NEU-RNT-003 Espasticidad en el Adulto_v0_2017

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REVISIÓN DE TEMA NEU-RNT-3 
ESPASTICIDAD EN EL ADULTO 
Dra. Anabel Jaureguiberry 
2017 
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Copia N° : 
Representante de la Dirección: Fecha: 
Revisó Aprobó 
Nombre 
Firma 
Fecha 
Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 
27/06 12/07 
Introducción 
• La espasticidad es un trastorno común que afecta a personas con enfermedades 
neurológicas como el accidente cerebrovascular (ACV), esclerosis múltiple (EM) o 
traumatismo cerebral o raquimedular. 
• Varía desde una alteración sutil hasta un incremento grosero en el tono muscular que 
interfiere con el funcionamiento del paciente. Se asocia con múltiples complicaciones 
como caídas, dolor, escaras, infecciones o contracturas y aumenta la necesidad de 
cuidado y la utilización de los servicios de salud. Sin embargo, muchos pacientes la 
usan a su favor para sedestar, bipedestar o caminar. 
• Por lo anterior, el manejo de la espasticidad requiere un enfoque que balancee los 
beneficios del tratamiento y la utilidad de la espasticidad para cada paciente. 
• Los tratamientos que se utilizan actualmente para este trastorno carecen de evidencia 
robusta y las guías de manejo muchas veces se basan en recomendaciones de 
expertos. 
 
¿Qué Es la Espasticidad? Definición y Fisiopatologí a 
• La espasticidad se define como un desorden del control sensitivo-motor que es 
consecuencia de una lesión de la neurona motora superior y se presenta como una 
activación muscular involuntaria intermitente o sostenida. 
• El síndrome de motoneurona superior puede incluir además: 
• Hiperreflexia 
• Signo de Babinski 
• Debilidad 
• Alteración en la motilidad fina 
• Pérdida selectiva del control motor 
• Las lesiones que afectan la corteza motora frontal y sus conexiones generan 
hiperxcitabilidad de las neuronas motoras espinales y disminución del umbral de 
respuesta a estímulos como el estiramiento. Esta hiperactividad de las motoneuronas 
espinales es la que produce la espasticidad. 
 
Características Clínicas de la Espasticidad 
• La hipertonía de la espasticidad afecta característicamente a los músculos 
antigravitatorios: 
o Miembros superiores: 
• Aductores del hombro 
• Flexores del codo, muñeca y dedos 
• Pronadores del antebrazo 
• La excesiva flexión de los dedos y aducción del pulgar genera la postura 
característica de la mano espástica con el pulgar en palma. 
 
 
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• Miembros inferiores: 
• Aductores de la cadera 
• Flexores de la rodilla 
• Flexores plantares 
• Inversores del tobillo 
• Extensor largo del hallux 
• La hipertonía varía con la velocidad del movimiento: a mayor velocidad de 
estiramiento, mayor resistencia. En los primeros grados del movimiento, 
esta resistencia se percibe como un agarrotamiento; luego aumenta hasta 
que cede súbitamente (signo de la navaja). 
 
• Otras características de la espasticidad son: 
• Clonus: contracciones rítmicas involuntarias provocadas por el estiramiento; puede 
interferir con la deambulación, transferencias o sedestación. 
• Espasmos: movimientos involuntarios súbitos que comprometen múltiples grupos 
musculares y articulaciones, desencadenados por un estímulo somático o visceral. 
• Distonía espástica: hiperactividad muscular tónica sin desencadenantes, debida a 
incapacidad de las unidades motoras de dejar de disparar luego de una actividad 
voluntaria o refleja; resulta en posturas características de los miembros y en 
contracturas. 
• Co-contracción espástica: activación inapropiada de músculos antagonistas 
durante la actividad voluntaria, debida a la ausencia de inhibición recíproca; causa 
alteración en la motilidad fina y lentitud en los movimientos. 
 
Diagnósticos Diferenciales 
• Contractura 
o Acortamiento y reducción de la elasticidad de músculos, tendones, ligamentos, 
cápsulas articulares y piel que se acompaña de aumento de la resistencia al 
estiramiento pasivo. Puede culminar con la pérdida permanente de la movilidad 
articular. Semiológicamente, se diferencia de la espasticidad en que no 
muestra fenómenos dinámicos (signo de la navaja, etc.) 
• Rigidez 
o Se asocia con trastornos de los ganglios de la base, afecta por igual a todos 
los grupos musculares que actúan en una articulación, es constante durante 
todo el rango del movimiento y no cambia en relación a la velocidad del mismo. 
• Catatonía 
o Síndrome neuropsiquíatrico caracterizado por postura anormal, gegenhalten y 
flexibilidad cérea. 
 
 
 
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Evaluación de la Espasticidad 
• Cuando un paciente concurre a la consulta presentando espasticidad hay 2 escenarios 
comunes: 
• que se trate del síntoma inicial de una enfermedad neurológica; 
• que consulte por empeoramiento de espasticidad preexistente secundaria a una 
enfermedad neurológica conocida. 
 
 
Espasticidad como Síntoma Inicial de Enfermedad Neu rológica 
• La evaluación del paciente debe incluir la historia del inicio y progresión de la 
espasticidad y otros síntomas como debilidad, trastornos sensitivos, dolor, trastornos 
en el control de esfínteres y disfunción sexual. Se debe indagar la historia familiar, 
hábitos alimentarios, antecedentes de compromiso inmunológico, etc. 
• El examen neurológico debe incluir la evaluación exhaustiva del tono muscular, fuerza, 
reflejos y sensibilidad (nivel sensitivo). 
• En la tabla 1 se muestran las enfermedades neurológicas que con más frecuencia se 
presentan con espasticidad. 
 
 
Peoría de Espasticidad Preexistente 
• Es la causa de consulta más frecuente relacionada con espasticidad. Se trata de 
pacientes con patologías como ACV, EM o trauma raquimedular que refieren síntomas 
como mayor dificultad en la marcha y motilidad, dolor, movimientos involuntarios, 
disfunción sexual o aumento de la necesidad de cuidado. 
• La peoría de la espasticidad puede deberse a: 
• Desencadenantes: la espasticidad puede empeorar por estímulos viscerales o 
somáticos por debajo del nivel lesional (tabla 2). 
• Progresión de la enfermedad de base: este es el caso de la EM o de los pacientes 
con antecedente de trauma raquimedular que desarrollan siringomielia post-
traumática. 
• Nueva enfermedad coincidente (tabla 1) 
• En la figura 1 se presenta un algoritmo para la evaluación de pacientes con peoría de 
espasticidad. 
 
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Manejo del Paciente con Espasticidad 
 
Objetivo del Tratamiento 
• Consiste en disminuir el impacto de la espasticidad en la calidad de vida de los 
pacientes y prevenir complicaciones secundarias. 
• El impacto de la espasticidad excede los efectos físicos ya que también altera 
aspectos psicológicos y sociales de la vida. Físicamente entorpece las transferencias 
y cambios de posición y puede contribuir a la formación de escaras. Cuando es severa 
interfiere con la higiene del paciente. 
• Sin embargo, la espasticidad puede ser útil: la hipertonía de músculos débiles ayuda a 
tareas como sentarse, transferencias, bipedestar y caminar. La espasticidad de los 
flexores largos de los dedos permite a los pacientes sostener elementos como 
cubiertos o el cepillo de dientes. Por esto, previo al inicio del tratamiento, se debe 
evaluar si el paciente usa la espasticidad a su favor. 
• Por todo lo anterior, los objetivos de tratamiento deben ser acordados con el paciente 
y sus cuidadores si los hubiere. Las intervenciones deben adecuarse al estilo de vida 
del paciente, acceso a fisioterapia, necesidades de cuidado, etc. 
 
Tratamiento no Farmacológico 
• Elongación y uso de férulas 
o Aunque la elongación es parte habitual del tratamiento de la espasticidad, no 
hay evidencia acerca de su utilidad. En un metanálisis de 4 estudios con un 
total de 161 participantes no se halló beneficio significativo con el usode 
elongación para el manejo de espasticidad. 
o El uso de férulas tiene la ventaja de proveer elongación por mayor tiempo. Dos 
estudios pequeños demostraron que el uso de férulas reduce la espasticidad 
en los dedos y muñecas, medida con la escala modificada de Ashworth. La 
desventaja de las férulas es que mantienen la articulación en una posición fija. 
Una alternativa a las mismas es el uso de ortesis dinámicas (prendas de lycra 
especialmente diseñadas). 
• Manejo postural y bipedestación 
o El manejo postural se basa en mantener la alineación postural para prevenir 
tanto la espasticidad como las contracturas en personas con síntomas severos. 
Incluye sistemas para mantener la alineación durante la sedestación, 
bipedestación e incluso en la cama (por ejemplo: standing frame). 
 
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• Ejercicio 
o Los ejercicios de fortalecimiento muscular mejoran el control y la función 
motora y no empeoran la espasticidad. Un metanálisis de 15 estudios 
aleatorizados controlados (n = 61) mostró que los ejercicios de fortalecimiento 
mejoran la fuerza y actividad luego del ACV y no empeoran la espasticidad. 
Otras técnicas como la caminata en cinta con soporte de peso mostraron 
resultados favorables en pacientes con trauma raquimedular. 
• Otras técnicas 
o La estimulación eléctrica transcutánea, estimulación repetitiva transcraneana, 
estimulación transcraneana con corriente directa y terapia electromagnética se 
encuentran en estudio para el tratamiento de espasticidad pero aún no hay 
evidencia para recomendar su uso. 
 
Tratamiento Farmacológico 
• Drogas que se Administran por Vía Oral 
• Las drogas que se usan con más frecuencia son (tabla 3): 
• Las que actúan sobre el sistema gabaérgico: baclofeno, gabapentín, 
benzodiacepinas. 
• Las que actúan sobre el sistema α-2 adrenérgico: tizanidina. 
• Las que bloquean la liberación de calcio dentro del músculo: dantroleno. 
• Aunque estas drogas se usan habitualmente desde hace décadas la evidencia de 
su eficacia es pobre 
• El baclofeno es el antiespástico más utilizado y es recomendado en algunas guías 
como primera línea para el tratamiento de la espasticidad en niños y adultos 
jóvenes con EM. Las drogas de segunda línea son tizanidina y dantroleno; las 
benzodiacepinas tiene eficacia similar a los otros antiespásticos pero sus efectos 
adversos son más problemáticos. 
• Los pacientes que no responden a un tipo de antiespástico oral pueden responder 
a otro. No hay evidencia para el uso de combinaciones de distintas drogas. Sin 
embargo, ante circunstancias especiales se podría utilizar terapia combinada, por 
ejemplo cuando un paciente no responde a un agente único o para aquellos 
pacientes que toleran sólo dosis bajas de cada droga. 
• Se debe tener en cuenta que sólo aproximadamente el 50% de los pacientes 
cumplen con el tratamiento indicado por lo que es importante controlar la 
adherencia al mismo. También es importante que los pacientes conozcan los 
efectos adversos de los antiespásticos y que recuerden reportar cualquier peoría 
de la debilidad. 
 
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• Toxina Botulínica 
o Es útil para tratar la espasticidad de grupos musculares en particular. 
o El efecto terapéutico se evidencia a los 7-10 días, es máximo a las 4-6 
semanas y comienza a disminuir a partir de las 12 semanas. Es importante 
evaluar el efecto de esta intervención a las 4 semanas y si es el esperado 
repetir el tratamiento con la frecuencia necesaria (generalmente cada 12 
semanas). 
• Baclofeno Intratecal 
o Este tipo de dispositivos permite administrar en forma programada una 
dosis baja de baclofeno directamente al espacio intratecal, logrando alta 
concentración de la droga en la médula espinal con buena relajación 
muscular y sin efectos adversos sistémicos. 
o Esta forma de administración de baclofeno es útil para pacientes con ACV, 
EM y trauma raquimedular y está indicada en pacientes cuidadosamente 
seleccionados con espasticidad severa que no responde al trataniento vía 
oral. 
o La suspensión brusca del tratamiento por falla en la bomba o en la batería, 
bloqueo del catéter o falta de adherencia del paciente al tratamiento puede 
causar una emergencia con un cuadro similar al síndrome neuroléptico 
maligno. 
• Neurolisis Química 
o Comprende la inyección intraneural de fenol o alcohol con destrucción del 
nervio periférico. Es efectiva en el tratamiento de la espasticidad de grupos 
musculares grandes cercanos al tronco como los aductores de miembros 
inferiores. Es una opción que se puede tener en cuenta para pacientes con 
espasticidad severa que no responde a otros tratamientos y raramente es 
utilizada. 
o Sus efectos adversos son: dolor, necrosis del músculo cercano a la 
inyección, infección de la herida y desprendimiento de la piel. 
 
 
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TABLA 1. Enfermedades Neurológicas que se Manifiestan con Espasticidad 
 
Causa Características clínicas Exámenes complementarios 
Compresión Medular 
Estenosis de canal 
espinal, tumores 
Nivel sensitivo, disfunción 
esfinteriana IRM 
Enfermedades Autoinmunes 
EM primaria progresiva 
Curso lentamente 
progresivo sin recaídas ni 
remisiones 
IRM, bandas 
oligoclonales en LCR. 
Enfermedades Neurodegenerativas 
Enfermedad de 
motoneurona 
Presencia de signos de 
compromiso de 
motoneurona inferior 
como atrofia y 
fasciculacionse 
Estudios 
electrofisiológicos 
Infecciones 
Tuberculosis espinal, 
mielopatía por HTLV-1 
Inmunocompromiso, 
contacto con tuberculosis 
IRM, serología para 
HTLV 
Enfermedades Hereditarias 
Paraparesia espástica 
hereditaria, 
leucodistrofias 
Historia familiar 
IRM, estudios genéticos, 
dosaje de ácidos grasos 
de cadena muy larga 
Nutricional 
Déficit de B12, déficit de 
cobre 
Historia nutricional, 
trastornos de la 
alimentación, uso de 
suplementos de zinc 
Dosaje de vitamina B12 y 
cobre 
Vascular 
Malformación vascular 
espinal 
Síntomas lentamente 
progresivos, combinación 
de signos de 
motoneurona superior e 
inferior con síntomas 
sensitivos 
IRM, angiografía 
 
IRM: imágenes por resonancia magnética; LCR: líquido cefalorraquídeo; TBC: tubercilosis; HTLV: virus linfotrópico T 
humano. 
 
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TABLA 2. Factores Desencadenantes de Peoría de la E spasticidad 
 
Piel 
Úlceras, uña encarnada, infecciones de 
la piel, ampollas. 
Visceral Constipación, infección urinaria, litiasis en el tracto urinario, dolor menstrual 
Dispositivos 
Ortesis inadecuadas, sedestación 
inapropiada, falla en la bomba de 
baclofeno 
Drogas Suspensión brusca de antiespásticos 
Otros Infecciones, trombosis venosa profunda, lesiones, estrés 
 
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TABLA 3: Drogas Antiespásticas 
Droga Indicación Dosis Efectos adversos 
Baclofeno Primera elección 
Inicial: 5 mg 3 
veces al día 
Titulación: 5-10 mg 
por semana 
Máxima: 90-120 
mg/d divididos en 3 
dosis 
Dosis menores en 
insuficiencia renal, 
retirar de a 15 
mg/semana. 
Debilidad, 
somnolencia, mareos, 
disfunción sexual, 
incontinencia urinaria. 
La suspensión brusca 
puede causar 
espasticidad, 
convulsiones y 
alucinaciones. 
Se debe usar con 
precaución en 
embarazadas. 
Tizanidina 
Segunda elección 
(pacientes que no 
responden a 
baclofeno o no lo 
toleran) 
Inicial: 2 mg a la 
hora de dormir 
Titulación: 2 mg 
por semana 
Máxima: 36 mg/d 
divididos en 3-4 
dosis 
Retirar de a 4 mg 
por semana 
Boca seca, trastornos 
gastrointestinales, 
hipotensión, hepatitis 
aguda. 
Se deben controlar las 
enzimas hepáticas. 
DantrolenoSegunda elección 
(pacientes que no 
responden a 
baclofeno o no lo 
toleran) 
Inicial: 25 mg/d 
Titulación: 25 
mg/semana 
Máxima: 100 mg 3 
o 4 veces al día 
Retirar de a 25 mg 
por semana 
Hepatotoxicidad, 
debilidad, mareos, 
diarrea. 
Se deben controlar las 
enzimas hepáticas 
Gabapentin Espasticidad asociada a dolor 
Inicial: 300 mg 
Titulación: 300 mg 
cada o 3 días 
Máxima: 3600 
mg/d 
Aumento de peso, 
trastornos 
gastrointestinales, 
confusión, depresión, 
irritabilidad, trastornos 
del sueño. 
 
 
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FIGURA 1. Algoritmo para el Manejo de la Peoría de la Espasticidad 
 
 
 
 
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