se está tolerando o se está desprecian-
do defensivamente la realidad del contacto cotidiano con los 
pacientes. No hay que olvidar que es en el contacto cotidiano 
introducción
31
Akoglaniz
donde se ubica la actividad cuidadora y terapéutica del per-
sonal de la institución psiquiátrica y que de esto los enferme-
ros, los auxiliares y los cuidadores saben más que los psiquia-
tras, los psicoanalistas o los psicoterapeutas. En mi opinión, 
esta función higiénica de la comprensión, a la que, juntamen-
te con su componente pedagógico, podríamos llamar psica-
gógica, es primordial en la colaboración que el psicoanalista 
puede prestar a la institución psiquiátrica y la que le resulta 
más idónea. 
víctor hernández espinosa
32
Akoglaniz
Capítulo I
LOCURA, MUNDO INTERNO 
Y TRANSFERENCIA
1. Mundo interno relacional
Los profesionales que intentamos comprender y aliviar el sufrimiento mental desde alguna de las actividades asis-
tenciales relacionadas con la psicopatología en sus diversas 
vertientes (médica, asistencial, psicoterapéutica e institucional) 
nos encontramos continuamente ante el enigma del hombre y 
de su funcionamiento mental. El desarrollo del pensamiento 
y de la vida emocional y afectiva, tan característico y definito-
rio de lo humano aunque también se pueda encontrar más o 
menos rudimentariamente en algunos animales, se produce en 
el seno de una relación de mutua intimidad y dependencia (la 
relación madre-bebé) en la cual se inicia la vida relacional del 
niño y a partir de la cual esta vida relacional se va ampliando, 
extendiendo, diversificando y abriendo más y más a un mun-
do de relaciones cada vez más complejas. El niño tiene que 
irse diferenciando de la madre para reconocerla y reconocer-
se a sí mismo como persona con existencia propia y hasta 
cierto punto independiente del otro. A partir de esta primera 
33
Akoglaniz
diferenciación y reconocimiento del otro y de sí mismo irá 
diferenciando, desarrollando y reconociendo como propias 
sus funciones mentales —sus pensamientos y sus sentimien-
tos, por ejemplo— siempre en un contexto relacional. Aun 
suponiendo el hipotético caso de una persona que se reclu-
yera y aislara en la forma más extremadamente posible, las 
funciones mentales no dejarían de tener algún carácter rela-
cional, puesto que las estructuras mentales de la personalidad 
son personal y filogenéticamente antropomórficas, proceden 
de la relación y del diálogo y son ellas mismas relacionales y 
dialogantes. En contrapartida, si la situación de aislamiento 
humano se instaura muy precozmente, desde el inicio de la 
vida mental o en sus primeras etapas, el desarrollo propia-
mente humano resultaría muy interferido y difícil, como se 
ha podido observar en los llamados niños ferales que, aunque 
sean trasladados a un medio humano, no llegan a adquirir 
las funciones elementales necesarias para el pensamiento abs-
tracto (el simbolismo, por ejemplo) y se parecen en algunos 
aspectos a niños autistas o a niños criados en un medio afec-
tivamente muy carencial. El diálogo interno es el diálogo que 
establecen entre sí las estructuras mentales antropomórficas 
profundas (para Freud el Ello, el Yo y el Superyó, a los que 
hay que añadir los objetos internos definidos por los teóricos 
de la relación de objeto). Este diálogo interno permanece las 
más de las veces oculto o inconsciente, pero se hace conscien-
te y observable en situaciones especiales y diversas, principal-
mente en las de sufrimiento mental. Piénsese, por ejemplo, en 
cómo la persona abrumada por la muerte de un ser querido 
recurre a un diálogo interno con el muerto, rememora con él 
tantas cosas de la vida compartida e incluso, en los momentos 
de mayor sufrimiento, revive y actualiza otras imágenes de 
seres perdidos, principalmente de los padres, y de su propio 
ser infantil, con las que se encuentra también dialogando en 
su mundo interno. En estos momentos de diálogo profun-
damente emotivo e interno no se trata meramente de imágenes 
evocadas, sino de seres con los que se habla, que sienten y son 
víctor hernández espinosa
34
Akoglaniz
sentidos y que internamente consuelan y animan y son que-
ridos o, por el contrario, amenazan, intranquilizan y son te-
midos. Para la persona que dialoga con ellos no son meras 
imágenes mnémicas o representaciones mentales; son, en lo 
más profundo, estructuras mentales que corresponden a se-
res internamente vivos: son «objetos internos».
La posesión de un mundo interno estructurado de una for-
ma dialogante y dialéctica, poblado de objetos internos que 
son antropomórficos porque proceden de las experiencias re-
lacionales habidas y vividas con personas u objetos externos,1 
cuya introyección produce estructuras mentales relacionales 
con las que se construye la personalidad, es una de las carac-
terísticas esenciales del ser humano, como lo son la de pensar 
y la de construir y organizar significados emocionales.
2. Locura, neurosis y psicosis
En la estructura dialéctica del mundo interno radica en 
buena parte el origen de una amenaza siempre latente: la 
 locura o pérdida de la razón. La razón, el entendimiento, 
la cordura y la estabilidad mental requieren una propor-
ción y relación equilibrada —recordemos que, en matemáti-
cas, «razón» significa proporción y relación— entre mundo 
interno y mundo externo, entre el dentro y el fuera, entre 
el vivir encerrado en sí mismo en un extremo patológico y el 
vivir fuera de sí, en el otro. En un extremo el desequilibrio 
en favor del mundo externo, delmundo de las cosas y de 
los intereses egoístas o materiales, tiende a organizar un tipo 
de vida alienado de los sentimientos y de sus repercusiones 
emocionales, rico quizás en satisfacciones materiales en el 
mejor de los casos pero empobrecido en contenido emocio-
nal. Es, paradójicamente, un empobrecimiento que puede 
1. En terminología psicoanalítica la palabra objeto es equivalente a perso-
na como objeto de relación.
locura, mundo interno y transferencia
35
Akoglaniz
disfrazarse de riqueza y que se agazapa tras el estilo de vida 
consumista a que nos empujan actualmente las presiones so-
cioeconómicas y políticas. Vivir alienado es literalmente vivir 
fuera de sí; «ido», loco en su extremo más patológico. Otra 
vertiente patológica del desequilibrio en favor del mundo 
externo sería la patología obsesiva, sobre todo aquella que 
mantiene al sujeto pendiente de la posesión y el control de las 
cosas y que da a la relación interpersonal un carácter también 
cosificado. 
En el otro extremo, el desequilibrio de la razón o la rela-
ción en favor del mundo interno, con el consiguiente extra-
ñamiento o alienación del mundo externo, constituye lo que 
se ha llamado tradicionalmente locura porque, en su grado 
extremo, sustituye la relación con el mundo externo por la 
relación con el mundo interno, pero no en el sentido de un 
ensimismamiento pasajero, que en ciertas circunstancias pue-
de ser normal y hasta preludio necesario de un proceso crea-
dor, sino en el sentido de que se vive retraído en el mundo 
interno o en el de que el mundo interno es proyectado hacia 
fuera, de forma que invade el mundo externo, lo reemplaza 
y es tratado como si fuera real, objetivo, a veces con tenden-
cia a la cosificación de lo que originariamente era emocio-
nal, interno o subjetivo o, al contrario, con tendencia a po-
blar anímica y mágicamente el mundo externo dotándolo de 
sentimientos, intenciones y significados que provienen de la 
exteriorización del mundo interno. Las estructuras internas 
antropomórficas, los «objetos internos», se han convertido 
por proyección en estructuras externas y son tratadas como 
tales, o sea, como «objetos externos».
Ahora bien, a esto se le llama locura o psicosis cuando le 
sucede al sujeto estando despierto, pero no si le ocurre estando 
dormido. La actividad mental del durmiente es soñar y su pro-
ducto —el sueño— puede definirse como un estado transito-
rio de locura, un episodio pasajero en el que la actividad men-
tal está dedicada a colocar fuera del soñante lo que está den-
tro, creando un mundo onírico que sustituye al de la realidad 
víctor hernández espinosa
36
Akoglaniz
externa con contenidos mentales que proceden de la realidad 
interna (deseos, recuerdos, anhelos, temores, esperanzas, etc.) 
y que adquieren para quien sueña, al menos mientras está so-
ñando, un sentido de actualidad y de realidad. Pasado, pre-
sente y futuro se funden en un solo tiempo actual, el entonces 
o el antes puede ser ahora y el ahora, entonces y después; los 
espacios pierden sus límites; pensar es hacer, desear es tener, 
temer es sufrir lo temido; lo blanco puede ser negro y lo negro 
puede tener maravillosas tonalidades de colorido. Los proce-
sos mentales oníricos son mágicos y omnipotentes, siguen las 
reglas de lo que Freud llamó «proceso primario»: desconocen 
las barreras del tiempo y del espacio, los principios de la lógi-
ca y del pensamiento racional, o sea, del «proceso secundario» 
en términos psicoanalíticos. La única diferencia con la locura 
es que esta actividad mental mágica y omnipotente es recono-
cida como un sueño cuando el sujeto despierta y que éste, una 
vez despierto, recupera el criterio de realidad, la capacidad de 
diferenciar la realidad externa de la interna, y de pensar y ac-
tuar de acuerdo con las normas del proceso mental secundario 
o, lo que es más o menos lo mismo, recupera el pensamiento 
lógico y racional. 
Tenemos, pues, dos tipos de funcionamiento mental. Por 
una parte un funcionamiento mental y un pensamiento pri-
mitivo y mágico (proceso primario) y por otra, en aparente 
oposición, un funcionamiento y un pensamiento racional y 
lógico (proceso secundario). Estos dos tipos de funciona-
miento mental se manifiestan en dos estados mentales que 
también se presentan como aparentemente opuestos cuando 
en realidad son complementarios: el racional y el irracional, 
el sano y el loco. Pero, además, tenemos un estado mental in-
termedio entre el sano y el loco, el del sueño, cuyo funciona-
miento es primario y mágico aunque se presenta a intervalos 
regulares en todas las personas sanas, que, una vez despiertas, 
siguen funcionando de acuerdo con el pensamiento lógico. 
Es más, la ausencia persistente de actividad onírica (de sue-
ños), si bien no es necesariamente un signo de locura, sí es 
locura, mundo interno y transferencia
37
Akoglaniz
considerada en psiquiatría como indicativa de la posibilidad 
de alguna dificultad o trastorno mental. Las investigaciones 
neurofisiológicas del sueño parecen demostrar, confirmando 
lo que Freud y otros ya habían intuido, que el soñar es una 
actividad necesaria para conservar la salud mental. La perso-
na a la que se le impide soñar despertándole a cada momento 
que su electroencefalograma indica el inicio de una actividad 
mental onírica, acaba alucinando en vez de soñar, o sea, «en-
loqueciendo» con síntomas psicóticos hasta que se le permi-
te volver a soñar durmiendo. Así pues, paradójicamente, la 
irrupción regular y transitoria de un proceso mental irracio-
nal como es el sueño tendría una función protectora y conser-
vadora de la actividad mental racional. Según Schopenhauer 
—citado por Freud en La interpretación de los sueños—, el 
sueño es una locura breve y la locura un sueño prolongado.
El pensamiento psiquiátrico, como todo pensamiento que 
aspira a ser «científico» (quizá sería mejor decir efectivo o 
pragmático), busca la comprensión y el entendimiento de una 
realidad (en este caso la realidad mental y los sufrimientos 
que de ella derivan), a la par que busca también formas de 
acción que permitan modificar esa realidad. Para considerar 
que un pensamiento es científico, el cientifismo positivista que 
impera actualmente exige la verificación a través de la expe-
rimentación. A mi entender, en ciertas ramas de las ciencias 
humanas, esta exigencia puede ser éticamente problemática, 
sobre todo cuando la experimentación experimentalista (val-
ga la redundancia) tendría que realizarse con seres humanos 
que sufren. El pensamiento psiquiátrico, fundamentalmente 
dividido entre un tipo de pensamiento que podríamos lla-
mar humanista y otro cientifista, no adquirió un estatus ofi-
cial de ciencia hasta que, en la segunda mitad del siglo xix 
y apoyándose en los adelantos y en el prestigio de la me-
dicina, abordó la realidad del sufrimiento mental según el 
modelo médico considerando los trastornos mentales como 
síntomas de algún desarreglo o lesión corporal y clasificán-
dolos en entidades nosológicas (enfermedades) de origen 
víctor hernández espinosa
38
Akoglaniz
supuestamente orgánico y expresión mental. Así nacieron, 
o al menos adquirieron reconocimiento científico, los con-
ceptos de neurosis y psicosis. Curiosamente, el término neu-
rosis (Cullen, 1777) se introdujo en principio para referirse 
a trastornos de apariencia mental o «nerviosa» producidos 
en realidad (según Cullen y los neurólogos de aquella épo-
ca) por algún tipo de desconocida degeneración del sistema 
nervioso, en tanto que el término «psicosis» (acuñado más 
tarde por Feuchtersleben en 1846, casi un siglo después) se 
refería a trastornos mentales sin lesión nerviosa cuya causa 
residía en el «alma», o sea, en la psique o en la mente, se-
gún la terminología de la época. No obstante, bajo la égida 
de la psiquiatría científica, presidida por la figura de Krae-
pelin, gran sistematizador de la nosología psiquiátrica, los 
conceptos llegaron a invertirse de forma que neurosis se ha 
hecho sinónimode alteración fundamentalmente afectiva, sin 
perturbación grosera de la relación con la realidad, y psicosis 
lo es de alteración profunda de la mente con perturbación 
manifiesta de la relación con la realidad y de causa supuesta-
mente «orgánica». Una posible explicación histórica, aunque 
hipotética, de este curioso trueque de conceptos sería que, 
desde la hipótesis de la organicidad de todos los trastornos 
mentales, se hacía cada vez más difícil mantener la organici-
dad de las neurosis, sobre todo conforme el psicoanálisis y 
las corrientes dinámicas de la psiquiatría y la psicología iban 
denunciando la falacia de una frontera estrictamente delimi-
tada entre la neurosis y la normalidad, y dejaban cada vez 
más claro que muchas neurosis eran comprensibles como una 
caricatura de la «normalidad» por exageración de rasgos de 
la personalidad y de mecanismos de funcionamiento mental 
presentes en toda persona, por sana que fuera. En cambio, la 
psicosis, aunque se refiriera inicialmente a los trastornos sin 
lesión nerviosa, a las llamadas entonces «enfermedades del 
alma», se convirtió en un reducto para la teoría organicista 
por sus connotaciones de gravedad y de trastorno profunda-
mente anormal o extraño, difícilmente comprensible y reduc-
locura, mundo interno y transferencia
39
Akoglaniz
tible a los funcionamientos mentales normales. Un trastorno 
tan grave y perturbador, en el que la relación con el mundo 
externo y también con el interno aparece tan trastocada, sólo 
parecía explicable por una alteración orgánica, por una enfer-
medad que afectara de algún modo al sustrato neurológico de 
la personalidad. Kraepelin insistía en la causalidad orgánica 
de las psicosis —aun reconociendo que era desconocida en la 
mayoría de ellas— en espera de que se pudiera identificar su 
supuesta etiología orgánica. Las sofisticadas investigaciones 
psiconeurológicas actuales han perfeccionado nuestro co-
nocimiento del sustrato neurobiológico que subyace a toda 
relación humana, pero no han podido demostrar todavía una 
causalidad unívocamente orgánica y claramente específica de 
las psicosis. Sabemos mucho más de los procesos metabólicos 
de las catecolaminas, de la dopamina y de los neurotransmi-
sores, por ejemplo; sabemos que la estimulación del tronco 
cerebral y de las estructuras subcorticales tiende a inhibir 
funciones mentales corticales a la vez que estimula afectos 
intensos (Damasio, 1999), y también sabemos cómo se puede 
modificar la sintomatología psicótica incidiendo farmacoló-
gicamente sobre el sistema nervioso, pero la naturaleza de la 
psicosis sigue siendo un enigma.
3. Modelo psicopatológico médico y modelo psicodinámico
Para los psiquiatras más tradicionales, aquellos que siguen 
apoyándose en el modelo médico, la psiquiatría forma parte 
de la ciencia médica que se ocupa del estudio y el tratamien-
to de las «enfermedades», en este caso de las enfermedades 
mentales. La enfermedad mental es concebida, en este mode-
lo, como una «entidad nosológica», con su etiología especí-
fica, su sintomatología propia, su curso, su pronóstico y su 
tratamiento médico. No obstante, se hace difícil sostener que 
el sufrimiento mental neurótico (la neurosis) sea la expresión 
de una patología médica, de una «enfermedad». Si bien es in-
víctor hernández espinosa
40
Akoglaniz
dudable que la patología médica, especialmente la que afecta 
al funcionamiento neurocerebral, puede tener consecuencias 
mentales que se expresan en una patología mental, también 
parece cierto que la mayoría de los pacientes neuróticos que 
llegan a las consultas psiquiátricas en busca de ayuda médica 
o psicológica para aliviar su sufrimiento poco o nada tienen 
que ver con la patología médica de las entidades nosológicas 
y mucho con las capacidades y estilos de relación humana, 
que dependen no sólo del sustrato biológico común a todo lo 
humano, sino también de los procesos de maduración y desa-
rrollo y, por lo tanto, al menos en buena parte, de la experien-
cia y el aprendizaje. ¿Quién puede creer actualmente que la 
timidez, el tedio, la desesperanza, la envidia, el resentimiento, 
la incapacidad de amar, el sufrimiento celoso o las inhibicio-
nes o preferencias sexuales son expresión de alguna entidad 
nosológica orgánica y van a «curarse» con la administración 
de algún medicamento o tratamiento farmacológico? 
Los psiquiatras más apegados al modelo médico tienden, 
naturalmente, a medicalizar la psiquiatría y tienen dos opcio-
nes para mantener esta medicalización a ultranza: sostener una 
organicidad totalizadora o reducir su campo de acción pro-
fesional a las enfermedades mentales de causa orgánica. Los 
partidarios de la organicidad a ultranza —los llamados orga-
nicistas— mantienen que todo trastorno mental es expresión 
de una enfermedad orgánica y, por lo tanto, susceptible de 
diagnóstico y tratamiento médico. Cuando no hay evidencia 
de trastorno orgánico, razonan como el propio Kraepelin (o 
incluso Freud)2 y piensan que el trastorno orgánico es toda-
2. El psicoanálisis es la corriente del pensamiento psiquiátrico que más 
ha basado su quehacer en la valoración psicopatológica y en la modificación 
terapéutica de los factores emocionales y de la relación interpersonal en las 
diversas formas de sufrimiento mental. Pero ello no quiere decir que haya in-
fravalorado, ni mucho menos negado, el sustrato biológico de la vida humana 
y, por lo tanto, también de la psicopatología. Sería absurdo haberlo hecho. 
En realidad, Freud, el creador del método psicoanalítico de investigación y 
tratamiento de la patología mental, inició su andadura psicopatológica con un 
intento teórico de abordaje neurofisiológico de la psicología y la psicopato-
locura, mundo interno y transferencia
41
Akoglaniz
vía desconocido y que algún día se le identificará y se le podrá 
caracterizar como perteneciente a una entidad médica noso-
lógica. Si se acepta esta petición de principio, todo trastorno 
mental es médico y todo tratamiento ha de ser médico y, por 
lo tanto, es cuestión exclusiva de los médicos. Los avances 
de la psicofarmacología han venido en su ayuda proporcio-
nando una notable capacidad de incidir farmacológicamen-
te sobre el sufrimiento derivado de los trastornos mentales, 
pero el arsenal terapéutico se funda básicamente en aliviar 
la ansiedad con fármacos ansiolíticos, combatir la depresión 
con antidepresivos y bloquear las reacciones o conductas 
psicóticas con neurolépticos. Por lo general, no se recono-
ce que el hecho de que los fármacos modifiquen la ansiedad, 
la depresión o los delirios no constituye por sí mismo una 
demostración de que estos síntomas tengan necesariamente y 
en todos los casos una causa orgánica y, sobre todo, se tiende 
a minimizar e incluso a despreciar el significado del sufri-
miento y de los contenidos mentales. La otra opción consiste 
en reducir el campo de acción de la psiquiatría limitándolo a 
las enfermedades mentales de causa orgánica, lo que llevaría 
teóricamente a sus partidarios a abandonar el terreno del su-
frimiento neurótico reconociendo que es un problema más 
psicológico que médico y a concentrarse, en cambio, en el 
estudio y el tratamiento de las psicosis, dando por supuesto 
que éstas tienen una causa orgánica de carácter médico. En la 
práctica, esta opción se encuentra fundamentalmente con dos 
contradicciones: por una parte, no está demostrada la causa-
logía ( el «Proyecto de una psicología para neurólogos», 1895) y en su trabajo 
póstumo (Compendio del psicoanálisis) vuelve a reafirmar su esperanza de que 
el futuro aporte la posibilidad de tratamientos eficaces mediante modificacio-
nes neurofisiológicas producidas con la administración de nuevos fármacos. 
Entre el «Proyecto» y el «Compendio» nos dejó una vasta obra que sentó los 
fundamentos del método psicoanalítico y abrió las puertas a la comprensión 
psicopatológica de los factores emocionales y relacionales de la vida y la expe-
riencia humanas y a las diversas formas detratamiento a través de la relación 
paciente-psicoanalista o paciente-psicoterapeuta, como también a la compren-
sión más general de la psicología humana a partir del estudio de sus manifesta-
ciones psicopatológicas.
víctor hernández espinosa
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Akoglaniz
lidad orgánica de las psicosis en general y, si los psiquiatras se 
dedicaran exclusivamente al tratamiento de las que son mani-
fiestamente orgánicas, no serían psiquiatras sino neurólogos; 
por otra, el tratamiento de los psicóticos requiere una asisten-
cia psicológica y social además de la farmacológica o incluso, 
a veces, antes de la farmacológica.
Para los psiquiatras de orientación psicodinámica, gene-
ralmente más o menos influidos y apoyados en teorías psi-
coanalíticas y psicológicas, la psiquiatría como ciencia (en el 
supuesto de que lo sea) no tiene que seguir necesariamente 
el modelo médico. Se reconoce la existencia de las enferme-
dades mentales de causa orgánica (no reconocerla equivaldría 
a un reduccionismo psicológico o psicologismo, que también 
existe en psiquiatría al lado, o al otro lado, del reduccionismo 
biológico o biologismo), pero en realidad tales enfermeda-
des mentales serían, en última instancia, enfermedades neu-
rológicas con manifestaciones mentales sintomáticas y no 
constituirían propiamente el campo de trabajo específico de 
la psiquiatría, sino más bien de la neurología o, en todo caso, 
de la neuropsiquiatría. La cuestión fundamental no radicaría 
propiamente en la etiología, preocupación propia del modelo 
médico, sino en la génesis (no la psicogénesis, sino la géne-
sis), en el sentido de que la pregunta que habría que hacerse 
no sería ¿cuál es la causa de la neurosis o la psicosis (etio-
logía)?, sino ¿cómo se llega a ser neurótico o psicótico (gé-
nesis)? A partir de esta pregunta el psicoanálisis, que en sus 
inicios se plantea la comprensión y la modificación terapéu-
tica del sufrimiento mental, amplía sus horizontes más allá de 
lo terapéutico y se convierte en una indagación y una teoría 
del desarrollo de las funciones mentales en el contexto de la 
relación humana desde las primeras relaciones del niño con 
su madre a partir del nacimiento o incluso antes. Con razón 
comentaba Freud que lo raro no es que haya neuróticos y 
psicóticos, sino que, dada la extremada complicación del de-
sarrollo psicoemocional, lo que nos habría de parecer raro es 
que haya personas «sanas». 
locura, mundo interno y transferencia
43
Akoglaniz
El estudio del sufrimiento mental ha llevado al psicoanálisis 
y a las psicopatologías de inspiración psicodinámica a una de 
sus principales aportaciones: la hipótesis de que la enferme-
dad mental no es, ni general ni necesariamente, el resultado 
de la acción de una noxa (etiología en el sentido médico), sino 
la exageración hasta la caricatura o «anormalidad» de fun-
cionamientos mentales que en condiciones normales están 
equilibrados y hasta inhibidos, pero que pueden observarse 
en situaciones primitivas (primera infancia, pueblos primiti-
vos, regresiones psicóticas) y en situaciones de sufrimiento 
mental en las que se produce un estado regresivo y también, 
como decía al principio de estas reflexiones, en los sueños. La 
experiencia psicoanalítica nos hace reflexionar sobre el riesgo 
de reduccionismo restrictivo cuando se considera la psicosis 
simplemente como un accidente, una enfermedad mental en 
el sentido biologista o médico, que sobreviene a la naturaleza 
humana y la transforma, cuando en el fondo constituye parte 
fundamental de la naturaleza humana.
4. Transferencia
La aportación más específicamente psicoanalítica es el 
descubrimiento y el estudio de la transferencia inconscien-
te, puesto que en ella se funda la posibilidad de la ex-
periencia terapéutica psicoanalítica y, en el fondo, de toda 
experiencia terapéutica basada en la relación humana. Freud 
llamó transferencia al fenómeno que se va desarrollando y 
evidenciando en el curso de todo tratamiento psicoanalítico 
y que consiste en que el paciente adopta, respecto a la per-
sona que le trata y respecto a sí mismo, actitudes, sentimien-
tos, expectativas, temores y hasta creencias aparentemente 
injustificadas por la situación objetiva y que son repeticiones 
o reediciones inconscientes de actitudes, sentimientos, etc., 
correspondientes a situaciones relacionales del pasado (fun-
damentalmente de la infancia) que se reviven en la relación 
víctor hernández espinosa
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Akoglaniz
actual sin conciencia de su origen en el pasado. Gracias a que las 
situaciones del pasado siguen actuando «dinámicamente» y con-
dicionando en parte las situaciones relacionales y emocionales 
del presente, la transferencia permite comprender situaciones 
actuales y pasadas, buscando, explorando e identificando sus 
distintas manifestaciones emocionales, incluso las incons-
cientes, en la relación actual entre paciente y psicoanalista. 
Contrariamente a lo que se cree a veces, el psicoanálisis no 
actúa sobre el pasado, sino sobre lo que de él continúa vivo 
en el presente. Si pensamos en términos de mundo interno (de 
aquellas estructuras antropomórficas a las que me he referido 
antes con el nombre de objetos internos y que proceden de 
la introyección o interiorización de las personas que mayor 
trascendencia emocional han tenido en la vida de uno y con 
las que uno se continúa relacionando en un diálogo interno 
en gran parte inconsciente), comprenderemos que en la rela-
ción transferencial la reedición y actualización de situaciones 
emocionales vividas en el pasado se producen por proyección 
de los objetos internos en la persona del psicoanalista, del 
psiquiatra o del psicólogo de quien se depende terapéutica-
mente y también, en su caso, en la institución psiquiátrica. 
Las actitudes, sentimientos, expectativas, temores y creencias 
aparentemente injustificadas por la situación objetiva se ex-
plican si pensamos que, en la situación psicoanalítica, el psi-
coanalista, con quien el paciente establece en el fondo una 
relación de necesidad y dependencia que evoca emocional-
mente la relación original de dependencia del niño respecto 
de los padres, se convierte en receptáculo para la proyección 
(proyección en el sentido de poner fuera lo que estaba den-
tro, en el mundo externo lo que estaba en el interno) de los 
objetos internos y pasa a representar, inconscientemente, la 
figura con la que el paciente estableció aquella relación de de-
pendencia emocional. La proyección es inconsciente, pero la 
reacción emocional no lo es. El paciente, consciente o incons-
cientemente, con mayor o menor intensidad según los casos, 
puede llegar a sentir como una realidad su dependencia del 
locura, mundo interno y transferencia
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Akoglaniz
psicoanalista, temiendo no poder vivir sin él, no sobrevivir 
a un alejamiento prolongado; no obstante, como no es cons-
ciente de haber proyectado en él la figura (objeto interno) de 
una madre que le cuida y le nutre o de un padre que le protege 
ni lo es tampoco de que, consecuentemente, reacciona como 
un niño pequeño extrañado ante los sentimientos o emocio-
nes que percibe y observa en sí mismo, puede llegar a ex-
plicárselos racionalmente creyendo, por ejemplo, que se ha 
enamorado del psicoanalista o que éste le ha embrujado. En 
el primer caso la transferencia sería neurótica de tipo histéri-
co; en el segundo tendría un cariz psicótico paranoide, pero 
en ambos casos se basaría en la idealización. Algo parecido 
podría observarse en situaciones extremas de dependencia de 
estructuras totalitarias, como en el sometimiento del débil al 
maltratador idealizado o, en el síndrome de Estocolmo, del 
secuestrado al secuestrador que lo mantenía en estado de to-
tal dependencia. Serían ejemplos de transferencias primitivas 
en casos de dependencia extrema para la supervivencia.
Lo que me interesa destacar ahora es que la transferen-
cia, como los sueños, es un fenómeno que se da en determi-
nadas circunstancias en toda persona normal, pero en el que 
puedenllegar a manifestarse funcionamientos mentales que, 
por su primitividad, son muchas veces equivalentes a los de 
la psicosis. Por otra parte, la transferencia no es un fenóme-
no exclusivo de la situación psicoanalítica, sino un fenómeno 
psicológico normal, aunque más fácilmente observable en las 
situaciones asistenciales, incluidas las institucionales que, en 
algunos casos graves de internamiento forzoso, pueden paro-
diar el síndrome de Estocolmo. Cuanto más cargada de afec-
to la situación, más intensa la transferencia, como ocurre, por 
ejemplo, en los enamoramientos tipo flechazo que, por cierto, 
me parece que eran definidos por Marañón como un «estado 
transitorio de locura». También Rubén Darío decía: «Señora, 
Amor es violento / y cuando nos transfigura / nos enciende el 
pensamiento / la locura». El enamorado no se enamora de la 
persona objeto de su amor tal como es, sino tal como la ve; se 
víctor hernández espinosa
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enamora, por lo menos en parte, de lo que le ha transferido, 
de sus proyecciones, o sea que, en cierto modo, se enamora 
de sí mismo. El idilio pudiera ir bien si la persona receptáculo de 
las proyecciones corresponde mínimamente a éstas; si no, es 
de prever que irá mal, tanto si la persona objeto de amor frus-
tra o defrauda las expectativas transferenciales del enamorado 
como si pretende mantenerlas ideal o artificialmente.
5. Asistencia integral
Si los sueños, si la transferencia, si la observación de 
los niños pequeños y de los pueblos primitivos y hasta de los 
enamorados muestran que los funcionamientos mentales de 
tipo psicótico no son extraños a la naturaleza humana, sino 
consustanciales a ella, y si, por otra parte, los funcionamientos 
neuróticos ya fueron reconocidos hace tiempo como exagera-
ciones de los normales, ¿cómo es posible que buena parte de 
la psiquiatría (sobre todo la «oficial») mantenga la convicción 
de que la locura es una «enfermedad» en el sentido médico 
biologista, una entidad nosológica, una perturbación anómala 
producida por una noxa biológica que crea funcionamientos 
anormales? ¿Se trata más de una convicción, de una creencia 
ideológica, que de un criterio científico? ¿No será el reflejo 
expresivo de un temor humano a la locura, no porque sea una 
enfermedad, sino precisamente porque es algo muy humano y 
muy próximo y, por lo tanto, muy amenazador y temido? ¿Es 
el ser humano un individuo que se mantiene siempre en un 
equilibrio difícil entre la salud mental y la locura? Ya hemos 
comentado como Freud creía que, en vista de las complejida-
des del desarrollo mental humano, lo sorprendente no es que 
haya locos, sino que haya sanos, de modo que la pregunta 
de cómo se llega a ser psicótico debiera complementarse con 
otra no menos enigmática: ¿cómo se llega a ser sano? En todo 
caso, la asistencia que se preste al psicótico tendría que ser una 
asistencia que, desde las vertientes médica, psicodinámica y 
locura, mundo interno y transferencia
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Akoglaniz
humana, tuviera siempre presente que está dirigida a personas 
que sufren en su esencia humana relacional, afectiva y moral.
Los hospitales psiquiátricos han sido tradicionalmente 
instituciones asistenciales en la más amplia acepción de la 
palabra asistencial, aunque también tradicionalmente hayan 
tenido que luchar siempre para salvaguardar su vocación asis-
tencial y protegerla de intenciones y finalidades menos asis-
tenciales y menos vocacionales que se infiltran, inevitable-
mente, en la asistencia y la desvirtúan poniéndola al servicio 
de otros intereses. La verdadera vocación asistencial es una 
expresión de la solidaridad y de la caridad,3 por lo que no es 
de extrañar que las instituciones asistenciales hayan estado 
asociadas, en sus inicios históricos, a instituciones caritativas 
o piadosas, como lo siguen estando actualmente a institu-
ciones de orden político o administrativo relacionadas con 
la solidaridad y la justicia social. La presencia histórica de 
motivaciones asistenciales poco humanitarias, menos carita-
tivas y más determinadas por el miedo, la intolerancia y los 
fundamentalismos ideológicos (religiosos, políticos o cientí-
ficos) tiende en general a fundamentar los reduccionismos, 
las parcializaciones y la deshumanización de la asistencia. En 
su posicionamiento ante la locura, la sociedad ha oscilado 
siempre ambivalentemente entre los sentimientos de solida-
ridad, caridad y piedad (virtudes esencialmente asistenciales, 
altruistas e inspiradas en el amor al prójimo), por un lado, 
y los sentimientos de miedo, horror y rechazo, por otro. El 
miedo y el rechazo fomentan desprecio y crueldad, actitu-
des contrarias a la solidaridad que se acompañan de tácti-
cas segregacionistas y de deshumanización de la asistencia, 
frecuente e hipócritamente ocultas bajo disfraces humani-
tarios de carácter seudopiadoso o seudocientífico. El miedo 
3. Caridad se entiende aquí en su sentido laico, como sinónimo de hu-
manidad, bondad, generosidad, magnanimidad, filantropía, socorro, ayuda 
(María Moliner), elementos componentes todos ellos de la asistencia. También 
según María Moliner, piedad es «inclinación afectiva, con pena o sentimiento, 
hacia una persona desgraciada o que padece».
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y el rechazo no se deben sólo a la pretendida peligrosidad 
de la locura ni a su papel socialmente trastocador, verdade-
ros una y otro solamente hasta cierto punto pero interesa-
damente exagerados hasta la caricatura; se deben también y 
principalmente a la naturaleza intrínsecamente humana de 
la locura que, junto con la muerte, se constituye en la princi-
pal amenaza a la vida (física y mental) y en la más profunda 
causa de ansiedad en los seres humanos. Así como nuestra 
cultura actual fomenta la tendencia a aferrarse al ansia de 
vivir protegiéndose del miedo a la muerte con una más o 
 menos soterrada actitud negadora, ignorándola o desterrándo-
la en hospitales y tanatorios, hay momentos o períodos de 
la historia en que se intensifica la tendencia de la sociedad 
a la negación de la locura, a considerarla como si no fue-
ra cosa humana, connatural a la esencia humana, sino sólo 
«cosa de locos», y a desterrarla de la polis segregándola en 
espacios reservados para locos. Esta actitud ha llevado his-
tóricamente a discriminar y segregar socialmente a los locos, 
tal como antiguamente se había hecho con los leprosos o con 
los poseídos. De este modo, las instituciones psiquiátricas 
han sido tradicionalmente receptoras de un doble mensaje: 
por una parte se les encargaba la asistencia de los locos y, por 
otra, se les delegaban funciones de custodia y de autoprotec-
ción de la propia sociedad frente a la locura, que tendían a 
conferir a la asistencia un inevitable cariz de segregacionis-
mo. La función fundamentalmente asistencial y humanita-
ria (la función investigadora se añadió mucho más reciente-
mente) de la institución psiquiátrica era, en ciertas épocas, 
fácilmente pervertible por la función segregacionista que le 
delegaba la sociedad, de manera que no llegaba a discernirse 
bien si la asistencia era asistencia a los pacientes o asistencia 
a los propósitos segregacionistas de la sociedad respecto de los 
enfermos mentales. No se sabía, en suma, si la asistencia se 
basaba en la piedad y la caridad o en el miedo y el rechazo, 
en el deseo de socorrer y ayudar o en el de autoprotegerse 
negando la temida posibilidad de enloquecer o viviendo de 
locura, mundo interno y transferencia
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espaldas a ella. Junto al miedo a la muerte, el miedo a la locu-
ra ha sido, y sigue siendo, uno de los miedos fundamentales 
del ser humano, pues el hombre sabe por propia experiencia 
(¿quién no se ha sentido enloquecer o no ha tenido miedo a 
enloquecer en algún momento de su vida?) que la locura está 
dentro de él y tiende a defenderse y protegerse de ella proyec-
tándola afuera, confinándola en las personas oficialmente 
designadas como locos y segregándola o disociándola en 
hospitales