tema 12 nefropatias

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República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la Educación Universitaria
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Programa de Medicina
Área de Ciencias de la Salud
Núcleo Maturín-Edo. Monagas
Cátedra de Fisiopatología Médica.
3er año, Sección 01.
“Sindrome urémico, glomerulonefritis, síndrome
nefrótico y nefritico.”
Facilitadora:
Estudiantes:
Dra. Zorina Lanz Miguel Rodríguez CI:
30.385.984
Deira Pinto CI:
28.758.381
Ali Rodríguez CI:
30487694
Agosto, 2023.
Síndrome Urémico: Definición
Es el deterioro de las funciones bioquímicas o fisiológicas que sucede en conjunto con la
progresión de la enfermedad renal y que se da por compuestos conocidos como solutos
de retención urémica y toxinas urémicas.
Este síndrome tiene una sintomatología sumamente compleja y variable.
El término Uremia se acuñó en el año aproximadamente de 1847 por Priori en el cual el se
refería a la orina en la sangre o la contaminación de la sangre por la orina.
Cabe destacar que este síndrome puede afectar a todas las alteraciones de la función
renal que se desarrollan como enfermedad, básicamente lo más común es que esté
afectando los pacientes con insuficiencia renal crónica pero también se ven en aquellos
pacientes con estadio 4 y 5 de insuficiencia renal crónica.
Si buscamos la palabra toxina nos arrojan conceptos como “sustancias creadas por
plantas y animales que son venenosas (tóxicas) para los seres humanos” pero que a nivel
de nefrología su significado es totalmente diferente. Se basa en todo aquel compuesto
que se acumula que provoca alteraciones metabólicas y que está presente en pacientes
con enfermedad renal.
Existen diferentes criterios para considerar una toxina como urémico:
a. La identidad química y la cantidad en los fluidos biológicos deben conocerse.
b. Deben exceder su concentración en relación a sus sujetos no Urémicos.
c. Su concentración debe correlacionar con los síntomas urémicos y los síntomas deben
desaparecer al disminuir su concentración.
Es por ello que entonces tenemos que cuando hablamos de síndrome Urémico: No todo
es urea y creatinina. Se ha descrito aproximadamente más de 130 toxinas urémicas y
dentro de ellas podemos mencionar:
- Compuestos que son altamente tóxicos como son la aminas aromáticas y
alifáticas, hormonas, oligoelementos, homocisteína, purinas fenoles entre otras
más.
- Moléculas medianas.
CLASIFICACIÓN
También existe otra clasificación:
De acuerdo al metabolismo de dónde vienen estas toxinas, pueden ser por metabolismo
exógeno, endógeno y microbiano.
Estas toxinas urémicas se pueden diferenciar es que son toxinas libres, ligadas a
proteínas y por lo tanto eso va a depender la depuración de ciertas toxinas urémicas. Por
ejemplo:
- Compuesto no ligados a proteínas, pequeño e hidrosoluble
(Ej: Urea, fosfatos, oxalatos, guanidinas)
- Compuesto ligado a proteínas, pequeños y liposoluble
(Ej: Fenoles , indoles, homocisteína, p-cresisulfato)
- Compuestos de mayor peso molecular (Moléculas medias)
(Ej: Beta2-microglobulin , AGE , PTH)
UREA
La urea es un producto de desecho resultante del metabolismo de las proteínas en el
cuerpo. Se forma en el hígado como parte del ciclo de la urea, también conocido como
ciclo de la ornitina-citrulina.
Como esta es una molécula tan pequeña, se pensaba que esta era bien difundida a través
de las bicapas lipídicas, pero se ha notado que como es muy polar posee cierta dificultad
para pasar estas capas, es por ello que se conocen los trasportadores de la urea que son
conocidos como los UT.
Estos trasportadores se van a ubicar a nivel de la nefrona como UT-A, poseen 4 isoformas
(UT-A1, UT-A2, UT-A3 y UT-A4), los UT-A1 y UT-A3 estan a nivel del tubulocolector, los UT-
A2 estan en la rama descendente de la aza de Henle. Estos UT nos van a permitir
traspasar la urea hacia al intersticio y viceversa.
CICLO DE LA UREA
Se sintetiza en el hígado como producto final del catabolismo proteico. La urea puede
ejercer efectos tóxicos directos o indirectos cuando se convierte en amonio-dióxido de
carbono principalmente por ureasas bacterianas; el amonio liberado difunde a través del
epitelio intestinal hacia la circulación portal y se convierte en urea a nivel hepático la urea
inhibe el cotransporte Na, K,2Cl en eritrocitos para mantener el volumen celular y la
regulación extra renal de potasio.
También inhibe al monofosfato adenosina cíclico, aunque a niveles muy superiores a los
observados en escenarios clínicos; es responsable para una afinidad reducida de oxígeno
por la Hb debido a que favorece la unión del 2,3 difosfoglicerato. La urea inhibe la oxido
nítrica sintetasa inducible de los macrófagos/monocitos a nivel transcripcional.2 A nivel
renal los efectos deletéreos de la urea se contrarrestan por metilaminas, tal como la oxido
trimetilamina (TMAO), betaína y glicerofosforilcolina; de otra forma los altos niveles de
urea resultan en muerte celular.
Además, la urea y los altos niveles de NaCl pueden inducir apoptosis. los mecanismos de
toxicidad de la urea no se han comprendido completamente, se ha avanzado en la
posibilidad de la generación de radicales libres inducidos por urea que contribuyen al daño
renal por estrés oxidativo El daño oxidativo contribuye a patogénesis de una amplia
variedad de enfermedades: aterosclerosis, isquemia-reperfusión, cambios celulares
asociados a la edad, carcinogénesis; se reconoce que los radicales libres de oxígeno (RLO)
son centrales en la patología de enfermedades degenerativas incluyendo el riñón.
Productos toxicos del metabolismo proteico.
Cuando se disminuye la ingesta proteica, la concentraciòn de nitrogeno ureico en sangre o
BUN puede disminuir como tambièn el cuadro sintematologico que presenta estos
pacientes, como lo es:
- Malestar general
- Anorexia
- lnatención
- Debilidad
- Letargo
- Diátesis Hemorrágica
- Náuseas
- Vómitos
- Hipotermia
Por eso podemos decir que La concentraciòn de urea es directamente proporcional a la
ingesta proteica. La urea es un excelente indicador de las toxinas uremicas.
Fisiopatología.
Su fisiopatología implica una serie de mecanismos interrelacionados que contribuyen a
los diversos síntomas y complicaciones observados en esta enfermedad
1. Disminución de la función renal: En el síndrome urémico, existe una disminución
significativa de la función renal, ya sea debido a enfermedad renal crónica progresiva o
daño repentino en los riñones (daño renal agudo). Esta disminución de la función renal
provoca alteraciones en múltiples sistemas del cuerpo.
2. Acumulación de productos de desecho: Una función renal comprometida conduce a una
disminución en la filtración y excreción de productos de desecho, como la urea y la
creatinina. Estos productos de desecho se acumulan en la sangre, lo que se conoce como
uremia o uremia prerrenal. Además, otros productos de desecho y toxinas, como indoles,
fenoles y guanidina, se acumulan en el torrente sanguíneo.
3. Desequilibrio de electrolitos y metabolitos: La función renal disminuida también afecta
el equilibrio de electrolitos y metabolitos en el cuerpo. Puede producirse una acumulación
de potasio (hiperpotasemia), disminución de los niveles de calcio (hipocalcemia),
reabsorción disminuida de fosfato (hipofosfatemia) y aumento de los niveles de ácido
úrico en sangre (hipuricemia). Además, puede haber ácido metabólico debido a una
disminución en la capacidad de los riñones para excretar ácido.
4. Disfunción endotelial: La uremia provoca disfunción endotelial, que afecta la capa
interna de los vasos sanguíneos. Esto se debe a una combinación de factores, incluida la
inflamación, la acumulación de toxinas urémicas y la producción de radicales libres. Como
resultado, se produce una activación del endotelio y una mayor adhesión de plaquetas y
células inflamatorias, lo que da lugar a un estado protrombótico y un aumento del estrés
oxidativo.
5. Activación del sistema de coagulación: La disfunción endotelial y la acumulación de
toxinas urémicas también activan el sistema decoagulación, lo que provoca una cascada
de coagulación excesiva y formación de coágulos sanguíneos en diferentes órganos. Esto
puede llevar a eventos trombóticos y complicaciones vasculares, como trombos en el
sistema arterial o venoso.
6. Inflamación y respuesta inmunológica alterada: La disfunción renal en el síndrome
urémico conduce a una respuesta inflamatoria sistémica crónica. La acumulación de
productos de desecho, la activación del sistema inmunitario y el estrés oxidativo
desencadenan la producción y liberación de citoquinas inflamatorias y otras moléculas
mediadoras. Esta respuesta inflamatoria crónica puede dañar los tejidos y órganos, y
contribuir a la progresión de la enfermedad renal y a lo de otros sistemas como el
cardiovascular y el nervioso.
Otros efectos sistémicos del síndrome urémico también pueden generar otros efectos
sistémicos, como alteraciones nutricionales, trastornos de la coagulación, anemia,
insuficiencia cardiovascular, deterioro del sistema inmunológico y afectación del sistema
nervioso central.
TOXINAS URÉMICAS
Los factores que contribuyen al síndrome urémico incluyen acidosis metabólica,
sobrecarga de líquidos, acumulación de productos finales del catabolismo de proteínas,
desnutrición, desequilibrios hormonales, pero particularmente solutos de retención
urémica o toxinas urémicas Las guanidinas son un gran grupo de metabolitos
estructurales de la arginina, de las más conocidas son la creatinina y metilguanidina.
La creatinina (precursor de metilguanidina) bloquea los canales de cloro, reduce la
contractilidad de miocitos. El ácido guanidinsuccínico (AGS) y el ácido guanidinpropiónico
(AGP) inhiben la producción de súper-óxido por los neutrófilos.
El AGS, el gamma-guanidinobutírico, metilguanidina, homoarginina y creatina inducen
crisis convulsivas. La arginina refuerza marcadamente la producción de ON la inhibición
del ON induce vasoconstricción, hipertensión, daño isquémico renal, disfunción inmune y
cambios neurológicos.3 La dimetilarginina asimétrica (ADMA) es más específica en inhibir
el ON en cuanto produce vasoconstricción e inhibe la vasorrelajación inducida por
acetilcolina.
PRODUCTOS DE PROTEÍNAS CON OXIDACIÓN AVANZADA
El daño de proteínas mediado por radicales libres de oxígeno resulta en oxidación de
residuos de aminoácidos tales como la tirosina. La ditirosina se forma causando
agregación de proteínas, puentes cruzados y fragmentación Las proteínas también sufren
carbamilación como resultado de la reacción con cianato, tal como es la carbamilación de
la eritropoyetina que reduce su actividad biológica y que puede explicar la falta de
respuesta a eritropoyetina cuando hay altos niveles de urea.
¿Es posible que las toxinas uremicas se puedan sintetizar mediante bacterias
intestinales?
Estos productos proteicos de la oxidaciòn avanzada estan ligados a los productos
residuales en el metabolismo a traves de las bacterias intestinales. Las toxinas uremicas
tambien se pueden sintetizar por estas bacterias y es de destacar que el estado uremico
que acompaña a estos pacientes puede alterar la permeabilidad intestinal y los cambios
en cuanto a la microbiota intestinal, provocando asi una mayor produccion y traslocacion
de toxinas uremicas.
CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LAS ALTERACIONES EN EL EJE INTESTINO-
RIÑON DURANTE LA ERC
PRODUCTOS FINALES DE GLICACIÓN AVANZADA
Estas se dan cuando hay un estado hiperglicemico, formando las bases de schiff y los
productos de Amadori (que es básicamente lo que pasa en la nefropatía diabética), pero
en pacientes con uremia marcada estos PGA se van a dar por una disminución de la
depuración y se van a acumular. Los productos finales más importantes son: Imidazol,
Pirrol aldehído, Pentosidina y la carboximetilisina. Estos tienen que ver con afeccion a
nivel mitocondrial y estrés oxidativo.
PRODUCTOS FINALES DE LIPO-OXIDACION AVANZADA
Las proteínas modificadas por malondialdehído, compuesto que se deriva de la oxidación
de ácidos grasos se conocen como productos finales de lipo-oxidación avanzada. Los
efector producidos son: estimular quimiotaxis de monocitos, secreción de citosinas por
los macrófagos, secreción de colagenasa por células sinoviales, estimulación de
osteoclastos, proliferación de células musculares lisas, y agregación plaquetaria.
HOMOCISTEÍNA
Es una sustancia extremadamente toxica. Es considerado una neurotoxina urémica y lo
hace porque aumenta el estrés oxidativo siendo el target del trabajo de afectar el paciente
a través de lesiones endoteliales.
Esta sustancia está implicada en el incremento de la arterioesclerosis y por tanto puede
promover al aumento de la mortalidad cardiovascular.
Los pacientes con ERC esta aumenta hasta 200 veces en comparación a pacientes “sanos”
sin alteración de los glomérulos, es por ello que la homocisteína está relacionado con el
grado o tasa de filtración glomerular (FG).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen muchas manifestaciones:
 NERVIOSO: encefalopatía, polineuropatía periférica y disfunción del sistema
autónomo
 DESEQUILIBRIO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS: hipercalemia, hipocalemia,
hiperfosfatemia, hipomagnesia, acidosis por pérdida de masa renal.
 HEMATOLÓGICO: anemia, disfunción plaquetaria, hipercoagulabilidad,
inmunodeficiencia humoral y celular y neoplasias
 CARDIOVASCULAR: hipertensión, miocardiopatías, cardiopatía isquémica,
pericarditis, vasculopatía periférica, evc
 OSTEOARTICULAR: enfermedad ósea de remodelación, amiloidosis por depósitos
de B2microglobulina, artritis gotosa. Osteodistrofia renal, osteítis fibrosa,
osteomalacia y enfermedad ósea aplastica
 RESPIRATORIO: derrame pleural, edema pulmonar
 DIGESTIVO: anorexia, nausea, vómitos, ascitis
 PIEL: prurito, hiperpigmentación, xerosis.
SE ASUME QUE
o El grado de toxicidad urémica se relaciona estrechamente con la ingesta
proteica, la disminución de esta provoca disminución del BUN (nitrógeno
ureico en sangre) y con ella la urea. Ya que la UREA es proporcional a la
ingesta proteica
o La mayoría de los síntomas se reducen al disminuir las proteínas de la dieta.
o La uremia debe afectar alguna función celular fundamental, ya que los
pacientes con IRC manifiestan alteraciones en múltiples órganos.
Examenes para el funcionalismo del riñon:
Elementos a evaluar:
PRINCIPALES: Los de mayor utilidad para el Urea, Creatinina y DU
diagnostico
SECUNDARIOS: Son analitos que pueden
verse alterados de una u otra forma en una
Insuficiencia Renal
Albumina, P, Ca, K, Na, Cl Amilasa, HCO3,
ANV, DIF
COMPLEMENTARIOS: Pruebas
independientes del area clinicas, son de
apoyo
Hemograma, Uroanalisis
OTROS Pruebas de concentracion y Pruebas de
depuracion
Variaciones en valores de la urea y creatinina.
1. Volumen urinario:
- Aumento del volumen urinario (poliuria): Puede ser causada por condiciones como
diabetes mellitus no controlada, diabetes insípida, consumo excesivo de líquidos o el uso
de diuréticos.
- Disminución del volumen urinario (oliguria): Puede ser indicativo de deshidratación,
insuficiencia renal aguda, obstrucción de las vías urinarias, shock o falla cardíaca
congestiva.
2. Densidad urinaria:
- Disminución de la densidad urinaria: Puede estar asociada con una función renal alterada,
incapacidad renal para concentrar la orina adecuadamente, insuficiencia renal crónica,
diabetes insípida, consumo excesivo de líquidos o consumo de ciertos diuréticos.
- Aumento de la densidad urinaria: Puede ser un signo de deshidratación, concentración
excesiva de solutos en la orina, insuficiencia renal aguda, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o diabetes mellitus no controlada.
3. Proteinuria:
- Aumento de la proteinuria: Puede indicar daño en los glomérulos, como en el caso de
glomerulonefritis, enfermedad renal diabética, enfermedad renal crónica, lupus
eritematoso sistémico u otras enfermedades que afectan la función renal.
- Disminución de la proteinuria: La proteinuria disminuida no es un hallazgo común en los
exámenes de orina y generalmenteno es clínicamente significativa.
4. Glucosuria (glucosa en la orina):
- Aumento de la glucosuria: Es característico de la diabetes mellitus o de niveles elevados
de glucosa en sangre que superan la capacidad de reabsorción renal.- Ausencia de
glucosuria: Es el resultado normal en personas sin diabetes o sin niveles elevados de
glucosa en sangre.
Que es el glomérulo, anatomía y función:
Las funciones del glomérulo renal son las siguientes:
 Regulación del flujo sanguíneo renal: El glomérulo recibe la sangre de una arteriola
aferente y la devuelve a una arteriola eferente, que se ramifica en capilares
peritubulares que rodean el túbulo renal. La resistencia de las arteriolas aferente y
eferente determina el flujo sanguíneo que llega al glomérulo y la presión
hidrostática que favorece la filtración.
 Tasa de filtración glomerular: El glomérulo filtra el plasma sanguíneo a través de
una barrera formada por el endotelio capilar, la membrana basal y el epitelio de la
cápsula de Bowman. El filtrado glomerular contiene agua, electrolitos, nutrientes y
productos de desecho, pero no proteínas ni células sanguíneas. La tasa de
filtración glomerular depende de la presión hidrostática, la presión oncótica y la
presión hidrostática del espacio capsular.
 Regulación de la presión arterial sistémica: El glomérulo participa en el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, que es un mecanismo hormonal que controla la
presión arterial. Cuando el flujo sanguíneo renal disminuye, las células granulares
del aparato yuxtaglomerular liberan renina, que activa la angiotensina I. Esta se
convierte en angiotensina II por la acción de la enzima convertidora de
angiotensina. La angiotensina II tiene efectos vasoconstrictores y estimula la
secreción de aldosterona por las glándulas suprarrenales. La aldosterona aumenta
la reabsorción de sodio y agua por los túbulos renales, lo que eleva el volumen
sanguíneo y la presión arterial.
Definición: La glomerunefritis es un tipo de enfermedad renal que afecta a los
glomérulos, que son las unidades filtrantes de los riñones. Los glomérulos ayudan a
eliminar el exceso de líquido y los desechos de la sangre. Cuando los glomérulos se
inflaman, pueden perder su capacidad de filtrar la sangre adecuadamente y provocar
síntomas como orina con sangre, orina espumosa, presión arterial alta, hinchazón y
disminución de la producción de orina
Fisiopatología
En casi todos los tipos de glomerulonefritis se daña la capa epitelial o de podocitos de la
membrana glomerular.
La glomerulonefritis postestreptocócica aguda es resultado del atrapamiento y
acumulación de complejos antígeno-anticuerpo, también conocidos como complejos
inmunitarios, en las membranas capilares glomerulares después de una infección por un
estreptococo β-hemolítico del grupo A. Los antígenos, endógenos o exógenos, estimulan
la formación de anticuerpos, los cuales forman complejos inmunitarios, los complejos
inmunitarios circulantes se alojan en los capilares glomerulares.
La gravedad del daño glomerular y la consiguiente lesión renal se relacionan con el
tamaño, cantidad, localización (focal o difusa), duración de la exposición y tipo de
complejos inmunitarios.
La disminución de la filtración glomerular conduce a la activación del sistema renina-
aldosterona, que causa retención de sal y agua. Las consecuencias de esta acción son
edema e hipertensión, signos y síntomas distintivos de la glomerulonefritis.
En la pared capilar glomerular, los complejos inmunitarios activan los mediadores
bioquímicos de la inflamación (complemento, leucocitos y fibrina). El complemento
activado atrae neutrófilos y monocitos, que liberan enzimas lisosómicas y dañan las
paredes celulares, causando proliferación de la matriz extracelular que afecta la irrigación
sanguínea glomerular. Ello aumenta la permeabilidad de la membrana, causando una
pérdida de la carga negativa a través de la membrana glomerular y mayor filtración de
proteínas.
El daño en la membrana también provoca la agregación y desgranulación de las plaquetas,
que liberan sustancias que aumentan la permeabilidad glomerular.
Las moléculas proteínicas y los eritrocitos pueden pasar ahora a la orina, con proteinuria o
hematuria resultantes. La activación del sistema de coagulación conduce al depósito de
fibrina en el espacio de Bowman. El resultado es la formación de células sanguíneas
semilunares y disminución de la irrigación sanguínea renal y de la tasa de filtración
glomerular. La presencia de drepanocitos indica daño renal grave, con frecuencia
irreversible. La hemorragia glomerular acidifica la orina, y así transforma la hemoglobina
en metahemoglobina; el resultado es una orina marrón sin coágulos.
Complicaciones: en ciertas patologías la glomerulonefritis es extremadamente
complicada estas son la Insuficiencia renal terminal, Hipertrofia cardíaca y la Insuficiencia
cardíaca
Clasificación según su asociación:
la Glomerulonefritis tiene una clasificación primordial la cuales son las primarias en las
que el riñón es el único órgano afectado; y las secundarias, que se producen como
consecuencia de una enfermedad que ya padece la persona, por el consumo de ciertos
fármacos o por infecciones.
Los agentes o episodios desencadenantes que producen lesión glomerular incluyen
mecanismos inmunitarios, no inmunitarios y hereditarios. La mayoría de los casos
primarios y algunos de enfermedad glomerular secundaria probablemente tengan un
origen inmunitario. Aunque gran cantidad de enfermedades glomerulares se activan por
acontecimientos inmunitarios, diversos factores estresantes metabólicos (p. ej., diabetes),
hemodinámicos (p. ej., hipertensión) y tóxicos (p. ej., fármacos y productos químicos)
pueden causar lesión glomerular, ya sea solos o junto con mecanismos inmunitarios
Los cambios celulares que ocurren con la enfermedad glomerular incluyen incrementos en
el número de células glomerulares o inflamatorias (proliferativos o hipercelulares),
engrosamiento de la membrana basal originado por inmunocomplejos que se depositan
en la membrana basal en todo el glomérulo (membranosos) y cambios en los componen-
tes glomerulares no celulares (esclerosis y fibrosis).
El aumento de células se caracteriza por uno o más de los siguientes factores:
proliferación de células endoteliales y mesangiales, infiltración leucocítica (neutrófilos,
monocitos y, en algunos casos, linfocitos) y formación de medias lunas (cúmulos en
forma de media luna de células epiteliales proliferativas y leucocitos infiltrativos) en el
espacio de Bowman. El engrosamiento de la membrana basal conlleva el depósito de
material no celular denso en los lados endotelial y epitelial de la membrana basal o dentro
de esta. Esto nos indica una Íntima relación con el sistema inmunitario
Su clasificación en este caso será según su asociación a los siguientes síndromes:
Glomerulonefritis + Síndrome nefrótico: el síndrome nefrótico es la perdida de proteínas
por una alteración en la membrana basal o subendotelio que altera a las proteínas y su
retención, puede ser por depósitos o enfermedades autoinmunitarias este viene
acompañado de Proteinuria donde la perdida de la albúmina es la más importante ya que
es la más abundante en el plasma y favorece la presión coloidosmótica, al disminuir esta
presión causa una salida de agua al intersticio que dará lugar a un edema, en el pediátrico
es periorbitario y en los adultos en los miembros inferiores, dentro de la proteinuria es
característico que las proteínas sean mayor a 3.5g dato importante para el diagnóstico
diferencial, el hígado intenta compensar haciendo más albúmina pero pierde más que lo
que sintetiza dando hiperlipidemia e hipercolesterolemia muy marcada, en resultado una
salida de lípidos por la orina, cuando el sedimento urinario se estudia se logra ver las cruz
de malta, estos radicales libres aumentan el riesgo cardiovascular y se genera un efecto
procoagulante ya que se filtra varios factores de la cascada de coagulación dentro de esto
la antitrombina 3 aumentandoel riesgo de trombosis.
Esta asociación se divide en Glomerulonefritis membranosa, Glomerulonefritis de
cambios mínimos, Glomerulonefritis membranoproliferativa (esta se da tanto el síndrome
nefrítico como síndrome nefrótico) y la Glomerulonefritis focal y segmentaria esta última
dada por perdida de la masa renal, por esclerosis o fibrosis recidivante o patologías como
la obesidad
Glomerulonefritis membranosa: 45% de pacientes adultos en resumen se crea una capa
de antígeno a nivel de los podocitos receptores
esta membrana se divide en 4 fases, siendo la fase 3 y 4 irreversibles
1. Fase 1 un pequeño acumuló
2. Fase 2 depósitos subepitelial, pero se puede observar los spikes producto del
mismo cuerpo
3. Fase 3 una gran capa doblando el tamaño
4. Fase 4 una membrana hialina completa
esta divide sus causas en:
Primaria
 Idiopática 80% de los casos
 anticuerpo contra la trompospondita o THST7A relacionado con los tumores
sólidos que seria un 20%
 últimos estudios también relacionan a la enzima PLA2R donde se pierde la
tolerancia se deja a reconocer como propio, como respuesta el cuerpo manda
muchos Anticuerpo que generara un depósito causando las membranas.
Secundaria
 fármacos como los aines
 infecciones la sífilis crónica, malaria
 tumores sólidos
Glomerulonefritis con cambios mínimos: forma parte del 95% de casos pediátricos dentro
de los 3 a 5 años sus principales causas son:
 Idiopática
 genética
 fármacos como los aines
Su fisiopatología es desconocida pero se especula que el cuerpo rompe la ranura de
filtración alterando un gen de la nefrina 1 siendo la base del síndrome nefrotico congénito
también se relaciona con las Enfermedades asociadas linfoma de hodking, en este tipo en
el caso pediatrico es muy poco necesario una biopsia, al microscopio se pueden observar
cambios mínimos en el crepúsculo renal pero con microscopio electrónico se puede
observar la fusión pedicelar Unión de los podocitos responsables de no eliminar a los
elementos negativos como la albumina, el 85% de los pacientes con esta afectación son
corticosensibles
Glomerulonefritis membrano proliferativa: Está relacionada con enfermedades altamente
antigénicas es decir enfermedades crónicas, generalmente enfermedades que dejan
muchísimos anticuerpos dándole tiempo al cuerpo de poder ozonizar la gran mayoría
formándose inmunocomplejos gigantes, se relacionan con lo crónico es mas por su alta
producción de anticuerpos como lo son la hepatitis b o c, leucemias, linfomas y en el
caso de la malaria o sepsis es muy poco común pero se puede presentar, este tipo de
Glomerulonefritis se puede presentar tanto un patrón nefrítico como nefrótico ya que
estos acúmulos de inmunocomplementos pueden dañar la membrana basal glomerular
causando tanto una proteinuria como una hematuria en el caso del patron nefrotico es en
el 80% de las ocasiones y el patrón nefritico 20% pudiendo ser mixtas
Existen 3 tipos, pero solo 2 tienen alta importancia medica:
El tipo 1 se resumen en que las células mesangiales no les gusta que los complejos se
agreguen estás causan una proliferación llamada extensión circunferencial de las células
mesangial dando como consecuencia el peatón de rail de tren siendo una manera de dar
un diagnóstico diferencial
En el Tipo 2 el factor nefritogeno es una inmunoglonulina factor de sensibilidad de la
convertasa de C3 está se encarga de dividir C3 en C3a que es una anafilotoxina está
activa a los neutrófilos y a los polimorfonucleares y C3b está se deposita en la base de la
membrana basal glomerular (al afectar la membrana esta vendrá con hematuria viniendo
de la mano con el síndrome nefrítico) generando depósitos muy densos.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: Se relaciona a la disminución de la masa renal,
ya que el perder un porcentaje del riñón las nefronas intentarán compensar la función de
aquellas nefronas perdidas estás por esa función extrema se van a hipertrofiar dando
como resultado una hiperfiltracion aumento de la tasa de filtración glomerular y su otro
origen es cuando existe un daño en el endotelio causada por patologías como la diabetes
obesidad manifestada por elementos de glicación avanzada en resumen radicales libres
que dañaran a todos los vasos sanguíneos que causará una esclerosis aumentando la
presión del crepúsculo renal dando como resultado el aumentando la tasa de filtración,
sus principales causas son:
 Idiopática
 La Nefrectomía
 la pielonefritis crónica
 El VIH se asocia a una forma agresiva denominada glomerulonefritis colapsante
donde se pierde la función de la nefrona llevando a una insuficiencia renal
 La Obesidad
 La Heroína
cuando se habla de segmentaria se refiere a una parte limitada dentro del 30% a 10% y
focal afecta menos del 50% si llega a ser más del 50% se le denomina difusa
Glomerulonefritis + síndrome nefrítico: Síndrome nefrítico es característico la hematuria
también se puede ver proteinuria pero menor a 3.5g siendo el principal diagnostico
diferencial su clasificación es la Glomerulonefritis postinfecciosa o después del tracto
respiratorio, la Glomerulonefritis IgA o enfermedad de Berger, la Glomerulonefritis
extracapilares o rápidamente progresiva y las Glomerulonefritis membrano proliferativa
(ya explicada anteriormente) este en su clínica viene acompañado de hematuria, falla renal
aguda caracterizada por una oliguria también una disminución de la tasa de filtración que
causara un aumento de tensión arterial llevando en muchos casos a la insuficiencia renal
aguda
Glomerulonefritis postinfecciosa: tambien conocida como Glomerulonefritis aguda,
endocapilar o exudativa causada en el 95% de los casos por estreptococo β-hemolítico del
grupo A, esta bacteria logro liberar antígenos estos siendo la exotocina b que es una
proteasa y un receptor de plasmina estos se unen a los anticuerpos formando
inmunocomplejos que se terminarán depositando en la región endocapilar es decir desde
la membrana basal glomerular para dentro, los daños causados a nivel de la membrana
basal glomerular el cuerpo intentara repararlo usado las células CD3 esto generando una
estructura denominada humps, lo más importante es saber que su periodo de latencia es
de 1-2 semanas a diferencia con la Glomerulonefritis IgA que no tiene periodo de latencia,
en esta hay activación del complemento dando como resultado hipercoplementenia
Glomerulonefritis IgA o enfermedad de Berger: La IgA circula en el suero está siendo IgA1
y en el moco IgA2, la que está asociada a este tipo de Glomerulonefritis es la del suero
está IgA1 tiene una región conocida como región en bisagra que tiene una cadena de
aminoácidos de los cuales los importantes para esta respuesta son la treonina y la serina
hay una mal galactosilacion donde no se va a unir de manera correcta la galactosa
transformando a esta inmunoglobulina en una no competente para formar parte del
sistema inmunológico dando como resultado lo que se conoce como la inmunoglobulina
mal galactosilada y porque sucede esto es porque hay una encima que causa está mal
unión a la galactosa y dará como resultado que está IgA1 se una a otras IgA1 que están
igual de afectadas que ella generando aglomeraciones a estás aglomeraciones se unirá la
IgG formando inmunocomplejos que se iran depositando en el mesangio dando como
resultado una hematuria, los pacientes rondan los 20 -30 años de edad.
Glomerunefritis extracapilares o rápidamente progresivas: Siendo un daño extremamente
marcado hacia el tejido, existiendo 3 tipos
Tipo 1 enfermedad pulmón-riñón o enfermedad de Goodpasture: Su patogenia radica en
que el cuerpo empieza a perder la tolerancia a partes de la membrana basal glomerular
estos elementos que le otorgan una carga negativa haciendo que las proteínas se repelen
evitando la filtración en este caso esa intolerancia es a él colágeno tipo 4 nosotros
tenemos 6 cadenas dentro de los colágenos en este caso el colágeno tipo 4 es el afectado,
dentro de estas cadenas las más importantes son las alfa 3 y alfa 5, este colágenotipo 4
no solo se expresa en la membrana basal glomerular si no también en la membrana basal
alveolar dando como resultado una clínica o de síndrome nefrítico o un cuadro de
hemoptisis, esto se da por la creación de unos anticuerpos llamados anticuerpos
antimembrana basal glomerular o alveolar de tipo IgG
Tipo 2: asociadas a enfermedades muy antigénicas siendo un cuadro subagudo o agudo,
está especialmente asociada a el lupus que es una enfermedad autoinmune pero
relacionada con los anticuerpos de doble hélice y la crioglobulinemia, la artritis reumatoide
su base fisiopatológica es igual al tipo 1 pero esta afectando al colágeno tipo 3
Tipo 3: principalmente asociada a vasculitis
La granulomatosis con poliangeítis o la
enfermedad de Wegener  se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante,
vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis, con una clínica de pólipos
nasales, sinusitis, se tiende a relacionar con la nariz en silla de montar que
característicamente tiene infiltrados pulmonares que no cambian de posición al paso de
los días y sus anticuerpos más específicos son C-ANCA que son anticuerpos contra la
proteinasa 3 y neutrófilos
La poliangitis microscópica es una inflamación que afecta principalmente a los vasos
sanguíneos pequeños del conjunto del organismo, no existen infiltrados pulmonares pero
existe hemorragia alveolar siendo algo muy característico y sus anticuerpos son los P-
ANCA pero solo en un 65%
El síndrome de Churg-Strauss es un trastorno caracterizado por la inflamación de los
vasos sanguíneos. Esta inflamación puede restringir el flujo sanguíneo a los órganos y
tejidos, a veces dañándolos permanentemente. Esta afección también se conoce como
granulomatosis eosinofílica con poliangitis, está asociada a eosinofilia cómo pacientes
asmáticos, alérgicos que desarrollaran infiltrados pulmonares que estos al paso del día
cambiaran de posición y sus anticuerpos más importantes son los P-ANCA
Resultados de las pruebas diagnósticas
 Los análisis de sangre muestran concentraciones altas de nitrógeno ureico y
creatinina, bajas de proteínas séricas y hemoglobina, títulos elevados de
antiestreptolisina O en el 80% de los pacientes, estreptozima alta (prueba de
hemaglutinación que detecta anticuerpos contra varios antígenos de
estreptococos), títulos de anticuerpos contra DNasa B (prueba para determinar
una infección anterior por estreptococos β-hemolíticos del grupo A) y cifras bajas
de complemento 663 sérico que indican infección reciente por estreptococos.
 El uroanálisis muestra eritrocitos, leucocitos, cilindros mixtos celulares y proteínas.
 Cultivo de exudado faríngeo: detecta un estreptococo β-hemolítico del grupo A.
 La radiografía riñón-uréter-vejiga muestra aumento de volumen renal bilateral
(glomerulonefritis aguda).
 La biopsia renal confirma el diagnóstico o evalúa el tejido.
Tratamiento
 Tratamiento para la enfermedad principal y antibióticos para las infecciones
 Reposo en cama para reducir las demandas metabólicas
 Restricción de líquidos y sodio en la dieta y corrección de los desequilibrios
electrolíticos
 Diuréticos de asa para la sobrecarga de líquido extracelular
 Vasodilatadores para la hipertensión
 Corticoesteroides para disminuir la síntesis de anticuerpos y suprimir la respuesta
inflamatoria
 En la glomerulonefritis rápidamente progresiva, plasmaféresis para suprimir la
producción de anticuerpos de rebote, tal vez combinada con corticoesteroides y
ciclofosfamida
 En la glomerulonefritis crónica, diálisis o trasplante de riñón
Síndrome nefrótico
Consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar
glomerular que se manifiesta en proteinuria masiva e hipoalbuminemia,
acompañada de edema, hiperlipemia y lipiduria
Etiología
Glomerulopatías primarias
 Enfermedad de cambios mínimos (más frecuente en niños)
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
 Nefropatía membranosa (más frecuente en adultos)
 GN mesangio capilar
 Nefropatía mesangial IgA
Glomerulopatías Secundarias
 Enfermedades sistémicas Nefropatía diabética, amiloidosis (que es más
común en persona de la tercera edad), LES
 Neoplasias: Tumores sólidos, (Carcinomas y sarcomas) linfomas y
leucemias
 Infecciones: VIH, Hepatitis B y C, citomegalovirus, Epstein-barr
 Trastornos hereditarios
 Fármacos: Penicilina, captropil, AINE
Siendo las comunes:
 Enfermedad de cambios mínimos
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
 Nefropatías diabéticas
 Amiloidosis
 VIH
Anatomía y fisiología
El glomérulo es el que se ve afectado tanto en el síndrome nefrítico como en el
síndrome nefrótico
La arteriola aferente se encargará de pasar la sangre hacia los capilares
glomerulares (la sangre está compuesta por eritrocitos proteínas, agua y solutos).
Los capilares cumplen su función de filtración glomerular, que permite o rechaza el
paso de sustancias
Permite el paso de sustancias como soluto y agua, hacia el capsula de Bowman y
rechazan el paso de proteínas, se eliminan a partir de la arteriola aferente
Los capilares glomerulares están recubiertos por una membrana de 3 capas, son
las que se encargan de la filtración
Cada una permite el paso de agua y soluto y evitar el paso de las proteínas por
medio de su estructura y su carga
El endotelio va a permitir el paso a través de penetraciones que tiene
La membrana basal a partir de los espacios que posee
Y los podocitos la permite a través de los poros que tiene
Están rechazan las proteínas y debido a que cada capa tiene una carga eléctrica
negativa, y las proteínas generalmente tienen una carga negativa, y lo que sucede
es que se repelen, al contrario del agua y soluto
El gua y soluto si pasan la membrana basal y las proteínas tipo la albumina no (la
albumina es la que se encuentra en mayor cantidad en la sangre)
¿Qué sucede en el síndrome nefrótico?
Sucede un aumento de la permeabilidad capilar glomerular, debido a algunas
glomerulopatías, tanto primarias como secundarias, como consecuencia hacen
una lesión grande a los podocitos y esto produce que la carga negativa se pierda,
las proteínas que debían ser repelidas, ahora pasan fácilmente por toda la
membrana hasta llegar a la capsula de Bowman, y ser excretada por la orina
Daño de los podocitos – aumento de la permeabilidad de los capilares
glomerulares, no hay ningún tipo de inflamación
Asociándolo con la clínica
Ya teniendo grandes cantidades de proteínas en la capsula de Bowman que
pasaran por el túbulo contorneado próxima y luego excretada por la orina
(proteinuria)
La proteína que mas hay en el torrente sanguíneo es la albumina, pero al tener una
disminución de proteínas en el torrente sanguíneo en este caso la albumina, se le
denomina hipoalbuminemia
La albumina es la que mantiene la presión oncótica, en pocas palabras permite
que el líquido que está en el torrente sanguíneo no salga hacia los tejidos, los
mantiene dentro del torrente sanguíneo, al tener una disminución de albumina la
presión oncótica no se mantiene y el liquido sale hacia los tejidos, y se produce
edema
Por la disminución de las proteínas, el hígado que es el en que se encarga de
producir la albumina, este va a empezar a producir grandes cantidades de
proteínas para tratar de recubrir las perdidas, al hacer esto produce grandes
cantidades tanto de albumina como de otras proteínas como las lipoproteínas
como las HDL y LDL, al tratar de cubrir al albumina, aumenta las cantidades de
lipoproteínas en la sangre y esto produce Hiperlipemias, estás se encargan de
transportar el colesterol, esto lo que hará es aumentar el colesterol en el torrente
sanguíneo y esto hará que el colesterol se va a eliminar por medio de la excreción
en la orina
Manifestaciones clínicas
 Proteinuria masiva: mayor que 3,5g/dia, la orina estará espumosa debido a
a cantidad de las proteínas
 Hipoalbuminemia: menor que 3g/dl
 Edema generalizado: usualmente a nivel peri orbitario
 Hiperlipemia
 Lipiduria
Tratamiento
La dieta incluye la restricciónde sal a 2g diarios. En los periodos de máximo
edema debe restringirse parcialmente la ingestión de líquidos, que nunca debe
superar la diuresis. El reposo en decúbito supino es recomendable, al favorecer la
diuresis al disminuir la presión hidrostática de las extremidades inferiores y pasar
liquido desde el espacio intersticial hacia el plasmáticos. La colocación de vendas
elásticas hasta la raíz del muslo, junto con una adecuada profilaxis antitrombótica
favorece la diuresis.
La respuesta a corticoides es dependiente de la causa de base del SN. En adultos
con SN primario, la respuesta inicial al tratamiento es cercano al 40-60%, con dosis
de 1-1,5 mg/kg/día por 4 semanas. La enfermedad de cambios mínimos un 50%
de respuesta a esteroides. La glomerulopatía membranosa tiene poca respuesta a
los esteroides, pero el 40% de los pacientes se recupera, el otro 40% tiene recaídas
y un 20% va a insuficiencia renal crónica. La glomerulonefritis
membranoproliferativa no tiene respuesta a esteroides. Existen otros
medicamentos utilizados como lo son el levamisole, ciclofosfamida, ciclosporina y
micofenolato. La corticoterapia presenta efectos secundarios como: Alcalosis
hipocloremica, tetania e hipocalcemia, HTA, síndrome de Cushing, alteración del
ritmo de crecimiento y cataratas subcapsulares.
Las medidas dietarías no suelen ser suficientes para conseguir un balance
negativo de agua y sodio, por lo que es normal la utilización de diuréticos. En
ocasiones los diuréticos tiazidicos o ahorradores de potasio pueden ser
suficientes. Aunque, en la gran mayoría de los pacientes se necesitaran diuréticos
de asa. La dosis que se utilizara por dos o tres veces es de furosemida 40-120 mg
i.v, torasemida 15-50 mg oral. Debe monitorearse periódicamente la función renal y
la situación hemodinámica del paciente ya que los diuréticos pueden disminuir el
volumen circulante efectivo y precipitar hipotensión, fracaso renal agudo y
trombosis.
Medicamentos para la presión arterial. Los medicamentos denominados
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) reducen la presión
arterial y también la cantidad de proteína que se libera en la orina. Los
medicamentos de esta categoría incluyen el lisinopril (Prinivil, Qbrelis, Zestril), el
benazepril (Lotensin), el captopril y la enalapril (Vasotec).
Diuréticos. Ayudan a controlar la hinchazón ya que aumentan la eliminación de
líquido de los riñones. Los medicamentos diuréticos suelen incluir la furosemida
(Lasix). Otros incluyen la espironolactona (Aldactone, Carospir) y las tiazidas,
como la hidroclorotiazida o la metolazona (Zaroxolyn).
Medicamentos para reducir el colesterol. Las estatinas ayudan a reducir los niveles
de colesterol. Sin embargo, no está claro si los medicamentos para reducir el
colesterol pueden mejorar los resultados de las personas con síndrome nefrótico,
como evitar los ataques cardíacos o disminuir el riesgo de muerte prematura.
Las estatinas incluyen la atorvastatina (Lipitor), la fluvastatina (Lescol XL), la
lovastatina (Altoprev), la pravastatina (Pravachol), la rosuvastatina (Crestor, Ezallor)
y la simvastatina (Zocor).
Anticoagulantes. Estos se pueden recetar para disminuir la capacidad de
coagulación de la sangre, especialmente si has tenido un coágulo sanguíneo. Entre
los anticoagulantes se incluyen la heparina, la warfarina (Coumadin, Jantoven), el
dabigatrán (Pradaxa), el apixabán (Eliquis) y el rivaroxabán (Xarelto).
Medicamentos supresores del sistema inmunitario. Los medicamentos para
controlar el sistema inmunitario, como los corticoides, pueden disminuir la
inflamación que acompaña a algunas de las afecciones que pueden causar el
síndrome nefrótico. Los medicamentos incluyen el rituximab (Rituxan), la
ciclosporina y la ciclofosfamida.
Síndrome nefrítico
Se define como la inflamación glomerular de origen autoinmune o postinfecciosa,
caracterizada por hematuria, cilindros hemáticos, proteinuria no nefrótica, produce
disminución de la filtración glomerular, con retención de Na, y agua, lo que
ocasiona HTA e insuficiencia renal con oliguria y edema
Etiología
Glomerulopatías primarias
 Glomerulonefritis postinfecciosa: puede ser postestreptocócica, no
estreptococica
 Glomerulonefritis rápidamente progresiva: presentada en la parte
histológicas como semi lunas enfermedad mediada por anticuerpos anti-
MBG, enfermedades causadas por depósitos de inmunocomplejos, y la
GNRP pauciinmunitaria (caracterizada por presentar anticuerpos
citoplásmicos antineutrofilos ANCA
A diferencia del síndrome nefrótico la principal causa generalmente a causas
autoinmunitarias o post infecciosas como inmunocomplejos, anticuerpos etc
Glomerulopatias Secundarias
Enfermedades sistémicas:
 LES (lupus eritematoso sistémico)
 Polivasculitis microscópica
 Crioglobulinemia
 Vasculitis necrosante
 Sd. Goodpasture
Todas estas causas provocaran a la larga en el glomérulo capilar una inflamación
capilar
Fisiopatología
Se produce una inflamación glomerular (principal patología) se debe a mediadas
por anticuerpos o por depósitos de inmunocomplejos, están ataca a nivel de la
membrana basal glomerular, habrá diferentes anticuerpos como IGg y las IgA,
inmunocomplejos o ANCA, todos estos producen una reacción inflamatoria a nivel
de toda la membrana capilar glomerular, por lo tanto van a dañar la misma, la parte
mas afectada es el endotelio, produciendo que los espacios por donde pasaba los
diferentes componentes de los capilares se ensanchan y las penetraciones
estarán mucho más abiertas y los elementos de los capilares saldrán con mucha
más facilidad, por lo tanto las proteínas también llegaran hacia la capsula de
Bowman, (no pasan tanto como en un rango nefrótico)
A diferencia del nefrótico, si van a pasar los eritrocitos también pasar ala capsula
de Bowman y serán secretadas por medio de la orina
Las proteínas en la orina (proteinuria no nefrótica)
Hematuria
La proteína dentro de los capilares (albumina) mantiene la presión oncótica. Esto
produce salida de líquido eso quiere decir produce edema
El riñón se ve afectado por la tasa de filtración glomerular que se ve afectado, no
se filtra lo que se debe filtrar y provoca azoemia (desechos nitrogenados como la
creatinina o la auria) se mantienen en el cuerpo porque no son eliminados
La oliguria reducción del volumen urinario, debido a la tasa de filtración glomerular
Aumenta la retención de sodio y agua y se eleva la tensión y produce una HTA, y
esto también provocaría edema
Manifestaciones clínicas
 Hematuria: cilindros hemáticos
 Hipertensión arterial leve y moderada
 Edema (menor a la de Sd. Nefrótico
 Proteinuria no nefrótica menor a 3.5g/dia
 Oliguria
 Azoemia
Tratamiento
 Se recomienda no abusar de la sal. Si existen edemas y/o hipertensión
arterial hay que realizar una dieta exenta de sal y disminuir la ingesta de
líquidos.
 En ocasiones se precisa tratamiento con diuréticos (medicinas para que se
orine más) para conseguir que los edemas y la hipertensión disminuyan.
 En las formas más graves y que no remiten espontáneamente, a veces se
requiere el uso de corticoides e incluso otros inmunosupresores (para
controlar la respuesta inmune que está dañando el riñón) dependiendo de la
causa.
Los exámenes que se pueden hacer incluyen:
 Electrólitos en sangre
 Nitrógeno ureico en sangre (BUN)