TFG_EXTREMERA_LENDÍNEZ_MÍRIAM

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1 
 
2232d 
UNIVERSIDAD DE JAÉN 
Facultad de Ciencias de la Salud 
 
 
Trabajo Fin de Grado 
 
 
 
 
 
Trabajo Fin de Grado 
Alumno: Extremera-Lendínez, Míriam 
 
Tutor: Prof. D. Galán-Mercant, Alejandro 
Dpto: Ciencias de la Salud 
 
 JUNIO, 2016 
 
 
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Efectividad del tratamiento con ondas de 
choque para la espasticidad en personas que 
han sufrido un accidente cerebrovascular. Una 
revisión sistemática. 
2 
 
LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS 
 
ACV – Accidente cerebrovascular 
Aprox. – aproximadamente 
AVD – Actividades de la vida diaria 
ES – Electroestimulación 
ESWT – ‘’Extracorporeal shock wave therapy’’ 
Flex. – Flexores 
M – ‘’Mean’’ (Media) 
MAS - ‘’Modified Ashworth Scale’’ (Escala modificada de Ashworth) 
MI – Miembro inferior 
MMAS – ‘’Modified Modified Ashworth Scale’’ (Escala modificada modificada de Ashworth) 
OC – Ondas de choque 
ROM – ‘’range of motion’’ (Rango de movimiento) 
Rot. – Rotadores 
SD – ‘’standard desviation’’ (Desviación típica) 
 
 
 
 
 
 
3 
 
ÍNDICE 
 
1. RESUMEN.....................................................................................................................p.4 
 
2. ABSTRACT………………………………..……………………………………………………………………….…….….p.5 
 
3. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………..………p.6 
o Objetivo 
 
4. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………….……………………………………..………..p.12 
o Estrategia de búsqueda 
o Criterios de inclusión 
o Criterios de exclusión 
o Selección de estudios 
 
5. RESULTADOS……………………………………………………………….…………………………………………….p.14 
o Síntesis de resultados 
o Evaluación de la calidad metodológica 
o Síntesis de datos de los estudios seleccionados 
 
 
6. DISCUSIÓN………………………………………………………..……………………………………………………...p.21 
 
7. CONCLUSIÓN………………….……………………………………………………………………………………..….p.24 
o Limitaciones del estudio y futuras líneas de investigación 
 
8. ANEXOS…………………………………………………………………………….…………………………………..….p.25 
 
9. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….…………………………………………..p.26 
4 
 
1. RESUMEN 
 
Contexto. La espasticidad es un síntoma común y grave después de sufrir un accidente 
cerebrovascular (ACV). Las ondas de choque extracorpóreas (OC) han sido sugeridas como 
tratamiento para la espasticidad muscular. Objetivo. Comprobar la efectividad de la terapia 
con OC para la reducción de la espasticidad en personas que han sufrido un accidente 
cerebrovascular. Material y Métodos. Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed, 
Medline, PEDro, Cinhal, Scopus y Biblioteca Cochrane durante el mes de Febrero de 2016. Las 
palabras clave utilizadas fueron ‘’extracorporeal shock wave AND spasticity AND stroke’’. 
Resultados. Ocho estudios fueron incluidos en la presente revisión sistemática. Se analizaron 
los resultados obtenidos de la Escala Ashworth modificada (MAS) de espasticidad antes del 
tratamiento con OC, inmediatamente después y, en una, cuatro y doce semanas posteriores. 
Discusión. Todos los estudios que utilizaron MAS inmediatamente después del tratamiento 
con OC y una semana después, obtuvieron resultados estadísticos significativos. Cuatro y doce 
semanas después del tratamiento algunos resultados no fueron significativos. Conclusión. Las 
OC son efectivas para la reducción de la espasticidad por ACV, con resultados mantenidos 
hasta una semana después del tratamiento. Sin embargo, es necesaria la realización de 
estudios con mayor rigor científico y metodológico. 
Palabras clave: espasticidad, ondas de choque extracorpóreas, accidente cerebrovascular. 
 
 
5 
 
2. ABSTRACT 
 
Background. Spasticity is a common, serious symptom after stroke. Extracorporeal shock wave 
therapy (ESWT) has been suggested as a treatment for muscle spasticity. Objective. To check 
the effectiveness of the ESWT for the treatment of spasticity on stroke patient. Subjects and 
Methods. We searched Pubmed, Medline, PEDro, Cinhal, Scopus and Cochrane Library 
databases through February 2016. The key words were ‘’extracorporeal shock wave AND 
spasticity AND stroke’’. Results. Eights studies were ultimately included in the present 
systematic review. The Modified Ashworth Scale (MAS) for spasticity results were analysed 
before ESWT, immediately after the intervention and one, four and twelve weeks afterwards. 
Discussion. All the studies that used the MAS immediately after the treatment with ESWT and 
one week after reported statistical significant results. Four and twelve weeks after the 
intervention some results weren’t significant. Conclusions. ESWT are effective for reducing the 
spasticity grade after stroke with results maintained to one week after the treatment. 
However, studies with greater scientific and methodological rigor are required. 
Key words: spasticity, extracorporeal shock wave, stroke. 
6 
 
3. INTRODUCCIÓN 
 
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen, en la actualidad, uno de los problemas 
de salud pública más importantes y, como tal, deben ser consideradas. Son la tercera causa de 
muerte en el mundo occidental, después de las enfermedades cardiacas y las neoplasias, y la 
primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas (1). Los datos de la Encuesta 
de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística del año 2011 registraron 
116.017 casos de accidentes cerebrovasculares en nuestro país y 14.933 de isquemia cerebral 
transitoria, lo que correspondería, respectivamente, a una incidencia de 252 y 32 episodios por 
cada 100.000 habitantes (2). 
Denominamos accidente cerebrovascular (ACV) a un trastorno brusco de la circulación 
cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro. Los términos ictus, 
ataque cerebral o apoplejía son utilizados como sinónimos de accidente cerebrovascular (3). 
Existen dos tipos principales de ACV (3): 
 Accidente cerebrovascular isquémico, causado por una disminución del flujo 
sanguíneo a una parte del cerebro. Este tipo es el más frecuente, constituyendo el 
85% de los casos de ACV. Podemos distinguir, a su vez, varios tipos de ACV 
isquémico dependiendo de la causa que origine el cese o disminución del riego 
sanguíneo: 
 ACV trombótico, aterotrombótico o trombosis cerebral, causado por un 
coagulo de sangre (trombo) formado en la pared de una arteria 
importante que bloquea el paso de la sangre a una parte del cerebro. 
 ACV embólico o embolia cerebral, originado por un coagulo de sangre que 
se ha formado lejos del lugar de obstrucción (denominado émbolo), 
normalmente en el corazón, y que viaja a través del sistema sanguíneo 
hasta bloquear la luz de una arteria cerebral, reduciendo el aporte 
sanguíneo a esta parte del cerebro. 
 ACV hemodinámico. Es el más infrecuente. En este caso, el déficit de 
aporte sanguíneo se debe a un descenso en la presión sanguínea, causado, 
por ejemplo, por una parada cardiaca, una arritmia grave o una situación 
de hipotensión grave mantenida en el tiempo. 
7 
 
 Accidente cerebrovascular hemorrágico, producido como consecuencia de una 
hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral. Se trata del tipo de ACV 
menos frecuente pero cuya mortalidad es considerablemente mayor. Podemos 
clasificar la hemorragia en dos tipos dependiendo del lugar donde se localice el 
acumulo sanguíneo: 
 Hemorragia intracraneal, es el caso más frecuente. Una arteria cerebral 
profunda se rompe y deja salir su contenido sanguíneo que se esparce 
entre el tejido cerebral circundante, lo presiona y lo daña. La gravedad de 
este ACV no reside solo en el daño local sino en el aumento de presión que 
origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del encéfalo y pone 
en peligro la vida. 
 Hemorragia subaracnoidea. Es una hemorragia localizada entre la 
superficie del cerebro y la parte interna del cráneo. Su causa más 
frecuente es la roturade un aneurisma arterial (porción anormalmente 
delgada de la pared de una arteria, que adopta forma de saco o globo). 
Aunque por su forma de presentación súbita e inesperada pudiera parecer que el ACV es 
una catástrofe imprevisible, en realidad, en la mayoría de los casos, suele ser el resultado final 
de la acumulación de una serie de hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco 
saludables denominados factores de riesgo. Estos factores de riesgo (tabla 1) se pueden dividir 
en no modificables y modificables, estos últimos son muy importantes ya que un correcto 
control de los mismos es la base en la prevención de sufrir un ACV (3). 
 
Tabla 1. Factores de riesgo de sufrir ACV (Fuente: elaboración propia) 
Factores de riesgo no modificables Factores de riesgo modificables 
Edad > 60 años Hipertensión arterial 
Sexo masculino Dislipidemia 
Antecedentes familiares de ACV Tabaquismo 
Antecedentes de ACV Diabetes mellitus 
Raza negra Enfermedades cardiacas 
 Otros: consumo de alcohol excesivo, 
obesidad, vida sedentaria, tratamiento con 
anticonceptivos orales… 
 
8 
 
La hipertensión arterial fue registrada en 2011 por la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 
del Instituto Nacional de Estadística como el factor de riesgo cardiovascular más prevalente, 
tanto en ACV isquémicos como hemorrágicos (2). La dislipidemia se situaba en segundo lugar 
(2), debido principalmente, a la relación que existe entre esta, y la arteriosclerosis, y la 
estrecha relación entre esta última con la aparición de anginas de pecho, infartos de miocardio 
y ACVs causados al producirse la liberación de una placa de ateroma a la sangre, formándose 
un coagulo que viaja por el torrente sanguíneo hasta obstruir la luz de un vaso de bajo calibre, 
pudiendo estar este localizado en el corazón (arterias coronarias) con lo cual se produciría un 
infarto de miocardio o angina de pecho o tratarse de una arteria cerebral, causando un ACV 
(3). 
La consecuencia final de un ACV es la muerte irreversible de células cerebrales causada por 
la falta de oxígeno y nutrientes transportados en la sangre (3), esta zona de muerte celular es 
conocida como pannecrosis. A su periferia se encuentra la zona de penumbra considerada la 
región de tejido encefálico con daño funcional en riesgo de afectarse irreversiblemente si no 
se toman las medidas oportunas a tiempo (4) (figura 1). 
 
Figura 1. Áreas del infarto cerebral. Área central con lesión estructural irreversible (pannecrosis). La periferia del 
infarto se divide en dos áreas en penumbra. a) En peligro de necrosarse por extensión de la zona central, y b) Con 
daño funcional que evolucionará hacia la normalidad
 
(4). 
 
 
Después de sufrir un ACV aparecen una serie de alteraciones de los diferentes sistemas y 
funciones dependiendo del área cerebral afectada, entre los más frecuentes encontramos los 
trastornos de la comunicación: afasias (alteración del lenguaje), disartria (alteraciones del 
habla), agrafia (dificultad para escribir) o alexia (dificultad para leer); trastornos de la 
percepción: visuales, de la sensibilidad y/o de la percepción de la imagen corporal, entre otros; 
trastornos emocionales, psicológicos y de la conducta y, por último, los trastornos motores (3). 
9 
 
La recuperación motora se inicia inmediatamente después de la aparición del accidente 
cerebrovascular y sigue un patrón relativamente predecible independientemente del tipo de 
ACV (5). Brunnstrom describió empíricamente las etapas típicas de la recuperación motora, 
comenzando con la primer fase o fase de flacidez, seguida de la fase 2 correspondiente a 
sinergias y presencia de espasticidad leve, fase 3 caracterizada por una espasticidad marcada, 
fase 4 de desaparición de las sinergias y reducción de la espasticidad, la fase 5 relacionada con 
el control selectivo del movimiento y, por último, la fase 6 o recuperación motora plena (anexo 
1). Cada individuo podría progresar de una fase a la siguiente en un tiempo diferente pero 
siempre siguiendo el orden o podría quedarse en una fase permanentemente dependiendo del 
tipo de lesión (6). Por ello, es imprescindible entender que ningún programa de rehabilitación 
puede conseguir volver a una situación ‘’exactamente igual’’ a la previa a sufrir un ACV y que el 
objetivo principal del programa de rehabilitación es ayudar al paciente a adaptarse a su déficit, 
ya que la lesión neurológica se recupera en todo o en parte en un periodo variable de tiempo o 
no se llega a recuperar nunca, dependiendo de la gravedad del ACV (3). Desde la fisioterapia es 
imprescindible actuar en las fases espásticas ya que llevan asociada una deformidad progresiva 
de los miembros y la pérdida de funcionalidad de los mismos. 
La espasticidad es un fenómeno común en los pacientes con trastornos de la motoneurona 
superior o primera motoneurona, también denominado síndrome piramidal. La fisiopatología 
de la espasticidad es compleja y no entendida completamente. La espasticidad ha sido definida 
tradicionalmente como un trastorno motor que forma parte del síndrome de la motoneurona 
superior o síndrome piramidal, caracterizado por un incremento de los reflejos tónicos de 
estiramiento (tono muscular) dependiente de la velocidad con sacudidas del tendón 
exageradas resultantes de la hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento que da como 
resultado un aumento de la resistencia a la realización de un movimiento (7). Otra definición 
más amplia de la espasticidad es: desorden del control sensomotriz como resultado de una 
lesión de la motoneurona superior caracterizado por la presencia de activación muscular 
involuntaria intermitente o mantenida (8). La espasticidad es un trastorno neurológico 
secundario inducido por hiperreflexia neurológica asociada con una lesión cerebral traumática, 
una lesión medular, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, esclerosis lateral 
amiotrófica, etc (9). La espasticidad es frecuentemente uno de los síntomas más problemáticos 
de la lesión de la motoneurona superior. Es un síntoma muy frecuente después de haber 
tenido un accidente cerebrovascular, aproximadamente el 42% de los supervivientes sufren 
espasticidad (10). Este aumento del tono muscular lleva asociado la adopción de una postura 
anormal de miembros que puede conducir a deformidad, afectar a la movilidad, transferencias 
10 
 
e higiene, contribuyendo a la aparición de úlceras por presión y dolor, interfiriendo en la 
realización de las actividades de la vida diaria y afectando a la calidad de vida general del 
paciente (11). La escala Ashworth modificada (MAS) (tabla 2) es el instrumento más 
comúnmente utilizado clínicamente para medir el grado de espasticidad. Este instrumento, 
con una fiabilidad de modera a buena (kappa = 0.47-0.62) (12), mide el grado de resistencia de 
un músculo o grupo muscular a un movimiento de estiramiento pasivo. Se trata de una escala 
ordinal de 5 valores que van desde el 0 (tono muscular normal) hasta el 4 (miembro rígido en 
extensión o flexión); existiendo un nivel suplementario 1+ entre 1 y 2, que se usa para indicar 
ligero incremento del tono muscular en un momento del movimiento seguido de mínima 
resistencia a través del resto (menos de la mitad) del rango de movimiento (13). También 
existe la escala Ashworth modificada modificada, la cual mide el grado de espasticidad 
asignándole un valor de 0 a 4. Las calificaciones son exactamente iguales que en la MAS pero 
sin existir el valor de 1+ y muestra igualmente una fiabilidad adecuada (14). 
 
Tabla 2. Escala Ashworth modificada (13). 
 
Escala Ashworth Modificada 
0 No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión o extensión. 
1 Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión o Extensión) visible con la palpación o 
relajación, o solo mínima resistencia al final del arco del movimiento. 
1+ Ligero aumentoen la resistencia el músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una minina 
resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad). 
2 Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, 
pero la articulación se mueve fácilmente. 
3 Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión. 
4 Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente. 
 
 
Existe una amplia variedad de tratamientos para la espasticidad entre los que se incluyen 
la medicación anti-espástica, como es el caso de las inyecciones de toxina botulínica o las 
inyecciones de analgésicos por vía intratecal, la rehabilitación física y la cirugía (15,16). La 
toxina botulínica es uno de los tratamientos farmacológicos más utilizados, varios estudios 
indican que las inyecciones de toxina botulínica tipo A reducen la espasticidad en músculos 
hipertónicos (17–21), sin embargo, estas terapias pueden llevar asociados posibles efectos 
secundarios o que se desarrollan anticuerpos neutralizadores que reducen la efectividad del 
11 
 
tratamiento como ocurre en un número reducido de pacientes. Por otro lado, existe una 
amplia variedad de tratamientos no farmacológicos para el tratamiento de la espasticidad, 
incluyendo: programas de actividad física, ultrasonido terapéutico, terapia electromagnética, 
terapia vibratoria, acupuntura o tratamiento ortopédico con férulas (22). Frecuentemente, los 
tratamientos se utilizan de forma combinada abarcando un enfoque multidisciplinar de la 
rehabilitación. La terapia física es esencial para el tratamiento de pacientes que han sufrido un 
accidente cerebrovascular y el tratamiento farmacológico debe ser un adyuvante de la terapia 
física (23). Por consiguiente, los tratamientos de rehabilitación no invasivos deben ser 
considerados. Una técnica no invasiva en actual estudio para el tratamiento de la espasticidad 
son las ondas de choque extracorpóreas. Las ondas de choque (OC) son definidas como una 
secuencia de impulsos de sonido caracterizadas por un pico de alta presión (100MPa), rápido 
ascenso de presión (<10ns) y corta duración (10µs) que es dirigida por un generador adecuado 
a un área específica con una densidad de energía en el rango de 0.003-0.890 J/mm2 (24). 
Existe, también, una variante de las ondas de choque extracorpóreas denominadas ondas de 
choque radiales caracterizadas por la dispersión excéntrica de las ondas desde la punta del 
aplicador, sin concentrarse en un tejido especifico, el efecto terapéutico se produce a unos 
pocos centímetros de profundidad de la piel (de 0 a 3.5 cm) (25). 
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de las ondas de choque para el tratamiento 
del hueso y el tendón, incluido pseudoartrosis, tendinitis cálcica del hombro (26), epicondilitis 
(27), fascitis plantar (28) y diferentes enfermedades del tendón, sobretodo en atletas (29). 
Además de esto, varios estudios indican la eficacia de las ondas de choque para el tratamiento 
de la espasticidad en parálisis cerebral (30–32) y en pacientes con distonía focal en miembros 
(33). Del mismo modo, estudios recientes indican que el uso de ondas de choque puede ser 
eficaz para la reducción de la espasticidad causa por un accidente cerebrovascular y están 
siendo consideradas como un nuevo método de tratamiento no invasivo. 
 
OBJETIVO 
 
Por consiguiente, el objetivo del presente estudio es realizar una revisión de la bibliografía 
existente sobre la efectividad del tratamiento con ondas de choque para reducir la 
espasticidad en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. 
 
12 
 
4. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Estrategia de búsqueda 
Se realizó la búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Medline, PEDro, Cinhal, Scopus y 
Biblioteca Cochrane durante el mes de Febrero de 2016, utilizando como descriptores 
‘’Extracorporeal shock wave AND spasticity AND stroke’’. Dos revisores independientes 
realizaron la búsqueda para asegurar la objetividad de los resultados, ambos buscaron en las 
mismas bases de datos, utilizaron las mismas palabras clave y aplicaron los mismos criterios de 
inclusión y exclusión. Después de la selección inicial revisaron, juntos, la totalidad de 
resultados obtenidos. Los desacuerdos entre los dos revisores se resolvieron por consenso. 
 
Criterios de inclusión 
Fueron incluidos artículos que incluyeran los siguientes criterios de inclusión: 
 Participantes: sujetos afectados por ACV y que presentan espasticidad 
 Intervención: utilización de terapia con ondas de choque extracorpóreas u ondas 
de choque extracorpóreas radiales con la finalidad de reducir la espasticidad. 
 Instrumento de evaluación: debían ser evaluados con la Escala Ashworth 
modificada para espasticidad o la Escala Ashworth modificada modificada para 
espasticidad. 
 Tipo de artículo: se incluyeron todo tipo de artículos, excluyendo solamente las 
revisiones sistemáticas y meta-análisis. 
 Idioma: fueron incluidos los artículos redactados en español e inglés. 
 Año de publicación: no hubo límite en la fecha de publicación, fueron incluidos 
todos los artículos encontrados. 
 Calidad metodológica: no se estableció ningún valor de la escala CASPe de calidad 
metodológica como criterio de inclusión/exclusión de artículos. 
13 
 
Criterios de exclusión 
Por otro lado, fueron excluidos los artículos que cumplieran los siguientes criterios: 
 Participantes: se excluyeron los artículos donde la población fueran sujetos con 
parálisis cerebral y padecieran espasticidad. 
 Tipo de artículo: fueron excluidas las revisiones sistemáticas y meta-análisis. 
 Por último, fueron también descartados todos los trabajos que no cumplieran los 
criterios de inclusión mencionados anteriormente. 
 
Selección de estudios 
Para la selección de estudios se realizó el siguiente proceso: lectura de título y exclusión de 
artículos duplicados, lectura del resumen, lectura del artículo completo y selección de artículos 
a incluir. Fueron desechados para la presente revisión sistemática todos aquellos artículos que 
no cumplieran los criterios de selección establecidos en la estrategia de búsqueda. 
 
 
14 
 
5. RESULTADOS 
 
Síntesis de resultados 
Dos revisores hicieron la búsqueda independientemente. Primero, buscaron en Pubmed 
utilizando los descriptores anteriormente citados: ‘’Extracorporeal shock wave AND spasticity 
AND stroke’’ y obtuvieron 10 resultados. Después, buscaron en PEDro, realizando una doble 
búsqueda, primero, con las palabras clave ‘’Extracorporeal shock wave AND spasticity’’ y luego, 
con ‘’Extracorporeal shock wave AND stroke’’ y resultaron 5 artículos. Por último, ambos 
revisores de manera separada también realizaron la búsqueda en las bases de datos Medline, 
de la que obtuvieron 10 resultados; Cinhal, 5 resultados; Scopus, 11 resultados y Cochrane, 0 
resultados; todas ellas utilizando como comandos de búsqueda ‘’Extracorporeal shock wave 
AND spasticity AND stroke’’. Por tanto, tras el primer repaso a las bases de datos se recogieron 
un total de 41 artículos, de los cuales, son excluidos 26 por estar duplicados y se quedaron con 
un total 15 resultados. Esta primera fase de búsqueda arrojó los mismos resultados para 
ambos revisores. Tras este paso, se descartaron los trabajos tipo revisión sistemática o meta-
análisis y se obtuvieron un total de 13 artículos. Después, se retiraron 5 artículos que no 
cumplían los criterios de inclusión/exclusión tras haber leído el título y resumen, quedándose 
con un total de 8 artículos. Cada revisor realizó esta segunda fase de la selección de manera 
independiente, para después, mediante consenso, seleccionar los artículos de la presente 
revisión sistemática. La estrategia de búsqueda utilizada, así como el sistema a seguir para la 
selección de los estudiosse muestra en la figura 2. Cabe destacar que todos los artículos que 
cumplieron los criterios de selección fueron encontrados a texto completo y por tanto, fue 
posible su lectura íntegra. 
15 
 
2 artículos excluidos 
por ser revisiones 
sistemáticas o meta-
análisis 
10 artículos 
encontrados en 
Medline 
5 artículos 
encontrados en 
Cinhal 
11 artículos 
encontrados en 
Scopus 
0 artículos 
encontrados en 
Cochrane 
10 artículos 
encontrados en 
Pubmed 
 
 
5 artículos 
encontrados en 
PEDro 
Figura 2. Diagrama de flujos del proceso de selección de los estudios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 artículos 
encontrados en 
total 
15 artículos 
 
26 artículos 
duplicados y 
retirados 
13 artículos 8 artículos 
5 artículos excluidos 
después de leer título, 
resumen y pasar 
criterios de inclusión y 
exclusión 
16 
 
 
Evaluación de la calidad metodológica 
 
Para la evaluación de la calidad de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática se 
utilizó la escala CASPe para ensayos clínicos (34). Los resultados se presentan en la tabla 3, 
consideramos el signo (+) como que el artículo cumple el criterio, el símbolo (–) como que no 
lo cumple y el símbolo (?) es considerado como que no refiere dicha información o no se sabe. 
 
 
Tabla 3. Calidad metodológica utilizando la escala CASPE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Año 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Autor 
 
 
 
 
 
 
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2005 Manganotti P. + ? + - + + + ? + + + 
2011 Sohn MK. + ? + ? - - + ? ? + + 
2013 Kim YW. + ? + - ? ? + ? + + + 
2013 Moon SW. + ? + ? ? + + ? + + + 
2013 Santamato A. + + + + + + - ? + + + 
2013 Trocanti F. + ? + - ? ? + ? + + + 
2014 Santamato A. + ? + - ? ? + ? + + + 
2015 Daliri SS. + ? + + + + + ? ? + + 
17 
 
 
Síntesis de datos de los estudios seleccionados 
A partir de los estudios seleccionados se sintetizaron los datos más relevantes de cada 
artículo: tipo de artículo, objetivo, población, tipo de intervención, número de mediciones 
llevadas a cabo y conclusión en la tabla 4 y ordenados por orden cronológico colocando en 
primer lugar el estudio publicado con mayor anterioridad y en último lugar el artículo más 
reciente. 
 
También, se resumieron en la tabla 5 los resultados de MAS y MMAS obtenidos antes de la 
intervención con ondas de choque, inmediatamente después del tratamiento y en las semanas 
1, 4 y 12 posteriores, registrando la media, la desviación típica y el valor de p si eran 
significativas estadísticamente y ordenados por los músculos o grupos musculares tratados de 
craneal a caudal. Para el correcto análisis estadístico, el grado de MAS 1+ fue sustituido por 2, 
y los grados 2, 3 y 4 fueron sustituidos por los valores 3, 4 y 5, respectivamente. 
18 
 
Tabla 4. Estudios que evaluaron el efecto de la terapia con ondas de choque en espasticidad. 
Autor Tipo de 
estudio 
Objetivo Población Intervención Evaluación MAS o MMAS Conclusión 
 
Manganotti 
P. (2005) 
 
Ensayo clínico 
 
Efectos de OC y su 
duración en hipertonía 
muscular de la mano y 
muñeca. 
 
N=20 
 
ACV hace ≥ 9 meses + 
espasticidad miembros 
superiores. 
 
 
 
1 sesión de OC simuladas + 1 sesión de 
OC reales, una semana después. 
(flexores del antebrazo e interóseos de 
la mano) 
 
1500 pulsos a intensidad 0.030 
mJ/mm
2 
para los flexores del 
antebrazo. 
800 pulsos a intensidad 0.030 mJ/mm
2
 
para cada interóseo 
 
 
Pre-intervención 
Post-OC simuladas 
Pre-OC reales 
Post-OC reales 
1 semana después 
4 semanas después 
12 semanas después 
 
 
 
Las OC reducen la hipertonía de los 
músculos y la muñeca durante ≥ 12 
semanas después de la terapia. No hay 
efectos adversos asociados 
 
Sohn MK. 
(2011) 
 
- 
 
Evaluar la espasticidad 
y los efectos 
electrofisiológicos de 
las OC en el 
gastrocnemio. 
 
 
N=10 
ACV hace aprox. 15 
meses+ espasticidad de 
flexores plantares de 
tobillo 
 
N=10 Personas sanas. 
 
 
1 sesión de OC(gastrocnemio). 
 
1500 pulsos a intensidad de 0.1 
mJ/mm
2
 
 
 
 
Pre-intervención 
Post-intervención 
 
 
Una sesión de OC produce efectos 
inmediatos en la reducción de la 
espasticidad. OC parecen ser seguras y no 
invasivas. Es necesario realizar más 
estudios. 
 
Kim YW. 
(2013) 
 
Estudio piloto 
no controlado 
prospectivo 
unicentral 
 
Evaluar la efectividad 
de OC radiales en 
subescapular espástico 
por ACV. 
 
N=57 
 
ACV hace ≥ 9 meses + 
hombro espástico 
 
 
5 sesiones de OC radiales(2 o 3 por 
semana) (subescapular) 
 
3000 pulsos a intensidad 0.63 mJ/mm
2
 
Sesiones 15 minutos. 
 
Pre-sesión (5 mediciones) 
Una vez por semana 
durante 6 semanas 
posteriores (6 mediciones) 
 
OC radiales pueden ser una técnica 
segura y efectiva para la reducción del 
hombro espástico, el dolor y la mejora 
del ROM. 
 
Moon SW. 
(2013) 
 
Ensayo clínico 
 
Evaluar los efectos de 
OC en espasticidad de 
miembro inferior (MI) 
post- ACV subagudo. 
 
N=30 
 
ACV hace ≥1 mes + 
espasticidad flexores 
plantares de tobillo. 
 
 
1 sesión de OC simuladas 
3 sesiones de OC reales (una 
sesión/semana). (gastrocnemio) 
 
1500 pulsos a una intensidad de 0.089 
mJ/mm
2
 
 
Pre-intervención 
Post-OC simuladas 
Post- OC reales (3 
mediciones) 
1 semana después 
4 semanas después 
 
Espasticidad del MI mejora 
inmediatamente después del tratamiento 
con OC pero su efecto se reduce a partir 
de 4 semanas después. Necesarios 
estudios con más pacientes. 
19 
 
 
Santamato 
A. (2013) 
 
 
 
Ensayo clínico 
aleatorizado, 
controlado y 
prospectivo 
 
Evaluar la efectividad 
del tratamiento 
combinado de toxina 
botulínica y OC en 
comparación con el 
tratamiento con toxina 
botulínica y 
electroestimulación 
(ES). 
 
N total=32 
 
Grupo OC después de 
toxina botulínica tipo A 
N=16 
 
Grupo ES después de 
toxina botulínica tipo A 
N=16 
 
ACV hace ≥ 6 meses + 
espasticidad dedos. 
 
 
Grupo OC: 5 sesiones de OC (una 
sesión /día) 
 
Grupo ES: 10 sesiones de ES 30 
minutos, (dos veces / día durante 5 
días) 
 
(flexor común superficial de los dedos) 
 
1000 pulsos a una intensidad de 0.030 
mJ/mm
2
 
 
 
 
Pre-intervención 
2 semanas después 
4 semanas después 
12 semanas después 
 
Ambos tratamientos pueden ser 
considerados para el tratamiento de la 
espasticidad post-ACV, aunque la toxina 
botulínica combinada con OC ofrece 
mejores resultados. 
 
Troncati F. 
(2013) 
 
 
Estudio piloto 
 
Evaluar los efectos a 
largo plazo de las OC 
sobre el tono y la 
motricidad muscular. 
 
N=12 
 
ACV hace > 6 meses + 
espasticidad en flexores 
de la muñeca. 
 
2 sesiones de OC separadas por una 
semana. (flexores del antebrazo e 
interóseosde la mano) 
 
1600 pulsos a intensidad de 0.105 
mJ/mm
2 
en flexores del antebrazo 
800 pulsos a intensidad de 0.08 
mJ/mm
2
 para los músculos interóseos. 
 
 
Pre-intervención 
Post-intervención 
12 semanas después 
24 semanas después 
 
2 sesiones de OC parecen tener buenos 
efectos a largo plazo en la reducción de la 
espasticidad. 
 
Santamato 
A. (2014) 
 
Estudio 
prospectivo 
no ciego 
 
Evaluar efectos de OC 
sobre el pie equino 
espástico y sobre los 
músculos flexores 
plantares. 
 
 
N=23 
 
ACV hace ≥ 5 meses + 
espasticidad de pie 
equino. 
 
1 sesión de OC. (gastrocnemio y soleo) 
 
1500 pulsos a intensidad 0.10 mJ/mm
2
 
 
Pre-intervención 
Post-OC 
4 semanas después 
 
OC son seguras y eficaces para el 
tratamiento post-ACV de la espasticidad 
de los músculos flexores plantares y 
mejora el ROM. 
 
Daliri SS. 
(2015) 
 
Ensayo 
clínico, ciego 
simple y 
prospectivo 
 
Investigar los efectos 
de las OC en la 
espasticidad flexora de 
muñeca post-ACV. 
 
N=15 
 
ACV hace ≥ 6 meses + 
espasticidad flexores de 
muñeca 
 
1 sesión de OC simuladas 
 1 sesión de OC reales una semana 
después. (flexores de la muñeca) 
 
1500 pulsos a intensidad 
0.030mJ/mm
2.
 
 
Pre-intervención 
Post- OC simuladas 
Post-OC reales 
1 semana después 
4 semanas después 
 
En adultos después de ACV, una sesión 
de tiene resultados significativos en la 
reducción de la espasticidad de los 
flexores del muñeca. 
20 
 
Tabla 5. Resultados Escala de Ashworth modificada de los artículos seleccionados. 
M – Media SD – Desviación típica ES – Electroestimulación OC – Ondas de choque ª Estadísticamente significativas 
(-) Datos no evaluados en el presente artículo. 
(*) En Moon SW. 2013, existe grupo control compuesto por otras 10 personas sanas que no consideramos relevante como grupo control. 
(*) En Trocanti F. 2013, no aparecen los valores de la media y la desviación típica. 
 Resultados Escala Ashworth modificada 
 
 
Año 
 
Autor 
 
N 
Se
gu
im
ie
n
to
 
(s
e
m
an
as
) 
 
Grupo 
Muscular 
valorado 
Evaluación 
inicial 
Después de 
ondas de 
choque 
 
Valor p 
1 semana 
después 
 
Valor p 
4 semanas 
después 
 
Valor p 
12 semanas 
después 
 
Valor p 
M SD M SD M SD M SD M SD 
M
ie
m
b
ro
s 
su
p
e
ri
o
re
s 
2013 Kim YW. 57 6 Subescapular 2.7 0.9 - - - 1.7ª 0.7ª P<0.0001 1.4ª 0.6ª P<0.0001 - - - 
 
2013 
 
Troncati F. 
 
12 
 
24 
Rotadores. 
ext. hombro 
 
* 
 
* 
 
* 
 
* 
P=0.010 - - - - - - * * P=0.005 
Flex. Codo * * * * P=0.002 - - - - - - * * - 
Flex. muñeca * * * * P=0.003 - - - - - - * * P=0.004 
Flex. dedos * * * * P=0.003 - - - - - - * * P=0.004 
2015 Daliri SS. 15 4 Flex. carpo 2.3 1.93 - - - 1.48ª 0.74ª P<0.05 1.22ª 0.43ª P<0.05 - - - 
 
2005 
 
Manganotti 
P. 
 
20 
 
12 
Flex. muñeca 3.4 0.7 2.0ª 0.9ª P<0.001 2.4ª 0.6ª P<0.001 2.3ª 0.7ª P<0.005 3.0 0.5 - 
Flexores dedos 3.2 0.6 0.8ª 0.4ª P<0.001 1.2ª 0.4ª P<0.001 1.3ª 0.4ª P<0.002 1.8ª 0.7ª P<0.05 
 
2013 
 
Santamato 
A. 
16 
(OC) 
 
12 
Flex. común 
superficial de 
los dedos 
 
3.5 0.52 - - - - - - 1.75ª 0.45ª P=0.0329 1.58 0.52 - 
16 
(ES) 
3.62 0.5 - - - - - - 2.18 0.4 - 2.18 0.4 - 
M
ie
m
b
ro
s 
in
fe
ri
o
re
s 
2013 Moon SW. 30 4 Gastrocnemio 2.50 0.67 1.41ª 0.67ª P<0.05 1.67ª 0.65ª P<0.05 1.75 0.62 - - - - 
2011 Sohn MK. 10* 0 Gastrocnemio 2.67 1.15 1.22ª 1.03ª P<0.05 - - - - - - - - - 
2014 Santamato 
A. 
23 4 Gastrocnemio 
y soleo 
3.5 1.0 2.1ª 1.1ª P<0.01 - - - 2.6ª 1.2ª P<0.05 - - - 
21 
 
6. DISCUSIÓN 
 
La espasticidad es uno de los síntomas más importantes que padecen las personas 
después de sufrir un accidente cerebrovascular. Debido a la deformidad que provoca en el 
paciente y a la consiguiente disminución de la funcionalidad, es imprescindible encontrar 
métodos efectivos para su reducción. Existe una amplia gama de tratamientos para la 
disminución de la espasticidad, pero como fisioterapeutas, nuestro objetivo es encontrar la 
intervención menos invasiva para el paciente, con menos efectos secundarios y con los 
mejores resultados. Las ondas de choque se han demostrado como efectivas en diferentes 
enfermedades músculo-esqueléticas y en los últimos años han sido propuestas como una 
opción de tratamiento conservador no farmacológico para la reducción de la espasticidad. Por 
todo lo anterior, el objetivo del presente estudio es realizar una revisión de la bibliografía 
existente sobre la efectividad del tratamiento con ondas de choque para reducir la 
espasticidad en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. 
Para la presente investigación se incluyeron ocho artículos, entre ellos, existe 
heterogeneidad en términos de tipología de artículo, puesto que encontramos desde estudios 
piloto hasta ensayos clínicos; en el número de sesiones con ondas de choque llevadas a cabo, 
que van desde una sola sesión hasta 5 sesiones en el mayor de los casos; en la variabilidad de 
los parámetros de frecuencia e intensidad asignados para las ondas de choque; en la cantidad 
de individuos de cada artículo que se sitúan en un intervalo de 10 a 57 individuos; en la 
duración desde ACV que va desde 1 mes hasta más de 15 meses y en la musculatura espástica 
tratada. 
Cinco artículos (35–39) realizaron una medición de la espasticidad utilizando la MAS 
inmediatamente después del tratamiento con ondas de choque. De estos cinco estudios, todos 
obtuvieron resultados estadísticamente significativos en comparación con la medición pre-
intervención en la disminución de la espasticidad en los grupos musculares: rotadores externos 
del hombro (37), flexores de codo (37), muñeca (35,37) y dedos (35,37), gastrocnemio 
(36,38,39) y soleo (39). 
Por otro lado, cuatro estudios (35,38,40,41) midieron el nivel de espasticidad pasada una 
semana del tratamiento con ondas de choque, todos obtuvieron resultados significativos 
estadísticamente en comparación con los resultados obtenidos al principio del tratamiento 
para la reducción de la espasticidad en: subescapular (40), flexores de muñeca (35,41), flexores 
de dedos (35) y gastrocnemio (38). 
22 
 
Seis trabajos (35,38–42) evaluaron la espasticidad cuatro semanas después de la 
intervención con ondas de choque, cinco mostraron resultados estadísticamente significativos 
en la reducción de la espasticidad comparados con las mediciones pre-intervención en 
subescapular (40), flexores de la muñeca (35,41) y dedos (35,42), gastrocnemio (39) y soleo 
(39). Uno de los trabajos seleccionados (38) no mostró resultados estadísticamente 
significativos en la reducción de la espasticidad en gastrocnemio. 
Por último, tres artículos (35,37,42) que usaron la MAS para evaluar el nivel de 
espasticidad, doce semanas después de las ondas de choque. Dos estudios mostraron que 
existen resultados estadísticamente significativos para la disminución de la espasticidad 
aunque no en todos los grupos musculares evaluados en cada artículo, de manera que los 
resultados son estadísticamente relevantes para rotadores externos del hombro (37), flexores 
de muñeca (37) y flexores de dedos (35,37). No se obtuvieron resultados estadísticamente 
significativos en los casos de los grupos musculares evaluados: flexores de codo (37), flexores 
de la muñeca (35) y flexor superficial de los dedos (42). 
En referencia a grupos musculares tratados se observó, que existen resultados 
estadísticamente significativos para todos los músculos tratados en los trabajos estudiados 
que realizaron mediciones inmediatamente después del tratamiento con ondas de choque y 
cuatro semanas después de este. Sin embargo, es observable como a partir de la semana 
cuatro los resultados dejan de ser significativos en algunos grupos musculares y empiezan a 
haber controversia en los resultados obtenidos. De forma que, en la valoración realizada a las 
cuatro semanas de haber recibido ondasde choque, los autores Moon et al. 2013 no 
obtuvieron significancia en sus resultados en la MAS de la espasticidad a nivel del 
gastrocnemio. En la otra mano, Santamato et al. 2014 sí obtuvieron resultados 
estadísticamente significativos sobre el mismo músculo. Se podría señalar como diferencia 
principal entre ambos artículos el número de sesiones recibidas, pues en Moon at al. 2013 los 
pacientes recibieron tres sesiones de ondas de choque reales y en Santamato at al. 2014 
recibieron una única sesión. Concluimos entonces, que a partir de las cuatro semanas podría 
no existir una relación directa entre un mayor número de sesiones y una mayor disminución de 
la espasticidad, aunque sería necesaria la realización de más estudios con muestras mayores y 
mejor calidad metodológica para poder afirmar dicha hipótesis. 
No existe consenso en los resultados obtenidos en algunas regiones anatómicas a partir de 
las 12 semanas de tratamiento, el estudio de Troncati et al. 2013 identificó por ejemplo 
diferencias estadísticamente significativas en los resultados de la MAS obtenidos a partir de las 
23 
 
doce semanas de haber recibido ondas de choque a nivel de los flexores de la muñeca, y en 
Manganotti et al. 2005 no. Como diferencias entre ambos trabajos podemos descartar el 
número de sesiones (Manganotti P. 2005 realiza una sesión con ondas de choque y Troncati F. 
2013, una sesión) y la muestra (N=20 en el primer artículo y N=12 en el segundo). A pesar de 
que los músculos tratados son iguales en ambos casos (flexores del antebrazo e interóseos). 
También existen resultados opuestos en el caso de los artículos de Manganotti et al. 2005, 
Troncati et al. 2013 y Santamato et al. 2013, en la reducción de la espasticidad a nivel de los 
flexores de dedos en las evaluaciones realizadas a partir de doce semanas de haber recibido 
terapia con ondas de choque. El último de los resultados no localizó diferencias 
estadísticamente significativas. Cabe destacar que la aplicación de ondas de choque en el 
trabajo de Manganotti et al. 2005 y Troncati et al. 2013 se realizaron sobre los músculos 
interóseos de la mano y en Santamato et al. 2013 sobre el flexor común superficial de los 
dedos, de igual forma, se localizó numerosa heterogeneidad en la población evaluada pues la 
muestra del estudio de Troncati et al. 2013 tuvo espasticidad de los flexores de muñeca, la 
muestra de Manganotti et al. 2005 tuvo espasticidad de miembro superior, y por último, la de 
Santamato et al. 2013 que tuvo espasticidad en los dedos. 
En lo referente a la duración de sesiones no se especifica nada en los estudios, salvo en 
Kim et al. 2013 que indica que las sesiones son de 15 minutos. Por otro lado, existe mucha 
variabilidad en los parámetros establecidos para las ondas de choque, tanto en la variable 
frecuencia (entre 800-3000 pulsos), así como en la intensidad (0.03 mJ/mm2 - 0.63 mJ/mm2. 
Respecto a los niveles de evidencia localizados, existió un número limitado de estudios, de 
pobre calidad metodológica (pequeño tamaño muestral y falta de rigurosidad metodológica). 
De los estudios localizados, la mayoría no fueron ensayos clínicos aleatorizados. A pesar de la 
amplia estrategia de búsqueda, solamente ocho estudios evaluaron los efectos de las ondas de 
choque en la espasticidad causada como consecuencia de un ACV. Sin embargo, si realizamos 
una sumatoria de los sujetos que presentaban espasticidad y que son tratados con terapia de 
ondas de choque para reducirla en los estudios seleccionados para realizar la presente revisión 
sistemática, fueron evaluados un total de 183 individuos. Si hablamos en términos de 
generalización de resultados, podríamos concluir que existe evidencia de que las ondas de 
choque son efectivas para reducir la espasticidad inmediatamente después del tratamiento y 
una semana después. 
 
24 
 
7. CONCLUSIÓN 
 
A partir del trabajo de revisión realizado, se concluye que la terapia con ondas de choque 
es segura y podría ser eficaz en la reducción de los niveles de espasticidad 
independientemente del número de sesiones recibidas y del grupo muscular tratado. Los 
resultados se mantendrían hasta una semana después del tratamiento. 
A partir de cuatro semanas de tratamiento los resultados en la reducción de la 
espasticidad van perdiendo los niveles de efectividad iniciales. A partir de las doce semanas 
existen muy pocos resultados mantenidos en el tiempo que indiquen que las ondas de choque 
sean realmente efectivas para la reducción de la espasticidad. 
 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN 
Analizando los resultados, sería recomendable la realización de más estudios que 
investigaran los efectos de las ondas de choque a partir de cuatro semanas y de la posible 
existencia de una relación con el número de sesiones con ondas de choque. Estudios con 
mayor rigor científico y metodológico, tratando de buscar el desarrollo de Ensayos Clínicos 
Aleatorizados a dos brazos. 
Además, sería interesante la realización de estudios que protocolizaran los parámetros de 
frecuencia de pulsos, intensidad, tiempo de sesión y número de sesiones con ondas de choque 
para obtener resultados efectivos en la reducción de la espasticidad después de ACV. 
 
 
 
 
25 
 
8. ANEXOS 
 
Anexo 1: Fases de recuperación motora después de ACV descriptas por Brunnstrom (43). 
 
 
26 
 
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