Síndrome Nefrótico y Nefritico

Vista previa del material en texto

Síndrome Nefrótico:
DEFINICIÓN
Es un conjunto de signos y síntomas generados por la alteración patológica del glomérulo (glomerulopatía) que se manifiesta por el aumento de la permeabilidad capilar glomerular a las proteínas plasmáticas
- Edema generalizado
- Proteinuria (> 3,5 g/24 h en adultos o > 40 mg/h en niños)
- Hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3 g/dL)
- Dislipidemia
- Lipiduria
ETIOLOGÍA
Las glomerulopatías que generan un SN pueden ser:
• Primarias: 	El compromiso inflamatorio y/o inmunológico afecta exclusivamente al glomérulo.
Suelen ser consecuencia de las variedades no proliferativas
• Secundarias:	Se deben a enfermedades sistémicas que secundariamente comprometen al glomérulo (como Lupus ES, DM, enfermedades infecciosas, etc.)
En pacientes adultos, el SN es primario el 70% de los casos, y 30% el resto.
FISIOPATOLOGÍA
El daño glomerular genera proteinuria por aumento de la permeabilidad capilar glomerular.
Se produce hipoalbuminemia y descenso de la presión oncótica plasmática.
EDEMA
Como resultado del descenso de la presión oncótica plasmática (siguiendo la ley de Starling), el agua del espacio intravascular se trasloca hacia el espacio intersticial, generando edema y disminución del volumen intravascular.
La contracción del volumen sanguíneo arterial efectivo pone en marcha mecanismos de señales intrarrenales con activación del sistema RAA, produciendo retención de agua y sodio a nivel del túbulo renal. Esta respuesta renal normal conduce a una mayor dilución de la concentración de proteínas plasmáticas, exagerando la reducción de la presión oncótica del plasma y aumentando la formación de edemas (lleva a la anasarca)
Otro mecanismo de formación del edema predomina la expansión de volumen secundaria a una retención renal primaria de Na.
Los factores intrarrenales responsables de la retención de Na son: 
• Glomerulares: a través de la reducción del coeficiente de filtración glomerular 
• Tubulares: por la activación de transportadores de Na en el túbulo colector renal (activación del canal epitelial de Na y la bomba Na+/K+-ATPasa). 
Los mecanismos que generan estas alteraciones están en estudio, siendo entre otros, la liberación de AgII y oxidantes por el infiltrado leucocitario intersticial renal (hallazgo habitual en la mayoría de las glomerulonefritis) y la excesiva pérdida urinaria de proteasas que activarían los canales epiteliales de Na.
PROTEINURIA
La proteinuria > 3,5g/24 horas (denominada de rango nefrótico), es de tipo glomerular y puede ser de alta/baja selectividad dependiendo del tipo de glomerulopatía que causa el SN.
La glomerulonefritis de cambios mínimos se asocia a proteinuria de alta selectividad (albumina)En otras causas de SN, también hay otras proteínas plasmáticas transportadoras de metales y hormonas que pueden perderse por orina, como trasnferrina, proteína transportadora de vitamina D3, globulina ligadora de hormona tiroidea, proteína ligadora de cortisol, antitrombina III, Ig, factores del complemento
DISLIPIDEMIA
Se caracteriza por incrementos en las LDL, VLDL, colesterol total y triglicéridos.
Sus valores se correlacionan de forma inversa con el nivel de albumina plasmática
(a menor albumina sérica, mayores lo niveles de lípidos)
Es muy característica la lipiduria (lípidos en la orina), con cilindros grasos en el sedimento de orina formados por diversos lípidos de peso molecular pequeño o medio que se han filtrado por el glomérulo lesionado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El motivo de consulta habitual en el SN es el edema.
Es frio, blando y deja signos de fóvea/godet.
Inicialmente se deposita en tobillos y progresa a la región periorbital (parpados)
Cuando se hace permanente, se evidencia como edema facial (facies abogatada), sacro, etc.
Finalmente, se extiende, constituyendo el edema generalizado (anasarca), con derrame en las serosas pericárdica, pleural y peritoneal, que genera disnea y distensión abdominal.
En los adultos, una retención de hasta 4 litros de agua y sal no es evidenciable clínicamente y solo se expresa como ganancia de peso.
El SN es una de las causas más frecuentes de anasarca (junto a la IC descompensada, las hepatopatías crónicas difusas en estado cirrótico y las enteropatías perdedoras de proteínas).
La anamnesis debe estar dirigida hacia los antecedentes y la presentación clínica de estas patologías para poder establecer así el diagnóstico diferencial entre ellas.
La tensión arterial se encuentra predominantemente baja o normal en el SN puro y se correlaciona con la presión venosa yugular, poniendo en evidencia la hipovolemia.
La presencia de xantomas en la piel de cara, miembros inferiores, etc (maculas o pápulas formadas por histiocitos cargados de lípidos) se asocian con la dislipidemia.
En uñas pueden aparecer unas bandas blanquecinas transversales, ocasionadas por la hipoalbuminemia.
LABORATORIO
Los exámenes que se suelen solicitar para realizar el diagnóstico de SN son:
• Determinación de proteinuria de 24 horas: 	un valor > 3,5 g/día es llamado rango nefrótico porque puede estar presente en ausencia de hipoalbuminemia, sin constituir un SN
• Proteinograma electroforético: 	presenta:
- hipoproteinemia (<6 g/dL) con hipoalbuminemia (<3 g/dL); - alfa 1 y 2, normal o disminuida;
- beta globulina aumentada;
- gammaglobulina normal o disminuida en el SN primario
El aumento de gammaglobulina y la presencia de componentes monoclonales deben orientar el diagnóstico hacia SN secundario (Lupus ES, amiloidosis)
• Lipidograma electroforético:	aumento del colesterol total, LDL, VLDL y triglicéridos
• Orina completa:	en el examen fisicoquímico se observa aumento de proteínas expresado en cruces. En el sedimento pueden observarse diferentes cilindros patológicos, propios de la glomerulopatía subyacente. Se denomina “sedimento nefrótico” a aquel con cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o gotas de grasa libre.
• Uroproteinograma electroforético:	permitirá determinar la proteinuria glomerular y determinar su selectividad. La presencia de un componente monoclonal indica SN secundario (como la amiloidosis)
Si bien con los estudios precedentes se realiza el diagnostico de SN, debe además evaluarse la función renal a través de clearance de creatinina. Sirve como orientador sobre el tipo de glomerulopatía subyacente y como factor pronóstico ya que, por ejemplo, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria se presenta desde el inicio con deterioro de función renal de magnitud variable y con progresión a pesar del tratamiento.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Realizado el diagnostico de SN, para investigar la existencia de causas secundarias se requieren otros exámenes como colagenograma con factor antinuclear (FAN), anti-DNA, células LE, crioglobulinas, AC contra el citoplasma de neutrófilos y determinaciones de serología viral.
Por ser la enfermedad glomerular (ya sea primaria o secundaria) la causa del SN, para arribar al diagnostico etiológico se requiere información anatomopatológica de una muestra de tejido renal a través de una punción biopsia renal
• Punción-Biopsia Renal
Tiene indicación en el SN del adulto y en niños > 10 años.
Puede exceptuarse en pacientes con alta probabilidad de amiloidosis primaria o secundaria, o en pacientes con DM con retinopatía y/o polineuropatía diabética.
En niños < 10 años sin hematuria, y sin otros datos clínicos relevantes, el tratamiento se puede iniciar con esteroides sin realizar PBR previa.
La PBR se realiza con control ecográfico y el diagnóstico de la glomerulopatía se establece mediante el estudio con microscopia óptica, inmunohistoquímica, inmunofluorescencia y microscopia electrónica.
COMPLICACIONES
Infecciosas
Se deben a múltiples factores:
1) mecánicos:	acumulación de líquido en miembros inferiores, peritoneo y pleura pueden sobreinfectarse
2) inmunológicos:	- por baja concentración de IgG (por pérdida urinaria y disminución de su síntesis), 
- por anormalidades en el complemento sérico, dado que el factor B (crucial en la vía alterna del complemento) tiene bajo peso molecular y se pierde en orina,disminuyendo su concentración en sangre, favoreciendo infecciones bacterianas (en especial neumococo).
- hay evidencia de alteración funcional de los LT en pacientes con SN por glomerulopatía de cambios mínimos
3) déficit de transferrina:	que es esencial para el funcionamiento de los linfocitos y a la vez transporta varias sustancias (entre ellas cinc) con la consiguiente afección del funcionamiento de la hormona tímica que depende de este.
Las complicaciones infecciosas más frecuentes son:
- peritonitis bacteriana (Streptococcus pneumoniae) sobre todo en niños
- celulitis
- infecciones del tracto urinario
- infecciones virales
Renales
La IRA en el SN se puede presentar como una necrosis tubular aguda por isquemia renal secundaria a hipovolemia severaLas glomerulopatías con SN persistente tienen riesgo de progresar a IRC (excepto la lesión de cambios mínimos). Esta progresión es variable, dependiendo de la etiología, el tipo de glomerulopatía, la edad de inicio, presencia de HTA y sobre todo, la persistencia de proteinuria en el tiempo
Tromboembólicas
El SN se asocia con un estado de hipercoagulabilidad de origen multifactorial, que puede producir trombosis venosas y arteriales en distintas localizaciones.
En la vena renal se manifiesta simplemente como hallazgo de estudios por imágenes o se presenta con dolor del lado del riñón comprometido, dolor en flanco y hematuria, en la vena iliaca, vena femoral o en las arterias coronarias o cerebrales.
La predisposición trombogénica en el SN se debe a:
• Hemoconcentración debido a la hipovolemia efectiva (aumento de la concentración del hematocrito como respuesta a la disminución del volumen plasmático)
• Hiperviscosidad por aumento del hematocrito y del fibrinógeno, que provocan marginación y aumento de la agregabilidad plaquetaria
• Alteraciones en la concentración sérica de proteínas involucradas en el inicio de la formación del coagulo (con aumento de factores procoagulantes como factores VIII, VII y X, fibrinógeno y déficit de antitrombina III)
• Alteración de la función celular endotelial
• La hiperlipidemia con su reconocida capacidad aterogénica produce un aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con SN y en especial de cardiopatía isquémica e IAM.
Síndrome Nefrítico Agudo:
DEFINICIÓN
Es el conjunto de signos y síntomas generados por la inflamación glomerular con colapso de la luz capilar. Se caracteriza por:
- Oliguria (< 500 ml de diuresis/día) con deterioro de la función renal de grado variable
- Proteinuria (< 3,5 g/día en adultos o < 40 mg/h en niños)
- Hematuria micro/macroscópicaPueden presentarse algunos de estos signos o todos.
- HTA
- Edema
El deterioro de la función renal puede ir de moderado a severo, constituyendo IRA o IRA de rápida progresión.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de este síndrome son las glomerulopatías primarias (generalmente de las variedades proliferativas) o secundarias a enfermedades sistémicas. Entre ellas:
• Glomerulonefritis postinfecciosa (postestreptocócica u por otras bacterias/virus)
• Glomerulopatía por IgA (síndrome de Berger, púrpura de Henoch-Scholein)
• Glomerulonefritis membranoproliferativa primaria o secundaria a enfermedades autoinmunes
• Glomerulonefritis extracapilar con semilunas (de rápida progresión)
• Lupus ES
• SHU
El modelo típico de SNA es la glomerulonefritis postinfecciosa, producida luego de una infección faríngea o cutánea debido al estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Esta infección desencadena la formación de inmunocomplejos que lesionan el glomérulo.
Se trata de una enfermedad en general autolimitada.
También puede ser secundaria a abscesos, endocarditis infecciosa bacteriana, leptospirosis, virus Epstein-Barr, Hepatitis B, etc.
FISIOPATOLOGÍA
Los diferentes mecanismos de inflamación glomerular (inmunológicos, tóxicos, infecciosos) desencadenan daño glomerular debido a la formación de inmunocomplejos producidos por AC circulantes que interactúan contra Ag intrínsecos, extrínsecos o por atrapamientos en los capilares glomerulares.
La formación y el depósito de IC produce la activación del complemento (sobre todo por la vía clásica y alterna) disminuyendo los niveles de complemente total (CH50) y de C3 y C4 en sangre.
Las nefropatías que se asocian con este descenso se llaman histocomplementémicas
La lesión ocasiona el colapso de los capilares glomerulares, que a su vez disminuyen la FG.
Los mecanismos de reabsorción tubular distal de agua y sal se hallan preservados y producen, en consecuencia, la disminución del ritmo diurético (oliguria).
Así se genera expansión de líquido extracelular y del volumen plasmático desencadenando hipervolemia con edema e HTA.
La misma inflamación glomerular determina el pasaje de eritrocitos al espacio urinario, con sui aparición en orina como hematuria microscópica, al igual que la perdida urinaria de proteínas plasmáticas, en general de grado leve-moderado (< 3,5 g/día).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con SNA presentan edemas generalmente leves en los maléolos y en tejidos laxos donde la presión tisular es leve (como en la región periorbitaria).
La hipervolemia se expresa por ingurgitación yugular, aumento del gasto cardiaco, congestión pulmonar y en casos graves, edema agudo del pulmón.
La HTA es primordialmente volumen-dependiente por la retención hidrosalina, con actividad de renina plasmática reducida. En casos graves puede cursar con encefalopatía hipertensiva.
La oliguria puede presentarse con orina color rojizo amarronado (hematuria macroscópica) en 30% de los casos. La existencia de SNA incompleto, con escasa expresión clínica, no descarta el diagnostico ante la existencia de oliguria, proteinuria de leve a moderada y hematuria microscópica
Cuando la glomerulopatía subyacente es secundaria a una enfermedad sistémica, se agregan los signos y síntomas más propios de la enfermedad (poliserositis, anemia, fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, vasculitis)
LABORATORIO
Los estudios que se requieren para realizar el diagnostico de SNA son:
• Proteinuria de 24 hrs: < 3,5 g/día
• Orina completa:	en el sedimento urinario se observa hematuria dismórfica, con acantocitos y cilindros hemáticos. Estos últimos constituyen el hallazgo patognomónico del SNA. Se denomina sedimento nefrítico a la presencia de cilindros hemáticos y/o hematuria dismórfica > 50% y/o acantocitos > 5% por campo de gran aumento.
• Excreción de la función renal:	a través de la determinación de uremia, creatininemia y clearance de creatinina. Pueden variar desde un leve deterioro de la función renal a la IRA.
• Excreción fraccional de Na:	generalmente es baja (< 1%).
• Hemograma:	disminución del hematocrito y la hemoglobina.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Ante la sospecha de enfermedad postinfecciosa se solicitara antiespstreptolisina A (ASTO) y determinación de CH50, C3 y C4.
En las enfermedades sistémicas se hallaran las alteraciones serológicas que las caracterizan,
como AC anti-DNA +, FAN +, crioglobulinas +, AC anti-citoplasma de neutrófilos + y AC anti-MBG +
La biopsia renal determinara la etiológica específica
• Punción-Biopsia Renal
Se debe realizar tanto en niños como en adultos, en todo SNA con hipocomplementemia persistente, IRA o IRA de rápida progresión, sospecha de enfermedad sistémica o persistencia de signos clínicos por más de 4 semanas, aun ante un cuadro característica de enfermedad postestreptocócica. La microscopia óptica, electrónica y la inmunofluorescencia permitirán diagnosticas el tipo y la magnitud de lesión glomerular, así como su pronóstico.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del SNA se asocian mayoritariamente con la caída del FG y la consiguiente expansión del volumen intravascular, las más frecuentes son:- IC congestiva, edema agudo de pulmón
- IRA
- encefalopatía hipertensiva