Diarrea aguda

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Diarrea aguda
DEFINICIONES
· Diarrea Aguda (DA) = Síndrome Diarreico Agudo (SDA) = Gastroenteritis Aguda (según lo aceptado por la OMS)
· Aumento de la Frecuencia ≥ 3 veces/día O del Volumen de las Deposiciones > 10 ml/kg/día en niños
· Disminución de la Consistencia
· Duración < 14 días
· Mientras más Agudo, mayor Deshidratación y origen infeccioso
· Mientras más Crónica, mayor Desnutrición y Dx Dif más amplio
· Síndrome Disentérico
· DA con presencia de mucosidades y sangre en las deposiciones
· Diarrea del Viajero
· DA que se produce cuando una persona viaja de un país a otro
· Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA)
· DA producida por la ingestión de alimentos sólidos o líquidos, incluso agua
· En Chile las ETA son enfermedades de notificación obligatoria (ENO)
EPIDEMIOLOGÍA
· Mecanismo de transmisión de Enteropatógenos Fecales es la vía Fecal-Oral
· Ciclo Corto: Ano-Mano-Boca (sin intermediarios) (manos contaminadas)
· Ciclo Largo: por contaminación de agua y alimentos (con intermediarios)
· Una sola situación puede contener ambos ciclos
ETIOLOGÍA
· Causas Infecciosas
· Virus (80%)
· Rotavirus (más prevalente, pero puede cambiar con la vacunación)
· Norovirus 
· Astrovirus, Adenovirus
· Bacterias (en orden decreciente y dependen de comunitaria vs hospitalaria)
· E. coli Enteropatógena (ECEP)
· E. coli Enterotoxigénica (ECET)
· Campylobacter jejuni
· Salmonella, Shigella, Yersinia
· Parásitos (nivel socioeconómico bajo)
· Hongos (inmunosuprimidos)
· Causas NO Infecciosas
· Osmótica
· Laxantes, Antiácidos y Jugos Concentrados
· Malabsorción 
· Congénita
· Adquirida (Enfermedad Celíaca)
· Inflamación
· Colitis Ulcerosa, Enfermedad de Crohn
FISIOPATOLOGÍA
· Diarrea Inflamatoria o Invasiva
· Inflamación de la mucosa intestinal
· Diarrea Osmótica
· Daño a la pared y se disminuye la absorción intestinal
· Enfermedad de Crohn, Enfermedad Celiaca, Jugos concentrados, Laxantes
· Diarrea Secretora
· Aumenta la secreción intestinal producto de secretagogos
· NO existe daño de pared
· Diarrea por Dismotilidad
· Motilidad aumentada
· Motilidad disminuida
· Se genera un íleo, el intestino se coloniza más y se produce diarrea por Secretagogos o Inflamación
CLÍNICA
Normalmente, virus y bacterias tienen componentes mixtos
Sospechar DA bacteriana frente a fiebre, ausencia de síntomas respiratorios, y CEG (invasora: bacteriana)
· DIARREA INFLAMATORIA O INVASIVA
· BACTERIANA
· Leucocitos en materia fecal
· DISENTERÍA: sangre en materia fecal
· Intestino GRUESO: escasos vómitos
· DOLOR ABDOMINAL INTENSO: pared muscular gruesa
· FIEBRE: destrucción de pared, inflamación, infiltración mononucleares, interleuquinas
· PUJO Y TENESMO: segmento afectado está más distal
· EVACUACIONES FRECUENTES y de escaso volumen
· DIARREA SECRETORA (No Inflamatoria)
· VIRAL
· Ausencia de Leucocitos en Muestra Fecal (generalmente NO se realiza)
· NUNCA hay Disentería: NO hay inflamación ni destrucción de pared
· Intestino DELGADO: presenta VÓMITOS
· Dolor abdominal MENOS intenso: pared muscular más delgada
· POCA fiebre: debido a que NO hay daño de pared ni inflamación
· NO hay pujo ni tenesmo: segmento afectado más proximal
· Evacuaciones líquidas y ABUNDANTES EN VOLUMEN
DIAGNÓSTICO
· Diagnóstico de la DA es CLÍNICO, NO necesita exámenes complementarios
· 90% de las DA son autolimitadas
· 80% de las DA son virales (diagnóstico no cambia manejo)
· Hemograma, perfiles, gases, ELP NO diferencian entre DA Bacteriana y Viral
· Y NO comandan el manejo, excepto que haya un shock hipovolémico
· ELP deben ser medidos en deshidratación grave y en todos los niños que inician terapia endovenosa
· INDICACIÓN estudio etiológico
1. Diarrea Prolongada (> 14 días)
2. Síndrome Disentérico
3. Inmunodeprimidos (enf. inmunosupresoras, tto. inmunosupresor, trasplantados)
4. Intoxicaciones Alimentarias (razones epidemiológicas)
5. Estudio de Portadores
6. Sospecha de Brote Epidémico
7. Descarte de infección intestinal para establecer otra etiología (enfermedad crónica no se reactivó por una infección aguda)
· ESTUDIO ETIOLÓGICO
· PCR múltiple en deposiciones (Film array) 
· ≥ 22 patógenos (Bacterias, Parásitos y Virus)
· Coprocultivo, Antígeno de Rotavirus, Parasitológico Seriado de Deposiciones y Toxinas de Clostridium difficile se hacen cada vez menos
MANEJO (según nivel de deshidratación)
· En DA, en el enterocito existe un aumento del cAMP o cGMP
· Se activan canales dependientes de calcio: estos activan el canal de cloro, permite salida junto con Na y H2O, se produce DA por secreción
· Transportador SGLT1 ingresa Na y glucosa (relación 1:1), junto con H2O
· Sales de hidratación oral (SRO)
· DEBEN contener 12-20 g/dL de GLUCOSA (para absorción)
· Hoy en día, menor osmolaridad que las originales (hipotónicas)
· En Chile, las más utilizadas son Rehsal 45, Pedialyte 60 y Floralite
· Soluciones de hidratación para deportistas, tienen una osmolaridad razonable, sin embargo, tienen muy poco soluto y glucosa
· Bebidas gaseosas tienen alta osmolaridad (700-730) producen una diarrea osmótica y deshidrata aún más al niño. Bajas en calorías tienen menor osmolaridad, pero no tienen glucosa ni Na (NO funciona el cotransportador)
· PLAN A
DA sin deshidratación clínica (pérdida de < 3% de peso)
Objetivo: prevenir deshidratación
· 50-100 ml en < 1 año después de cada evacuación intestinal líquida
· 100-200 ml en > 1 año después de cada evacuación intestinal líquida
. Todo el volumen que deseen, sobre todo en niños > 6 años
· Líquidos
. Líquidos caseros, como agua de arroz o sopas
. Soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq de sodio/L
2. En Chile son sodio 45 o 60 y se puede transformar en 30, intercalando las sales de hidratación con agua
. Suspender bebidas gaseosas y jugos artificiales (efecto osmótico)
· Alimentación
. Mantener alimentación adecuada para la edad
. Se puede reducir los alimentos ricos en fibras y favorecer la ingesta de alimentos en base a carbohidratos complejos
· PLAN B
DA con deshidratación clínica leve a moderada (pérdida entre 3-9% de peso)
Objetivo: tratar deshidratación
· SRO por boca, lento y fraccionado, 50 a 100 ml/kg, en 4 horas
. Si NO se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 horas
. Si el niño pide más SRO, dar más
. Si vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con más lentitud
· Lactancia
. Puede aportarse entre las administraciones de SRO
. Si niño < 4 meses y NO recibe pecho, se puede alternar SRO con agua pura 2/3 y 1/3, respectivamente
2. Intercalar, no combinar (mantener osmolaridad de la solución)
· Reevaluar a las 4 horas
. Si NO hay deshidratación, pasar a plan A (prevenir) (plan B es tratar)
. Si la hay, repetir plan B por otras 4 horas, agregando alimentos
. Si la deshidratación es grave, pasar a plan C
· PLAN C
DA con deshidratación grave (pérdida > 9% de peso, hipotenso, hospitalizado, ojalá en UCI)
Objetivo: reexpandir espacio extracelular (restablecer volumen circulante y lograr estabilidad HDN)
· Hidratación endovenosa sólo es requerida en pacientes con deshidratación grave o con fracaso del uso de SRO
. Se usa sólo cuando la vía enteral NO es posible
. Rehidratación por sonda nasogástrica es tanto o más efectiva que la endovenosa y con menos efectos adversos
· En la fase inicial, debe usarse soluciones isotónicas
. SF o RL 20 a 30 ml/kg, a pasar en 20 a 30 minutos
. Repetir en caso de ser necesario
. Si cardiópata, menor volumen en más tiempo, 15 ml/kg en 30-40 minutos
· Si mejoría de conciencia, hemodinamia y presencia de diuresis
. Iniciar aporte de SRO (plan B)
· REALIMENTACIÓN
· Plan A, realimentación se puede iniciar inmediatamente
· Plan B, primero se debe reponer la pérdida y después de 4 horas se inicia
· Realimentación láctea
· Lactancia materna debe ser mantenida durante un SDA
· NO es necesaria dilución o introducción gradual de la fórmula
· La Intolerancia a la lactosa transitoria o secundaria ocurre como fenómeno en diarrea prolongada (> 14 días), NO se produce en la DA
· Realimentación NO láctea
· Niños con SDA que NO están deshidratados deben mantener alimentaciónnormal adecuada a su edad
1. Carbohidratos complejos (arroz, maíz, papa, pan, cereales), carnes magras, yogurt, frutas y vegetales son bien tolerados en niños con SDA leve a moderado
· NO consumir bebidas con alto contenido de azúcar, bebidas herbales y/o soluciones de rehidratación utilizadas por deportistas
· NO “hacer dieta” y la dieta basada en pan, arroz, manzana y tostadas (BRAT) NO ha sido estudiada y no es recomendada
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
· ANTIBIÓTICOS
· INDICACIÓN
· Etiología
1. Shigella
1. Vibrio cholerae (en Chile NO hay cólera toxigénico)
1. Campylobacter (en sus formas disentéricas)
1. Yersinia spp (bacteriemias o localizaciones extraintestinales, como artritis)
· Diarrea invasiva grave
· Diarrea disentérica
3. Azitromicina o Ciprofloxacino + Metronidazol (este último si se sospechan Amebas)
· CONTRAINDICACIÓN
· Para Salmonella en niños previamente sanos pueden inducir un estado de portador, por lo que generalmente NO se tratan
1. Se tratan sólo si graves o bacteriemia
· Para E. coli productora de Shiga Toxina aumentaría riesgo de SHU 
· Tratamiento ATB es empírico, ya que muchas veces NO se tienen coprocultivos porque no están disponibles o por su baja sensibilidad
· Antibioterapia Parenteral
· VO no disponible
· Niños Inmunodeprimidos Febriles (Plan C, generalmente paciente hospitalizado con patologías preexistentes)
2. Coprocultivo o Film Array y Hemocultivos
· DA del viajero son generalmente bacterianas, autolimitadas y habitualmente NO tiene indicación clínica de ATB en niños
· Tratamiento es la Rehidratación
· PROBIÓTICOS
· Lactobacillus GG (subespecie rhamnosus de L. casei) y Saccharomyces boulardii
· En DA servirían para la competencia por nutrientes, desplazamiento de nicho, restitución de flora, síntesis de sustancias antimicrobianas, modificación de toxinas o sus receptores, estimulación de respuesta inmune
· ZINC 
· Se recomienda a todos los niños con SDA, es seguro y no tiene EA
· NO hay beneficio demostrado de su uso en niños NO desnutridos
· ADSORBENTES Y ANTISECRETORES
Se usaban frecuentemente en los años 60 y 70
· Adsorbentes
. Kaolin-pectina, Atapulguita y Carbón activado NO recomendados 
. Smectita puede ser recomendado, pero NO existe en Chile
· Antisecretores
. Subsalicilato de bismuto NO recomendado
. El único antisecretor recomendado es el Racecadotrilo
2. Se administra 1,5 mg/kg/dosis cada 8 horas, dura 48 horas, con una máxima acción a los 60 min
2. Aumenta la vida media de Encefalina (bloqueo Encefalinasa). Encefalina bloquea la tasa de secreción mayor a la normal, disminuyendo el AMPc. NO reduce actividad de Encefalinasa en LCR. NO aumenta tiempo de tránsito intestinal
2. Está estudiado y validado en pacientes bajo Plan C (probablemente diarrea secretora de alto volumen)
3. NO se sabe si se puede extrapolar a otras situaciones (ambulatorio)
2. Reduce el riesgo de deshidratación, duración de la diarrea (días) y tasa de gasto fecal (volumen, N° de deposiciones)
· MEDICAMENTOS NO RECOMENDADOS
· Antieméticos (ondansetron), prebióticos, loperamida, ácido fólico y glutamina
PREVENCIÓN
· LAVADO DE MANOS FRECUENTE
· Consumo de agua y alimentos seguros
· Vacunas 
Recomendar especialmente a los niños < 2 años
Eficacia similar para la prevención de toda enfermedad (70%)
95% en la prevención de la diarrea grave con deshidratación grave
· Rotarix
. Virus humano vivo atenuado
. Monovalente
. 2 dosis VO (primera dosis 6-12 semanas, segunda dosis 6-8 meses)
· Rotateq
. Virus humano bovino recombinante
. Pentavalente
. 3 dosis VO