Farmacologia-de-los-relajantes-musculares-y-sus-antagonistas-Dr -Plaza

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Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16
Farmacología Aplicada a la 
Anestesiología 
Dra. María José Peralta 
FARMACOLOGIA DE 
LOS RELAJANTES 
MUSCULARES Y SUS 
ANTAGONISTAS
UN POCO DE HISTORIA
1942. D TUBOCURARINA
1957. SUCCINILCOLINA
1967. PANCURONIO
1980. VECURONIO
1990. ATRACURIO
RECIENTE. ROCURONIO.MIVACURIO.
SUGAMMANDEX
EN QUE DEBEMOS PENSAR?
NECESITO UTILIZAR UN RNM PARA INTUBAR?
EN CUANTO TIEMPO DEBERIA ESTAR INTUBADO EL 
PACIENTE?
VENTILACION DIFICULTOSA
INTUBACION DIFICULTOSA
MANTENIMIENTO: DOSIS, METABOLISMO, 
INTERACCIONES , COADYUVANTES
RECUPERACION Y EXTUBACION
PATOLOGIAS DEL PACIENTE
CONDICIONES FISIOPATOLOGICAS
FISIOLOGIA DE LA TRANSMISION
PLACA NEUROMUSCULAR
RECEPTOR DE 
ACETILCOLINA.MADURO.INMADURO
CANALES DE SODIO
ACETICOLINESTERASA
ACCIONES CLASICAS.RELAJANTES 
DESPOLARIZANTES Y NO 
DESPOLARIZANTES
ACCIONES NO CLASICAS: IMPORTANCIA 
DE LA DESENSIBILIZACION
CLASIFICACION
RELAJANTES MUSCULARES 
DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA
RELAJANTES MUSCULARES NO 
DESPOLARIZANTES: 
BENZILISOQUINOLINAS Y 
COMPUESTOS ESTEROIDEOS
SUCCINILCOLINA
CARACTERISTICAS FARMACODINAMICAS y 
FARMACOCINÉTICAS
Es un agonista quimico que se comporta como antagoni sta.
Dosis intubación: 1 a 1,5 mg/kg , condiciones óptim as en 40 
a 50 “
Duración: Proporcional a la dosis, la recuperación comienza 
en 4 a 8 minutos. Completa en 13 a 15 min.
Hidrólisis por acción de seudocolinesterasa: duraci ón breve de su 
acción.
Disminuyen los niveles de seudocolinesterasa:
1. Enfermedad hepática grave
2. Embarazo
3. Drogas: metoclopramida, citotóxicos, ecotiofato
4. Cáncer
5. pesticidas organofosforados
Importancia clínica: colinesterasa atípica
FARMACOLOGIA DE LA SUCCINILCOLINA
EFECTOS INDESEABLES
EFECTOS AUTONOMICOS
Estímulo de receptores nicotínicos de ganglios 
simpáticos y parasimpáticos, receptores 
muscarínicos del nodo sinusal.
BRADICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
RITMOS NODALES
ARRITMIAS VENTRICULARES (ESTÍMULOS: 
INTUBACION, HIPOXIA, LIBERACIÓN DE 
POTASIO)
ASISTOLIA
SUCCINILCOLINA
EFECTOS INDESEABLES 
Fasciculaciones.
Dolores musculares
Aumento de presión intraocular
Aumento PIC
Aumento presión intraabdominal
AUMENTO DE RECEPTORES INMADUROS
PACIENTES CRITICOS
PACIENTES INMOVILIZADOS MAS DE 24 HS
QUEMADOS , DESDE LAS 24 HS 
POSTERIORES HASTA 2 AÑOS LUEGO DE 
CICATRIZACION.
POLITRAUMATIZADOS
SENSIBILIDAD AUMENTADA A RNMD
NO PREVENIBLE CON USO DE BAJAS DOSIS 
DE RNMND 
RIESGO DE HIPERKALEMIA: SEPSIS; 
HIPOVOLEMIA
SUCCINILCOLINA: EFECTOS GRAVES
Hiperpotasemia
Incremento de 0.5 meq /l ( en pacientes 
sanos).
Quemados. Trauma mayor
Sección medular
ACV
Sepsis
Hipovolemia grave
Acidosis metabolica
Pacientes inmovilizados
Distrofias musculares 
SUCCINILCOLINA
TRATAMIENTO DE LA HIPERPOTASEMIA GRAVE
HIPERVENTILACION INMEDIATA
CLORURO CALCIO IV:1 A 2 MG (0,25 ML/KG) O 
GLUCONATO DE CALCIO 0,5 ML/KG.
BICARBONATO DE SODIO: 1 MEQ/KG
10 UI INSULINA CORRIENTE MAS 50 ML DE 
GLUCOSADO AL 50 %
FARMACOLOGIA DE LA SUCCINILCOLINA
COMPLICACIONES
Prolongación del bloqueo neuromuscular
Bloqueo en fase II
Hipertermia maligna
En pctes. portadores de enfermedades 
neuromusculares: Distrofia muscular de 
duchenne, miopatías inespecíficas: 
hiperkalemia, rabdomiólisis, paro cardíaco.
En pctes con miotonía, rigidez muscular 
persistente trismus. 
ENTONCES, CUANDO LA USAMOS??
En secuencia rápida? estómago ocupado 
(íleo, falta de ayuno, embarazo, trauma 
severo)
Imposibilidad en ventilación o intubación 
dificultosa ?….relativo
Laringoespasmo, tórax leñoso.
sin indicaciones absolutas….
desde la aparicion del rocuronio
SUCCINILCOLINA:MAS 
CONTRAINDICACIONES QUE INDICACIONES
Antecedentes de alergia.
Antecedentes o factores predisponentes 
de hipertermia maligna
Distrofia de Duchenne, distrofia muscular 
de becker.
Miotonía congénita
Hiperpotasemia
Aumentos de receptores por 
denervación…..Hiperpotasemia
Siempre que se pueda debe evitarse
FARMACOLOGIA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES 
NO DESPOLARIZANTES
Bloquean la unión neuromuscular 
mediante la inhibición competitiva de la 
ACh en los receptores nicotínicos.
El bloqueo se antagoniza por dosis 
convencionales de anticolinesterasas
Efectos clínicos se monitorizan con TDC, 
estimulación de doble salva.
CLASIFICACION QUIMICA
COMPUESTOS ESTEROIDEOS
PANCURONIO
VECURONIO
ROCURONIO
Potencia elevada
Ausencia de liberación de histamina 
Actividad vagolítica, menos el vecuronio
Excretan por riñón
Inicio de acción se acorta en las moléculas menos 
potentes: rocuronio
Metabolización : 15 a 20% pancuronio
30 a 40% vecuronio (metabolismo 
hepatico)
CLASIFICACION
Compuestos benzilisoquinolínicos:
d-TUBOCURARINA
ATRACURIO
51W89 (CIS ATRACURIO)
MIVACURIO
Potencia elevada
Ausencia de efectos vagolíticos
Tendencia a liberar histamina
Atracurio y cis atracurio: metabolización de hofmann
Mivacurio: hidrólisis por esterasas
CLASIFICACION SEGÚN LA DURACION DEL EFECTO
RELAJANTES DE ACCION PROLONGADA
d-TUBOCURARINA
PANCURONIO
Comienzo de acción: 3- 6 min
Duración clínica: 80 a 120 min.
RELAJANTES DE ACCION INTERMEDIA
VECURONIO
ROCURONIO
ATRACURIO
Comienzo de acción:2 a 3 min, ROCURONIO EN 1 MIN
Duración:30 a 60 min. 95% de la recuperación de la contracción:45 
a 75 min
RELAJANTES DE ACCION CORTA : SUCCINILCOLINA Y 
MIVACURIO
dosis
Evitar sobredosis
Dosis inicial:
Dosis intubación:2 a 3 veces la DE95
Relajación quirúrgica: inferior a DE95
Dosis de mantenimiento:20 -30% de la dosis 
inicial (fármacos de acción prolongada), 35 a 
50% (acción intermedia o corta)
Dosis cebadora o de impregnación:20% de 
DE95: acelera comienzo de bloqueo 30 a 60 “
EFECTOS AUTONOMICOS
EFECTOS COLINERGICOS:
Receptores nicotínicos de la unión neuromuscular
receptores muscarínicos de s.n. simpático y 
parasimpático
Margen autonómo de seguridad: Cociente dosis de 
bloqueo neuromuscular/dosis de bloqueo vagal: 
ej:pancuronio margen vagal de 3
El efecto secundario está ausente si el margen de 
seguridad es de 5
Es débil o ligero si el margen es de 3 a 4, moderado si es 
de 2 o 3 y fuerte si es de 1
Efectos cardiovasculares: dosis, son aditivas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
CARDIOVASCULARES
HIPERTENSION
TAQUICARDIA
ARRITMIAS: PANCURONIO 
BRADICARDIA: VECURONIO MAS 
OPIACEOS
Pancuronio
Acción prolongada: 60 a 120 min
Elevada potencia
Vagolítico leve a moderado: incremento de la fc, ta
y gasto cardíaco
Se elimina por riñón, solo 10 a 20 % se metaboliza 
en hígado
Duración del efecto se prolonga en casos de 
insuficiencia hepática y renal grave.
DE95:0,06 a 0.07 mg/kg
Dosis intubación:0,08 a 0,12 mg/kg
VECURONIO
Análogo 2 dismetilo del pancuronio
Duración intermedia: 35 a 45 min.
Sin efecto vagolitico
No libera histamina
Estabilidad hemodinámica. 
Metabolismo hepático 30 a 40 %.en insuficiencia renal 
ligera prolongación de su efecto. Excreción reducida en 
insuficiencia hepática y en ancianos.
DE95: 0,05 mg/kg
Dosis intubación 0,1 a 0,2. Permite intubación en 2,5 
min.
Dosis de mantenimiento: 0.02 c/ 20, 30 min, sólo se 
acumula luego de la novena dosis de repetición.
En niños menores de 1 año inicio de acción 1,5 min.
Reversión con sugammandex.
atracurio
Duración intermedia: 30 a 45 min
Ocasiona liberación de histamina. Contraindicación 
relativa en asma, evitar en pacientes atópicos.
No es vagolítico.
Se degrada por eliminación de hofmann. La hipotermia 
prologa el efecto.
DE95:0.25
Dosis intubación:0,5 a 0,6 mg/kg
Uso en insuficiencia renal y hepática
Metabolito tóxico: laudanosino, sólo acumulación con 
dosis elevados y administración prolongada.
Efectos cardiovasculares: taquicardia e hipotensión, 
ambos disminuyen con administración lenta de la droga.
Cis atracurio
3 a 4 veces mas potente que el atracurio
No libera histamina
Sin efecto vagolítico
Eliminación de hofmann
DE95 0,05
Dosis intubación:0,15 a 0,2
ROCURONIO
Duración intermedia:45 a 75 min
Comienzo de acción mas rápido que el 
vecuronio
Menos potente
Puede realizarse la intubación en 60 a 90 “
índice de seguridadpara bloqueo vagal: 3
No libera histamina
Eliminación renal y hepática
DE95:0,3 a 0,4
Intubación 0,6 a 1 mg/kg
Útil en intubación de secuencias rápida
Reversión con sugammandex
Mivacurio
Se hidroliza por acción de colinesterasa
plasmática a una velocidad de 70 a 88% de la 
succinilcolina-----corta duración( 15 a 20 min)
Libera histamina
Sin efecto vagolítico
DE95 0,07 a 0,08
Dosis intubación:0,2 a 0,25
UTIL EN PROCEDIMIENTOS CORTOS Y EN 
CASO DE INTUBACIÓN DIFICULTOSA PARA 
PERMITIR RAPIDO RETORNO A LA 
VENTILACION ESPONTANEA.
Poblaciones especiales
Pacientes pediátricos : recién nacidos y 
lactantes mas sensibles que adultos.
Atracurio y vecuronio: comienzo de acción 
mas rápido en niños.
En el recién nacido el vecuronio se 
comporta como de acción prolongada.
Con atracurio no se prolonga la acción.
Contraindicada la succinilcolina.
Pacientes especiales
Obesos: Calcular dosis según peso 
magro, MAS 20 %.
Insuficiencia renal grave: Elegir atracurio, 
si se usa succinilcolina chequear potasio.
Hepatopatía crónica , insuficiencia 
hepática: Usar atracurio. Evitar 
succinilcolina.
Interacciones importantes
Anestésicos
Hipotermia
Atb
Magnesio
Anestésicos locales
Diuréticos
Azatioprina
ELECCION DEL RELAJANTE
Voy a usar relajante muscular?
EN SECUENCIA RAPIDA : succi o rocuronio
Voy a usar atracurio? 
Voy a usar vecuronio
Dosis
Recuperación de la función neuromuscular al 
despertar.
Puedo revertirlo sin consecuencias de potencial 
gravedad para el paciente?
antagonismo
Neostigmina, edrofonio y piridostigmina
La reversión se produce a una velocidad que 
depende de: 
Profundidad del bloqueo
El antagonista administrado y la dosis (dosis 
máxima de neostigmina 0,06 a 0,08mg/kg )
Concentración del anestésico inhalatorio durante 
la reversión
Vida media del relajante
neostigmina
Recordar efectos indeseables: 
broncoespasmo, bradicardia 
Efectos indeseables de atropina: 
precaución en cardiopatía isquémica.
Usar siempre con relajantes de vida media 
larga y con relajantes de vida media 
intermedia si no disponemos de monitoreo 
objetivo.
Usar siempre la dosis más baja posible
sugammandex
Reversión del bloqueo neuromuscular con 
rocuronio y vecuronio
Actua formando un complejo con el 
agente no despolarizante en el plasma y 
de esta forma reduce la disponibilidad en 
la placa.
Permite la reversión de bloqueo 
neuromuscular profundo con rocuronio.
Velocidad de reversión dependiente de la 
dosis ( reversión rutinaria con 4 mg. Kg. 
Reversión inmediata 16 mg.kg)
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ALTERAR LA ACCION 
DE LOS RELAJANTES
Miastenia gravis: muy sensibles a 
relajantes no despolarizantes y resistentes 
a succinilcolina.
Distrofia miotónica
Enfermedad de la motoneurona superior e 
inferior
Quemados: respuesta hiperpotasémica a 
la succinilcolina
CONSIDERACIONES ESPECIALES
ENF. DESMIELINIZANTES: 
CONTRAINDICADA SUCCINILCOLINA, 
SENSIBILIDAD AUMENTADA A 
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
ENF MOTONEURONA; GUILLAN 
BARRE; IDEM
DISTROFIAS MUSCULARES: 
ASOCIADO A PARO CARDIACO 
HIPERPOTASEMICO
SMES MIASTENICOS
MONITORIZACION
LO MAS IMPORTANTE: SABER DONDE 
ESTAMOS PARADOS.
INFORMACION FARMACOLOGICA
INFORMACION CLINICA
MONITOREO CON TDC: ASEGURARSE 
DE TENERLO EN CASOS 
NECESARIOS.
CUANDO ANTAGONIZAR EL EFECTO 
RESIDUAL? 
QUE HACER SIN MONITOREO OBJETIVO
No usar relajantes musculares de vida media 
larga.
Usar las dosis mas bajas posibles, usar 
coadyuvantes. 
Revertir el bloqueo neuromuscular, siempre?
Estar seguro de que el paciente va a respirar 
cuando se despierte.
Usar la clinica: levantar la cabeza, sacar la 
lengua, prehensión, elasticidad de bolsa 
reservorio.
ALGUNAS RESPUESTAS 
ESTOMAGO OCUPADO: 
SUCCINILCOLINA VS ROCURONIO
INTUBACION DIFICULTOSA: EVALUAR 
CADA CASO, EXISTEN FACTORES MAS 
IMPORTANTES QUE EL RELAJANTE 
ELEGIDO
VENTILACION DIFICULTOSA: 
URGENCIA? ELECTIVO
PACIENTE CRITICO