290-Texto del artículo-344-1-10-20141110

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Vol. 29
Número 2 • Marzo-Abril de 1987
Primera parte
El cambio estructural en la salud
1.Estructura y funciones de la Secretaría de Salud,
del Sector Salud y del
Sistema Nacional de Salud
GUILLERMO SOBERÓN ACEVEDO, M.C., PH. D.<1)
Sober6n Acevedo G. El cambio estructural en la salud. 1. Estructura y funciones de la SecretarIa de Salud. del
Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud. Salud Pública Me" 1987; 127-140.
Resumen: En los últimos cuatro años, México llevó a cabo una
profunda reforma en su sistema de salud. En este artículo se
presenta el contexto, las bases, los resultados y las perspectivas
de lo que se ha dado en llamar al cambio estructural en la salud.
En esta primera parte se revisan las funciones del Sistema Nacio-
nal de Salud y de la Secretaría de Salud, así como los niveles del
INTRODUCCION
SISTEMAS DE SALUD
Debemos entender que el concepto de salud es am-
plio y rebasa las connotaciones de mera ausencia de
enfermedad. La Organización Mundial de la Salud
la define como un estado de bienestar físico, social y
mental, y la ubica dentro del contexto de la interac-
ción entre la salud y el desarrollo.
El concepto de salud ha evolucionado. De las
funciones inicialmente identificadas con el concep-
to de atención médica. que hace énfasis en los aspec-
tos curativos y que estuvieron en un principio a
cargo de instituciones asistenciales de caridad, se
pasó al concepto de salud pública o salubridad, que
se orienta al cuidado de la colectividad, y, ulterior-
(1) Secretario de Salude Secretaria de Salud. México.
MARZO-ABRIL 1987
cambio estructural: el nivel "macro", que se refiere a las bases
legales, económicas, sociales. políticas y estructurales del siste-
ma de salud, y el nivel "micro", que corresponde a la organiza-
ción de los servicios en cada establecimiento o programa en
donde la población y el sistema de salud entran en contacto
directo.
mente, al concepto de salud integral. que incluye,
por una parte, los componentes biológicos y genéti-
cos de las personas, los efectos del medio ambiente
y los factores del comportamiento, ya sea indivi-
dual o colectivo, y, por otra, la respuesta que la
sociedad ofrece para contender con los problemas
de salud a través de la organización y operación de
los servicios sanitarios.
Como señala Roemer, el concepto actual de siste-
ma de salud es relativamente reciente y en él han
confluido los desarrollos independientes de diver-
sos componentes sociales, como la salud pública,
los hospitales, los seguros de salud y el seguro so-
cial, la formación de médicos y profesionales de la
salud, la investigación en salud, las agencias de
salud voluntarias y otras agencias públicas, el desa-
rrollo de la industria farmacéutica y la prestación
de servicios privados de salud.
La salud pública tiene su origen en el antiguo
127
Egipto y con el tiempo se le incorpora la salud
ambiental, que no aparcce sino hasta el siglo XIX,
con las iniciativas de los gobiernos de las ciudades.
Su responsabilidad ha recaído de manera típica en
los ministerios de salud.
Los hospitales surgen más tarde y quedan en
manos de grupos religiosos que atienden a los enfer-
mos de escasos recursos. Posreriorrnente, los go-
biernos locales se hicicron cargo de estos centros.
que han alcanzado un alto grado de complejidad.
A medida que la atención médica progresó, se
hizo más costosa, por lo que algunos grupos de
trabajadores constituyeron las sociedades de segu-
ro para la salud. Fue así como surgió la idea de
institucionalizar el seguro social bajo la responsabi-
lidad del Estado. proceso que se extendió por todo
el mundo con el objeto de proteger a la población
contra los diversos riesgos sociales. Los principales
involucrados en los problemas de salud han sido los
trabajadores. por lo que los ministerios del trabajo
se convirtieron en los organismos oficiales tradicio-
nalmente más vinculados a la seguridad social.
Conforme la ciencia médica avanzaba y crecia el
número de universidades. los médicos fueron adies-
trados formalmente, lo mismo que las enfermeras y
el personal técnico de otro género. Un gran número
de instituciones, en particular las universidades y
las escuelas especializadas, se dedicaron a la educa-
ción del personal de salud. Surge así otra corriente
que forma parte del desarrollo del potencial huma-
no en salud.
En el siglo XX se intensifica de manera impor-
tante la investigación científica. que queda en ma-
nos sobre todo de institutos especializados. La in-
vestigación hace énfasis en el trabajo asistencial en
sus aspectos básicos. dando lugar a otra importante
corriente en el desarrollo de los sistemas de salud
modernos.
Algunas enfermedades. como la tuberculosis. y
ciertos grupos de población, como la infantil. des-
pertaron la conciencia de los ciudadanos, quienes
constituyeron agencias privadas para la atención de
la salud y organizaron campañas de ayuda. Algu-
nos ministerios. como los de defensa, gobernación.
agricultura, educación y justicia, vieron la necesi-
dad de proporcionar servicios de salud a la pobla-
ción que estaba bajo su jurisdicción. por lo que se
construyeron hospitales y se elaboraron programas
de atención médica. La iniciativa privada. por su
parte. se comprometió a elaborar insumas para la
salud, en particular medicamentos, lo que dio ori-
gen a la industria farmacéutica.
128
Guillermo Sobcrón Accvcdo. M.C'.. Ph. D.
Por último. en casi todos los países se produjo un
crecimiento del mercado privado para los servicios
de salud. tanto tradicionales como modernos. yaun
cuando las instituciones gubernamentales adquirie-
ron mayores responsabilidades en cada una de las
diferentes áreas de la infraestructura sanitaria. se
desarrolló también un mercado privado en el cual
los servicios de salud se ofrecen y se pagan.
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN MEXICO
En estas circunstancias, en México se identificó,
en 1981. la necesidad de realizar esfuerzos dirigidos
a consolidar un Sistema Nacional de Salud. En
consecuencia. se estableció la Coordinación de Ser-
vicios de Salud de la Presidencia de la República,
con la misión expresa de definir los elementos nor-
mativos, administrativos. financieros y técnicos ne-
cesarios para la integración de los servicios públicos
de salud en un sistema nacional, que diera cobertura a
toda la población. El producto del trabajo de la Coor-
dinación de los Servicios de Salud se sintetiza en una
serie de estudios, dentro de los que destacan las
investigaciones operativas realizadas en 19 entida-
des federativas, así como la instrumentación de la
integración de algunos servicios a instituciones que
tienen como función sustantiva la salud. Así. a
finales de 1982. se estuvo en posición de hacer
distintas propuestas al Presidente de la República,
quien indicó le fuesen transmitidas al Presidente
Electo' para que tornara las decisiones que conside-
rara adecuadas. En octubre de 1982, el Presidente
electo ordenó compaginar los elementos aportados
por la Coordinación de los Servicios de Salud y los
recogidos por la consulta popular llevada a cabo
durante la campaña presidencial, a fin de traducir-
los en iniciativas de ley que pudieran implantarse
desde el principio mismo de su gestión guberna-
mental. Las tesis y acciones fundamentales se reco-
gen e integran en el libro "Hacia un Sistema Nacio-
nal de Salud" que publicó la Universidad Nacional
Autónoma de México. Ahí se definen las estrategias
para consolidar el Sistema Nacional de Salud y se
consignan los elementos básicos que han dado fun-
damento a la política de salud del presente régimen.
En el plano internacional. la Organización Mun-
dial de la Salud decidió en 1986 formar un grupo de
trabajo con la misión de analizar el fortalecimiento
de los ministerios de salud para la atención prima-
ria. Este grupo establcció las siguientes premisas
para la discusión del tema:,)
1. La naturaleza particular de cada país. diferente
SALUD PUBLICA DE MEXICO
l-crructuru ~.funcione ..de la Secretaría de Salud. del Sector Salud v del S¡..tema Nacionalde Salud
en cuanto a su tradición. historia yorganización
política. económica y social, define las posibili-
dades de viabilidad de tal o cual sistema, lo que
introduce limitantes para extrapolar experien-
cias de un país a otro.
2. El ministerio de salud o su equivalente es el
órgano de gobierno responsable de definir y
aplicar la política nacional de salud.
3. Es imposible separar los ministerios de salud de
los sistemas nacionales de salud, en lo que se
refiere al cambio estructural.
4. Fortalecer no quiere decir, necesariamente, ha-
cer estructuras más grandes o con más recursos
económicos; significa definir con precisión sus
funciones y adecuar la estructura para su cabal
cumplimiento.
EL CAMBIO ESTRUCTURAL EN LA SALUD EN EL
CONTEXTO DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO
La estructura del Plan Nacional de Desarrollo
(Figura 1) establece como elemento primordial del
ejercicio de planeación la guía de un gran propósito
nacional. que se fundamenta en los principios del
proyecto nacional vertido en la Constitución Políti-
ca de los Estados Unidos Mexicanos. La prioridad
esencial del proyecto nacional y de las decisiones
políticas es el hombre. por lo que al Estado le
corresponde asegurarle el disfrute de las garantías
que consagra la Constitución y el pleno ejercicio de
las libertades.
El gran propósito nacional sirve de base a los
cuatro objetivos fundamentales del Plan Nacional
de Desarrollo:
Conservar y fortalecer las instituciones demo-
cráticas
Vencer la crisis
Recuperar la capacidad de crecimiento
Iniciar los cambios cualitativos
A partir de estos objetivos es que se han definido
las dos grandes estrategias: la de reordenación eco-
nómica y la de cambio estructural.
¡,Qué es el cambio estructural'? El cambio estruc-
tural se orienta a la transformación del aparato
productivo y distributivo y de los mecanismos de
participación social para superar las insuficiencias
y los desequilibrios: busca dar inicio a cambios de
fondo en la estructura económica y en la participa-
ción social, procurando restablecer equilibrios fun-
damentales o creando aquellos que no han podido
MARZO·ABRIL 1987
FIGURA I
lJS~NACIONAL
O8..(TIVOS FlICIlAtIENTAUS DEl. IXSARROU.O
(¡COII ..... l' r filen u 1 [mm:::~:1 rr1::osLOI I 1l'O.tolUCDlAI1IITIT1ICIO•• CI." "II:"I(IJO CU'LlTJ.TI'IOI0I10CUJlCU
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ESTRATEGIAS
[ 'U.UUClOI 1 [ ...... )ROIO•• U IlThCflUL
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,,.. ..... fluLtr" POLlTlCAS IN' A "IITO'
[.~...,"]8 [ ..m"w.] [ __ 00]
afianzarse por retrasos no superados o por la desi-
gualdad social. En otras palabras. para el caso de la
salud, entendernos el cambio estructural comp la
adecuación de estructura y función a la promoción
del bienestar integral a niveles individual y colecti-
vo.
El cambio estructural se basa en seis criterios
generales que han guiado las acciones globales,
sectoriales y regionales del Plan Nacional de Desa-
rrollo y de sus programas derivados:
Enfatizar los aspectos sociales y distributivos
del crecimiento;
reorientar y modernizar el aparato productivo y
distributivo:
descentralizar las actividades productivas. los
intercambios y el bienestar social;
adecuar las modalidades del financiamiento a
las prioridades del desarrollo:
preservar. movilizar)' proyectar el potencial de
desarrollo. y
fortalecer la rectoría del Estado. estimular al
sector empresarial e impuisar al sector social.
En el Plan Nacional de Desarrollo. el propósito
nacional. los objetivos fundamentales y las estrate-
gias de reordenación y cambio estructural dan pie a
la definición de cuatro grandes capítulos de políti-
cas: económica. social. sectorial y regional. La polí-
tica social define los objetivos de empleo y distribu-
ción del ingreso, y plantea los propósitos y las líneas
de acción correspondientes en los renglones sobre
necesidades básicas: educación. alimentación, sa-
129
lud, seguridad social, desarrollo urbano, vivienda y
medio ambiente. Todo este esfuerzo tiene como
objetivo el avance hacia una sociedad igualitaria.
1. FUNCIONES
Es conveniente tomar como referencia las funcio-
nes que deberían tener los ministerios de salud o su
órgano equivalente en cada país y distinguirlas de
las que le corresponden al Sistema Nacional de
Salud.
1.1 DEL SISTEMA
En cuanto a las funciones del sistema de salud, la
Coordinación de los Servicios de Salud identificó
tres: la atención médica, la salud pública y la asis-
tencia social,
Los servicios de atención médica se proporcio-
nan al individuo e inc1uyen: actividades preventi-
vas, tanto de prevención general como de protec-
ción específica; las actividades curativas que pre-
tenden efectuar un diagnóstico temprano y
ptoporcionar un tratamiento oportuno; las activi-
dades de rehabilitación, que incluyen acciones para
corregir problemas de invalidez flsica y mental, y,
finalmente, las acciones de atención de urgencias.
Los servicios de salud pública tienen como obje-
tivo crear, corregir.y mejorar las condiciones de-
seables de salud de la población y propiciar en el
individuo actitudes, valores y conductas adecuadas
para motivar su participación en tareas que redun-
den en beneficio de la salud individual y colectiva.
Comprenden la educación para la salud, la nutri-
ción, el control de los efectos nocivos del ambiente,
la salud ocupacional y la prevención y control de
enfermedades y accidentes.
Los servicios de asistencia social comprenden las
acciones tendientes a superar las circunstancias de
carácter social que impiden el desarrollo integral
del individuo, así como la protección física. mental
y social de personas en estado de necesidad, despro-
tección o desventaja flsica o mental, hasta lograr su
reincorporación a una vida plena y productiva. Las
actividades básicas de asistencia social incluyen: la
atención a personas que se encuentran impedidas
para satisfacer sus requerimientos básicos de sub-
sistencia y desarrollo, en virtud de sus carencias
socioeconómicas o por problemas de invalidez; la
atención a menores y ancianos en estado de aban-
dono o desamparo e inválidos sin recursos; el des-
arrollo de acciones para garantizar el bienestar del
130
Guillermo Soberón Ace ....edo. M.C .. Ph. D.
anciano; el ejercicio de la tutela de menores; la
asistencia jurídica y de orientación social, especial-
mente a menores, ancianos e inválidos sin recursos;
la promoción de la participación de la población en
acciones que redunden en su propio beneficio, yel
apoyo a la educación y capacitación para el trabajo.
1.2 DEL MINISTERIO
Las funciones del ministerio de salud se pueden
dividir en dos grupos: las que se refieren directa-
mente a la ejecución de la política nacional de salud
y las que implican la operación de los servicios.
Dentro de las funciones de política nacional de
salud se incluyen las siguientes: ejercer la autoridad
sanitaria; conducir la coordinación sectorial y re-
gional; promover la colaboración intersectorial en
aspectos relacionados con la salud; ser vocero de los
intereses de la salud; planear el cumplimiento de los
objetivos de salud para todos, tanto a corto como a
largo plazo; emitir normas para el funcionamiento de
los servicios de salud; evaluar acciones, programas e
impacto; supervisar las actividades y dar apoyo
técnico; responsabilizarse del sistema de informa-
ción de salud; participar en la definición y control
del financiamiento yen la racionalización del gasto;
brindar apoyo logístico, por ejemplo, en la compra
consolidada de insumas; ser el interlocutor interna-
cional de la salud; llevar la cuenta pública del sector
salud, y formular e impulsar iniciativas de legisla-
ción para la salud.
En lo que toca a la operación de servicios, según
el país del que se trate, puede no haber ninguna
función asignada al ministerio de salud. En el caso
de México, la Secretaría de Salud se ha ido despren-
diendo de la operación de servicios, que se ha trans-
ferido a otros componentes del sistema de salud.
Dentro de las funciones operativas que se pueden
asumir, está la formación de recursos humanos. En
los países socialistas, por ejemplo, lasescuelas de
medicina son dependencias de los ministerios de
salud. Otras funciones son: la administración de
hospitales, la operación de institutos de salud, la
organización y realización de investigaciones en
salud y, en general, la organización y dirección de
unidades de prestación de servicios de salud (clíni-
cas, unidades asistenciales, hospitales generales, en-
tre otros).
Es necesario buscar un adecuado equilibrio entre
los dos tipos de funciones (de política de salud y de
operación de servicios); la tendencia, que debe ser
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Estructura y funciones de la Secreta ria de Salud. del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud
revertida, ha favorecido la operación a expensas del
papel rector de los ministerios.
Una preocupación que se ha minifestado con
frecuencia es que la Secretaría de Salud (SSA) ha
perdido terreno al desprenderse de personal, recur-
sos, facultades y funciones que tradicionalmente
habían tenido. Ca be reiterar que en México la Se-
cretaría de Salud no pierde terreno; transfiere la
operación de los servicios para afirmar su función
rectora que, entre otras cosas, exige responsabili-
dad cabal en su cometido a los prestadores de servi-
CIOS.
En los apartados siguientes se revisan las cinco
estrategias para consolidar el Sistema Nacional de
Salud: la sectorización, la descentralización, la mo-
dernización administrativa. la coordinación inter-
sectorial y la participación comunitaria. El grupo
de trabajo de Ginebra añadió dos más: la primera se
refiere a la operación administrativa y la otra al
financiamiento.
2. SECTORIZACION
Entre las funciones relativas a la coordinación,
aplicación y supervisión de la política nacional de
salud. se destaca la conducción de la coordinación
de las instituciones del sector salud.
¿Qué se coordina y para qué? Se coordina a las
instituciones que tienen a la salud como función
explícita, con objeto de que, entre todas, se pueda
formular, aplicar y evaluar el Programa Nacional
de Salud; se trata pues, de unir esfuerzos para que
con el mejor uso de los recursos se puedan alcanzar
las metas deseadas.
2.1 SECTOR SALUD
El pivote fundamental para la sectorización de
los servicios de salud fue la reforma a la Ley Orgáni-
ca de la Administración Pública Federal (Diario
Oficial: 29 de diciembre de 1982), que faculta a la
Secretaría de Salud para establecer y conducir la
política nacional en materia de asistencia social,
servicios médicos y salubridad general, y para coor-
dinar los programas y servicios públicos de salud,
aunque para este propósito tenga que recurrirse a
agrupamientos por funciones y programas de sa-
lud. Esa misma Ley faculta a la Secretaría de Salud
para planear, normar, coordinar y evaluar el Siste-
ma Nacional de Salud y promover la adecuada
participación de las dependencias y entidades pú-
MARZO-ABRIL 1987
blicas que presten servicios de salud, a fin de asegu-
rar el cumplimiento del derecho a la protección de
la salud.
Las leyes del Seguro Social y del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE) se modificaron para incluir a
la Secretaría de Salud dentro de sus órganos de
gobierno. De esta manera, el Secretario de Salud es
miembro del Consejo Técnico del Instituto Mexica-
no del Seguro Social (IMSS) y Presidente de la
Junta de Gobierno del ISSSTE. Asimismo, los ser-
vicios médicos del Departamento del Distrito Federal
(DDF) se incluyen en el Sector Salud. Estas faculta-
des han implicado una efectiva labor de programa-
ción. presupuestación y control sobre los recursos
que se destinan a los servicios públicos de salud.
labor característica del llamado sector programáti-
co.
Veamos ahora el denominado sector administra-
tivo. Por sectorización se entiende el agrupamiento
de entidades paraestatales por cada uno de los sec-
tores en que se clasifica la Administración Pública
Federal. Esta agrupación permite a una Secretaría
de Estado (o a un departamento administrativo)
conducir, planear, programar, evaluar, organizar y
controlar las actividades de las entidades paraesta-
tales que quedan bajo su coordinación. En conse-
cuencia, las Secretarías de Estado adquieren el ca-
rácter de coordinadoras de sector. Así, la coordi-
nadora de sector y los organismos descentralizados
o empresas de participación estatal que concurren o
se agrupan bajo ella constituyen un sector adminis-
trativo.
Recientemente. la sectorización se reforzó con la
Ley Federal de las Entidades Paraestatales (Diario
Oficial: 14 de mayo de 1986), la cual confiere una
mayor capacidad de decisión a los órganos de go-
bierno de las entidades paraestatales con el fin de
fortalecer su autonomía, definir las responsabilida-
des de sus titulares en forma más amplia y precisa, y
apoyar el papel rector del coordinador sectorial, así
como acentuar la preeminencia de los programas
sectorales. También tiene como objetivo regular la
organización, funcionamiento y control de las enti-
dades paraestatales. Esta misma ley señala que aun-
que el IMSS, ISSSTE, ISSFAM Yotros organismos
de estructura análoga se seguirán rigiendo por leyes
específicas, deberán apegarse a la misma en lo que
se refiere al funcionamiento, operación, desarrollo
y control.
El Sector Salud se integró en su ámbito progra-
131
mático agrupando los programas y funciones de las
instituciones de seguridad social y del DDF. En el
ámbito administrativo se constituyeron a su vez dos
subsectores (Figura 2):
Subsector de asistencia social, que quedó a car-
go del Sistema Nacional para el Desarrollo Inte-
gral de la Familia (DIF) que está compuesto,
además, por el Instituto Nacional de la Senec-
tud y los Centros de Integración Juvenil.
Subsector de los institutos nacionales de salud,
compuesto por los Institutos de Cardiología
"Ignacio Chávez", de Cancerología, de Enfer-
medades Respiratorias, de Nutrición "Salvador
Zubirán", de Neurología y Neurocirugía, de
Pediatría, de Perinatología, de Psiquiatría, y
por el Hospital Infantil de México "Federico
Gómez". Recientemente se creó el Instituto Na-
cional de Salud Pública, mediante la fusión de
la Escuela de Salud Pública de México, el Cen-
tro de Investigaciones en Salud Pública y el Cen-
tro de Investigaciones sobre Enfermedades In-
fecciosas.
La integración del subsector de los institutos na-
cionales de salud obedeció a la necesidad de carac-
terizar su naturaleza en relación a sus funciones
esenciales de investigación de alto nivel, enseñanza
de postgrado y servicios asistenciales de tercer nivel
en el tema de su especialidad, que, a lo largo de su
historia, han consolidado a dichos institutos como
centros de excelencia. También ha sido importante
propiciar la vinculación de los institutos nacionales
de salud con los problemas de salud de interés
nacional. La sectorización ha favorecido avances
importantes de la investigación en salud. Se ha
vigorizado también la capacidad de coordinación,
programación, presupuestación y evaluación de las
actividades de los institutos. Se han reforzado sus
cuerpos de gobierno, se han reorganizado los patro-
natos de los institutos y se mantiene constante su
operación. Finalmente, la Coordinación de los Ins-
titutos Nacionales de Salud se estableció como uni-
dad operativa auxiliar del Secretario de Salud.
2.2 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud es un componente
sectorial del Sistema Nacional de Planeación De-
mocrática. Pretende armonizar los programas de
servicios de salud que realiza el Gobierno Federal
con los que llevan a cabo los gobiernos de los
132
Guillermo Sobcrón Accvcdo. M.C.. Ph. D.
FIGURA 2
SECTOR SALUD
SSA
SALUD PUBLICA EN EL D. F.
SERVICIOS COORONAOOS DE SALUD PU3t.ICA
EN LOS ESTADOS
FUNCIOIlES, PROGRAMAS Y SERVICIOS DE SALUD
11. M.s.s·1 Il.s.sST.EI
SUBSECTOR DE LCS NSTrrUTOS NACIONALES DE SALUD
§J~@9(§~~~~~~
SUBSECTOR DE ASISTEN::IA SOCIAL
ITID IINSENI CIID
estados y los sectores social y privado, a fin de dar
efectividad creciente al derecho a la protección de la
salud.
La conformación del Sistema Nacionalde Salud
se puede entender como una tarea de coordinación
de acciones en busca de la coherencia, armonía y
flexibilidad necesarias para establecer y brindar ac-
ceso a los servicios de salud, dar un uso más eficien-
te a los recursos y contribuir, así, al logro de una
sociedad más igualitaria.
La consolidación del Sistema Nacional de Salud
se guía por dos grandes objetivos:
ampliar la cobertura de los servicios de salud a
toda la población, con prioridad a los núcleos
rurales y urbanos des protegidos, y
elevar la calidad de los servicios con la intención
de alcanzar un mínimo satisfactorio en que se
asienten desarrollos posteriores .
. El Sistema Nacional de Salud se integra con tres
tipos de componentes, de acuerdo con las vertientes
de instrumentación de la planeación (figura 3):
entidades del Sector Salud, para las cuales apli-
ca la vertiente de obligatoriedad;
gobierno de las entidades federativas, que se
vinculan a través de la vertiente de coordinación
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Estructura y funciones de la Secretaria de Salud, del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud
FIGURA 3
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
/" '\
CONSEJO DE GABINETE
SALUBRIDAD DE
GENERAL SALUD
"'- /
1 l
/" '\.
SECRETARIA DE SALUD IIITE"AIlECTOR DTATALEI
IOCI AL CCIIlUCTOM DEL IIITD1A NACIONAL .. IALUD DE IALUD
....... ..,
COOItDINADORA DIL lECTOR IALUD A:--
Ih ~ aJtVICIOIlECTOR ( ) DE IALUDSECTOR SALUD DII. DIantm>PRIVADO 'IDIIW."- ./
1 I
V "-
IECRETARIA 01 ( SECRETARIA DE
PIIOCIItAMACION y CONTlULORIA MAL.
PREIUPUEI1'O DE LA 'EDERACION
[ IECIt!TAIlIA DE 1HACIENDA yCIIIDIYD PUBLICO
-, ./
con el Gobierno Federal;
sectores social y privado, que se incorporan
mediante acciones correspondientes a las ver-
tientes de concertación e inducción.
Existen dos organismos que tienen un carácter
suprasectorial, el Consejo de Salubridad General,
órgano colegiado que emana directamente de la
Constitución de 1917, Y el Gabinete de Salud, que
preside el Primer Mandatario de la Nación. En
relación con el Sistema, se dan numerosas acciones,
apoyos y lineamientos sobre la manera de interac-
tuar con las dependencias globalizadoras: la Secre-
taría de Programación y Presupuesto, la Secretaría
de la Contraloría General de la Federación y la
Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
2. .1 MECANISMOS DE COHESION
Las instituciones del Sector Salud acordaron des-
de el inicio de la gestión administrativa apegarse a
un mecanismo de interacción que comprende tres
instancias: los grupos interinstitucionales del Sec-
tor, el Consejo de Salubridad General y el Gabinete
MARZO-ABRIL 1987
de Salud. Para llevar a efecto la coordinación secto-
rial se establecieron, desde abril de 1983,Ios grupos
interinstitucionales. Estos se integran con represen-
tantes de la SSA, el IMSS, el ISSSTE y el DIF.
También participan, por invitación, otros organis-
mos que tienen o pueden tener un interés directo en
los temas en discusión. Su propósito consiste en
alcanzar la integración programática del Sector Sa-
lud y contribuir, de esta manera, a la consolidación
del Sistema Nacional de Salud. Su trabajo se ha
guiado por los siguientes objetivos:
generar elementos para la planeación nacional
de la salud;
proporcionar los fundamentos para la formula-
ción, instrumentación, control y evaluación de
programas inter-institucionales de salud, y
contribuir a la generación de normas técnicas.
Desde 1983 han venido trabajando dos tipos de
grupos interinstitucionales: los básicos. de planea-
ción sectorial, información y evaluación, y los espe-
cíficos, que trabajan en materias diferenciadas de
la salud. De éstos, algunos maduraron a instancias
133
intersectoriales, como es el caso de los grupos de
investigación y formación de recursos humanos
que, por acuerdo presidencial (Diario Oficial, 19de
octubre de 1983), se transformaron en las Comisio-
nes Interinstitucionales correspondientes; otros se
convirtieron en comisiones internas de la SSA; sub-
sisten en su operación los siguientes: asistencia so-
cial, atención médica, atención materno infantil,
educación para la salud, planificación familiar,
programas preventivos, desarrollo tecnológico y
vigilancia epidemiológica.
Para vigorizar la relación del Sector Salud con
otros sectores de la Administración Pública Fede-
ral, así como con los componentes social y privado,
se estableció en el Programa Nacional de Salud
1984-1988 la estrategia de coordinación intersecto-
rial, de la cual se tratará más adelante.
Uno de los productos fundamentales de la secto-
rización lo constituye el Programa antes menciona-
do, aprobado el 7 de agosto de 1984, que sintetiza la
acción sinérgica de las instituciones del Sector Salud
y de la interacción de éste con otros componentes de
la Administración Pública Federal, con los gobier-
nos de los estados y con los sectores social y priva-
do.
3. DESCENTRALlZACION
La estrategia de descentralización ha tenido un pe-
so significativo en la gestión de la Secretaría de Salud.
Ha sido un ejercicio rico, interesante, intenso, del
cual se ha aprendido mucho. En marzo del presente
año se editó el libro "La descentralización de los
servicios de salud: el caso de México", donde se
presentan los planteamientos básicos, las líneas de
desarrollo y los avances de este proceso.
3.1 CONCEPTUALlZACION
En la Administración Pública de México se iden-
tifican, desde el punto de vista orgánico, tres moda-
lidades básicas de descentralización administrativa:
la delegación regional, la desconcentración regio-
nal y la descentralización en sentido estricto:
La delegación regional es el establecimiento de
órganos revestidos de facultades que son ejercidas
en determinada circunscripción y bajo el poder
jerárquico del delegante. Este puede ejercer otra
vez, directamente, esas facultades cuando lo estime
conveniente.
La desconcentración regional consiste en el esta-
134
Guillermo Soberón Acevedo. M.C .. Ph. D.
blecimiento de órganos adrninistrativosdesconcen-
trados, que poseen autonomía técnica para el uso,
en determinada circunscripción, de las facultades
que le fueron conferidas por el superior. El poder
jerárquico se mitiga y el superior no puede ejercer
directamente las facultades desconcentradas; no
obstante, los actos emitidos podrán ser anulados,
modificados o sustituidos por el superior.
La descentralización en sentido estricto consiste
en la transferencia a la administración pública lo-
cal de facultades y, con ellas, programas y recur-
sos, que son ejercidos bajo la tutela del órgano que
las traspasa. El órgano que recibe las facultades
(estado, municipio) posee su propia personalidad y
patrimonio, así como autonomía política, y no se
halla bajo el control jerárquico del transmisor. A
través de esta tercera modalidad, el Estado tiene
dos tipos de competencia: la propia, que se pasee
conforme a las prescripciones del poder constitu-
yente, y la que le es transferida por ministerio de un
convenio. El ejercicio de la primera es libre, respec-
to del Ejecutivo Federal, yen la segunda está sujeto
a lo convenido con la Federación.
En los trabajos del grupo sobre fortalecimiento
de los ministerios de salud, se manejaron los con-
ceptos de Ann Mills sobre .descentralización, que
son: desconcentrar, traspasar, delegar y privatizar.
De acuerdo a estos trabajos, la desconcentración
significa transpasar algunas de las autoridades ad-
ministrativas a los cuerpos locales, mientras que el
nivel central retiene la responsabilidad final. El
traspaso significa la creación de un subnivel nacio-
nal en el gobierno, el cual es sustancialmente inde-
pendiente; éste cuenta con sus recursos y realiza sus
gastos. La delegación significa la transferencia de
las responsabilidades administrativas a los organis-
mos que no se encuentran dentro de la estructura
gubernamental; sin embargo, la decisión final la
toma el nivel central. La privatización significa pa-
sar las funciones gubernamentales a organismos
voluntarios o a empresas privadas.
En México, la descentralización puede ser de dos
tipos: funcional ogeográfica. En la primera se dele-
gan funciones específicas para dar una mayor auto-
nomía operativa, ya sea para resolver sobre deter-
minada materia o para la prestación de determina-
dos servicios. Cuenta al efecto con ordenamientos
específicos, así como con órganos internos de gobier-
no. Ejemplos de descentralización funcional son los
Institutos Nacionales de Salud y el Sistema Nacio-
nal para el Desarrollo Integral de la Familia. En la
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Estructura y funciones de la Secretaría de Salud. del Sector Salud y del Sistema _Nacional de Salud
segunda se delegan funciones y responsabilidades
para prestar servicios en el ámbito de una entidad
federativa determinada. También se cuenta con una
mayor autonomía operativa y se dispone de orde-
namientos específicos y órganos internos de gobier-
no. En el caso de la salud yen funci6n del proceso
de descentralización han surgido los denominados
Servicios Estatales de Salud (SESA).
3.2 NATURALEZA
La descentralización de los servicios de salud a la
población abierta no es un fin en sí mismo, sino que
tiene como propósito extender la cobertura, incre-
mentar la calidad de los servicios y vigorizar la
función rectora de la Secretaría de Salud.
Uno de los principios en los que el Presidente de
la República ha fundado su gestión gubernamental
es el de la descentralización de la vida nacional.
Para llevarla a la práctica, es necesario construir
firmes bases políticas, económicas, sociales y cultu-
rales. Por lo tanto, la descentralización exige un
proceso decidido y profundo, aunque gradual, or-
denado y eficaz, de revisión de competencias entre
los tres niveles de gobierno en México: la federa-
ción,los estados y los municipios, y con ello buscar
un mejor equilibrio entre ellos, dejando la decisión
en el nivel en el que sea más efectiva.
La descentralización de la vida nacional es pues
uno de los postulados básicos de la plataforma
ideológica y política del Presidente Miguel de la
Madrid. Por eso, desde su primer mensaje a la
nación, al asumir la primera magistratura el lo. de
diciembre de 1982, señaló que serían descentraliza-
das educación y salud como primera avanzada de
ese proceso.
Como puede verse, la descentralización de los
servicios de salud se enmarca en el amplio, ambicio-
so e ineludible propósito de descentralizar la vida
nacional, que el Presidente de México ha presenta-
do como puntal de desarrollo del país. Por eso, más
que una estrategia administrativa corresponde a
una política de Estado; más que un proceso técnico
significa una decisión de gobierno, y más que un
recurso discrecional supone la observancia de un
mandato legal y de un programa público.
Todo esto lleva a identificar la materia que se
descentraliza. La Ley General de Salud precisa las
materias de salubridad general que son competen-
cia federal. y las que se concertan entre federación y
estados. Las leyes de salud estatales precisan las
MARZO-ABRIL 1987
materias que le competen al Gobierno del Estado.
Los convenios y acuerdos de-coordinación han afi-
nado el alcance de las responsabilidades. En todo
caso se descentraliza la operación de los servicios
y los recursos necesarios, así como las decisiones
que deban tomar los responsables de los servicios
precisamente en los sitios donde están los proble-
mas. En contra parte, la Secretaría de Salud requie-
re fortalecer su organización para ejercer las funcio-
nes de normar, planear, evaluar, supervisar y ser
organismos de gestión financiera del sector Salud y
del Sistema Nacional de Salud.
Una de las características del proceso de descen-
tralización es el gradualismo: no todos los estados
se descentralizan al mismo tiempo, ni todas las
funciones lo hacen en forma simultánea; tampoco,
necesariamente, todos los recursos. Cuando en el
proceso se llega al punto de ponderar los factores
involucrados, se decide dar el paso s610 hasta el
momento en que existen las condiciones para tener
éxito; de esta manera, se con viene con el estado en
cuestión lo que la Federación retiene y lo que se
transfiere a la entidad federativa.
3.3 ETAPAS
La aplicación de la estrategia de descentraliza-
ción ha tenido dos etapas. La primera se refiere a la
coordinación programática de los servicios. En ella
se conforman los programas estatales de salud, se
establecen cuerpos de gobierno y vigilancia inter-
nos, se definen sistemas de referencia y contrarrefe-
rencia de pacientes entre los diferentes niveles de
atención, se identifican omisiones y se cancelan
duplicaciones. Esta etapa queda bajo la acción co-
ordinadora de los Subcomités de Salud y Seguridad
Social de los Comités de. Planeaci6n del Desarrollo
Estatal. Se aproximan así las distintas instituciones
que participan en la prestación de los servicios de
salud en la entidad, fundamentalmente las que
atienden a la población abierta: los Servicios Coor-
dinados de Salud Pública en el Estado, el Programa
IMSS-COPLAMAR y los servicios que los propios
gobiernos han desarrollado.
La coordinación programática se sujeta a una
metodología. La SSA proporciona los instrumen-
tos adecuados y evalúa el avance para que, cuando
llegue el momento y se den las circunstancias, se
pase a la descentralización cabal. Así, la segunda
etapa del proceso de descentralización se caracteri-
135
za por la integración orgánica en una sola institu-
ción de los diversos servicios que atienden a pobla-
ción abierta para formar los servicios estatales de
salud, que son operados por el gobierno estatal. De
acuerdo con cada estado, se decide la estructura
idónea de gobierno local. Así, en siete de los doce
estados hasta ahora descentralizados (Colima, Gua-
najuato, Guerrero, Nuevo León, Sonora, Tabasco y
Tlaxcala) se creó una secretaría estatal de salud; en
otro caso se formó una secretaría de estado y un
instituto descentralizado responsable de la operación
de los servicios (Baja California Sur); en otro, existe
una subsecretaría de salud, que forma parte de una
Secretaría de Bienestar Social (Morelos); en dos
estados más se creó una dirección de servicios de
salud (México y Querétaro); finalmente, en otro
estado, se optó por un departamento de salud (Ja-
lisco). En todo caso ha habido flexibilidad para el
ajuste de la estructura administrativa que a cada
estado le conviene.
Los requerimientos para dar el paso de la coordi-
nación programática a la integración orgánica son,
fundamentalmente, la existencia de una ley estatal
de salud, la definición de un sistema estatal de
salud, que permite definir omisiones y duplicacio-
nes, los lineamientos para corregirlos y la formula-
ción de un programa estatal de salud, congruente
con el Programa Nacional de Salud. Lo que apoya
el paso decisivo es la voluntad política de los go-
bernadores. Esta voluntad se traduce en un finan-
ciamiento compartido entre la Federación y los
estados, así como en una mayor flexibilidad para la
aplicación del gasto en salud.
Por lo que se refiere a la cuestión laboral, dado
que los trabajadores en los estados pertenecen a
diferentes órdenes jurídicos, el proceso se ha lleva-
do de forma tal que se han superado las posibles
inconformidades. La regla de oro ha sido no afectar
los derechos laborales de los trabajadores. En el
caso de los empleados federales, se optó por la
delegación de la función patronal a los propios
estados. En el caso de los trabajadores del IMSS-
COPLAMAR. se les han ofrecido diferentes opcio-
nes para que puedan integrarse a los servicios esta-
tales de salud o, si así lo desean. permanecer en el
Programa en otro estado: algunos de ellos fueron
ubicados en el régimen ordinario del Seguro Social.
En todos los casos se ha hecho siempre un estudio
extensivo para superar problemas.
Una vez que se establecen los servicios estatales
de salud. éstos se incorporan al proceso de sectori-
136
Guillermo SoberónAcevedo. M.C" Ph. D.
zación a nivel estatal, para aproximar y compartir
responsabilidades y decisiones programáticas con
las delegaciones de las agencias federales que hay en
los estados.
3.4 MODELODE ATENCION A LA SALUD
Para avanzar en los grandes propósitos de am-
pliación de cobertura y elevación de la calidad de
los servicios, se ha puesto en práctica un modelo
especifico, basado en los principios de atención
regional y por niveles, que conlleva explícitos los
mecanismos de referencia y contrarreferencia. En el
modelo se precisa el contenido sustantivo de los
servicios de salud que se traducen en normas, pro-
gramas de acción e información para medir el im-
pacto sobre la salud.
En el proceso de descentralización se han entre-
gado, hasta la fecha, los servicios a 12 de las 32
entidades que componen la federación, a saber:
Baja California Sur, Colima, Estado de México,
Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nuevo
León, Querétaro, Sonora, Tabasco y Tlaxcala. En
ellas se atiende el 42.4% de la población no cubierta
por los regímenes de seguridad social que habita
fuera del Distrito Federal; la infraestructura de
primer nivel de esos estados representa el 33% de
los 31 estados; las camas de segundo y tercer niveles
representan cerca del 500/0; el personal que se trans-
firió a los servicios estatales de salud corresponde al
44.5% del total de los 31 estados del país.
3.5 CONSEJO NACIONAL DE SALUD
Para preservar la coherencia del Sistema Nacio-
nal de Salud se han redefinido, en el orden federal,
las funciones de la Secretaría de Salud, y en marzo
de este año se creó, por decreto presidencial, el
Consejo Nacional de Salud (Diario Oficial, 25 de
marzo de 1986).
El pasado mes de mayo se instaló el Consejo
Nacional de Salud como instancia de coordinación
de la programación, presupuestación yevaluación
de la salud pública; en el orden nacional está con-
formado por los titulares de los Servicios Estatales
de Salud y sus trabajos son conducidos por el Se-
cretario de Salud del Gobierno Federal. Es asi-
mismo un instrumento de refuerzo del pacto fede-
ral. El Consejo es el foro para llegar a acuerdos.
para verificar el cumplimiento de normas, para
recoger las dificultades y para ventilar cuestiones,
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Estructura y funciones de la Secretaría de Salud. del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud
tales como el apoyo logístico.
La descentralización requiere de un seguimiento
cuidadoso, por lo que se han instrumentado meca-
nismos de evaluación y supervisión y un programa
especial, denominado "Operación Impacto", que
garantiza que no haya deterioro en los servicios y se
cuide la ca1idad de los mismos.
El gran dilema que se plantea es el siguiente: ¿qué
hacer una vez que llega el momento de descentrali-
zar los servicios de salud? Las opciones son dos:
fortalecer los servicios para poder descentralizarlos
o bien descentralizarlos para fortalecerlos. Nos-
otros pensarnos que no se trata de alternativas
opuestas; sin embargo, en general, en México, nos
hemos convencido de que la segunda opción es la
correcta. No obstante, mediante el ejercicio de la
coordinación programática, cuidamos que exista
un mínimo de condiciones que aseguren y garanti-
cen la descentralización plena. Una vez efectuada
ésta, el mismo proceso se convierte en el mecanismo
fundamental para el fortalecimiento de los servicios
en los estados.
4. MODERNIZACION DE LA SECRETARIA
DE SALUD
En respuesta a las estrategias de sectorización y
descentralización, en la Secretaría de Salud se ha
dado una reestructuración que intenta disponer de
una adecuada composición orgánica que le permita
cumplir las funciones que ahora le corresponden en
la coordinación del sector y del Sistema Nacional de
Salud.
Para llevar a cabo su papel coordinador del Siste-
ma Nacional de Salud y estar en aptitud de cumplir
mejor con su función rectora, la Secretaría de Sa-
lud se ha modernizado. La modernización se ha
producido tanto en lo que concierne a la reordena-
ción de las funciones sustantivas, a saber, servicios
de salud. regulación sanitaria e investigación y des-
arrollo, como en lo que atañe a las tareas de regula-
ción y apoyo, esto es, planeación yadministración.
De esta forma, el trabajo de la Secretaría coincide
con su destino institucional: convertirse en una de-
pendencia encargada de normar, planear, evaluar y
supervisar los servicios de salud y ser un organismo
de gestión financiera, dejando la operación de los
servicios a los estados y a otras entidades de la
Administración Pública Federal.
La SSA ha cambiado radicalmente su estructura
mediante un vigoroso ejercicio de compactación y
diferenciación de funciones: las de dirección, a car-
MARZO-ABRIL 1987
go del Secretario; las de regulación y coordinación
dentro del Sector Salud y con otros sectores, a cargo
de la Subsecretaría de Planeación; las de apoyo, a
cargo de la Oficilia Mayor; las de control, a cargo de
la Contraloria Interna, y las propiamente sustanti-
vas -de servicios de salud, de regulación sanitaria
y de investigación y desarrollo- inicialmente a
cargo de tres subsecretarías. La racionalización del
gasto público del año pasado canceló una de las tres
subsecretarías, pero no distorsionó el arreglo fun-
cional establecido. La compactación de la Secreta-
ría redujo el número de unidades administrativas
centrales: de 47 que tenia en 1982 se pasó a 21 en
1986.
El proceso de reestructuración orgánica y funcio-
nal de la Secretaría, encaminado a lograr la adecua-
ción institucional a las necesidades actuales en ma-
teria de salud, culminó el24 de enero de 1985 con el
tránsito de la Secretaría de Salubridad y Asistencia
a la Secretaría de Salud. No fue un mero cambio de
nombre, sino una cima en el proceso de moderniza-
ción de la dependencia que la llevará a cumplir cada
vez mejor con su papel rector de la salud en México.
Así, la modernización de la Secretaría y la des-
centralización de los servicios han creado un mode-
lo de operación del Sistema Nacional de Salud que
distingue dos ámbitos: el normativo, a cargo de la
Secretaria de Salud, y el operativo, a cargo de los
servicios estatales de salud y de las instituciones
federales prestadoras de servicios (figura 4).
La compactación de 1985 dejó a la Secretaria con
posibilidades limitadas en lo que se refiere a ciertos
problemas de salud. Para subsanar esta situación, y
dado que su radio de acción atañe a todas las enti-
dades mayores de la dependencia, se han estableci-
do comisiones internas que funcionan en base a un
secretario técnico y se integran con representantes
de las direcciones generales que tienen mayor rela-
ción con el problema. El trabajo de estas comisio-
nes ha rebasado el ámbito de la Secretaría; en la
actualidad interactúan con las diversas institucio-
nes del Sector Salud e incluso con organismos de
otro tipo. Las comisiones internas son las siguien-
tes: contra las adicciones, nutrición, salud ambien-
tal y ocupacional, movilización social, salud en las
fronteras y mujer y salud.
5. COORDlNACION INTERSECTORIAL
La organización sectorial de la administración
pública implica, en el esquema del Sistema Nacio-
137
Guillermo Soberón Acevedo. M.C .•Ph. D.
FIGURA 4
SISTEMA NACIONAL DE SALUD MODELO DE OPERACION
CON DUCCION OPERACION
(
SSAI
INVESTIGACION y
SECTOR SALUD
DESARROLLO ·IMSS
·ISSSTE[ )PLANEACIO N V:_M'''h~ . DIFPLANEACION~=yREGULACION COORDINACIONSANITARIA 8E8TION FINANCIERA
SERVICIOS
ESTATALES
SERVICIOS DE DE
SALUD
SALUD
nal de Planeación Democrática, que cada sector
debe identificar los objetivos, prioridades y accio-
nes que le corresponde alcanzar, y que es necesario
identificar aquellos esfuerzos en los que exista o
deba existir interrelación de sectores. Las tareas de
planeación nacional de desarrollo reclaman una
adecuada vinculación entre los distintos sectores
que conforman el aparato público. Los progresos
que pueden hacerse en materia de salud dependen,
en buena medida, de que ésta interactúe con otros
campos de la vida nacional. El camino para propi-
ciar esta avenida se fundamenta en la acción de dos
cuerpos colegiados: el Gabinete de Salud y el Con-
sejo de Salubridad General.
El Gabinete de Salud está integrado por el Presi-
dente de laRepública, quien lo preside; los secreta-
rios de Programación y Presupuesto, de la Contra-
loría General de la Federación y de Salud, y los
directores generales del Instituto Mexicano del Se-
guro Social, del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado y del Siste-
ma Nacional para el Desarrollo Integral de la Fami-
138
lia. Cuenta además con un secretario técnico que se
vincula a la Presidencia de la República. Cuando el
tópico a discutir incide en el área de competencia de
otras secretarías de Estado se invita a los titulares
correspondientes. Hasta la fecha han sido invitadas
las Secretarías de Educación Pública, Comercio y
Fomento Industrial, Gobernación, Desarrollo Ur-
bano y Ecología, Agricultura y Recursos Hidráuli-
cos y de Trabajo y Previsión Social.
El Consejo de Salubridad General está integrado
por el Secretario de Salud, quien lo preside; los
directores generales del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia y del Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología; los directores
médicos del IMSS, el ISSSTE y el DDF; el rector de
la Universidad Nacional Autónoma de México; el
Director General del Instituto Politécnico Nacional;
dos rectores de universidades de los estados; el Presi-
dente de la Academia Nacional de Medicina, y un
experto en ecología.
Por medio de estos cuerpos colegiados, el prime-
ro de los cuales actúa a nivel técnico y el segundo
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Estructura y funciones de la Secretaria de Salud. del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud
con un carácter político, se ha avanzado en temas
tales como la formación de recursos humanos; la
investigación en salud; la elaboración del cuadro
básico de medicamentos; el diseño de un programa
de fomento y desarrollo de la industria farmacéuti-
ca; la plar.eación familiar, y la elaboración de pro-
gramas contra la farmacodependencia, el alcoholis-
mo, el tabaquismo y los problemas del medio am-
biente. En estos esfuerzos se han definido
programas conjuntos con las Secretarías de Gober-
nación, Educación Pública, Desarrollo Urbano y
Ecología, Comercio y Fomento Industrial, y Agri-
cultura y Recursos Hidráulicos, y con el Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnología, entre otras; en
total, una veintena de instituciones, incluyendo las
de educación superior.
Las comisiones internas han sido importantes
vehículos de interacción sectorial. Como se señaló
antes. hasta la fecha se cuenta con las siguientes: la de
los programas contra el alcoholismo y el abuso de
bebidas alcohólicas y contra la farmacodependen-
cia, integradas ahora en la comisión interna contra
las adicciones; la de movilización social para la
salud; la de mujer y salud, la de nutrición y salud; la
de salud ambiental y ocupacional, y la de salud en
las zonas fronterizas. Algunas cuentan con motores
e instrumentos para el funcionamiento como Con-
sejos (adicciones) o Comisiones Nacionales (ecolo-
gía); otras apoyan programas nacionales. como es
el caso de la comisión de alimentación, en que la
comisión interna coordina la fase de nutri-
ción y consumo.
6. PARTlCIPACION COMUNITARIA
El éxito de las medidas sanitarias se debe, en gran
parte, a la participación de la comunidad. La pro-
tección a la salud representa un elemento para mo-
tivar y movilizar a los grupos de población. Las
campañas sanitarias generan un flujo de informa-
ción y se convierten en vehículos de educación;
permiten orientar a los líderes sociales sobre la
prevención de las enfermedades y el cuidado de la
salud en los niveles individual, familiar y comunita-
rio, y apoyan la movilización de recursos de la
sociedad en beneficio de los programas de salud.
Hasta la fecha se han aplicado diversos mecanis-
mos de participación que incluyen la formación de
comités de salud en cada unidad aplicativa. Los
representantes de la comunidad local participan en
la gestión del establecimiento y en la vinculación
MARZO-ABRIL 1987
entre los administradores de salud y los usuarios.
Esto lo hacen a través de la definición de los proble-
mas de salud a resolver. En algunos casos se han
establecido comités municipales de salud en los que
participan las autoridades locales, representantes
de la comunidad y los organismos prestadores de
servicios.
Otra fórmula de participación en la gestión de los
servicios es la de los patronatos de unidades hospi-
talarias. Además de apoyar a la administración del
hospital pueden ser un valioso aporte para satisfa-
cer las necesidades financieras de la institución.
El altruismo de un grupo prominente de empre-
sarios mexicanos ha dado pie al establecimiento de
la Fundación Mexicana para la Salud, cuyo objeti-
vo se centra en el apoyo financiero para el desarro-
llo de los servicios de salud y para sufragar investi-
gaciones sobre los principales problemas del país.
En la vertiente de concertación e inducción con
los sectores social y privado. se han formalizado
compromisos de participación en los programas de
salud con diversas agrupaciones profesionales.
También han sumado sus esfuerzos las centrales
campesinas y las de los trabajadores.
7. EL CAMBIO ESTRUCTURAL A NIVELES
MACRO Y MICRO
El cambio estructural se está llevando a cabo a
dos niveles distintos. El nivel más amplio, o "ma-
cro", se refiere a la definición del marco social,
económico, político, legal y cultural en que se da la
prestación de servicios de salud. Aquí se incluyen
las grandes concepciones sobre el papel del Estado
en la atención a la salud, el sitio que le corresponde
a la salud en el desarrollo socioeconómico, la con-
tribución del sistema de salud a la equidad y justicia
social, y la participación relativa de distintos secto-
res sociales y niveles de gobierno. Dentro de la
presente reforma sanitaria en México, los cambios
estructurales en este nivel incluyen la transforma-
ción del marco jurídico para reconocer y reglamen-
tar el derecho a la protección de la salud, la descen-
tralización, la extensión de la cobertura sobre la
base de la atención primaria a la salud y la redefini-
ción de la misión de la Secretaría de Salud como
coordinadora y normadora del Sistema Nacional
de Salud.
El segundo nivel del cambio estructural, que ocu-
rre dentro del amplio marco definido por el prime-
ro, se refiere a la organización específica de recursos
139
para la prestación de servicios, A diferencia del
primero, este nivel "micro" no involucra al sistema
de salud en su conjunto. sino que se da primordial-
mente al interior de cada establecimiento encarga-
do de la producción de servicios de salud.
Es común que cuando se habla de cambio estruc-
tural se haga referencia únicamente al nivel macro.
Sin embargo, no debe olvidarse que la estructura es,
junto con el proceso y el resultado, uno de los tres
componentes básicos de la calidad de la atención a
la salud. Para mejorar el proceso de atención y. por
ende. los resultados de la misma, es preciso llevar el
cambio estructural hasta los escenarios mismos
donde problación y sistema de salud entran en con-
tacto. Este tipo de cambio micro involucra aspectos
críticos, como la formaci6n, reclutamiento, moti-
vaci6n y supervisi6n de los recursos humanos para
la salud; el desarrrollo de tecnologías adecuadas a
los patrones epidemiológicos predominantes; la in-
Guillermo Soberón Accvedo. M.C .. Ph. D.
troducci6n de sistemas ágiles de información y ge-
rencia en cada establecimiento de salud; el desarro-
llo de estructuras concretas para garantizar la cali-
dad de la atención (por ejemplo, círculos de calidad,
comités de mortalidad hospitalaria, sistemas de
auditoría médica. etc.). la implantación de procedi-
mientos eficientes de suministro de medicamentos y
otros insumas para la atención a la salud; la crea-
ción de órganos efectivos de gestión y participación
comunitaria; el diseño de mecanismos de financia-
miento que atiendan na sólo la generación de ma-
yores recursos económicos, sino primordialmente
la redistribución de servicios con un sentido de
equidad y la creación de incentivos para usuarios y
prestatariosde servicios, Y.finalmente, la investiga-
ción de fórmulas alternativas de organización para
identificar la configuración de recursos y servicios
que mejores resultados produzca.
Soberón Acevedo G. TIte st,uet",a/ chQlfgein hea/rll. /. St,uetun and ro/es o/ the Hlta/tllMin;stry,
Hea/th Sedo' and Nat;onm HeaJtll System. Salud Pública Mex 1987; 127·140.
Summary: In the last four years Mexico introduced major re-
forms in its health care system. This paper examines the contexto
bases. initial results and perspectives of what is now called the
structural change in bealrh. The first part of the paper describes
the roles of {he Narional Heahh Care System and Heattb Mi-
nistry and the different levels of thc srructural change: the "ma-
140
ero" level. which refers to the legal. economical. social. political
and structural bases of the hcaltb care systern. and rbe "micro"
level. which deals with the organization 01' the beulrb care servi-
ces in each feciliry or program where the population and rhe
heulth system mect dircctty.
SALUD PUBLICA DE MEXICO