34 - patologia pleura

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Patología del espacio pleural 
• Es un espacio virtual limitado entre la pleura visceral (que recubre el pulmón) y la pleura parietal (que 
tapiza la superficie interna de la caja torácica, el diafragma y el mediastino) 
• Fisiología 
o Las pleuras tienen una cubierta de células mesoteliales 
o Entre ambas pleuras discurre una capa de líquido pleural 
o Posibilitan la expansión pulmonar, reduciendo el trabajo respiratorio en cuanto al rozamiento 
o En un tórax en reposo la presión pleural es subatmosférica ( -5 Cm. Agua) 
o En la inspiración la presión es más negativa ( -8 Cm. Agua) 
o En la espiración la presión es menos negativa ( -2 Cm. Agua) 
o Retorno venoso 
o Se mantiene el mediastino centrado 
o En distintas circunstancias, tantos fisiológicas como patológicas, la presión pleural puede 
hacerse positiva: 
▪ Tos (de forma transitoria) 
▪ Cirugías donde se incide la pleura 
▪ Cuando el espacio es ocupado por gas o líquido. 
Neumotorax 
Es la presencia de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar secundario 
• Epidemiología 
o Una de las patologías quirúrgicas más frecuentes del tórax 
▪ Primera curva entre 10-40 → simple o 1° 
▪ 50-80 años → sintomático o 2° 
o Mayor incidencia en hombres 
o Existe una historia familiar en 11.5% 
o La incidencia es mayor en HLA tipo A2 B40 
o Asociado al Síndrome de Marfan 
o Tabaco aumenta la incidencia de 9 a 22 veces 
• Espontáneos 
o Primarios o simples o benigno o juvenil 
▪ Ruptura de vesículas subpleurales. 
▪ Varones de 20 años (Ntx del conscripto o del soldado). 
▪ Congénitas (blebs o burbujas de Miller y las vesículas a sopapa de Kjaergaard). 
▪ Adquiridas (de Fischer-Wassels, secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios de la 1ª 
infancia → TBC). 
 
 
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o Secundarios o sintomáticos 
▪ Secundario a patología pulmonar subyacente: 
• EPOC 
• TBC → reactivación 
• Enfermedades Intersticiales, colagenopatías, reumáticas. 
• Otros: Ca de pulmón, Quiste Hidatídico, Neumonía, MTS. 
• Traumáticos 
o Abiertos 
o Cerrados 
• Iatrogénicos y atípicos 
• Según la presión 
o Normotensivo 
o Hipertensivo 
• Síntomas 
o Dolor: Mayor frecuencia. De comienzo brusco, aumenta con movimientos y tos. No depende 
del grado del Neumotórax 
o Disnea: Muy variable, depende del grado del neumotórax y de la suficiencia respiratoria previa. 
o Tos seca y fiebre: Irritativa. 
o Ntx asintomático: Pequeño % de los casos. → Hallazgo Rx. 
• Semiología 
o Triada clásica de“Gailliard“: 
▪ Disminución o ausencia de VV 
▪ Hipersonoridad o timpanismo 
▪ Disminución o ausencia de MV 
o Importante → comparación entre ambos hemitórax 
• Imágenes 
o Radiografía directa simple de tórax 
▪ Confirma la sospecha clínica la mayoría de las veces 
▪ Hiperclaridad 
▪ Ausencia de trama vascular 
▪ Visualización del borde del pulmón → 
concavidad interna 
▪ Clasificación 
• Tamaño 
o Pequeños → <2cm 
▪ Ápice-vértice <3cm 
▪ Borde-pared <2cm 
o Grandes → >2cm 
▪ Ápice-vértice 
▪ Borde-pared 
• Porcentual 
o 100% → colapso total → borde a >2cm → grado 3 
o 50% → borde a 2 cm de la pared → grado 2 
o 25% → borde a <2cm cm de la pared → grado 1 
o TAC 
▪ Mayor sensibilidad que Rx. 
▪ No es necesaria en la mayoría de los casos. 
▪ Útil en Ntx localizados o cuando el diagnóstico diferencial con bullas es difícil. 
• Posiciones viciosas del paciente (cifosis importantes en pacientes añosos) → 
superposición de estructuras 
• Bullas gigantes 
 
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• Por procedimientos diagnóstico-terapéuticos: 
o cateterismo de vena subclavia 
(22%) → con eco disminuye 
o toracocentesis (19%) 
o punción aspirado transtorácica 
(24%) → nódulos centrales 
o biopsia transbronquial (10%) 
o biopsia pleural (8%) 
o ventilación mecánica a presión 
positiva (7%) 
o otras (10%) 
• Tratamiento: 
o Restaurar la función y aliviar las molestias. 
o Utilizar drenajes de pequeño calibre poco traumáticos. 
o Duración hasta la reexpansión y ausencia de la fuga aérea 
• Se suman los signos y síntomas de insuficiencia circulatoria: 
o Distintos grados de palidez. → disminuye el retorno venoso y dificultad del llenado auricular 
o Sudoración. 
o Cianosis. → sobre todo, de torso superior, por colapso de vasos del cuello 
o Taquicardia. 
o Hipotensión. 
o Cuello: ingurgitación yugular, desviación contra lateral de tráquea y laringe. 
o Paro cardiorrespiratorio si no se actúa rápidamente. 
• Signos radiológicos → “grado 4” 
o Si se tiene tiempo para hacer una Rx 
o Desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto 
o Descenso del hemidiafragma homolateral 
o Aumento de los espacios intercostales homolaterales 
• Diagnóstico clínico y no Rx 
• Tratamiento 
o O2 a demanda 
o Toracocentesis →saco aire para hacerlo normotensivo 
o Avenamiento pleural 
• Historia natural y complicaciones evolutivas 
o Librado a su evolución natural un neumotórax puede seguir varios caminos: 
▪ Reabsorberse totalmente. → gente joven, pulmón sano → espectar cada 48hs 
▪ Incrementarse y hacerse hipertensivo. 
▪ Pasar a la cronicidad. 
▪ Transformarse en hidroneumotórax. →los crónicos liberan líquido que no es 
reabsorbido 
▪ Infectarse: pioneumotórax. → raro porque no andamos punzándolo 
• Diagnostico diferencial 
o IAM: predomina dolor, especialmente neumotórax izquierdo. → electro en guardia 
o Crisis asmática 
▪ Paciente que se lo atendió varias veces con crisis de disnea y que un día tiene una 
perforación pleuropulmonar. 
▪ EF → silencio respiratorio en vez de sibilancias (¡) 
o Bronquitis aguda: tos no productiva y fiebre. 
o Neumonía: puede confundirse con dolor de puntada de costado de la NMN 
▪ Dolor se confunde con la puntada de costada de la neumonía. Sobre todo, si se 
acompaña de tos y fiebre 
▪ La placa de tórax muestra la consolidación parcheada (bacteriana) o difusa (viral 
o EPOC: La disnea y el examen físico es igual por lo que el diagnóstico clínico es imposible, 
▪ La diferencia la tiene la placa de tórax está en la asimetría del neumotórax y en la 
concavidad del borde pulmonar.
 
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• Primer episodio de Ntx: 
o Reposo → depende del grado de ntx y de la clínica del paciente 
o Punción pleural → iatrogénicos o situaciones que esté con seguimiento tomográfico. 
▪ Al retirar la aguja por TAC veo que se hizo un NTX y en el momento se evacua 
o Avenamiento pleural con tubo bajo agua → método de elección, pero con menos % de 
recidiva 
• Fracaso del primer o segundo episodio de neumotórax 
o Dos conductas 
▪ Procedimiento Qx en la 1era recidiva (o 2do episodio de Ntx) 
▪ Colocar avenamiento pleural en el 2do episodio 
▪ Operar solamente si se produce un 3er episodio (o 2da recidiva) → resección de bulla 
• Introducir en espacio pleural un tubo flexible para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones 
• Antisepsia con iodo povidona. Medir la longitud del tubo flexible a colocar en el espacio pleural y 
marcarlo con hilo. Infiltración con lidocaína. 
• 4° o 5° espacio intercostal línea axilar anterior → toracotomía mínima (pequeña incisión) para 
separar el plano muscular. 
• Introducir el dedo y hacer maniobra digital para saber que estamos en la cavidad, que no haya 
adherencias y que el pulmón no se haya expandido para no perforarlo. 
• Se coloca el tubo, se fija con punto y conectar el tubo a las trampas de 
agua (frascos Bülau) 
• El tubo más largo recibe el drenaje pleural y debe estar sumergido en el 
líquido del frasco colector. El tubo más corto queda libre al aire del 
ambiente o se conecta a la bomba de vacío. El frasco tiene que estar 60cm 
por debajo del paciente. 
• Durante la inspiración, la presión negativa intratorácica hace ascender la 
columna liquida unos 20cm (así que no llega al tórax). En la espiración, la 
presión positiva que se ejerce sobre el espacio pleural expulsa a través del 
tubo de drenaje el líquido o gas hacia el frasco colecto 
• Complicaciones 
o Deslizamiento parietal del tubo o desconexión del frascode drenaje 
o Elevación del frasco de drenaje con introducción del líquido en cavidad pleural 
o Enrollamiento u obstrucción con fibrina del tubo 
o Lesión del paquete vasculonervioso intercostal: 
▪ Transformando un Ntx en hemoneumotórax 
▪ Produciendo neuritis o neuralgia 
o Posición incorrecta del tubo, intra o extratorácica 
o Infección pleural (empiema) 
• VATS - videotoracoscopía 
o Anestesia general 
o Intubación selectiva 
o Toracotomía mínima 
o Resecar bullas (trata la enfermedad), irritar las pleuras y avenar el tórax 
o Es el tratamiento con menos recidivas, pero no es el gold standard (ese es el avenamiento) 
• Toracotomías pequeñas → CI VATS 
• Pleurodesis → adherencia entre las dos hojas pleurales mediante métodos químicos o mecánicos que 
irritan la pleura 
 
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• Informar la posibilidad de recidiva 
• No hay métodos preventivos 
• El % de recidiva varía según el Tto 
o Reposo: 50% 
o Avenamiento pleural: 30% 
o Toracotomía con resección de bullas y pleurodesis: 1% 
 
• Falla de expansión y perdida aérea al tercer día → atelectasia por tapón mucoso → añosos, flacos, 
REG; mal manejo de las secreción → fibrobroncoscopía 
• Perdida aérea y sin reexpansión → tengo que revisar que no haya una fistula hacia el bronquio y que 
el aire que esté entrando sea ese. 
Derrame pleural 
Es la acumulación de líquido en el espacio pleural, producido cuando el ingreso desde los capilares arteriales de la 
pleura parietal excede la capacidad de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral 
• Trasudados: 
o Alteración en la transferencia hidrosalina (epitelio pleural y vías linfáticas intactas). 
o Habitualmente bilateral. 
o Originados en enfermedades médicas. 
• Exudados: 
o aumento de la permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural, con pasaje de proteínas a la 
cavidad. Vías linfáticas obstruidas. 
 
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• Trasudados: 
o Insuf. Cardiaca Congestiva 
o Cirrosis 
o Síndrome Nefrótico 
• Exudados: 
o Enf. Malignas (mts pleural, CA pulmonar, Mesotelioma) 
o Inf. Broncopulmonares (neumonía, TBC, inf. Virales) 
o TEP 
o Traumatismo de tórax 
o Patología abdominal (Pancreatitis, Abs. subfrénico) 
o Enf. sistémicas (LES, AR, mixedema) 
• El 50% de los derrames son causados por tumores maligno. 
• Es la causa más común de los derrames exudados en mayores de 60 años. (Ca. Pulmón y Ca. Mama) 
• El mecanismo es por obstrucción linfática (más frecuente), invasión pleural directa o Mts. 
• Tienen tendencia a la recidiva luego de evacuarlos. 
• Anamnesis: edad, antecedentes personales, hábitos, etc. 
• Síntomas de inicio: Dolor, tos y disnea. Temperatura (si tiene empiema) → progresivos. 
o Dolor → Dolor intercostal (puntada de costado), puede irradiar hacia el abdomen 
o Tos → Seca, persistente y con exacerbación del dolor 
o Disnea → Compresión del parénquima pulmonar. Grandes derrames 
o La severidad de los síntomas depende más de la velocidad de producción del derrame que 
del volumen total. 
• Síntomas y signos de otros sistemas: IC, Cirrosis, Enf. vascular, Enf. neoplásica, etc. 
• Matidez o submatidez 
• Matidez de la columna vertebral 
• Disminución o abolición del murmullo 
vesicular 
• Ausencia de vibraciones vocales 
• Rx de tórax 
o Frente y perfil (1° procedimiento) 
o Mínimo de 100 ml acumulado en cavidad para ver el velamiento del seno costofrénico 
o Derrames pequeños el líquido se ubica en el seno costofrénico posterior: Perfil “signo del 
menisco ” → 100-300 ml → debajo 4to arco costal posterior 
o Derrames medianos, borra en seno costofrénico lateral: Frente “curva de Damoiseau“→ 
concavidad → 500-1500 → entre 4to o 2do arco costal 
o Grandes derrames, hemitórax opacificado y puede llevar al desplazamiento del mediastino, 
aplanamiento del diafragma →1500ml → por arriba del segundo arco → masivos 
 
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• Ecografía → Muy útil para el diagnóstico (gral. y loculados) 
• TAC 
o Derrames ubicados en zonas poco accesibles a otras técnicas 
o Derrames postoperatorios, postraumáticos o crónicos 
Toracocentesis 
• Indicaciones: 
o Solo punzar aquellos que se ven por rx, o sea, que tengan más de 100cm3. 
o Derrame pleural sin etiología 
o Derrame bilateral en paciente con ICC que persiste más de 3 días 
o Derrame bilateral de diferente tamaño 
• Contraindicaciones: 
o Alteración de la coagulación/diátesis hemorrágica 
o Derrames pleurales muy pequeños 
o Infección activa en el sitio de punción 
• Técnica 
o Puede realizarse: 
▪ Sin guía ecográfica 
▪ Bajo guía ecográfica: 
• Derrames tabicados 
• Derrames pequeños 
• Incapacidad de posicionar al 
paciente 
o Posición de jockey 
o Antisepsia local 
o Campos estériles 
o Anestesia local 
o Punción en 8º EIC, línea axilar posterior → vértice de la escapula 
o Envío de material para estudio (físico químico, cultivo, citológico) 
• Complicaciones 
o Neumotorax 
o Hemotórax 
o Reflejo vasovagal 
o Dolor 
o Tos →el pulmón está reclutando alveolos y recuperando lugar 
o Laceración de órganos abdominales 
o Complicaciones locales (seroma, hematoma) 
o Siempre después de una toracocentesis realizar una placa por la posibilidad de 
neumotórax iatrogénico. 
• Ante todo, derrame de etiología desconocida. 
o Fisicoquímico, bacteriológico y citológico. → atípica en neoplasias 
o Rx de control. → para ver que no haya hecho un neumotórax iatrogénico 
Light Proteínas pleurales/séricas LDH pleural/sérico LDH pleura 
Transudado ≤0,5 ≤0,6 ≤200 U/L 
Exudado >0.5 >0.6 >200 U/L 
• Fisicoquímico 
o Exudado 
▪ Predominio neutrófilos → agudo 
▪ Predominio mononuclear → crónico 
▪ Predominio linfocitario → TBC, neoplasia 
▪ Amilasa → rotura esofágica, pancreatitis 
▪ pH < 7,20 →paraneumónico, neoplásico 
▪ Glucosa < 60 mg/dl → paraneumónico, complicado, neoplásico 
 
 
 
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Biopsia pleural con aguja 
• En los casos en que el derrame persiste a pesar de un tratamiento conservador, o se repiten o en 
aquellos en que hay alta sospecha de tuberculosis o neoplasia. 
• Puede ser: 
o A ciegas (agujas de Abrams o Cope) 
o Bajo guía ecográfica o TAC 
o Por toracoscopia 
▪ Ventajas 
• La utilidad de la citología por toracocentesis sumado a la biopsia es menor que 
el de la toracoscopia que alcanza un 95% de positividad 
• Si el derrame es recidivante da la posibilidad de realizar pleurodesis como 
tratamiento paliativo 
• Permite visualizar toda la cavidad pleural 
o Por toracotomía 
Toracotomía 
• Pocos casos, anestesia general, requiere incisión intercostal lateral de 6-8 cm 
VATS 
• Permite explorar ambas superficies pleurales 
• Biopsias múltiples y en lugares más patológicos 
• Al finalizar se deja tubo de drenaje pleural 
• Por último, se hace pleurodesis. 
• El objetivo es producir adherencias entre la pleura parietal y la visceral, lo cual oblitera (sella) el espacio 
pleural y evita la reproducción del derrame 
• El éxito depende de: 
o La capacidad de expandiese el pulmón 
o Grado de pleuritis que produce el agente irritante 
• Es un método paliativo para aliviar los síntomas (no prolonga la sobrevida del paciente) 
• La respuesta es mala en caso de MTS múltiples diseminadas, tumor muy activo (melanoma) y MTS 
pulmonares 
• Agentes utilizados: 
o Talco (80-95% efectividad) 
▪ El más antiguo y efectivo de los agentes 
▪ Emplea silicato de Mg++ (caolín liviano) libre de asbesto: 5 gr. 
▪ Se administra a través del tubo de drenaje pleural (diluido en sc. fisiológica), por 
espolvoreo (VATS) o aplicación directa. 
▪ Efectos Colaterales: Dolor, fiebre y neumonitis. → transitorio 
▪ Puede provocar empiema 
▪ El índice de morbilidad es bajo 
o Bleomicina, Tetraciclina (50-70%) 
o Hidróxido de Na+ (80-90%) 
• Se introduce el agente mediante: Instilación por punción pleural 
o A través de tubo de drenaje pleural 
o A través del toracoscopia 
o Aplicación directa (toracotomía) 
• Se favorece la distribución intrapleural del agente, manteniendo al pacientedurante 2 o 3 hs en 
posición horizontal, modificando periódicamente su decúbito. 
 
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Empiema 
• Colección de pus en una cavidad natural del organismo (preformada) 
• Empiema pleural → Derrame purulento o la presencia de pus franco en el interior de la cavidad pleural 
• Definición ampliada → Líquidos claros serofibrinosos en los que se demuestren la existencia de 
gérmenes en los estudios bacteriológicos 
• Actualidad 
o líquidos claros con estudio físico-químico con 
• pH <7.00 o 7.20 
• glucosa <50% del plasma 
• LDH > a 1000 UI/t 
o Es un exudado complicado con probabilidad de desarrollar un empiema, hay que hacer el 
estudio microbiológico para comprobarlo. 
• La pleura responde con la formación de un derrame líquido frente a los numerosos estados patológicos 
que la agreden. 
o Patógenos pulmonares → neumonía 
o Patógenos extrapulmonares → endocarditis bacteriana 
• Inoculación directa → Los gérmenes son inoculados en la misma pleura 
o Parénquima pulmonar (Neumonía) 
o Toracocentesis, Biopsias, Avenamiento Pleural, biopsias endoscópicas. 
o Neumonectomía, lobectomías 
o Traumatismo torácico penetrante (arma de fuego, arma blanca) 
• Inoculación indirecta → Los gérmenes proceden de un foco infeccioso distinto, vecino o a distancia 
o Absceso subfrénicos 
o Mediastinitis de origen cervical 
o Ruptura espontánea de esófago 
o Esofagectomías 
o Por vía hemática o linfática 
• Alcoholismo 
• Enfermedades pulmonares crónicas 
• Tuberculosis pulmonar inactiva 
• Diabetes 
• Terapia prolongada con corticoides 
• Desnutrición 
• Drogas EV 
 
 
 
 
 
 
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• Empiema → tres estadios fisiopatológicos → según la progresión de la enfermedad 
o ESTADIO 1: EXUDATIVO (día 0-7) 
• Formación de pus causada por acumulación de leucocitos, el líquido es poco espeso y 
drena con facilidad en una toracotomía, el pulmón se puede expandir. 
o ESTADIO 2: FIBRINO-PURULENTO (7-14) →aparecen loculaciones 
• Acumulación de fibrina sobre la pleuraparietal impide la reabsorción de sangre y el 
acceso hacia los linfáticos disminuyendo la reabsorción de líquidos. 
o ESTADIO 3: ORGANIZACIÓN (15-21) 
• 4-6 semanas de iniciado el empiema, se forma tejido cicatrizal por los fibroblastos 
formando una capa gruesa. 
• Cuatro períodos anatomopatológicos que son la base de los procedimientos terapéuticos específicos: 
(1994) 
o I- EXUDATIVO O DE DIFUSIÓN FASE 
o II- FIBRINOPURULENTO O DE COLECCIÓN AGUDA 
o III- ORGANIZACIÓN TEMPRANA → FASE SUBAGUDA 
o IV- ORGANIZACIÓN TARDÍA (paquipleuritis fibrosa o Fibrotórax) → FASE CRONICA 
• Se basa en clínica + labo + imágenes + toracocentesis 
• Síntomas pleurales: Disnea, dolor torácico en puntada de costado, tos irritativa, seca o pleurítica o 
productiva 
• Síntomas generales: fiebre, escalofríos, sudoración, taquicardia, inapetencia, deshidratación, oliguria. 
• Semiología: Derrame pleural 
• La sintomatología depende de varios factores: Causa, estadio, cantidad de pus, estado inmunológico 
del huésped, virulencia del agente 
• LEUCOCITOSIS con desviación a la izquierda (neutrofilia) 
• Radiología 
• Ecografía 
o Evidencia la presencia de líquido y puede cuantificarlo 
o Distingue el derrame pleural, engrosamiento pleural o consolidación del parénquima 
o Permite la punción pleural guiada en los derrames tabicados. 
• Tomografía 
o Diferencia empiema vs. absceso pulmonar 
o Evidencia patología pulmonar subyacente 
o Caracteriza al empiema (espesor de la cáscara pleural y sus loculaciones y lo estadifica) 
• HACE EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA 
• CARACTERIZA EL LIQUIDO 
o Pus franco → Empiema 
o Citrino → Fase inicial de la infección. 
o Serohemático → Neoplasia o TBC 
o Hemático → Traumático o Hemotórax o errores en la técnica 
 
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• Fisicoquímico 
o COMPATIBLE CON EMPIEMA CUANDO: 
• Macroscópicamente purulento o cuando en el examen directo mediante tinción de 
Gram se observan bacterias. 
• pH < 7.0 – 7.20 
• GLUCOSA < 50% con respecto a la plasmática 
• LDH > 1000 UI/l) 
o La presencia de: 
• PMN orienta hacia la infección común 
• Linfocitos: TBC 
• Eosinófilos: pleuresías virósicas y en las paraneumónicas 
o EL EXAMEN CITOLÓGICO ES FUNDAMENTAL PARA DETERMINAR CÉLULAS ATÍPICAS 
• Curación 
• Cronificación 
• Intercurrencias evolutivas 
• Sepsis → progresión a nivel sistémico 
• Los objetivos del tratamiento son lograr la curación: 
o A) BACTERIOLÓGICA 
o B) ANATÓMICA: Debe desaparecer la cavidad empiemática, ya sea por la reexpansión 
pulmonar o por algún procedimiento plástico 
o C) FUNCIONAL RESPIRATORIA: De acuerdo con el estado previo y las lesiones pulmonares 
asociadas 
o D) REHABILITACIÓN PSICOFÍSICA Y SOCIAL: Enfoque multidisciplinario. 
• Inicialmente el tratamiento ATB es EMPIRICO, se debe aguardar los resultados del antibiograma 
o Ampicilina-sulbactam 
• Terapia antibiótica durará entre 4 a 6 semanas 
• Distintos factores, como el patógeno involucrado, el estadio de empiema y el estado inmunológico del 
huésped, determinan la respuesta al antibiótico 
• El uso de enzimas intrapleurales en la terapéutica del empiema agudo fue descrito por Tillet y Sherry 
(1949) 
• Se demostró que la ESTREPTOQUINASA o UROQUINASA estimula la licuefacción de los depósitos de 
fibrina y facilita por lo tanto el drenaje del espacio pleural 
• Estado nutricional 
• Asistencia Kinesiológica Respiratoria 
• ATB + AVENAMIENTO PLEURAL (es simple y efectivo para drenar y obliterar el espacio pleural) 
• TORACOCENTESIS REPETIDA evacuadora + ATB puede estar indicado cuando el líquido es fluido 
• ATB + VATS (decorticación temprana) → gold standard 
 
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• SE DIAGNOSTICA POR: 
• Persistencia de fiebre y/o dolor 
torácico 
• Espesamiento del líquido pleural 
• Hallazgo radiológico no resuelto 
• Reexpansión incompleta del 
pulmón luego de un drenaje cerrado 
OBJETIVO: 
• Evacuar el líquido purulento 
• Conseguir la reexpansión pulmonar 
• Eliminar la cavidad residual 
• Tratar el foco original de origen torácica o extratorácico 
• Cuanto más temprano es el procedimiento quirúrgico, mejores son los resultados con maniobra 
mínimas
Decorticación pulmonar 
• Remoción de la cáscara o peel del período de organización temprana con el objetivo de permitir la 
reexpansión pulmonar y rellenar el espacio residual 
• HAY TRES TIPOS: 
o - DECORTICACIÓN TEMPRANA O PRECOZ 
▪ indicada en el Estadio de COLECCIÓN O FIBRINO-PURULENTO 
▪ Se practica para efectuar la limpieza pleural, toilette o desbridamiento. 
▪ Evita que se forme el peel. 
▪ Se consigue controlar el empiema y la reexpansión pulmonar. 
▪ En la actualidad está indicado realizar la decorticación precoz por VATS 
• Permite la limpieza del espacio y posicionar el tubo en la cavidad. 
• Puede romper los tabiques y el peel de fibrina de la superficie del pulmón 
o - DECORTICACIÓN TÍPICA 
▪ Se practica en el Estadio de ORGANIZACIÓN TEMPRANA 
▪ Se realiza luego de la 2da semana 
▪ Efectuar la exéresis de la cáscara 
▪ Eliminar la bolsa empiemática 
▪ Liberar el pulmón 
▪ Reestablecer la cinética diafragmática y restaurar la estática vertebral 
▪ En la actualidad se utiliza la VATS o convencional 
o DECORTICACIÓN TARDÍA 
▪ PAQUIPLEURECTOMÍA 
▪ Se realiza luego de la 8va semana 
▪ Se practica en el Estadio de ORGANIZACIÓN TARDÍA 
▪ Se realiza por TORACOTOMÍA AXILAR VERTICAL AMPLIADA o TORACOTOMÍA 
POSTEROLATERAL. Lo más importante es que el espacio pueda ser obliterado por la 
reexpansión pulmonar 
• Es la cirugía estándar, por decorticación por vats en estadios agudos y por cirugía convencional en los 
estadios crónicos. 
• SIEMPRE DESPUES DE UNA CX DEJAR EL AVENAMIENTO PLEURAL. 
Ventana pleurocutánea 
• Un orificio en la pared torácica que comunique la pleura al exterior, constituyendo una 
PLEUROSTOMÍA O TORACOSTOMÍA 
• Permite el libre drenaje de la secreción de la cavidad del empiema 
• Sólo indicado Estadio de ORGANIZACIÓNTARDIA cuando surge de la contraindicación temporaria o 
definitiva de otros actos quirúrgicos más definidos para lograr la reexpansión pulmonar o para el 
relleno de una cavidad residual 
 
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• Algunas VPC cierran espontáneamente y se rellena el espacio con tejido de granulación 
• En la mayoría el espacio es demasiado grande para que se produzca el cierre espontáneo 
• En estos casos, la ventana puede quedar abierta en forma permanente o puede ser cerrada con un 
colgajo miocutáneo pediculado o mioplastía pediculada 
• El empiema pleural es una enfermedad GRAVE 
• Mortalidad: 3,5 a 35%. 
• Las muertes ocurren en: 
o > 70 años 
o Comorbilidad 
o Inmunosuprimidos 
o Gérmenes multirresistentes 
• El Tratamiento precoz en la etapa aguda con VATS y antibióticos, logra la curación en la mayoría de 
los casos. Cuando no hay expansión completa están indicadas las maniobras quirúrgicas específicas 
logrando la curación bacteriológica, anatómica y funcional. 
• La decorticación es el tratamiento ideal en el estadio de organización, permitiendo una completa 
reexpansión pulmonar