Tratamiento de la Otitis Media en Niños

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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de 
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención 
Fecha: Agosto, 2005 
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar 
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes 
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de 
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. 
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. 
Objetivo y Búsqueda Sistemática 
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar 
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los 
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, 
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso 
eficiente y racional de los recursos. 
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de 
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos 
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto 
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos 
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social 
Gerencia de División Médica 
Dirección de Medicamentos y Terapéutica 
Departamento de 
Farmacoepidemiología 
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica 
Este documento se escribió en el siguiente contexto: 
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en 
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los 
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio 
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las 
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo 
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su 
representante legal. 
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin 
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No 
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el 
Departamento de Farmacoepidemiología. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós
Dra. Desirée Sáenz Campos 
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. 
Departamento de Farmacoepidemiología. 
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el 
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por 
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías 
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por 
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a 
expertos nacionales. 
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica 
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe 
Departamento de Farmacoepidemiología 
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología. 
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología. 
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se 
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán 
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad 
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. 
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si 
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus 
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no 
poseen conflicto de interés. 
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen 
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los 
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de 
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
iii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la 
Elaboración y Revisión permanente de 
Guías de Práctica Clínica 
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica 
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la 
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin 
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una 
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, 
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con 
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica 
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez 
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se 
aplica a las pruebas o estudios de investigación. 
Niveles de evidencia para tratamiento 
Grado de 
Recomendación
Nivel de 
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 
 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 
 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por 
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 
 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de 
baja calidad. 
 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 
 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 
 3b Estudios de caso-control individuales. 
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja 
calidad. 
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. 
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos 
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el 
beneficio neto en las condiciones locales. 
 Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este 
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el 
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. 
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Significado de los grados de recomendación 
Grado de 
Recomendación
Significado 
A Extremadamente recomendable. 
B Recomendación favorable. 
C Recomendación favorable, pero no concluyente. 
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de 
investigación. 
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de 
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen 
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†. 
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias 
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y 
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la 
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus 
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en 
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los 
puntos deben estar incorporados sinomostrar un ideal para referencia y flexibilidad, 
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en 
la Caja Costarricense de Seguro Social. 
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada 
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for 
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento 
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer 
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los 
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, 
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada 
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia 
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin 
sustituirlo. 
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión 
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al 
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo 
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas 
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense 
de Seguro Social. 
D*5†
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Contenido
Resumen y Puntos Clave. 
1. Introducción 
1.1. La necesidad de una Guía. 1
2. Evaluación Clínica 
2.1. Definiciones. 1
2.2. Historia Clínica. 2
2.3. Examen Físico. 2
2.4. Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA). 3
2.5. Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME). 5
2.6. Evaluación Audiológica. 5
2.7. Historia Natural 6
3. Tratamiento Médico. 
3.1. Otitis Media Aguda. 6
3.2. Otitis Media Exudativa. 10
4. Seguimiento y Referencia. 
4.1. Seguimiento Inicial. 13
4.2. Referencia. 14
4.3. Recurrencia. 15
5. Implementación y Análisis de Desempeño. 16 
6. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 17 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
iv
AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 22
AAnneexxoo BB:: RReeffeerreenncciiaass ddee llaa EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa
BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 28
Sobre los Grados de Recomendación 
Grados de Recomendación: 
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los 
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención 
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica 
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que 
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información 
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
A B C D
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños
en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
A
Otitis Media Aguda (OMA) 
Otitis Media Aguda se refiere a la inflamación del oído medio, la cual puede 
existir de una manera aguda o crónica y con o sin síntomas. Las diferentes 
estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera 
clínica como otitis media aguda (OMA) u otitis media exudativa (OME). Sin 
embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de 
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de establecer. 
No existe una definición universal de consenso de OMA. La definición de trabajo 
en esta guía es la de inflamación del oído medio de manera rápida y usualmente 
con síntomas locales (siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del 
oído afectado) y los sígnos sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir por 
ejemplo). Puede coexistir la historia previa de síntomas del tracto respiratorio 
superior incluyendo tos y rinorrea. 
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación del oído medio, 
acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de 
inflamación aguda. La OME es generalmente asintomática y el dolor de oído es 
poco frecuente. 
Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA) 
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio y de esta 
manera la otoscopia y los síntomas deben ser congruentes con la presencia de 
fluido y asociados con sígnos sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído, 
prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los niños pueden presentar historia de 
tos, rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal puede ser el síntoma más 
importante.
Permanezca alerta de la posibilidad de la presencia de Otitis Media en niños(as) 
asintomáticos.
Los siguientes son grupos de riesgo: 
Aquellos en Kindergarden. 
Aquellos con hermanos mayores. 
Hijos de fumadores. 
Aquellos con problemas de audición o del comportamiento. 
Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME) 
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del oído 
medio en la neuma-otoscopia, sin la presencia de signos de inflamación aguda. 
En la práctica, la neuma-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha 
encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón). 
2b
3
5
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños
en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
B
La evidencia de una OME consiste en la presencia de: 
Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento, 
ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de 
la movilidad) y/o 
Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con 
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de 
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o 
abombada. La neuma-otoscopia puede mostrar una disminución de la 
movilidad. 
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición (cuadro 1). 
Sin embargo esta pérdida de audición no es usualmente identificada en niños. 
Cuadro 1: Diagnóstico Diferencial de Otitis
Otalgia
Fiebre
Irritabilidad
Exudado
Membrana
Opaca 
Membrana
Llena
Disminución 
de la movilidad 
Pérdida Auditiva 
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente 
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente 
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis 
media.
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva deben ser 
referidos al especialista. 
Historia Natural 
La evidencia actual ha comprobado desde 1994 por medio de un meta-análisis 
de 5400 pacientes, que el 81% de todas las infecciones del oído medio sin 
complicaciones se resolverán en las siguientes 72 horas sin tratamiento 
antibiótico. 
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o falla 
terapeutica, en especial en aquellos más jóvenes o en el kindergarden, con 
hermanos mayores, episodios previos, historia de asma y sexo masculino. El 
desarrollo de complicaciones como mastoiditis, laberintitis, meningitis o parálisis 
facial es infrecuente en niños conocidos sanos.
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D
D
1a
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños
en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
C
Tratamiento Médico 
Otitis Media Aguda 
No prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los niños 
con OMA.
Considere la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para 
prescribir antibióticos a los niños con OMA. 
Utilice la estrategia de esperar y evaluar (consulta después de 72 horas a la 
discreción de los padres)para aquellos niños con OMA como una aproximación 
alternativa para el primer y segundo nivel. 
Considere un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días de duración para los niños 
menores de 2 años con OMA. 
Considere un ciclo de 5 días en los niños mayores de 2 años si ha decido 
prescribir antibióticos. 
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los niños con OMA.
Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos niños 
con OMA y un fuerte componente alérgico. 
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar 
analgesia.
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA. 
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA. 
Otitis Media Exudativa 
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a los niños con OME. 
No utilice descongestionantes, antihistamínicos o mucolíticos en el manejo de la 
OME.
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME. 
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para 
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación. 
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA. 
B
B
B
B
D
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A
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Guía de Bolsillo de Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños
en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
D
Considere una consulta de control 3 meses después de la OMA para valorar la 
evolución. 
Considere una consulta de control 3 meses después de la OME para valorar la 
evolución. 
Referencia 
Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o 4 en 
12 meses y aquellos con complicaciones. 
Refiera a sus pacientes con OME bilateral persistente al especialista para 
realizar una evaluación y audiometría.
Utilice una estrategia de observación en los niños 3años con OME bilateral 
persistente y pérdida auditiva < 25 dB, pero sin problemas del comportamiento o 
el lenguaje. 
Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento anterior, debe 
considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Según 
el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de 
amoxicilina como una primera línea (90 mg/Kg/día, tres tomas al día por 10 
días).
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe 
considerarse una terapia de segunda línea (amoxicilina 90 mg/Kg/día, 
eritromicina 40 mg/Kg/día) por 10 días. 
D
A
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B
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
1
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en 
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 
1 Introducción
1.1 La necesidad de una Guía. 
En términos de morbilidad en el primer y segundo nivel de atención 
de niños en la práctica diaria, la otitis es probablemente una de las 
más importantes en el tracto respiratorio superior.
La otitis media por ejemplo es una de las patologías más 
importantes y cerca de un 75% sucede en niños menores de 10 
años. Uno de cada cuatro niños presentará un episodio de otitis 
media durante sus primeros 10 años de vida, con una mayor 
incidencia entre los 3 y 6 años de vida. Algunos estudios 
norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor durante los 
primeros 2 años de vida. Cerca del 80% de los niños ha 
presentado un caso de otitis media con efusión al menos 1 vez 
antes de los 4 años. 
Esta guía no esta dirigida para los pacientes que son menores de 6 
semanas, niños prematuros hospitalizados, aquellos con 
anormalidades craneofaciales, inmunocomprometidos o portadores 
de enfermedades severas o con complicaciones como sepsis o 
mastoiditis.
2 Evaluación Clínica 
2.1 Definiciones
Otitis Media Aguda se refiere a la inflamación del oído medio, la 
cual puede existir de una manera aguda o crónica y con o sin 
síntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la 
otitis sea clasificada de una manera clínica como otitis media 
aguda (OMA) u otitis media exudativa (OME). Sin embargo estas 
deben considerarse como extremos dentro de un espectro de 
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de 
establecer.
No existe una definición universal de consenso de OMA. La 
definición de trabajo en esta guía es la de inflamación del oído 
medio de manera rápida y usualmente con síntomas locales
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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(siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del oído 
afectado) y los sígnos sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir 
por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de síntomas del 
tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea. 
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación 
del oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los 
síntomas y signos de inflamación aguda. La OME es generalmente 
asintomática y el dolor de oído es poco frecuente. 
2.2 Historia Clínica 
Los hallazgos de la historia clínica y examen físico de los pacientes 
sintomáticos, que pueden estar asociados con la otitis media, son 
utilizados para diferenciar entre la OMA, la OME y otras patologías. 
Los síntomas que más se han asociado con la otitis media son la 
fiebre, dolor de oído, irritabilidad, otorrea, letargia, anorexia y 
vómito.
En los niños menores de 2 años se ha encontrado una pobre 
sensibilidad o especificidad de los síntomas y signos, sin embargo 
se ha relacionado el dolor de oído, los síntomas conjuntivales y la 
rinorrea con la presencia de OMA. 
En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la 
presencia de enfermedad. Sin embargo un elemento de 
importancia en la historia puede ser el dato de alguna disminución 
en términos de la audición, en conjunto con información de la 
interacción social, comportamiento, desempeño en la escuela y 
desarrollo del lenguaje. Un pobre control del equilibrio o “torpeza” 
pueden ser también relevantes. 
La historia clínica por si sola no provee suficiente información para 
realizar el diagnóstico de OMA. 
2.3 Examen Físico 
El diagnóstico de una patología del oído medio y la habilidad de 
discernir entre la OMA y la OME, especialmente en niños, puede 
ser difícil. Además de un adecuado entrenamiento, la otoscopia 
requiere de un otoscopio de alta calidad y bien iluminado. Los 
espéculos desechables son deseables, de lo contrario deben ser 
esterilizados apropiadamente. Se ha sugerido que la sensibilidad 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
3
del personal entrenado en detectar la presencia de fluido en el oído 
medio debe estar cerca de un 90%, con una especificidad de un 
80%. Es claro que este nivel de precisión puede ser difícil de 
adquirir en la consulta no especializada, sin embargo la 
sensibilidad de la técnica puede ser incrementada con el uso de un 
neuma-otoscopio, el cual ayuda en la diferenciación del oído medio 
saludable y aquel que contiene líquido, pero esta técnica no se ha 
utilizado ampliamente en nuestro país. La literatura existente 
sugiere que la sensibilidad de la neuma-otoscopia comparada con 
el hallazgo de líquido en la miringotomía varía entre 87-99% con un 
promedio de 93%; con una especificidad promedio de un 78%. 
Estas cifras parecen ser similares entre los otorrinolaringólogos, 
pediatrías y enfermeras pediátricas. 
Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo 
nivel de atención sobre el uso de la neumo-otoscopia. 
2.4 Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA) 
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio 
y de esta manera la otoscopia y los síntomas deben ser 
congruentes con la presencia de fluido y asociados con sígnos 
sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído, prurito, 
irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los niños pueden presentar 
historia de tos, rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal 
puedeser el síntoma más importante. 
La apariencia típica de la OMA incluye el abultamiento de la 
membrana timpánica con pérdida de la estructura normal, cambio 
de color (típicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad. 
Los signos sistémicos de enfermedad sin un exudado del oído 
medio no son suficientes para realizar el diagnóstico y de manera 
similar, tampoco el hallazgo de un exudado en un paciente por 
demás asintomático. 
Debe mantenerse en mente que los síntomas y signos típicos 
(cuadro 1) pueden resolver por una perforación de la membrana 
timpánica y la descarga del fluido. De esta manera la OMA puede 
dejar un exudado del oído medio por un periodo de tiempo 
posterior a la resolución de los síntomas. Estas dos formas de otitis 
media deben ser consideradas como un continuo de una patología. 
D
2b
3
5
2b
1a
5
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
4
2.4.1 Patrones de Presentación 
La mayoría de los niños presentan en algún momento un exudado 
del oído medio pero estos son transitorios y la mayoría 
asintomáticos. Existe una minoría sin embargo en la que estos 
exudados persisten por meses o años causando pérdida auditiva 
que a su vez puede afectar el desarrollo del habla y el desempeño 
en la escuela. 
Los niños son más susceptibles que las niñas, de igual manera 
aquellos en kindergarden o con hermanos mayores. Los episodios 
de OMA se presentan con más frecuencia por ciertos periodos del 
año como puede ser la época lluviosa. El resfriado común y la 
OMA son las enfermedades más frecuentes de la infancia, 
caracterizadas por una patogénesis multifactorial. Existe una 
asociación entre las infecciones respiratorias y los episodios de 
OMA y es probable que exista una relación de causalidad entre la 
otitis media y el fumado en el hogar. 
Algunos estudios controlados han demostrado que los problemas 
del equilibrio son significativamente peores en aquellos niños con 
otitis media persistente. Sin embargo otros estudios han fallado en 
demostrar esta asociación. 
Permanezca alerta de la posibilidad de la presencia de Otitis Media en 
niños(as) asintomáticos. 
Los siguientes son grupos de riesgo: 
Aquellos en Kindergarden. 
Aquellos con hermanos mayores. 
Hijos de fumadores. 
Aquellos con problemas de audición o del comportamiento. 
La otitis media puede llevar a un grupo de problemas del 
comportamiento incluyendo problemas de concentración, 
dificultades del desarrollo del lenguaje y “torpeza”. 
La evidencia muestra que existe una asociación leve entre la otitis 
media en edades tempranas y un desarrollo lento del lenguaje en 
niños menores de 5 años. De igual manera, se ha demostrado una 
asociación leve entre la OMA y el retraso en el lenguaje expresivo. 
5
2a
5
2a
3
5
B
2a
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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2.5 Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME) 
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado 
del oído medio en la neuma-otoscopia sin la presencia de signos 
de inflamación aguda. En la práctica, la neuma-otoscopia no es 
utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de 
estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón). 
La evidencia de una OME consiste en la presencia de: 
Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento, 
ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de 
la movilidad) y/o 
Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con 
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de 
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o 
abombada. La neuma-otoscopia puede mostrar una disminución de la 
movilidad. 
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición 
(cuadro 1). Sin embargo esta pérdida de audición no es 
usualmente identificada en niños. 
Cuadro 1: Diagnóstico Diferencial de Otitis
Otalgia
Fiebre
Irritabilidad
Exudado
Membrana
Opaca 
Membrana
Llena
Disminución 
de la movilidad 
Pérdida Auditiva 
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente 
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente 
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis 
media.
2.6 Evaluación Audiológica 
2.6.1 Audiometría 
Este es un procedimiento muy especializado y su práctica debe 
mantenerse dentro de criterios específicos de acuerdo al 
entrenamiento del personal, espacio disponible y ruido de fondo 
para garantizar precisión. Este proceso puede ser caro y retardado, 
de manera que estos casos deben ser referidos a la consulta del 
especialista. 
5
D
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
6
2.6.2 Timpanometría 
Es un procedimiento muy útil para el diagnóstico pero rara vez 
utilizado en el primer o segundo nivel en nuestro país. 
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva 
deben ser referidos al especialista. 
2.7 Historia Natural 
La evidencia actual ha comprobado desde 1994 por medio de un 
meta-análisis de 5400 pacientes, que el 81% de todas las 
infecciones del oído medio sin complicaciones se resolverán en las 
siguientes 72 horas sin tratamiento antibiótico. 
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o 
falla terapeutica, en especial en aquellos más jóvenes o en el 
kindergarden, con hermanos mayores, episodios previos, historia 
de asma y sexo masculino. El desarrollo de complicaciones como 
mastoiditis, laberintitis, meningitis o parálisis facial es infrecuente 
en niños conocidos sanos.
3 Tratamiento Médico 
3.1 Otitis Media Aguda 
3.1.1 Tratamiento Antibiótico 
Existe una variación muy amplia en el uso de antibióticos entre los 
profesionales de la salud en diferentes países, desde un 31% en 
Holanda hasta un 98% en Australia y Estados Unidos. En 30 años, 
el número de estudios de buena calidad que se han desarrollado 
es limitado para una condición tan común. Se han identificado 8 
estudios que cumplen con los requisitos mínimos y sin embargo la 
mayoría presenta diferentes defectos. El número de niños en estos 
estudios varía entre 142-536. 
En los estudios de práctica clínica, el número de casos incluidos 
por médico varió entre 4 y 14. Un médico general verá alrededor 
de 20 niños con OMA por año en el Reino Unido, se estima que en 
Costa Rica esta cifra puede ser superior, de manera que un 
número considerable de casos han sido excluidos en los estudios. 
No se ha encontrado información sobre estos casos excluidos y 
siendo así difícil realizar una interpretación sobre estos datos. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Otro problema en la interpretación es la recolección de los datos, 
muchos estudios basaron el diagnóstico de OMA en la presencia 
de dolor de oído y al menos una membrana anormal, cinco de los 
estudios excluyeron niños menores de 2 años y solo 1 estudio 
evaluó el tratamiento antibiótico en niños menores de 2 años, sin 
embargo excluyeron aquellos que necesitaban tratamiento 
antibiótico según el médico. 
Los meta-análisis sobre el tratamiento antibiótico en comparación 
con placebo muestran que no se presenta una mejoría en el dolor 
en 24 horas. Entre 2 a 7 días después de la presentación, el 14% 
de los niños en el grupo control presentan dolor todavía, aunque el 
uso temprano de antibióticos reduce el riesgo de dolor en un 40%. 
Los antibióticos también reducen la OMA contralateral pero 
presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes de 
otitis media o en la pérdida de la audición. Los antibióticos se 
asocian con una duplicación del riesgo de vómito, diarrea y 
salpullido. 
Un estudio de valores predictivos en niños encontró que el uso de 
antibióticos en niños con OMA sin fiebre y sin vómito posee muy 
poco efecto beneficioso. La ausencia de antibióticos no produjo 
resultados negativos.Los métodos más simples para contrarrestar 
los resultados negativos en los niños de alto riesgo es seleccionar 
aquellos con síntomas sistémicos (temperatura o vómito).
Cerca de 17 niños con OMA necesitarán ser tratados con un 
antibiótico de amplio espectro en comparación con placebo para 
evitar una falla clínica. 
Los antibióticos en comparación con el placebo y el tratamiento 
observacional pueden presentar un beneficio modesto en la 
resolución de los síntomas y las fallas terapéuticas en los niños 2 
años. La evidencia disponible sobre la historia natural de la OMA 
muestra que en estudios con seguimientos cercanos son muy 
escasos los episodios de mastoiditis u otras complicaciones 
supurativas en los niños con OMA sin tratamiento antibiótico inicial. 
No prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los 
niños con OMA.
Considere la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para 
prescribir antibióticos a los niños con OMA. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
8
3.1.2 Tratamiento Antibiótico a las 72 horas. 
Estudios sobre la prescripción del tratamiento antibiótico después 
de 72 horas si el niño no ha mejorado y utilizando los resultados de 
resolución de los síntomas, ausencia escolar y consumo de 
paracetamol han encontrado que: 
El tratamiento antibiótico inmediato provee una mejoría sintomática 
principalmente después de 24 horas cuando los síntomas ya estaban 
disminuyendo.
El tratamiento antibiótico inmediato aumenta la incidencia de diarrea en un 
10%.
El 24% de los padres de niños sin tratamiento antibiótico inmediato vuelven 
al médico para la prescripción de antibióticos. 
La estrategia de esperar en el manejo de la OMA es aceptable para la 
mayoría de los padres y resulta en un 76% de reducción en la prescripción 
de antibióticos. 
Un gran número de niños con el diagnóstico presuntivo de OMA 
son atendidos fuera de los horarios normales. Debido a que el 
seguimiento por el médico general puede ser utilizado dentro de 
nuestro sistema nacional de salud, es razonable utilizar una 
estrategia de esperar y evaluar en comparación con la prescripción 
inmediata de antibióticos. 
Utilice la estrategia de esperar y evaluar (consulta después de 72 horas a la 
discreción de los padres) para aquellos niños con OMA como una 
aproximación alternativa para el primer y segundo nivel. 
3.1.3 Duración y Alternativas sobre la Terapia Antibiótica. 
Un grupo grande de estudios han establecido que cuando se aíslan 
organismos del oído medio en OMA, se identifican al 
Streptococcus pneumoniae y al Haemophilus influenzae como los 
principales agentes en la infección bacteriana. Ocasionalmente se 
encuentra Moraxella catarrhalis.
Con el S. pneumoniae y el H. influenzae los antibióticos de amplio 
espectro como amoxicilina son los antibióticos de elección. 
Cefaclor, cotrimazol, trimetroprim y eritromicina pueden ser 
efectivos pero son menos seguros que Amoxacilina. 
La duración óptima del tratamiento es desconocida y varia 
mundialmente, con un ciclo de 5 días en el Reino Unido, 6 a 7 días 
en Holanda y 10 días en los Estados Unidos. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Una revisión sistemática Cochrane sobre la duración óptima del 
tratamiento antibiótico en las infecciones del oído no complicadas 
en niños, encontró que un ciclo de 5 días es efectivo. No se ha 
determinado la duración óptima del tratamiento para niños 
menores de 2 años, con múltiples recurrencias, en alto riesgo o 
con membranas perforadas.
Considere un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días de duración para los 
niños menores de 2 años con OMA. 
Considere un ciclo de 5 días en los niños mayores de 2 años si ha decido 
prescribir antibióticos. 
3.1.4 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos 
Una revisión sistemática Cochrane sobre la eficacia de los 
descongestionantes y los antihistamínicos para la OMA revisó un 
total de 13 estudios controlados aleatorizados de calidad, 
publicados en 1993 y el año 2000, con un total de 2569 pacientes. 
El meta-análisis de estos estudios mostró que la razón de curación 
a las dos semanas fue alta para el grupo placebo, con una razón 
de persistencia de la OMA de menos del 23%. No se logró 
demostrar algún beneficio adicional en los grupos en tratamiento. 
La combinación de antihistamínicos y descongestionantes 
demostró una menor persistencia de OMA de manera 
estadísticamente significativa a las 2 semanas. No se encontraron 
otros beneficios incluyendo curación temprana o tardía, resolución 
de síntomas, prevención de cirugía u otras complicaciones. Se 
encontró un aumento de los efectos adversos que alcanza 
significancia estadística en el grupo de cualquier medicamento y 
descongestionante. 
Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos 
adversos, los datos no justifican el uso de antihistamínicos, 
descongestionantes o la combinación de ambos en niños con 
OMA. El pequeño beneficio encontrado en la combinación de los 
medicamentos es de poca significancia clínica. No se encontró 
evidencia que apoye el uso de Mucolíticos en OMA. 
Algunos expertos consideran que el uso de antihistamínicos y/o 
descongestionantes es beneficioso en aquellos en los que existe 
un componente alérgico importante. 
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los niños con OMA.
Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos 
niños con OMA y un fuerte componente alérgico. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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3.1.5 Analgésicos 
Se logró identificar un estudio sobre la eficacia del paracetamol 
para la OMA. El estudio original presentaba errores y se apoyaba 
en una escala para la evaluación del dolor por parte de los padres. 
Cálculos posteriores con las cifras originales muestran un beneficio 
estadísticamente significativo para el uso de paracetamol. A pesar 
de que los AINES son utilizados por los padres, se recomienda 
precaución debido a sus efectos adversos. 
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar 
analgesia.
3.1.6 Aceites 
Se lograron identificar dos ECAs y ambos no muestran algún 
beneficio al insertar aceites para reducir el dolor en la OMA. 
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA. 
3.1.7 Homeopatía 
No se logró encontrar estudios de buena calidad para el 
tratamiento de la OMA. Se logró encontrar un estudio identificado 
como un ECA para el tratamiento con homeopatía en la OMA. El 
estudio muestra beneficios marginales para el grupo con 
homeopatía pero fue mal diseñado con una aleatorización limitada 
y un tamaño de los grupos muy desigual. 
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA. 
3.2 Otitis Media Exudativa 
3.2.1 Tratamiento Antibiótico 
Existe extensa literatura sobre el uso de antibióticos en el manejo 
de la OME pero muy pocos ECAs. Muchos de estos estudios son 
comparaciones de dos antibióticos mas no sobre la efectividad de 
los antibióticos en esta condición. La evidencia sobre la efectividad 
de los antibióticos es conflictiva sobre algunos supuestos 
beneficios. Varios meta-análisis han sido producidos presentando 
resultados conflictivos. 
Al realizar un balance de la situación, los estudios mejor realizados 
sugieren un beneficio a corto plazo pero parece ser de corta
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B
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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duración (2 a 4 semanas). Dos revisiones sistemáticas realizadas 
en USA sugieren un beneficio hasta 4 semanas sin mayor 
evidencia de beneficio después de esto. Un tercer meta-análisis 
sugiere ningún beneficio en el uso de antibióticos. El uso de algún 
antibiótico particular así como la duración del tratamiento no 
parecen ser relevantes. Los resultados generales sugieren que 
puede existir algún beneficioa corto plazo y las 3 revisiones no son 
consistentes.
Esta condición común puede ser manejada en una amplia variedad 
de maneras desde la observación hasta la prescripción de 
antibióticos caros por largos períodos de tiempo. La magnitud del 
efecto beneficioso es pequeña y la incidencia de efectos adversos
como diarrea, salpullido, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas 
resistentes es considerable. 
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a los niños con OME 
3.2.2 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos 
Se identificó una revisión sistemática que consideró 4 ECAs que 
compararon antihistamínicos y descongestionantes pero en grupos 
de pacientes heterogéneos. Estos estudios junto a otro estudio que 
investigó el uso de antihistamínicos inhalados en la población 
japonesa (entre 5-38 años) fueron analizados sin que mostraran 
algún beneficio convincente en la desaparición de la efusión en la 
OME.
Con respecto a la terapia mucolítica, una revisión sistemática que 
comparó la S-carboximetilcisteina, sal de lisina o ambas en 
comparación con placebo fue identificada. Esta revisión incluye 
ensayos con muchas variables de confusión y concluye que no 
existe un efecto beneficioso positivo con el tratamiento. Estudios 
posteriores no han demostrado beneficio en la reducción de la 
necesidad de cirugía. 
No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de 
antihistamínicos, descongestionantes o mucolíticos en el manejo 
de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos. 
No utilice descongestionantes, antihistamínicos o mucolíticos en el manejo 
de la OME. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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3.2.3 Esteroides 
Una revisión Cochrane fue identificada. Los estudios que se 
consideraron son heterogéneos, con criterios de diagnostico inicial, 
intervenciones y mediciones de resultados de manera variable. Se 
lograron realizar 4 comparaciones: 
Esteroides orales en comparación con placebo 
La revisión identificó 3 ECA y concluye que no se encontró una 
diferencia significativa en la mejoría entre grupos después de 2 
semanas de tratamiento. 
Esteroides orales más antibióticos en comparación con 
antibióticos
Los esteroides asociados a los antibióticos llevan a una resolución 
más temprana de la OME a corto plazo. Sin embargo, no se ha 
encontrado evidencia a largo plazo para la disminución auditiva. 
Esteroides intranasales en comparación con placebo 
Se incluyó un estudio en la revisión que no muestra algún 
beneficio.
Esteroides intranasales más antibióticos en comparación con 
antibióticos
Un estudio realizó la comparación, demostrando un efecto para 
eliminar la efusión en 4-8 semanas, con un efecto menos marcado 
a las 12 semanas aunque si se observó una mejoría en la presión 
del oído medio. 
La revisión sistemática comparó los resultados con dos revisiones 
previas. Aunque los rangos de beneficios varían, las 3 revisiones 
concluyen que no pueden recomendar el uso de esteroides en 
OME.
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME B
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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3.2.4 Autoinflación 
Una revisión que consideró 6 ECAs ha sido identificada. La 
evidencia de esta revisión es conflictiva pero sugiere que puede 
existir algún beneficio clínico. Sin embargo, los niños pueden 
encontrar los dispositivos para autoinflación difíciles de utilizar y los 
estudios sugieren una mejoría si existe un alto nivel de adherencia. 
De manera agregada, la evidencia es de pobre calidad sobre el 
utilizar diferentes dispositivos de autoinflación, la evaluación no fue 
cegada, las poblaciones fueron pequeñas y el seguimiento corto. 
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para 
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación. 
3.2.5 Homeopatía 
Existe muy poca evidencia de alta calidad sobre el uso de 
homeopatía en el manejo de la OME. Un ECA comparó la 
homeopatía con la atención estándar para el tratamiento de la 
OME. El estudio es pequeño y la aleatorización no fue sellada. No 
se encontraron efectos demostrables. 
No recomiende el uso de homeopatía para la OME. 
4 Seguimiento y Referencia 
4.1 Seguimiento Inicial 
4.1.1 OMA 
La historia natural de la OMA es de una resolución espontánea en 
la mayoría de los casos. Existe la posibilidad de una resolución 
incompleta y el desarrollo de una efusión persistente o una 
perforación crónica con o sin efusión. Debido a que es difícil 
evaluar la membrana timpánica cuando existe efusión, estos 
pacientes deben ser evaluados después de 2 semanas, puede ser 
necesario un control posterior si se observa una membrana 
perforada. Los pacientes con problemas persistentes deben ser 
referidos al especialista. 
Se considera que un 50% de los niños presentarán un exudado 
hasta 1 mes posterior a la otitis media y hasta un 10% tendrán este 
exudado por hasta 3 meses posterior al evento. 
Considere una consulta de control 3 meses después de la 
OMA para valorar la evolución. 
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4.1.2 OME 
La OME es una condición conocida por las recurrencias durante su 
historia natural hasta su completa resolución, generalmente 
alrededor de los 7 u 8 años de edad; la resolución de la efusión y 
los problemas de audición no necesariamente indican que no se 
presentarán problemas a futuro. Una estrategia de observación ha 
sido utilizada con anterioridad para tomar decisiones sobre 
posibles cirugías. Sin embargo se reconoce que una simple 
observación no provee una evaluación de la severidad de la 
condición que evoluciona con el tiempo. Un niño(a) con el 
diagnóstico de OME debe ser observado para evaluar la severidad, 
las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista. 
Dos o tres visitas por mes pueden ser necesarias antes de obtener 
una idea clara del padecimiento y la necesidad de referir al 
especialista. 
Se considera que un 50% de los niños presentarán un exudado 
hasta 1 mes posterior a la otitis media. 
Considere una consulta de control 3 meses después de la 
OME para valorar la evolución. 
4.2 Referencia 
4.2.1 OMA 
No se han encontrado estudios que evalúen este tema, sin 
embargo el National Institute for Clinical Excellence (NICE) 
recomienda referir aquellos pacientes con episodios frecuentes, 
definido como 4 episodios en 6 meses. Las guías 
norteamericanas recomiendan 3 episodios en 6 meses o 4 en 12 
meses.
Debido a la mayor incidencia de esta patología en nuestro contexto, 
así como a una menor capacidad de captación de nuestros 
pacientes se ha decidido adoptar la recomendación de las guías 
norteamericanas ya que permite una mayor captación tanto a los 6 
como a los 12 meses. 
Las complicaciones de la OMA como la mastoiditis o la parálisis del 
nervio facial requieren referir. 
Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o 
4 en 12 meses y aquellos con complicaciones. D
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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4.2.2 OME 
No se han encontrado estudios que evalúen este tema 
específicamente.
Un estudio realizado en el reino unido, sobre el desarrollo del 
lenguaje y comportamiento, mostró que la inserción temprana de 
un tubo de ventilación provee un beneficio marginal en el desarrollo 
del lenguaje a los 9 meses y reduce los problemas del 
comportamiento en un 17%. La diferencia fue principalmente en la 
pérdida auditiva. Después de 18 meses, no se encontraron 
diferencias significativas. Sin embargo, el 85% de los pacientes en 
observación requirieron cirugía y un 22% todavía presentaron 
problemas del comportamiento. 
En el caso de niños 3 años de edad con OME, con una pérdida 
moderada de la audición (< 25 dB) y sin otros problemas asociados; 
se ha encontrado evidenciaconsistente de que la observación es 
tan efectiva como la cirugía temprana.
Los estudios que muestran un beneficio con la cirugía temprana 
comprenden niños > 3 años y aquellos con problemas del 
comportamiento o el lenguaje. De acuerdo con esto, los pacientes 
con OME, mayores de 3 años o con problemas del comportamiento 
o el lenguaje deben ser referidos. 
Refiera a sus pacientes con OME bilateral persistente al especialista para 
realizar una evaluación y audiometría. 
Utilice una estrategia de observación en los niños 3años con OME 
bilateral persistente y pérdida auditiva < 25 dB, pero sin problemas del 
comportamiento o el lenguaje. 
4.3 Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento 
anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se 
mostraron buenos resultados. Según el consenso, en estos casos 
particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina como una 
primera línea (90 mg/Kg/día, tres tomas al día por 10 días). 
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento 
anterior, debe considerarse una terapia de segunda línea 
(amoxicilina 90 mg/Kg/día, eritromicina 40 mg/Kg/día) por 10 días. 
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Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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5 Implementación y Análisis de Desempeño. 
Implementación local. 
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada 
uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de 
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta 
guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país. 
Puntos clave de Análisis de Desempeño. 
Para poder realizar un proceso eficiente de Análisis de Desempeño 
de esta guía, un sistema de recolección de información debe se 
implementado. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares 
diferentes: nacional, regional/local y en la práctica clínica. 
Manejo de la OMA. 
Definir políticas de prescripción sobre el uso de antibióticos y una 
revisión anual de la prescripción en la OMA. 
Utilización de terapias que han demostrado su eficacia. 
Criterios de Referencia. 
Hacer disponibles los criterios de referencia para pacientes con 
problemas de audición asociados a la OMA. 
Monitorización de los ingresos y referencias. 
Seguimiento de los niños con problemas de audición y aquellos 
que requirieron cirugía. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
17
6 Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 
Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Aminopenicilinas
Amoxacilina base 
(trihidrato)
Código LOM: 02-0185 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
Tabletas 500 mg 
Contraindicaciones
 Enfermedad renal 
 Mononucleosis 
infecciosa.
 Vacunas vivas 
Interacciones
Severas:
 Anticonceptivos 
 Metotrexate 
 Tetraciclinas 
Interacciones
Moderadas:
 Aminoglucósidos 
Ampicilina base 
(sódica)
Código LOM: 02-3140 
Clave: HM 
Usuario: 2B 
Potencia:
500 mg 
frasco/ampolla
Efectos Adversos
Más Frecuentes
DIARREA
CEFALEA
NAÚSEA
CANDIDIASIS ORAL
CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
REACCIÓN ALÉRGICA Severo
ANAFILAXIS Severo
HIPOTENSIÓN Severo
DERMATITIS 
EXFOLIATIVA Severo
EDEMA FACIAL Severo
URTICARIA Severo
RESPIRACIÓN 
IRREGULAR Severo
PRURITO Severo
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
LEUCOPENIA Severo
TRANSTORNOS
MENTALES Severo
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA Severo
Interacciones con 
Alimentos
Seguridad en Embarazo 
y Lactancia 
B / +
Precauciones y Puntos Clave: 
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reacción alérgica de la penicilina. 
Cuadro 3: Información para el Uso Racional del TMP/SMX
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
18
Contraindicaciones
 Lactancia. 
Anemia Hemolítica por 
deficiencia de G6PD. 
 Enfermedad Renal. 
 Enfermedad Hepática. 
 Deficiencia de Ácido 
Fólico.
 Anemia Megaloblástica. 
 Porfirio. 
Interacciones
Severas
 Anticoagulantes 
 Ciclosporina 
 Metotrexate 
Interacciones
Moderadas:
 Hipoglicemiantes 
 Procainamida 
TMP/SMX
Código LOM: 02-1730 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
160/800 mg
tabletas
TMP/SMX
Código LOM: 02-7720 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
40-200 mg/ 5ml
suspensión oral
Efectos Adversos
Más Frecuentes
REACCIONES ALÉRGICAS Severo
PÉRDIDA DE APETITO 
DIARREA
MAREOS
FIEBRE Severo
MOLESTIAS
GASTROINTESTINALES 
CEFALEA
PRURITO Severo
LETARGIA 
NAÚSEA
FOTOSENSIBILIDAD Severo
ERUPCIÓN CUTÁNEA Severo
Menos Frecuentes 
DISCRASIAS SANGUÍNEAS Severo
HEPATITIS Severo
SINDROME DE STEVENS-
JOHNSON Severo
Raros o Muy Raros
MENINGITIS ASÉPTICA Severo
CRISTALURIA Severo
Interacciones con 
Alimentos
Seguridad en Embarazo 
y Lactancia 
C / +
Precauciones y Puntos Clave: 
Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el 
riesgo de quemaduras solares. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
19
Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Macrólidos 
Contraindicaciones
 Enfermedad 
Hepática. 
 Arritmias 
cardiacas. 
 Prolongación del 
QT.
 Pérdida de 
audición. 
Interacciones
Severas:
 Agentes que 
prolongan el QT. 
 Vacunas vivas. 
 Anticoagulantes. 
 Ciclosporina. 
 Carbamazepina. 
 Digoxina. 
Interacciones
Moderadas:
 Benzodiacepinas. 
 Corticoesteroides. 
Eritromicina
(Estearato o Etilsuccinato) 
Código LOM: 02-0630 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
500 mg 
Tabletas
Eritromicina 5% 
(ver LOM) 
Código LOM: 02-6810 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
250mg/5 ml 
suspensión oral 
Claritromicina
(tabletas) 
Código LOM: 02-0310 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
500 mg 
Tabletas
Claritromicina
(suspensión oral) 
Código LOM: 02-6458 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
250mg/5 ml 
suspensión oral
Efectos Adversos
Más Frecuentes
DIARREA
MOLESTIAS
GASTROINTESINALES
NAÚSEA
VÓMITO 
Menos Frecuentes
DERMATITIS ALÉRGICA Severo
REACCIÓN ALÉRGICA Severo
HEPATOTOXICIDAD Severo
PURITO Severo
CANDIDIASIS ORAL
ERUPCIÓN CUTÁNEA Severo
ERITRODERMIA Severo
CANDIDIASIS VAGINAL 
Raros o Muy Raros
ARRITMIAS CARDIACAS Severo
PÉRDIDA DE AUDICIÓN Severo
PANCREATITIS Severo
PROLONGACIÓN DEL QT Severo
TORSADES DE POINTES Severo
Seguridad en Embarazo 
y Lactancia 
Eritromicina
B / +
Claritromicina
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
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Cuadro 5: Información para el Uso Racional del Paracetamol 
(Acetaminofén)
Contraindicaciones
 Enfermedad Hepática. 
 Alcoholismo. 
 Enfermedad Renal 
Interacciones:
 Alcohol 
 Anticonvulsivantes 
 Aspirina 
 Isoniazida 
 Anticoagulantes orales 
Fenotiazidas
Paracetamol 
(Tabletas) 
Código LOM: 16-0040 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
500 mg 
Tabletas
Paracetamol 
(Supositorio) 
Código LOM: 16-2400 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
300 mg 
supositorio
Paracetamol 
(jarabe)
Código LOM: 16-6020 
Clave: M 
Usuario: 1B 
Potencia:
120 mg/5mL 
jarabe frasco
60 mL 
Efectos Adversos
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis Severo
Dermatitis Alérgica Severo
Anemia Severo
Hepatitis Severo
Hepatotoxicidad Severo
Cólico Renal Severo
Falla Renal Severo
Piuria Estéril Severo
Trombocitopenia Severo
Interacciones con 
Alimentos
Seguridad en Embarazo 
y Lactancia 
B / +
Precauciones y Puntos Clave: 
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). 
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un 
total de 17 dósis. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
21
Anexos
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 22
AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn
Una vez que se ha evaluado la calidad delos estudios, el próximo paso 
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de 
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la 
tendencia general de la evidencia. 
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio 
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como 
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo 
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más 
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o 
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre 
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una 
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas 
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente 
todos los estudios relevantes. 
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología 
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los 
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos 
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser 
incluido en alguna tabla de evidencia. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 23
Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones 
Grado de 
Recomendación 
Nivel
de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, 
con homogeneidad (resultados comparables y en la 
misma dirección). 
 1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de 
confianza estrecho). 
 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la 
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con 
homogeneidad (resultados comparables y en la misma 
dirección).
 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos 
aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). 
 2c Investigación de resultados en salud, estudios 
ecológicos.
 3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con 
homogeneidad.
 3b Estudios de caso-control individuales. 
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de 
baja calidad. 
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 24
Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronóstico. 
Grado de 
Recomendación
Nivel 
de
Evidencia 
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con 
homogeneidad (resultados comparables y en la 
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica 
(algoritmos de estimación o escalas que permiten 
estimar el pronóstico) validadas en diferentes 
poblaciones.
 1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, 
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de 
estimación o escalas que permiten estimar el 
pronóstico) validadas en una única población. 
 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por 
la experimentación (serie de casos). 
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte 
retrospectiva o de grupos controles no tratados en 
un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad 
(resultados comparables y en la misma dirección). 
 2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de 
controles no tratados en un ensayo clínico 
aleatorio, reglas de decisión diagnóstica 
(algoritmos de estimación o escalas que permiten 
estimar el pronóstico) validadas en muestras 
separadas.
 2c Investigación de resultados en salud. 
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de 
pronóstico de baja calidad. 
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 25
Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas. 
Grado de 
Recomendación
Nivel 
de
Evidencia 
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de 
nivel 1, con homogeneidad (resultados 
comparables y en la misma dirección). 
 1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de 
seguimiento y con una duración adecuada para la 
posible aparición de diagnósticos alternativos. 
 1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no 
por la experimentación (serie de casos). 
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o 
superiores, con homogeneidad (resultados 
comparables y en la misma dirección). 
 2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja 
calidad < 80 % de seguimiento. 
 2c Estudios ecológicos. 
 3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o 
superiores, con homogeneidad (resultados 
comparables y en la misma dirección). 
 3b Estudio de cohorte con pacientes no 
consecutivos o con una población muy reducida. 
C 4 Series de casos y estándares de referencia no 
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica 
explícita.
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 26
Anexo A: Cuadro 9: Diagnóstico. 
Grado de 
Recomendación
Nivel 
de
Evidencia 
Fuente
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes 
prospectivos, con homogeneidad (resultados 
comparables y en la misma dirección), reglas de 
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes 
centros clínicos. 
 1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un 
test específico, con unos buenos estándares de 
referencia (independientes del test) o a partir de 
algoritmos de categorización del diagnóstico 
(reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un 
solo centro. 
 1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que 
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con 
sensibilidad tan alta que un resultado negativo 
descarta el diagnóstico. 
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de 
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad 
(resultados comparables y en la misma dirección). 
 2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través 
de una regresión logística, determinen qué factores 
son significativos con buenos estándares de 
referencia (independientes del test), algoritmos de 
categorización del diagnóstico (reglas de decisión 
diagnóstica) derivados o validados en muestras 
separadas o bases de datos. 
 3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de 
nivel 3b o superiores, con homogeneidad 
(resultados comparables y en la misma dirección). 
 3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin 
estándares de referencia aplicados de manera 
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin 
un estándar independiente. 
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. 
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo A 27
Anexo A: Cuadro 10: Análisis económico y análisis de decisiones. 
Grado de 
Recomendación
Nivel 
de
Evidencia 
Fuente
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de 
nivel 1 con homogeneidad (resultados 
comparables y en la misma dirección). 
 1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus 
alternativas, revisiones sistemáticas de la 
evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad. 
 1c Análisis en términos absolutos de riesgos y 
beneficios clínicos: claramente tan buenas o 
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o 
peores, pero más caras. 
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de 
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad 
(resultados comparables y en la misma dirección). 
 2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus 
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia 
limitada, estudios individuales, e inclusión de 
análisis de sensibilidad. 
 2c Investigación en Resultados en Salud. 
 3a Revisión sistemática de estudios económicos de 
nivel 3b o superiores, con homogeneidad 
(resultados comparables y en la misma dirección). 
 3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero 
incluyendo un análisis de sensibilidad que 
incorpora variaciones clínicamente sensibles en 
las variables importantes 
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad. 
D 5 Opinión de expertossin valoración crítica 
explícita.
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo B 28
AAnneexxoo BB:: RReeffeerreenncciiaass ddee llaa EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa::
GGuuííaass CCllíínniiccaass
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 66. Diagnosis 
and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. A National 
Clinical Guideline. SIGN. February 2003. 
2. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM, 
Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance 
in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant 
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J 
1999 Jan;18(1):1-9. 
3. PRODIGY Guidance – Otitis Media - Acute. June 2004. 
4. O’Neill P, Roberts T. Acute otitis media. Child health. Clin Evid 2004;11:314–
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5. Williamson I. Otitis Media with Efussion. Ear, Nose and Throat Disordes. Clin
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6. Evidence-Based Best Practice Guideline: Acute Otitis Media. New Zealand 
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7. University of Michigan Health System. Otitis media. Ann Arbor (MI): 
University of Michigan Health System; 2002 May. 
8. Screening for otitis media with effusion. Recommendation statement from the 
Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001 Oct 
16;165(8):1092-3.
9. Alberta CPG Working Group for Antibiotics. Guideline for the Diagnosis and 
Treatment of Acute Otitis Media in Chlidren. Alberta Medical Association. 
2001.
10. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Otitis Media with Effusion 
(OME). British Columbia Medical Association, 2002. 
11. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical 
practice guideline for medical management of otitis media in children 2 
months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center 
(CHMC); 1999. 
12. Infectious Diseases and Immunization Committee. Antibiotic management of 
acute otitis media. Canadian Paediatric Society (CPS). Paediatrics & Child 
Health 1998; 3(4): 265-267. 
13. Evidence Based Medical Guidelines.© 2004 The Finnish Medical Society 
Duodecim:
a. Otitis media in children: definition, epidemiology and diagnosis. 
b. Treatment and follow-up of acute otitis media in children. 
AGREE 44 %
AGREE 91 %
AGREE 53 %
AGREE 68 %
AGREE 62 %
AGREE 60 %
AGREE 65 %
AGREE 59 %
AGREE 67 %
AGREE 57 %
AGREE 50 %
AGREE 63 %
AGREE 63 %
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo B 29
RReevviissiioonneess SSiisstteemmááttiiccaass ddee aallttaa ccaalliiddaadd::
1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M Antibiotics for acute otitis media in 
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John 
Wiley & Sons, Ltd. 
2. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F Decongestants and antihistamines for acute otitis media in 
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John 
Wiley & Sons, Ltd. 
3. Acuin J, Smith A, Mackenzie I Interventions for chronic suppurative otitis media 
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & 
Sons, Ltd. 
4. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with 
otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 
5. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, 
Zielhuis GA Pneumococcal vaccines for preventing otitis media (Cochrane Review). In: 
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 
6. Butler CC, van der Linden MK, MacMillan H, van der Wouden JC Screening children in 
the first four years of life to undergo early treatment for otitis media with effusion (Cochrane 
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 
7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, 
Moffatt MEK Short course antibiotics for acute otitis media (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 
8. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age: 
evidence based? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination. 
Original article: Damoiseaux R A, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic 
treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based?. British
Journal of General Practice. 1998. 48(437). 1861-1864. 
9. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract) NHS Centre for 
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R 
J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute 
otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of 
Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367. 
10. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with 
effusion in children: integrative and meta-analysis (Structured abstract). NHS Centre for 
Reviews and Dissemination. Original article: Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A 
comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in 
children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for 
Nursing. 1998. 5(4). 
11. Does pacifier use cause ear infections in young children? (Structured abstract). NHS 
Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Hanafin S, Griffiths P. Does pacifier 
use cause ear infections in young children?. British Journal of Community 
Nursing. 2002. 7(4). 206, 208-211. 
1a
Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. 
Anexo B 30
12. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics 
in treatment of uncomplicated acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for 
Reviews and Dissemination. Original article: Takata G S, Chan L S, Shekelle P, Morton S 
C, Mason W, Marcy S M. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. 
The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis 
media. Pediatrics. 2001. 108(2). 239-247. 
13. Management of acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and 
Dissemination. Original article: Marcy M, Takata G, Chan L S Shekelle P, Mason W, 
Wachsman L, Ernst R, Hay J W, Corley P M, Morphew T, Ramicone E, Nicholson 
C. Management of acute otitis media. 2001. 379. Rockville, MD, USA: Agency for 
Healthcare Research and Quality. 
14. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract). NHS Centre for 
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, 
Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for 
acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal
of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367. 
1a