Diarrea aguda

Vista previa del material en texto

1
 
Definición 
• Aumento de la frecuencia (más de 3 o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) 
• Aumento de la fluidez y/o volumen de deposiciones. 
o >20ml/kg/día excepto en lactantes menores de 6 meses LMLD que tienen el reflejo gastrocólico aumentado 
Clasificación 
1. Según tiempo de duración 
a. Aguda → menor a 14 días 
b. Prolongada → síndrome post gastroenteritis 
c. Crónica → mayor a 30 días 
2. Según los mecanismos productores 
a. Aumento de la secreción intestinal de electrolitos 
i. Enterotoxinas → Aumento del AMPC → secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz 
intestinal → diarrea acuosa 
b. Invasión de la mucosa y submucosa del colon e íleon terminal 
i. lesión de la mucosa que produce exudación de sangre, moco y/o proteínas. 
c. Reducción del área de superficie absortiva 
i. Lisis de los enterocitos por daño directo o citotoxinas. 
ii. Solutos osmóticamente activos en la luz intestinal atraen agua y provocan deposiciones ácidas 
con bajo contenido de sodio y aumento de la producción de gas 
3. Según etiología 
• La diarrea es uno de los síntomas de enfermedad más común en los niños 
• La secuela más importante es la deshidratación ya que en general se produce diarrea acuosa 
• En general es de causa infecciosa 
• Potencialmente es una enfermedad grave dependiendo de la edad, del estado nutricional del niño y de la perdida 
de agua y electrolitos que genere. 
Clasificación según etiología infecciosa 
• Virales 
o Rotavirus, adenovirus, norovirus, astrovirus, coronavirus 
o Otoño 
o Afecta a lactantes y/o niños pequeños 
o Puede asociarse a síntomas respiratorios, conjuntivitis (adeno) 
• Bacterianas 
o E. Coli, salmonella, s. Aureus, Shigella 
o Verano 
o Niños mayores (>5 años) 
o Condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental, o alimentaria 
o Fiebre alta, deposiciones con sangre o moco, dolor abdominal → disentería 
• Parasitarias 
o Giardia (inmunocompetentes), Cryptosporidium, Isospora Belli → inmunocomprometidos 
o En general causan diarrea crónica 
 
 
2
 
 
Diarrea aguda sanguinolenta o disentería 
• Invasión y penetración de la mucosa del colon. 
• Hay inflamación, alteración de la permeabilidad con hemorragia, formación de microabscesos, ulceración y 
producción de moco. La absorción de agua a nivel de colon está disminuída. 
• Clínicamente se puede presentar como diarrea con estrías de sangre o como disentería → fiebre alta (38.5/39), 
heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, cólicos, pujos y tenesmo. 
o Heces colónicas → pequeñas, fluidas, que no aumentan en cantidad, pero si en frecuencia 
o Cólicos que mejoran luego de evacuar. 
• Puede ser generada tanto por virus como por bacterias invasivas (Ej. Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, 
E. Coli) 
• Descartar siempre que no se trate de un síndrome urémico hemolítico. 
o Endémico en argentina 
o Primera causa de falla renal aguda en infancia, segunda causa de falla renal crónica. 
o Diarrea con sangre (3 a 7 días antes) → pródromo de SUH típico 
o Palidez irritabilidad, vómitos 
o Convulsiones 
o Oliguria 
¿Cómo evaluar a un niño con diarrea? 
1. Anamnesis 
a. Enfermedad actual 
i. Forma de comienzo 
ii. Tiempo de evolución 
iii. Presencia de síntomas asociados → fiebre, vómitos (preguntar características) 
iv. Tipo, numero y volumen de deposiciones 
v. Tratamientos instituidos 
vi. Calidad y cantidad de líquidos aportados 
vii. Características de las deposiciones 
b. Antecedentes personales/familiares 
c. Características socio ambientales 
Factores de riesgo 
Ambiental y familia Inherentes al niño 
• H2O y alimentos contaminados 
• Inadecuado manejo de excretas 
• Hacinamiento (>3 personas/hab) 
• Familiares con enfermedad diarreica 
• Viajes 
• Presencia de animales 
• Condiciones higiénicas deficientes 
• Mal medio social 
• Bajo nivel de comprensión materna o paterna 
• No lactancia materna 
• Edad menor a 6 meses 
• Desnutrición 
• Enfermedad de base 
• Vacunas incompletas 
Vacuna contra rotavirus 
• Vacuna viral atenuada 
• Protege contra las primeras infecciones (mas 
graves), protección menor para las formas 
moderadas o leves 
• Edades máximas para la aplicación 
o 1° dosis → 14 semanas y 6 días 
o Ultima dosis → 8 meses 
 
 
 
 
3
 
2. Examen físico 
a. Estado general → buscar signos de alarma 
i. Signos de shock 
ii. Alteración del sensorio 
iii. Estad toxi—infeccioso 
iv. Acidosis metabólica severa → taquipnea sin esfuerzo respiratorio y auscultación normal 
v. Abdomen distendido y doloroso a la palpación 
vi. Vómitos biliosos 
b. Hidratación 
i. Normohidratado 
ii. Deshidratado 
1. Isotónico 
2. Hipernatrémica 
a. Sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, 
convulsiones 
c. Signos de acidosis 
d. Semiología del abdomen 
e. Peso 
Procedimientos diagnósticos 
• La mayoría de los pacientes NO requieren ningún examen 
complementario 
• Laboratorio (EAB/ionograma/urea) 
o Clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, 
desnutridos graves y en niños con fracasos reiterados 
en la hidratación 
• Rx de abdomen de pie → según clínica 
• Coprocultivo 
o Diarrea con sangre, inmunosuprimidos, pacientes 
internados, neonatos. 
• Virológico de materia fecal 
o Razones epidemiológicas, parata determinación 
etiológicas en casos de focos de gastroenteritis en 
pacientes internados, o en jardines maternales o 
infantiles. 
Diarrea con sangre (no disentérica) → descartar síndrome urémico hemolítico 
• Pedir coprocultivo 
• Orina completa → buscar hematuria 
o Puede haber proteinuria, densidad urinaria elevada 
• Hemograma → anemia microangiopática + trombocitopenia. Frotis con esquistocitos. 
 
• Si la orina me da negativa, lo mando a la casa con pautas de alarma y a las 24 horas le repito la orina hasta que 
pasen: 
1. Deje de tener diarrea con sangre 
2. Orina venga con hematuria 
3. Coprocultivo da positivo a los 3-5d 
a. Si se autolimita (ej E. Coli) no se hace nada 
b. Si viene Shigella, Salmonella, Campylobacter se tratan siempre. 
 
 
 
4
 
Tratamiento 
1. Hidratación 
• Normohidratado → Plan A → previene la deshidratación, no la trata 
o En el domicilio, recomendar: 
▪ Dar más líquidos 
▪ No suspender la lactancia 
▪ Continuar alimentándolo 
o Si la diarrea empeora dar sales de la OMS 
▪ <2 años → 50-100 mL 
▪ >2 años → 100-200 mL 
▪ Control en 24-48 horas 
▪ Explicar signos de alarma 
• Deshidratación leve/moderado → Plan B 
o Sales por VO cada 20 minutos hasta que normohidrato 
o Normohidrato y lo mando a la casa con plan A 
• Deshidratación grave SIN shock → Plan C 
o Lo interno y hago plan B (VO) 
• Deshidratación grave CON shock → internación + expansión + terapia de rehidratación endovenosa rápida 
o Expansión con solución fisiológica o ringer lactato 20ml/kg 
o Rehidratación EV 
 
2. Alimentación 
• Realizar precozmente 
• No suspender la lactancia materna 
• No indicar alimentos hiperosmolares → sin muchas grasas o HdC 
• En pacientes desnutridos indicar formulas sin lactosa o parcialmente deslactosada 
 
3. Tratamiento antibiótico 
• La mayoría de las diarreas agudas son causadas por virus o bacterias con capacidad de autolimitarse, NO requieren 
ATB 
• Indicaciones absolutas de antibiótico empírico inicial 
o Compromiso sistémico NO atribuible a alteraciones hidroelectrolíticas → EV 
o Sospecha de sepsis o bacteriemia → EV 
o Niños inmunodeficientes → VO 
o Neonatos → EV 
o Colera en zonas endémicas 
• Indicaciones relativas 
o Si existe disentería grave y el paciente debe ser internado, podrá indicarse tratamiento antibiótico, con 
evaluación del riesgo de liberación de endotoxina. Se sugiere cefalosporina 3G (ceftriaxona) 
• En pacientes con compromiso no atribuible a alteraciones hidroelectrolíticas, y sospecha de sepsis o bacteriemias 
o Internación 
o Realización de hemocultivos y coprocultivo 
o Medicación antibiótica parenteral (cefalosporinade 3era generación → ceftriaxona o cefotaxime) 
• En pacientes con buen estado general pero que requieran medicación empírica 
o Se indica como tratamiento ambulatorio cefalosporina o ciprofloxacina 
• En casos de colera 
o Trimetoprima-sulfametoxazol, furazolidona o eritromicina 
Diluir 10ml/kg en un litro de agua no mineral. Dura 
24 horas la preparación. 
Se da una después de cada deposición severa o una 
después de deposiciones no muy grandes, pero 
varias 
VO 
EV 
Guardia / 
ambulatorio 
Internación