TE-2193

•

SIN SIGLA

Guadalupe Nuñez

20/1/2024

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Enfermería

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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICIÓN Y
TECNOLOGÍA MÉDICA
UNIDAD DE POSTGRADO

PRESENCIA DE RETINOPATÍA EN PREMATUROS
Y FACTORES INTRÍNSECOS Y EXTRÍNSECOS -
HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
ORURO, PRIMER SEMESTRE DEL 2022

POSTULANTE: Lic. Ana María Choqueticlla Apaza
TUTOR: Lic. MSc. Félix Cortéz Nina

Trabajo de Grado presentado para optar al título de
Especialista en Enfermería Neonatal

La Paz - Bolivia
2023
i

DEDICATORIA

Este trabajo dedico a Dios, porque todo lo que realizo lo hago para Él, este es mi
propósito de vida.

A mi esposo y padres, por el acompañamiento y aliento en cada uno de los
momentos que más necesitaba, aquellos que fueron de aprendizaje y otros que
fueron de júbilo.

A mis señores tutores, que estuvieron guiando en el campo de la salud del área
de enfermería neonatal, para que este trabajo contribuya significativamente a los
avances de la ciencia y la resolución del problema económico planteado en la
presente tesis.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, por todas las bendiciones otorgadas, desde el
acompañamiento a lo largo de mis estudios, la oportunidad de realizar este
trabajo de investigación en esta prestigiosa casa de estudios Postgrado de
Medicina, Enfermería, Nutrición y Tecnología Médica de la Universidad Mayor de
San Andrés, la sabiduría, salud y vida para llegar a estas instancias.

A mi esposo, por su paciencia, comprensión y acompañamiento en cada etapa
del presente trabajo de investigación. Así como su colaboración en sus
apreciaciones y análisis que contribuyeron en la mejora continua del trabajo de
investigación.

A mis padres, por su constante aliento y apoyo en todo momento.

A mi tutor de tesis, Lic. MSc. Félix Cortéz Nina y a la Lic. MSc. Albina Palmira
Maldonado Chacón, por la paciencia, amabilidad, constante enseñanza y valiosa
colaboración en todo el proceso del trabajo. De lo que destaco todo el aprendizaje
adquirido y la disponibilidad para la mejora continua del presente trabajo.

iii

INDICE DE CONTENIDO

PÁG.
I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 1
II. ANTECEDENTES ...................................................................................... 3
III. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................... 11
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 13
4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 14
V. OBJETIVOS ............................................................................................. 15
5.1. Objetivo General.................................................................................. 15
5.2. Objetivos Específicos ......................................................................... 15
5.3. Hipótesis .............................................................................................. 15
VI. MARCO TEÓRICO ................................................................................... 16
6.1. Marco Conceptual ............................................................................... 16
6.1.1. Definición. .......................................................................................... 16
6.1.2. Antecedentes de la Retinopatía ......................................................... 16
6.1.3. Fisiopatología de la retinopatía del prematuro. .................................. 19
6.1.4. Clasificación de la retinopatía del prematuro. .................................... 21
6.1.5. Localización de la retinopatía del prematuro (zona) ........................... 22
6.1.6. Etiología y Factores de Riesgo .......................................................... 30
6.2. Marco Legal ......................................................................................... 38

6.2.1. Marco Legal Internacional .................................................................. 38
6.2.2. Marco Legal en Salud Boliviano ......................................................... 38
6.3. Marco Institucional .............................................................................. 48
VII. DISEÑO METODOLÓGICO .................................................................. 54
7.1. Tipo de Estudio ................................................................................... 54
7.2. Área de estudio ................................................................................... 54
7.3. Población, muestra y muestreo ......................................................... 54
7.4. Criterios de Selección ......................................................................... 55
7.5. Variables .............................................................................................. 55
7.5.1. Operacionalización de Variables ........................................................ 55
7.6. Técnicas e instrumentos de recolección de datos ........................... 58
7.7. Plan de análisis ................................................................................... 59
VIII. CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................. 60
IX. RESULTADOS ......................................................................................... 61
9.1. Análisis e Interpretación de la recolección de datos ........................ 61
9.2. Análisis Factorial Exploratorio ........................................................... 82
9.2.1. Asignación de abreviatura del instrumento de medición. ................... 83
9.2.2. Análisis Factorial Exploratorio – Factores Intrínsecos asociados al
ROP. 84
9.2.3. Análisis Factorial Exploratorio – Factores Extrínsecos asociados al
ROP. 85

9.2.4. Análisis Factorial Exploratorio – Riesgo de la presencia de ROP. ..... 87
9.3. Análisis Factorial Confirmatorio ........................................................ 88
9.4. Cumplimiento de objetivos ................................................................. 93
X. DISCUSIÓN .............................................................................................. 96
XI. CONCLUSIONES ..................................................................................... 97
XII. RECOMENDACIONES ......................................................................... 99
XIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFÍA .......................................................... 100
XIV. ANEXOS ............................................................................................. 105

ÍNDICE DE TABLAS

PÁG.

Tabla 1: Clasificación de los RN prematuros de bajo peso al nacer según la OMS
........................................................................................................................ 31
Tabla 2: Primer Revisión oftalmológica edad gestacional al nacer - *Retinophaty
of prematurity. NeoReviews 2009. 10 .............................................................. 42
Tabla 3: Establecimientos de salud según tipo por departamento ................... 51
Tabla 4: Establecimientos de salud por nivel y sector ...................................... 52
Tabla 5: Medida Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de adecuación de muestreo ........ 82
Tabla 6: Prueba de esfericidad de Bartlett. ...................................................... 82
Tabla 7: Asignación de abreviaturas a las variables observables del Instrumento
de medición. .................................................................................................... 83
Tabla 8: Resultado de la Prueba de KMO y Bartlett, utilizado en variables de
factores intrínsecos asociados con ROP ..........................................................85
Tabla 9: Resultado de la Prueba de KMO y Bartlett, utilizado en variables de
factores extrínsecos asociados con ROP ......................................................... 85
Tabla 10: Resultado de la Matriz factorial de variables de factores extrínsecos
asociados con ROP. ........................................................................................ 86
Tabla 11: Porcentaje de carga factorial de variables de factores extrínsecos
asociados con ROP. ........................................................................................ 86
Tabla 12: Resultado de la Prueba de KMO y Bartlett, utilizado en variables de
riesgo de la presencia de ROP. ....................................................................... 87
Tabla 13: Medida de Ajuste Absoluto e Incremental ........................................ 88
Tabla 14: Identificación de Variables latentes y observables más sus
abreviaciones. .................................................................................................. 88
Tabla 15: Resultado de medida de ajuste absoluto e incremental del primer
modelo teórico propuesto................................................................................. 90
Tabla 16: Resultado de medida de ajuste absoluto e incremental del segundo
modelo teórico propuesto................................................................................. 91

vii

ÍNDICE DE FIGURAS

PÁG.
Figura 1: Esquema de la retina con los bordes de las zonas y las horas del reloj
utilizadas para describir la localización y exención de la ROP. ........................ 23
Figura 2: Fotografía del fondo para ilustrar la línea de la etapa 1. A: se muestra
la línea en la etapa de la ROP. B: otro ejemplo de la línea de demarcación vista
en la etapa 1 de la ROP (flechas) y ausencia de ROP. .................................... 25
Figura 3: Fotografía de fondo que muestra la ROP en la etapa 2 en la unión entre
la retina vascularizada y la retina avascular. .................................................... 26
Figura 4: Vista de una ROP en etapa 3 con infiltrado masivo de tejido neovascular
rodeando la cresta. .......................................................................................... 27
Figura 5: Dos fondos de ojo con enfermedad plus. A: ejemplo de enfermedad
plus. B: ROP con enfermedad plus. ................................................................. 30
Figura 6: Ámbitos de gestión del Sistema Nacional De Salud. ......................... 48
Figura 7: Niveles de atención en salud. ........................................................... 49
Figura 8: Red de establecimientos de salud. ................................................... 50
Figura 9: Primer Modelo teórico propuesto de factores extrínsecos e intrínsecos
y riesgo de la presencia de ROP. ..................................................................... 89
Figura 10: Segundo Modelo teórico propuesto de factores extrínsecos e
intrínsecos y riesgo de la presencia de ROP. .................................................. 91
Figura 11: Cargas factoriales del segundo Modelo teórico propuesto de factores
extrínsecos e intrínsecos y riesgo de la presencia de ROP.............................. 92

viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

PÁG.
Gráfico 1: Pacientes RN que fueron internados en la unidad de Neonatología del
HGSJDDO, durante el primer semestre de 2022. ............................................ 61
Gráfico 2: Peso de pacientes RN que fueron internados en la unidad de
Neonatología del HGSJDDO, durante el primer semestre de 2022. ................. 62
Gráfico 3: Edad Gestacional de pacientes RN que fueron internados en la unidad
de Neonatología del HGSJDDO, durante el primer semestre de 2022. ............ 63
Gráfico 4: Pacientes RN que presentan leucocitosis >25.000, durante el primer
semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............................ 64
Gráfico 5: Pacientes RN que presentan leucopenia <5.000, durante el primer
semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............................ 65
Gráfico 6: Pacientes RN que presentan trombocitopenia <40.000, durante el
primer semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ................. 66
Gráfico 7: Transfusión sanguínea en pacientes RN, durante el primer semestre
de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ........................................... 67
Gráfico 8: Ventilación Mecánica en pacientes RN, durante el primer semestre de
2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ................................................ 68
Gráfico 9: CPAP en pacientes RN, durante el primer semestre de 2022, unidad
de Neonatología del HGSJDDO....................................................................... 69
Gráfico 10: Puntas Nasales en pacientes RN, durante el primer semestre de
2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ................................................ 70
Gráfico 11: HOOD en pacientes RN, durante el primer semestre de 2022, unidad
de Neonatología del HGSJDDO....................................................................... 71
Gráfico 12: HALO en pacientes RN, durante el primer semestre de 2022, unidad
de Neonatología del HGSJDDO....................................................................... 72
Gráfico 13: Indirecto o Ambiental en pacientes RN, durante el primer semestre de
2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ................................................ 73

Gráfico 14: Luminoterapia en pacientes RN, durante el primer semestre de 2022,
unidad de Neonatología del HGSJDDO. .......................................................... 74
Gráfico 15: Derivación a Oftalmología de pacientes RN, durante el primer
semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............................ 75
Gráfico 16: Localización del ROP (ZONA) en pacientes RN, durante el primer
semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............................ 76
Gráfico 17: Gravedad/Etapa del ROP en pacientes RN, durante el primer
semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............................ 77
Gráfico 18: Enfermedad Pre Plus en pacientes RN, durante el primer semestre
de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ........................................... 78
Gráfico 19: Atención en el control de flujo de oxígeno en pacientes RN, durante
el primer semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............. 79
Gráfico 20: Atención en el control de saturación de pacientes RN, durante el
primer semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ................. 80
Gráfico 21: Atención en el control de protección ocular en pacientes RN, durante
el primer semestre de 2022, unidad de Neonatología del HGSJDDO. ............. 81

ACRÓNIMOS

ROP Retinopatía del Prematuro (Retinopathy Of Prematurity)
VEGF Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (Vascular Endothelial
Growth Factor)
IGF1 Factor de Crecimiento Similar a la Insulina (Insulin-likeGrowth
Factor)
ICROP Clasificación Internacional de Retinopatía de la Prematuridad
(International Classification of Retinopathy Of Prematurity)
HOOD Cilindro acrílico transparente con tapa
HALO Cilindro acrílico transparente sin tapa
RN Recién Nacido
HGSDDO Hospital General San Juan de Dios de Oruro

RESUMEN
La evaluación de la relación entre los factores extrínsecos e intrínsecos y el riesgo
de la presencia del ROP se realizó mediante el análisis factorial exploratorio y
confirmatorio, teniendo como resultado la aceptación de la hipótesis planteada.
Para la recolección de datos se utilizó el método de la observación, como técnica
la encuesta y como instrumento una guía de recolección de datos fragmentada
en cinco partes: datos del RN, factores intrínsecos, factores extrínsecos, riesgo
de presenciadel ROP y medidas de prevención de enfermería. La población de
estudio estuvo conformada por 102 pacientes RN que fueron internados en la
unidad de neonatología del HGSDDO durante en el primer semestre de la gestión
2022, con una participación del 52% de RN de sexo femenino y 48% de RN de
sexo masculino, y que 31 pacientes RN fueron derivados al consultorio de
oftalmología de neonatología; con una participación de 26% RN de sexo
masculino y un 74% de RN de sexo femenino, teniendo una mayor probabilidad
de riesgo de la presencia del ROP. Con referencia a los factores intrínsecos se
observaron que el 45% de peso de RN y el 32% de edad gestacional en RN
concentran el riesgo de la presencia del ROP. Con referencia a los factores
extrínsecos, la componente más relacionada con la sospecha de sepsis es la
leucocitosis > 25.000 con un 63%; luminoterapia con un 68%; transfusión de
sangre 28%; y en la oxigenoterapia, la varianza porcentual significativa se centra
en la aplicación de HOOD con un 51%, seguido por la aplicación de ventilación
mecánica en un 16%. Con referencia a la presencia del ROP, se obtuvo que la
participación de RN en la localización de presencia del ROP se encuentra en la
zona II 7% y zona III 24%, teniendo una gravedad/etapa en 1 con 4% y 2 con 2%,
asimismo se encontró tratamiento de la enfermedad pre plus con el 2% de
participación. Con referencia a las medidas de prevención del ROP, el personal
de enfermería se desempeñó con eficacia de las intervenciones preventivas y
terapéuticas en la reducción de la incidencia y gravedad del ROP.

Palabras Clave: intrínsecos, extrínsecos, retinopatía, prematuro.

xii

ABSTRACT

The evaluation of the relationship between extrinsic and intrinsic factors and the
risk of the presence of ROP was carried out through exploratory and confirmatory
factor analysis, resulting in the acceptance of the proposed hypothesis. For data
collection, the observation method was used, the survey as a technique and a
data collection guide fragmented into five parts as an instrument: RN data,
intrinsic factors, extrinsic factors, risk of presence of ROP and prevention
measures of nursing. The study population consisted of 102 RN patients who
were admitted to the HGSDDO neonatology unit during the first semester of 2022,
with a participation of 52% female RN and 48% male RN, and that 31 RN patients
were referred to the neonatology ophthalmology clinic; with a participation of 26%
male RN and 74% female RN, having a higher probability of risk of the presence
of ROP. With reference to intrinsic factors, it was observed that 45% of newborn
weight and 32% of gestational age in newborns concentrated the risk of the
presence of ROP. With reference to extrinsic factors, the component most related
to the suspicion of sepsis is leukocytosis > 25,000 with 63%; light therapy with
68%; blood transfusion 28%; and in oxygen therapy, the significant percentage
variation is focused on the application of HOOD with 51%, followed by the
application of mechanical ventilation in 16%. With reference to the presence of
ROP, it was obtained that the RN participation in the location of ROP presence is
in zone II 7% and zone III 24%, having a severity/stage in 1 with 4% and 2 with 2
.%, also found treatment of pre plus disease with 2% participation. With reference
to ROP prevention measures, the nursing staff is effectively complemented by
preventive and therapeutic interventions in reducing the incidence and severity of
ROP.

Key words: intrinsic, extrinsic, retinopathy, premature.

I. INTRODUCCIÓN

La situación del recién nacido (RN) es crítica, el riesgo de discapacidad se da
desde el primer día de vida, y un 10% de la carga mundial de mortalidad está
relacionada con las afecciones neonatales. Estas discapacidades se pueden
prevenir con una atención adecuada durante el trabajo del parto, el nacimiento y
el periodo neonatal. Los bebés prematuros que sobreviven al primer mes de vida,
se enfrentan a un riesgo mayor de mortalidad post neonatal, trastornos del
desarrollo neurológico a largo plazo, retraso del crecimiento y enfermedades no
transmisibles. Los RN que son pequeños para su edad gestacional pueden
padecer retraso del crecimiento y trastornos metabólicos en la edad adulta.
Dichos resultados obstétricos desfavorables afectan considerablemente al capital
humano e inhiben el desarrollo económico y social de los países (1).

La ROP, constituye una de las principales morbilidades observadas; siendo un
indicador de calidad de atención neonatal; y es definido muchas veces como una
ventana del neurodesarrollo neonatal; y constituye una de las principales causas
de ceguera infantil prevenible a nivel mundial. Es así que se considera que en
Latinoamérica nos encontramos en la tercera epidemia de ROP; desde principios
del año 2000; porque si bien fueron aumentando las unidades neonatales y por
ende la sobrevida de niños prematuros; estos lugares se caracterizan por una
variación en la calidad de la atención neonatal y una cobertura inadecuada de
detección y tratamiento de la ROP, observándose ROP tanto en el RN
extremadamente prematuros como en aquellos prematuros más grandes y
maduros. Por lo que la retinopatía del prematuro no sólo se encuentra entre las
causas más frecuentes de ceguera adquirida en los niños, sino que también es
un excelente indicador de atención en un establecimiento de salud (2).

En el Sistema Público de Salud Boliviano nacen aproximadamente 2.000
prematuros menores de 1.500 gramos cada año con un 70% de sobrevida, el 30-

45% presenta algún grado de ROP. El estudio retrospectivo de Historias Clínicas
en el I.N.O. de Bolivia, entre los periodos del 2015 -2017 Resultados: de las
11.878 historias clínicas que se revisó, se encontró 31 casos con ROP
obteniendo una incidencia de 0.26% de los cuales 20 eran del sexo Masculino y
11 del sexo Femenino. La edad de la incidencia estaba entre el primer mes y los
dos años. Después de haber realizado el presente trabajo vemos que esta
patología no es muy frecuente, se recomienda realizar una detección oportuna y
seguir un tratamiento temprano en estos niños para evitar secuelas (3).

La presente investigación pretende determinar la relación existente de factores
intrínsecos y extrínsecos relacionados con la presencia de ROP en el RN
hospitalizados en el servicio de neonatología del HGSJDDO, con el propósito de
proporcionar datos actualizados al HGSJDDO y al personal de enfermería que
cumple sus funciones en la unidad de cuidados intensivos del servicio de
neonatología; con la finalidad de promover un plan de intervención de enfermería
con un enfoque preventivo, así como programas de educación continua orientada
a disminuir el riesgo de presentar ROP.

II. ANTECEDENTES

Realizada la revisión bibliográfica, se pudo constatar que no se cuenta con
investigaciones sobre la ROP en el HGSJDDO de Instituciones Públicas y
Privadas de Salud de dicha ciudad. Sin embargo, se encontró investigaciones a
nivel nacional e internacional relacionados con la ROP, como son:

Flores A. 2021. Retinopatía relacionada con oxigenoterapia en prematuros en la
unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Agramont enero-junio
2019. Determinar la relación de la retinopatía del prematuro con el uso de
oxigenoterapia, en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital
Agramont enero-junio 2019. Esta investigación se fundamentó en un tipo de
estudio cuantitativo y cualitativo, retrospectivo y descriptivo. El universo de
estudio se basa en prematuros bajos de peso al nacer y la muestra se toma como
el 100 % que corresponde a 20 historias clínicas. Los métodos y técnicas que
fueron utilizados para la recolección de datos fueron ficha de recolección
directamente de la Historia clínica de datospreviamente elaborada y validada por
los expertos dando su visto bueno de conformidad. Donde los resultados se
evidencia como principal el uso del oxígeno que aumenta la incidencia de forma
proporcional a los días de exposición, dándose a conocer que el 50% de los
prematuros nacieron con un peso mayor a 1.500 Kg., esto va relacionado con la
edad gestacional en la que nacieron, también se identificó que el 100% de los
prematuros requirió apoyo de oxígeno, de los cuales por su prematuridad también
el 100 % recibió oxigenoterapia invasiva, que posteriormente se hizo el destete
según valoración médica, los mismos pasaron a el uso de oxigenoterapia no
invasiva ya sea con el uso de CPAP nasal, casco cefálico entre otros;
concluyéndose que habiendo del 100% de los prematuros presentó R.O.P de los
cuales el 65% presento R.O.P en Zona II, este es un dato relevante ya que nos
muestra que los grados de complicación por el uso de oxígeno, pueden ser

tratados de forma ambulatoria, y un 5% de nuestros prematuros estudiados si
requirieron tratamiento quirúrgico por la complejidad de R.O.P en la Zona III (4).

Campos L. 2020. Hallazgos visuales y oculares en prematuros. Describir las
alteraciones visuales y oculares encontradas en prematuros reportadas en los
artículos mediante revisión de tema, en los últimos 10 años. Realizándose un
estudio observacional, utilizando como fuentes principales y bases de datos
biomédicas: SCIELO, PUBMED, SCIENCEDIRECT, DIALNET donde se han
escogido los artículos y documentos más relevantes publicados desde 2010 a
2019 todos relacionados con el tema de este estudio. Como resultado de los
artículos revisados muestran que la prematurez se asocia a alteraciones oculares
incluso en aquellos pacientes que no presentaron ROP y que señalan que la
miopía, el estrabismo, disminución de sensibilidad al contraste, la estereopsis, la
ROP son las alteraciones que deja como secuela la prematuridad y que la
literatura consultada también muestra que la edad gestacional y el peso al nacer
guardan mucha relación con las alteraciones que se pueden presentar en estos
pacientes. Concluyéndose que el optómetra además tener un adecuado manejo
clínico de los niños prematuros o con antecedentes de prematuridad, debe
conocer y evaluar críticamente y de forma eficiente las evidencias que cada día
se encuentran en el ámbito científico (5).

Bustillos FJ. 2020. Cuidados de enfermería en la administración de
oxigenoterapia en el recién nacido prematuro del servicio de neonatología del
Hospital Nacional Ramiro Priale Priale ESSALUD, mejorar y unificar criterios para
la intervención de enfermería en la administración de oxigenoterapia en sus
diferentes fases que se realiza. Es un estudio con diseño de tipo cuantitativo,
descriptivo, transversal. Población y muestra de 58 enfermeros del servicio de
neonatología del Hospital H. Notti. Se utilizó un cuestionario con preguntas
cerradas; del total de la población de estudio, el 29% realiza una capacitación
anual, y el 29% considera que ésta es muy importante. Con respecto al manejo

propio del oxígeno en el recién nacido, el 63% tiene en cuenta que es muy
importante mantener una vía aérea permeable, el 40% considera también que es
importante la temperatura y la humidificación del oxígeno. Concluyendo que
todos los enfermeros/as encuestados consideran que, a la hora de administrar
oxígeno a los RN, lo más importante es mantener las vías aéreas permeables,
de menor importancia la del cambio de circuito (6).

Yapu R. 2019. Factores de riesgo asociados al desarrollo de Retinopatía del
Prematuro, unidad de terapia intensiva neonatal, Hospital del Norte, junio 2017 –
junio 2018. Determinar los factores de riesgo asociados a la retinopatía del
prematuro, Unidad de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital del Norte, Junio 2017-
Junio 2018. Tipo de estudio es cuantitativo, longitudinal y retrospectivo. Población
de 93 recién nacidos prematuros con edad gestacional menor a 34 semanas,
nacidos en el periodo de Junio 2017 – Junio del 2018 que fueron ingresados en
la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital del norte, con una muestra de
53 recién nacidos prematuros de ambos sexos que cumplieron con todos los
criterios de selección e inclusión, que necesitaron oxigeno durante su
permanencia en el servicio de Neonatos Intensivos del Hospital del Norte, Junio
2017 a Junio 2018 que corresponderá al 100% de la población en estudio.
Instrumento de una guía de recolección de datos (observación sistemática
directa), en la que el investigador se puso en contacto directo con cada una de
las historias clínicas, tomando la información necesaria, teniendo mayor
relevancia en aquellos que están ligados a la edad gestacional, el sexo del recién
nacido, administración de oxigenoterapia y retinopatía. Con resultados del total
de neonatos ingresados a la unidad de terapia intensiva< 1500 gramos es de
68% Junio a Diciembre 2017 y el 32% de Enero a Junio 2018, el grupo etareó
según distribución de acuerdo a sexo es de un 53 % sexo masculino y más un
47% sexo femenino (<28 semanas a >34 semanas), que el bajo peso al nacer es
factor asociado a retinopatía del prematuro en forma altamente significativa, en
el que se muestra un 32% son de muy bajo peso, 51 % bajo peso extremo y el

17% bajo peso al nacer, la edad gestacional es factor asociado a retinopatía del
prematuro en forma altamente significativa, del cual comprende rangos de edad,
el 32% corresponde a >34 semanas (prematuro tardío), el 28% de 32 – 34
semanas (prematuro moderado), 25% de 29 – 31 semanas (prematuro severo),
15% representa a <28 semanas (prematuro extremo), esto demuestra el ingreso
recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que la oxigenoterapia es
un factor de riesgo asociado a retinopatía del prematuro en recién nacidos que
recibieron oxigenoterapia como tratamiento de inicio, el 47% de recibió
Ventilación Mecánica, el 21% recibió Presión Positiva Continua (CPAP), 15%
Casco Cefálico, 11% Halo Cefálico, 6% oxigeno por aproximación. Lo que
constituye un factor de riesgo para la aparición de retinopatía en forma altamente
significativa incluye neonatos ingresados según diagnostico el 39% Enfermedad
de Membrana Hialina (EMH), 28% con Sepsis Neonatal, 17% con Taquipnea
transitoria del recién nacido (TTRN), 6 % con Retraso de crecimiento intrauterino
(RCIU) y 6% Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) y que RN prematuros
con diagnóstico de retinopatía de la prematuridad es con grado III con un 9%,
grado I con un 36%, no presentaron Retinopatía del prematuro 55%, para la
aparición de retinopatía del prematuro (7).

Rosales F. 2018. Conocimiento sobre administración de oxígeno y cuidado de
enfermería para la prevención de Retinopatía en el Prematuro. Establecer la
relación que existe entre el nivel de conocimiento sobre administración de
oxígeno y el cuidado de enfermería para la prevención de la retinopatía del
neonato prematuro hospitalizado en los Servicios del Departamento de
Neonatología del Hospital Belén de Trujillo. Investigación cuantitativa de tipo
descriptivo, de corte transversal, correlacional, observacional, el estudio se
realizó con el total de enfermeras que laboran en el Departamento de
Neonatología del Hospital Belén de Trujillo constituyendo un total de 46
enfermeras; la técnica e instrumento de recolección de datos se realizó mediante
el cuestionario para determinar el nivel de conocimiento de enfermería sobre

administración de oxígeno al neonato prematuro (CDNCEAONP) y lista de cotejo
para determinar el cuidado de enfermería para la prevención de la retinopatía en
el neonato prematuro (LCDCEPRNP). Determinándose los resultados de que el
50% de las enfermeras presentó un nivel de conocimiento deficiente, el 32.6%
bueno y el 17.4% regular, el 50% de lasenfermeras brindan un cuidado de
enfermería adecuado y 50% inadecuado. Concluyéndose, que existe la relación
entre el nivel de conocimiento y el cuidado de enfermería que se brinda al
neonato prematuro para la prevención de Retinopatía (p = 0.018) (8).

Graciela C. 2014. Prematurez extrema y oxigeno prolongado sin control como
factores determinantes en la Retinopatía del Prematuro y Cirugía Láser.
Establecer si la prematurez extrema y la administración de oxígeno prolongado
sin control actúan como factores de riesgo determinantes en la retinopatía y
cirugía láser, de los recién nacidos internados en el servicio de Neonatología del
Hospital Pablo Soria de la Provincia de Jujuy en el año 2011. Llevándose a cabo
un estudio cuantitativo, observacional descriptivo con componente analítico. La
población de este estudio, todos los recién nacidos prematuros extremos (peso
de 800- 1500grs) con 28 a 36 semanas de edad gestacional y que ingresaron al
servicio de Neonatología del Hospital Pablo Soria de la Provincia de Jujuy desde
enero a diciembre del año 2011, con oxígeno prolongado y que recibieron
examen de la retina por el oftalmólogo; mediante la revisión y selección de las
historias clínicas y las fichas de evaluación oftalmológicas de los recién nacidos
prematuros. Con el instrumento de medición de registros de las historias clínicas
y las fichas del protocolo para ROP. donde se valoraron 74 fichas oftalmológicas
de prematuros nacidos entre enero y diciembre del 2011, de los 73 recién nacidos
restantes, 35 presentaron retinopatía del prematuro 48%, 7 de ellos no tuvieron
control con saturómetro, el resto de los niños estudiados 38 (52%) no presentaron
ROP, dieciséis de ellos recibieron oxigenoterapia (5 menores de 1000grs. dos de
ellos con más de 15 días, 4 con un peso de 1001 a 1200grs. y todos recibieron
menos de 15 días de oxígeno, 5 recién nacidos de 1201 a 1400grs que recibieron

oxigenoterapia por menos de 15 días y 2 con un peso de 14001 a 1600 grs. que
recibieron oxigeno por menos de 15 días) y 6 de ellos no recibieron control con
saturómetro. Todos fueron dados de alta con los controles oftalmológicos
correspondientes, de los 4 recién nacidos sometidos a cirugía, 3 de ellos eran
prematuros de MBPN y recibieron oxigeno por más de 15 días, el restante
presento un peso de 1328 peso con una edad gestacional de 36 semana, en el
análisis de datos extraído de las historias clínicas, se evidencia que el 100% de
los recién nacidos, con un peso de 800 a 1000 grs. requirió oxígeno, el 80% por
más de 15 días, con un promedio de 30 días, el 93% tubo saturómetro para
control de oxígeno, el 71 % de los niños con un peso de 1001 a 1400 requirió
oxigenoterapia, por un periodo menor a 15 días, con un promedio 13,3 días, en
cuanto al control de oxígeno el 86% recibió este cuidado, el grupo de peso de
1401 a 1600 se observa que necesito más de quince días de oxigenoterapia 40
%, con un promedio de 29 días, y el 80% recibió control de oxígeno. concluyendo
que las observaciones nos han demostrado que, en muchos casos, más
importante que lo que vemos en la práctica habitual es lo que no vemos, esto
puede aplicarse a lo que ocurre en muchos niños en las salas de partos o las
UCIN de todo el mundo en relación con la DOSIS DE OXÍGENO, existiéndose
otros factores externos que inciden en la retinopatía del prematuro y que debe
ser consideradas como variables entre ellas falta de recursos humanos y
materiales, dosaje de oxígeno administrado y que el servicio de Neonatología no
posee una hoja de control donde se especifique este procedimiento (9).

Cedeño P. 2013. Saturación de oxígeno al nacimiento en neonatos de término
saludables, impacto en el uso de oxígeno y elaboración de una guía de buenas
prácticas en oxigenoterapia para la cátedra de neonatología del posgrado de
pediatría de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Conocer la
saturación de oxígeno al nacimiento en neonatos de término saludables, su
impacto en el uso de oxígeno y elaboración de una guía de buenas prácticas en
oxigenoterapia para el posgrado de Pediatría de la Universidad Católica de

Santiago de Guayaquil y el equipo de salud del Hospital donde realizan su
entrenamiento. Estudio prospectivo, observacional, replicativo en recién nacidos
saludables nacidos por parto vaginal, registrándose de manera especial la SpO2
al segundo, al quinto minuto y posteriormente hasta alcanzar la saturación del
90% O2 dentro de los primeros 10 minutos de la vida teniendo una población de
la sala de partos del Hospital “Enrique C. Sotomayor” Guayaquil registrados en
el primer semestre del 2013 y la segunda población fue el equipo de profesionales
en salud (médicos tratantes, médicos residentes del postgrado de pediatría,
médicos residentes asistenciales, licenciados en enfermería, auxiliares de
enfermería, licenciados en terapia respiratoria) del área de Recepción Neonatal
del Hospital “Enrique C. Sotomayor” Guayaquil que laboraron en el área en
mención en el primer semestre del 2013. Se utilizó la encuesta como instrumento
para obtener la información tanto del personal de médicos residentes del
posgrado de Pediatría en rotación, como del personal asignado a la Sala de
Recepción Neonatal y registró la saturación de oxígeno de los neonatos.
Resultados del presente estudio indica que la saturación de oxígeno al
nacimiento, medida en la muñeca derecha de los neonatos de término saludables
a los 2, 5 y 10 minutos posteriores al nacimiento, alcanzó un promedio de SpO2
de 80%, 88% y 95% respectivamente, lo que se relaciona con los objetivos de
saturación de oxígeno establecidos en el último consenso internacional del año
2011. Conclusión de la misma permitió acercar a los médicos residentes de
posgrado en el Área de Recepción Neonatal, a la observación directa del patrón
fisiológico de saturación de oxígeno en neonatos de término saludables,
favoreciendo el conocimiento significativo y que el mismo, permitió medir el
estado actual del conocimiento del personal médico y paramédico en el área de
Recepción Neonatal, evidenciando un porcentaje de acierto en las respuestas
sobre equipos para proveer oxígeno a flujo libre (10).

Noemí M, Daniel M. 2013. Cuidados de enfermería en neonatos con
oxigenoterapia en la prevención de Retinopatía (ROP). Determinar el

cumplimiento del rol del enfermero en la prevención de ROP con oxigenoterapia.
Estudio tipo cuantitativo y transversal, ya que la representación de la información
obtenida a través de la observación de los cuidados brindados y las entrevistas
a los enfermeros nos permitirá obtener una medición y análisis estadísticos. Con
una población de 85 enfermeros que prestan servicio asistencial en el área, entre
ellos licenciados, profesionales y auxiliares enfermeros del servicio de
Neonatología del Hospital Luis Carlos Lagomaggiore, obteniendo los datos de 30
enfermeros del servicio de Neonatología del Hospital Luis Carlos Lagomaggiore,
20 observaciones de RN pretérmino, internados en el servicio de neonatología
del Hospital Luis c. Lagomaggiore, teniendo un muestreo de empleado es no
probabilístico, ya que los subconjuntos fueron seleccionados convencionalmente
dependiendo de las características de la investigación. La técnica utilizada es la
encuesta y como instrumento el cuestionario; teniendo un resultado de
conocimiento del personal de enfermería medianamente de la fisiopatología de
ROP y de las causas de ROP con un 76,67%, el 86,67% valora el requerimiento
de oxígeno según la edad gestacional y peso del RN. Pero solo el 50% conoce
el periodo de control oftalmológico, y solo el 16,67% conoce el protocolo de
controles oftalmológicos que se realizan en el hospital (11).

III. JUSTIFICACIÓN

La expectativa del RN prematuros y bajo peso,presenta un alto riesgo al nacer
desarrollándose la ROP, una complicación que puede detectarse a tiempo y la
manera de prevenir secuelas posteriores.

Se ha observado la aparición de ROP aún en ausencia de oxígeno
complementario (12), asociada con cardiopatías congénitas cianosantes y
anencefalia (13). Otros factores de riesgo que se han asociado con la ROP
incluyen la apnea; el uso de nutrición parenteral prolongada; la cantidad de
transfusiones de sangre; los episodios de hipoxemia, hipercapnia e hipocarbia; y
la septicemia (14). También influyen en la aparición de ROP el número de horas
en ventilador mecánico, la administración de xantinas y la presencia de sangrado
de la madre (15). La ROP es una de las principales patologías causantes de
ceguera prevenible en niños (16). Puede afectar hasta a 34% de los prematuros
con menos de 1.500 gramos de peso al nacer, de los cuales 6 a 27% requerirán
tratamiento (17). Una revisión sistemática identificó las prevalencias
poblacionales de ROP en América Latina: Argentina (2010): 26,2% de todos los
niños prematuros; Bolivia (Estado Plurinacional de) (2002): 14,3%; Brasil (2010):
9,3%; Chile (2004): 12,3; Cuba (2010): 5,1%; Guatemala (2010): 13%; Nicaragua
(2004): 23,8%; Perú (2007): 19,1% (18), notifican una prevalencia de 9,4% (19);
Colombia (2016): notifica una prevalencia de 3,19% por cada 10 000 nacidos
vivos (20).

Teniendo en cuenta estos factores, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
mediante su programa Visión 2020, incluye el manejo de esta entidad dentro de
sus políticas prioritarias para mejorar la salud visual y reducir la prevalencia de
ceguera prevenible (21). Debido a estas consideraciones, se vuelve necesario
establecer los lineamientos de prevención, diagnóstico y tratamiento de la ROP
en la Región de las Américas.

El presente trabajo de investigación es el primero en realizarse en este
nosocomio, considerando la necesidad de evaluar el comportamiento de la ROP
en dicha entidad y observar los principales factores asociados. Asimismo, con
esta investigación se podría ayudar a promover la salud visual y permitirá a los
profesionales de enfermería en mejorar sus habilidades asistenciales, enfocados
a prevenir cualquier factor que determine un riesgo para el prematuro,
garantizando una calidad de atención.

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En estos últimos años es evidente que los nacimientos prematuros han ido en
aumento a nivel mundial “más de 15 millones al año”, además de convertirse en
una de las primeras causas de defunción en niños menores de cinco años.
Muchos de los bebés prematuros que sobreviven sufren algún tipo de
discapacidad de por vida, en particular, discapacidades relacionadas con el
aprendizaje y problemas visuales y auditivos (22).

Según el oftalmólogo Remberto Monasterio (23), advirtió “que la retinopatía de la
prematuridad es una de las más importantes y con gran cantidad de casos al
igual que la retinopatía del diabético, que es la tercera causa de ceguera en el
mundo. (…) Referente a la ROP o retinopatía del RN se presenta en niños que
nacen con bajo peso y que habitualmente son sometidos a tratamientos con
oxígeno para ayudar en su desarrollo condiciona a que esta zona periférica no
desarrolle los conductos normales y muchas veces se intoxique”.

En el HGSDDO se atienden alrededor de 30 prematuros en un mes, que por
diversas causas corren el riesgo de desarrollar la ROP relacionados con su peso
al nacer, edad gestacional, la oxigenoterapia, el uso de luminoterapia, etc. Por lo
cual el personal de enfermería requiere ciertas competencias profesionales que
disminuyan estos factores de riesgo garantizando una calidad de atención.

Por lo señalado anteriormente se planteó lo siguiente pregunta de investigación.

4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los factores intrínsecos y extrínsecos asociados con la retinopatía
del prematuro en los recién nacidos que fueron hospitalizados en el servicio de
Neonatología del HGSDDO, durante el primer semestre de 2022?

V. OBJETIVOS
5.1. Objetivo General
Evaluar la relación entre los factores extrínsecos e intrínsecos y la retinopatía del
prematuro en los recién nacidos que fueron hospitalizados en el servicio de
Neonatología del Hospital General San Juan de Dios Oruro, durante el primer
semestre del 2022 mediante un análisis factorial confirmatorio.

5.2. Objetivos Específicos
1. Identificar los factores intrínsecos que pueden influir en el desarrollo de la
retinopatía del prematuro.
2. Determinar los factores extrínsecos que pueden estar relacionados con la
aparición de la retinopatía del prematuro.
3. Analizar la relación entre los factores intrínsecos y extrínsecos con la
gravedad y progresión de la retinopatía del prematuro.
4. Evaluar la eficacia de las intervenciones preventivas y terapéuticas en la
reducción de la incidencia y gravedad de la retinopatía del prematuro del
personal de enfermería que asiste a recién nacidos en el consultorio de
oftalmología del área de neonatología.

5.3. Hipótesis
Se espera que el análisis factorial confirmatorio demuestre que los factores
extrínsecos e intrínsecos están asociados con la retinopatía del prematuro en los
recién nacidos que fueron hospitalizados en el servicio de Neonatología del
Hospital General San Juan de Dios Oruro, durante el primer semestre del 2022.

VI. MARCO TEÓRICO
6.1. Marco Conceptual
6.1.1. Definición.

La ROP es una enfermedad de etiopatogenia desconocida, que afecta a los
vasos retinianos en desarrollo de los prematuros, aunque no exclusivamente, y
que puede curar completamente o por el contrario, dejar una banda de secuelas
que va desde la miopía, hasta la ceguera por desprendimiento de retina. Se
presenta en dos fases que se superponen en algún grado:
• Una fase aguda (fase retiniana) en la cual se interrumpe la vasculogénesis
normal y se observa respuesta retiniana a una lesión. Cursa con una
primera etapa vasoconstrictiva y vasoproliferativa y una segunda
vasoproliferativa.
• Una proliferación tardía o crónica de membranas hacia el vítreo (fase
retinovitrea), durante la cual, se presentan desprendimientos por tracción
de la retina, ectopia y cicatrización de la mácula, así como pérdida
considerable de la agudeza visual.

Más del 90% de los casos de Retinopatía aguda se resuelven espontáneamente
curando con mínima cicatrización y poca o ninguna pérdida de la visión, mientras
menos del 10% de los ojos afectados sufren cicatrización importante. Aunque los
términos retinopatía del prematuro y fibroplasia retrolental se usan
indistintamente, es más lógico denominar retinopatía a todas las etapas del
proceso, y fibroplasia, a las fases más graves con proliferación y fibrosis
vitreorretiniana, que se manifiestan clínicamente por la presencia de tejido
anómalo retrocristaliniano.

6.1.2. Antecedentes de la Retinopatía
La Retinopatía, aunque no se identificaba como tal, ocurría antes de 1940. Así,
según Unsworth (24) ya fue descrito un caso en 1820, pero no se identificó como

una nueva patología hasta 1942 por Terry (25), quien la describió como una forma
especial de persistencia del vítreo primario. Desde entonces hasta la actualidad,
podemos diferenciar cuatro periodos:

• Primer Periodo: La primera descripción de esta enfermedad, se presentó
como una nueva epidemia de ceguera. Flynn (26) cita que Silverman calculó
que en este decenio se produjeron 7.000 ciegos en Estados Unidos y 10.000
en todo el mundo. Se publicaron multitud de casos (el mismo Terry describió
117 nuevos casos entre 1942 y 1945) y se buscó, sin éxito, la causa de esta
nueva enfermedad (27). Fueron Owens y Owens (28) quienes realizaron la
primera clasificación de la Retinopatía, al observar variosestadios, en 200
prematuros examinados con oftalmoscopio directo. Estos mismos autores la
catalogaron como una retinopatía con proliferación neovascular, que era la
causante del desprendimiento de retina y de las membranas retrolentales
típicas.
• Segundo Periodo: Abarca la década de los cincuenta y la de los sesenta. K.
Campbell (29) en 1951, al observar diferencias en la frecuencia de la
enfermedad en tres hospitales con diferente aplicación del oxígeno. Estos
hallazgos que hacían responsable de la enfermedad al oxígeno, fueron
apoyados por Patz (30), en un estudio prospectivo y por varios autores en
otro estudio multicéntrico dirigido por Kinsey (31). Sin embargo, al restringir
el oxígeno, se observó un aumento del daño cerebral y de la mortalidad en
los prematuros, sin desaparecer, como contrapartida las etapas terminales
graves de la Retinopatía. Cross (32) calculó que, por cada caso prevenido de
ceguera por Retinopatía, 16 lactantes murieron en Estados Unidos por falta
de oxígeno. No obstante, el número total de los niños afectados por esta
enfermedad disminuyó claramente.
• Tercer Periodo: Década de los setenta. Como consecuencia del desarrollo
y perfeccionamiento de las técnicas de cuidados intensivos neonatales, la
supervivencia de prematuros cada vez más inmaduros fue aumentando.

También lo hizo la de la Retinopatía, y se hizo patente que el oxígeno no era
el único factor de riesgo. Así, se pensó, que la Retinopatía tenía un origen
multifactorial y se consideraron como otras posibles etiologías (33) las
siguientes: carácter inmaduro de la retina y otros órganos, déficit de vitamina
E, hiperoxia, hipoxia, hipercapnia, apnea, acidosis, sepsis, infecciones, etc.
• Cuarto Periodo: Desde finales de los setenta hasta la actualidad. Con el uso
generalizado del oftalmoscopio indirecto y los depresores esclerales se logra
visualizar toda la retina, pudiendo decir con certeza cuando está totalmente
vascularizada y, por lo tanto, cuando no son necesarias nuevas revisiones o
cuando, en otras palabras, ya no existe el riesgo de desarrollar la Retinopatía,
si no lo había hecho previamente. En este periodo también se cambia la
denominación de la enfermedad, llamándose “retinopatía del prematuro”,
reservando el término de “fibroplasia retrolental” para las fases terminales de
la enfermedad, en las que existe leucocoria. También surge la necesidad de
consensuar un diagnóstico común por estadios a escala internacional y la
aplicación del tratamiento en un estadio determinado, para lo que se reúnen
en varias ocasiones un comité de expertos. Frutos de estas reuniones han
sido:
a) Clasificación internacional de 1984 (34) y 1987 (35).
b) Protocolo de actualización de 1997 (36).
c) Utilización de la crioterapia de 1993 (37).

En cuanto a la etiología, el asunto no está clasificado del todo, y aunque se está
de acuerdo en que es multifactorial, se cuestiona el papel preponderante
atribuido hasta entonces a la administración del oxígeno (38). En contraste con
los decenios de 1940 y 1950, cuando los lactantes más sanos expuestos a un
ambiente rico en oxigeno parecían ser los más susceptibles, en la unidad de
cuidados intensivos neonatales de la actualidad los niños más enfermos con el
menor peso al nacer son los más susceptibles de padecer retinopatía. El peso al

nacer abruma literalmente todas las demás variables de riesgo de la enfermedad
(26).

6.1.3. Fisiopatología de la retinopatía del prematuro.
Desarrollo vascular de la retina.
Tras el desarrollo de la esclerótica y la coroides, los elementos retinianos
incluyendo las fibras nerviosas, las células ganglionares y los fotorreceptores,
emigran desde la papila óptica en el polo posterior del ojo hacia la periferia.
Existen varias teorías sobre la vascularización ocular pero la más aceptada es la
de Ashton, del año 1966, según la cual los vasos retinianos se originan a partir
de las células fusiformes de la adventicia de los vasos hialoideos a nivel de la
papila óptica.

Desde aquí empiezan a emigrar hacia el exterior a partir de la semana 16 de
embarazo, en respuesta a estímulos aún no conocidos, entre ellos
probablemente el estímulo de la hipoxia relativa y la liberación de factores
angiogénicos. Otras teorías, como las de Michaelson y Cogan, defienden que los
capilares partirían de arterias y venas maduras, y no al Antes de que se
desarrollen los vasos retinianos, la retina avascular recibe el suministro de
oxígeno por difusión a través de la retina, a partir de los vasos coroideos.

Recientes estudios del desarrollo vascular retiniano llevados a cabo por Flynn y
colaboradores han demostrado la existencia de dos fases: una fase temprana, la
vasculogénesis, que ocurre a nivel de las células precursoras vasculares (VPC)
de origen mesenquimal que salen del nervio óptico y son responsables de la
formación de los vasos primordiales del plexo central superficial, el cual incluye
las cuatro arcadas principales de la retina posterior. Este proceso comienza antes
de la semana 14 de gestación y se completa en torno a la semana. La fase
siguiente, la angiogénesis, es en la que tiene lugar la formación de nuevos vasos
a partir de los ya existentes siendo por tanto responsable del incremento en la

densidad capilar de la retina central y de la formación de vasos periféricos del
plexo superficial y del plexo capilar profundo, así como de los capilares
peripapilares radiales.

Basándose en estos resultados, los autores han realizado hipótesis sobre la
razón de los pobres resultados de la terapia ablativa en la Retinopatía zona I.
Consideran que debido al origen vasculogénico de los vasos de la zona I éstos
son insensibles a la acción del factor de crecimiento vascular endotelial (Vascular
Endothelial Growth Factor, VEGF) isoforma 165 así como al efecto de la
crioterapia o laserterapia.

Últimas tendencias en fisiopatología
En la actualidad se supone que la Retinopatía es bifásica: en la fase I se produce
una isquemia retiniana por insuficiente vascularización (fase de vaso obliteración
hiperóxica). En la fase II dicha retina produce factores vasoproliferativos (fase de
neovascularización), que pueden conducir al desprendimiento de retina.

Los factores que controlan la vascularización pueden ser regulados por el
oxígeno (principalmente el VEGF) o no (principalmente el Insulin-likeGrowth
Factor, IGF1). Un nivel bajo persistente en suero de IGF-1, es un marcador de
riego de desarrollo Retinopatía en las etapas iniciales postnatales, la fase I. Este
factor es necesario para un desarrollo normal de la vasculatura retiniana, con un
efecto permisivo sobre el VEGF. Ello significa que en la fase I la retina necesita
IGF1 para así permitir el efecto del VEGF y llegar a una vascularización normal.
La lactancia materna aportaría el IGF-1. Basándose en este hecho se consideró
que el restablecimiento de niveles normales de IGF-1 podría prevenir la
Retinopatía, promoviendo a su vez un desarrollo vascular normal.
En la fase II, por el contrario, se trataría de evitar estos factores, ya que se está
produciendo una vascularización anómala hacia el vítreo. Concretamente la
isoforma de VEGF con más relevancia en la Retinopatía parecía ser la 164, cuya

elevación podría desencadenar el proceso. La isoforma 164 era la que se
expresaba de forma predominante en el momento de la máxima
neovascularización intravítrea.

Ishida y colaboradores confirmaron la hipótesis demostrando que la inhibición del
VEGF 164 podía suprimir la neovascularización anómala sin afectar a la
angiogénesis fisiológica en un modelo animal de Retinopatía. Un artículo
publicado más recientemente por Flynn y colaboradores menciona el papel
relevante de la isoforma 165, la cual en la fase de angiogénesis es estimulada
por la situaciónde hipoxia.Asimismo, destaca el hecho de que la fase de
vasculogénesis (la fase temprana) en la retina humana es independiente de las
demandas metabólicas y de la isoforma 165 del VEGF.

Debido a estos hallazgos fisiopatológicos recientes cabrían destacarse estudios
longitudinales desarrollados con objeto de evaluar si la determinación sérica
postnatal del factor IGF-1 podría emplearse en la predicción de la Retinopatía.
Parece demostrado que el factor IGF-1 es, al menos, un factor determinante del
riesgo de desarrollo de Retinopatía tan potente como el peso al nacimiento

6.1.4. Clasificación de la retinopatía del prematuro.
En 1953 (39), la primera clasificación de la fibroplasia retrolental describió las
fases aguda y cicatricial de esta enfermedad y asignaron el valor estimado de
agudeza visual asignado para cada grado de enfermedad cicatricial. En 1984, se
desarrolló la primera Clasificación Internacional de Retinopatía de la
Prematuridad (ICROP), que permitió la comparación de los hallazgos clínicos
entre centros y países. Esta clasificación detalló por primera vez las fases
tempranas (agudas) de la retinopatía del prematuro (ROP), que incluyen la
ubicación, el alcance y la gravedad de la afectación retiniana, junto con la
inclusión de la enfermedad positiva plus. La ICROP inicialmente retuvo las
categorías de fibroplasia retro-lenticular (FRL) cicatricial sugeridas por primera

vez, pero en 1987 estas divisiones tradicionales se abandonaron a medida que
se ampliaba la ICROP para incluir la morfología, la ubicación y la extensión del
desprendimiento de retina. El comité también reconoció que la regresión es el
resultado más común de la ROP, notando que la tracción (regmatógena) y el
desprendimiento exudativo (rara vez) pueden desarrollarse como complicaciones
tardías de la ROP regresiva. Otros ensayos clínicos y observaciones llevaron a
una mayor revisión de la ICROP en 2005. Los aspectos que difieren de la
clasificación original incluyen la introducción del concepto de un tipo de
retinopatía más virulento observado en los bebés más pequeños (ROP agresiva
posterior [ROP-AP]), una descripción de un nivel intermedio de enfermedad plus
(enfermedad preplus) entre los vasos normales del polo posterior y la enfermedad
plus franca, y una herramienta clínica práctica para estimar la extensión de la
zona I. La ICROP ha permanecido como la herramienta más importante utilizada
a nivel mundial para describir la ROP en la práctica clínica y la investigación. Sin
embargo, algunos aspectos han permanecido sujetos a interpretación, y los
avances en este campo han creado nuevos desafíos y problemas.

Desde la perspectiva clínica, la ICROP divide la retina en tres zonas
anteroposteriores y describe la extensión de la enfermedad en horas de reloj
(sectores de 30 grados). Los cambios en la retina se clasifican además en varias
etapas de gravedad y la presencia (o ausencia) de enfermedad plus, según los
hallazgos fotográficos descriptivos.

6.1.5. Localización de la retinopatía del prematuro (zona)
La localización anteroposterior de la retinopatía se basa en tres zonas
concéntricas. Cada zona está centrada en el disco óptico, en lugar de en la
mácula, debido a la observación de que la vascularización retiniana normal
procede del disco hacia la ora serrata.

Figura 1: Esquema de la retina con los bordes de las zonas y las horas del
reloj utilizadas para describir la localización y exención de la ROP.

Fuente: Adoptado del Comité de Clasificación de la ROP (39)

• Zona I: se denota por el círculo más interno, cuyo radio es el doble de la
distancia desde el centro del disco óptico hasta la mácula con un arco de
aproximadamente 60 grados. Como enfoque práctico para el médico, la
extensión temporal estimada de la zona I se puede determinar por medio
de una lente condensadora de 25 o 28 dioptrías. Al colocar el borde nasal
del disco óptico en el borde del campo de visión, el límite de la zona I se
ubica en el campo temporal de la visión.
• Zona II: Se extiende desde la parte periférica de la zona I hasta un círculo
tangencial concéntrico contiguo a la ora serrata nasal en el meridiano
horizontal (a las 3 en el ojo derecho y a las 9 en el izquierdo). Esta unión
entre la zona I y la zona II en la región de la retina temporal se aproxima al
ecuador retiniano. Desde el punto de vista clínico, es importante mantener
la clasificación de zona II de ROP si el meridiano horizontal nasal

permanece sin vascularizar debido al empeoramiento del pronóstico en la
zona más posterior afectada.
• Zona III: Es la media luna residual de la retina anterior a la zona II. Ésta es
la zona más distante del nervio óptico, por lo tanto, la última región para
vascularizar. Los examinadores deben asegurarse de que los vasos lleguen
a la ora serrata nasal antes de clasificar esta enfermedad como zona III. Si
esto no se puede definir claramente, el ojo todavía se considera como zona
II.

Extensión de la ROP
La extensión de la enfermedad se registra como horas del reloj o en sectores de
30 grados. El aspecto nasal del ojo derecho está ubicado a las 3 en punto y el
aspecto nasal del ojo izquierdo está ubicado a las 9 en punto. La oftalmoscopia
binocular indirecta es el método de referencia para el diagnóstico de ROP. La
visualización panorámica con imágenes digitales de campo amplio se puede usar
como una alternativa para la detección de ROP. Las pautas de tratamiento
actuales que se describen en el ensayo ETROP han hecho que este aspecto de
la clasificación sea algo menos relevante, ya que la necesidad de tratamiento
ahora está determinada principalmente por la etapa de la ROP y en presencia de
enfermedad plus.

Etapas de la ROP
Antes del desarrollo de la ROP, la vascularización de la retina es incompleta o
“inmadura” (etapa 0). Hay cinco etapas que describen la respuesta vascular
anormal en la unión de la retina vascularizada y la avascular. Los cambios
vasculares de la ROP se dividen en estadios I, II y III; éstos pueden progresar al
desprendimiento de retina (etapas 4 y 5). Debido a que en el mismo ojo puede
estar presente más de una etapa de la ROP, la clasificación del ojo en su totalidad
está determinada por la manifestación presente más grave. Sin embargo, a

efectos de registrar el examen completo, cada etapa se define y la extensión de
cada etapa se determina por horas de reloj o sectores.

Figura 2: Fotografía del fondo para ilustrar la línea de la etapa 1. A: se
muestra la línea en la etapa de la ROP. B: otro ejemplo de la línea de
demarcación vista en la etapa 1 de la ROP (flechas) y ausencia de ROP.

Fuente: Clasificación de la retinopatía del prematuro (39)

La severidad de la enfermedad se describe por etapas:
- Etapa 1: línea de demarcación.
- Etapa 2: cresta con altura y anchura.
- Etapa 3: proliferación fibrovascular extrarretiniana.
- Etapa 4A: desprendimiento de retina extrafoveal.
- Etapa 4B: desprendimiento de retina subtotal con afectación foveal.
- Etapa 5: desprendimiento total de retina.

Etapa 1: línea de demarcación
Esta línea es una estructura delgada pero definida que separa la retina avascular
anterior de la retina vascularizada posteriormente (Figura 2). Hay una rama o
arcada anormal de los vasos que da como resultado una línea de demarcación
relativamente plana y blanca que se encuentra dentro del plano retiniano. Los
cambios vasculares a menudo se pueden observar antes del desarrollo de la

línea de demarcación, incluida la dilatación en lugar de la disminución de los
vasos de la retina periférica, pero estos cambios son insuficientes para el
diagnóstico de ROP. La línea de demarcación se considera el primer hallazgo
oftalmológico patognomónico de ROP.

Etapa 2: cresta
La cresta es el sello distintivo de la etapa 2 de la ROP(Figura 3). Surge en la
región de la línea de demarcación, tiene altura y anchura, y se extiende sobre el
plano de la retina de forma centrípeta hacia el centro del globo. La cresta puede
cambiar de blanco a rosa y los vasos pueden abandonar el plano de la retina
posterior a la cresta para entrar en ella. Detrás de la estructura de la cresta, se
pueden ver pequeños mechones aislados de tejido neovascular en la superficie
de la retina; comúnmente llamados “palomitas de maíz”, no están unidos a la
cresta. La ausencia de crecimiento fibrovascular en la superficie de la cresta
diferencia la etapa 2 de la etapa 3 de los ojos.

Figura 3: Fotografía de fondo que muestra la ROP en la etapa 2 en la unión
entre la retina vascularizada y la retina avascular.

Fuente: Clasificación de la retinopatía del prematuro (39)

Etapa 3: proliferación fibrovascular extrarretiniana
La proliferación fibrovascular extrarretiniana (neovascularización) se extiende
desde la cresta hasta la cavidad vítrea (Figura 4). Este tejido proliferativo
extrarretiniano es continuo con el aspecto posterior de la cresta, lo que causa un
aspecto irregular a medida que la proliferación se vuelve más extensa. La
severidad de la enfermedad en la etapa 3 puede subdividirse en leve, moderada
o grave, dependiendo de la extensión del tejido fibrovascular extrarretiniano hacia
el vítreo. La presencia de vasos retinianos elevados que se extienden desde la
superficie de la retina hasta la cresta no representa por sí misma un
desprendimiento de retina.

Figura 4: Vista de una ROP en etapa 3 con infiltrado masivo de tejido
neovascular rodeando la cresta.

Fuente: Clasificación de la retinopatía del prematuro (39)

Etapa 4: desprendimiento de retina subtotal
La etapa 4 se divide en desprendimiento de retina parcial que puede ser
extrafoveal (etapa 4A) o que involucra a la fóvea (etapa 4B). Los
desprendimientos de retina de la etapa 4 generalmente son cóncavos y están

orientados circunferencialmente. Con frecuencia se observa tracción y el
exudado puede aparecer como resultado de la neovascularización en la
enfermedad en el estadio III adyacente. La extensión del desprendimiento de la
retina depende de las horas de reloj de la tracción fibrovascular y la severidad
correspondiente de la contracción. En general, los desprendimientos de retina
comienzan en el punto de unión fibrovascular a la retina vascularizada. En los
casos progresivos, el tejido fibroso continúa contrayéndose y el desprendimiento
de retina traccional aumenta en altura, extendiéndose tanto en sentido anterior
como posterior. Los desprendimientos radiales y las configuraciones más
complejas del desprendimiento de retina son menos comunes.

Etapa 4A
Los desprendimientos de retina en la etapa 4A generalmente se localizan en
áreas de proliferación fibrovascular extrarretiniana donde hay tracción vítrea
presente. Estas áreas elevadas podrían iniciar el desprendimiento en cualquier
área preexistente de las zonas de la etapa 3 que no haya retrocedido
completamente después del tratamiento de ablación con láser o crioterapia.
Dichas áreas a menudo pueden extenderse 360 grados periféricamente sin
elevación macular y con frecuencia son sectoriales y ocupan sólo una parte de la
circunferencia periférica. El pronóstico anatómico y visual es bueno si no hay una
extensión posterior que involucre la función macular.

El desprendimiento de retina en la etapa 4B puede ocurrir debido a una extensión
de los desprendimientos de la etapa 4A, expandiéndose desde el disco a través
de las zonas I, II y III. La participación de la mácula generalmente augura un mal
pronóstico visual.

Etapa 5: desprendimiento total de retina
En general, los desprendimientos de retina son traccionales y en ocasiones
pueden ser exudativos. Suelen tener forma de embudo. La configuración del

propio embudo permite una subdivisión de esta etapa. El embudo se divide en
porciones anterior y posterior. Cuando se abre tanto anterior como
posteriormente, el desprendimiento tiene una configuración cóncava y se
extiende hasta el disco óptico. Una segunda configuración frecuente es aquélla
en la que el embudo tiene una forma más estrecha tanto anterior como
posteriormente y la retina desprendida se encuentra detrás de la lente. Una
tercera configuración, menos común, es aquélla en la que el embudo está abierto
anteriormente, pero se estrecha posteriormente. Menos común es el embudo
angosto anteriormente que se abre posteriormente. La configuración de los
desprendimientos en forma de embudo se puede observar a través de la
ecografía. Generalmente el pronóstico visual en el desprendimiento total de retina
es pobre, incluso después de un nuevo ajuste anatómico quirúrgico de la retina.

Fase activa de la retinopatía del prematuro (enfermedad plus)
En 1982, acuñaron el término retinopatía del prematuro plus para describir una
forma más virulenta de ROP. Este trabajo proporcionó una diferenciación entre
dos entidades clínicas de ROP en relación con el pronóstico y el momento del
posible tratamiento. La clasificación internacional de la ROP descrita en 1984 y
la revisión posterior de 2005 utilizaban el término enfermedad plus para indicar
las características vasculares de la ROP con el fin de alertar al oftalmólogo al
considerar la ablación de la retina avascular prematura (Figura 5).

Junto con los cambios de la vasculatura retiniana con desarrollo anormal, hay
signos adicionales que indican ROP grave. Éstos incluyen la congestión vascular
del iris, la dilatación pupilar deficiente (pupila rígida) y la opacidad vítrea, lo que
indica una incompetencia vascular progresiva con la exudación de proteínas. En
la clasificación original, estos signos se referían como enfermedad plus, lo que
daba como resultado un peor pronóstico. La enfermedad plus puede ocurrir si
hay dilatación vascular y tortuosidad en al menos dos cuadrantes del ojo. Se

añade un símbolo (+) a la etapa de la ROP para indicar la presencia de más
enfermedad.

Figura 5: Dos fondos de ojo con enfermedad plus. A: ejemplo de
enfermedad plus. B: ROP con enfermedad plus.

Fuente: Clasificación de la retinopatía del prematuro

6.1.6. Etiología y Factores de Riesgo
La retinopatía del prematuro (ROP) es una vasculopatía retiniana que aparece
en niños prematuros y que puede llevar a la ceguera en un porcentaje pequeño
pero significativo de los casos. La vascularización de la retina se inicia en la 16
semana intraútero y se completa entre la 36-40 semana. El desarrollo de la ROP
va a depender tanto de factores intrínsecos de la enfermedad, como de factores
iatrogénicos (40).

Factores intrínsecos
Según la OMS, los bebés prematuros se definen como aquellos que nacen vivos
antes de las 37 semanas de gestación. Los prematuros se pueden clasificar
además según su peso y edad gestacional (41).

Tabla 1: Clasificación de los RN prematuros de bajo peso al nacer según
la OMS
Clasificación de bajo peso al
nacer
Prematuridad según la clasificación de
la edad gestacional
Categoría Peso Categoría Edad
gestacional
Bajo Peso al Nacer 1.500-2.500
gr.
Prematuro moderado a
tardío
32 a < 37
semanas
Nacimiento muy
bajo Peso
< 1.500 gr. Muy prematuro 28 a < 32
semanas
Nacimiento
extremadamente
bajo Peso
< 1.000 gr. Extremadamente
prematuro
< 28 semanas
Fuente: OMS 2004

Factores extrínsecos (Iatrogénicos)
Sospecha de sepsis
La sepsis en neonatos, es una infección de la sangre que se presenta en un bebé
de menos de 90 días de edad. La sepsis de aparición temprana se ve en la
primera semana de vida. La sepsis de aparición tardía ocurre después de 1
semana hasta los 3 meses de edad (42).

La sepsis como factor de riesgo para la ROP se establece por la generación de
unarespuesta inflamatoria sistémica y posiblemente una alteración en la
producción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que altera la
neovascularización de la retina. Los niños de madres con corioamnionitis
histológica y de madres con corioamnionitis clínica y leucocitosis tuvieron tasas
más altas de ROP, en comparación con aquéllos cuyas madres no tenían signos
de inflamación. En consecuencia, la inflamación sistémica materna también
puede contribuir al desarrollo de la ROP en el recién nacido prematuro (RNP) al

disminuir los niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), ya que
éstos se relacionan inversamente con la severidad de la ROP. En la Red Nacional
de Israel se encontró asociación entre sepsis temprana y ROP grave (OR: 2.04;
IC 95%: 1.32-3.16), y en un estudio de casos y controles en Boston la sepsis fue
el principal factor asociado a la ROP a edades gestacionales mayores. En
neonatos con menos de 1.500 gr de peso, la infección micótica sanguínea es la
tercera causa de infección de comienzo tardío (12.2%), superada por las
infecciones por estafilococo epidermidis y aureus, con una mortalidad del 11.4 al
44%. Aun con un tratamiento apropiado, es frecuente la candidiasis invasiva, que
lleva a estancias hospitalarias prolongadas, aparición de secuelas y muerte;
también se ha relacionado con coriorretinitis y ROP (43).

Transfusión Sanguínea
Mediante una transfusión sanguínea podemos salvar la vida de un paciente o
mejor una condición grave rápidamente, sin embargo, como toda intervención
puede tener algunas complicaciones tanto agudas como tardías, además de
incluir riesgos infecciosos los cuales a pesar de los estrictos controles que se
realizan antes de la transfusión pueden tener consecuencias graves o mortales.
La sobrevida de los recién nacidos prematuros ha aumentado gracias a los
avances conseguidos en la atención médica. Estos han logrado que los bancos
de sangre estén capacitados para preparar componentes adecuados para
satisfacer las necesidades únicas de los recién nacidos, tanto para los recién
nacidos de muy bajo peso (<1.500 g) como para los de extremo bajo peso al
nacer (< 1.000 g), en los cuales la disfunción orgánica y una volemia reducida
ofrecen un bajo margen de seguridad.
A diferencia del adulto, la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxígeno,
y las transfusiones en neonatos se realizan con sangre de donantes adulto, por
lo que va a ver un mayor porcentaje de oxígeno libre circulante, así mismo el
hierro libre en el plasma que no se une a la transferrina aumenta
significativamente después de una trasfusión y se mantiene parcialmente en

forma ferrosa por una actividad baja de la ferroxidasa, generándose una
disminución del hierro férrico por acción del ácido ascórbico, este hierro libre
puede catalizar las especies de oxígeno-reactivas que pueden ser las
responsables del daño de la retina.

Oxigenoterapia
Generalmente los RNP necesitan soporte respiratorio debido al desarrollo
pulmonar inmaduro, por lo que requieren de oxígeno suplementario, entre otros
manejos, para mantener una adecuada oxigenación. El oxígeno es un
medicamento con potenciales efectos dañinos, principalmente a nivel de los ojos,
pulmones y cerebro. En la década de 1970 la medición transcutánea de oximetría
de pulso permitió la monitorización de la saturación de oxígeno (SpO2), con la
que se buscaba establecer el balance entre la necesidad de cumplir con las
demandas de energía y, al mismo tiempo, intentar evitar el daño del oxígeno por
estrés oxidativo (43).

En varios reportes se ha demostrado que el uso restringido de oxígeno está
claramente asociado a un descenso en los casos de ROP. En 2003, Chow, et al.,
usando una política de uso de oxígeno en la que la SpO2 se estableció en el 85-
95% en mayores de 32 semanas y en el 85-93% en menores de 32 semanas,
demostraron en el periodo de 1997 a 2001 un descenso de ROP III y IV del 12.5
al 2.5%, significativamente menor cuando se comparó con los resultados de la
Vermont Oxford Network (44).

En México, Zepeda, et al. reportaron en 2016 (45), los resultados comparativos
de dos cohortes. La cohorte Winrop (Winrop usa la ganancia de peso semanal
para identificar a los bebés en riesgo de desarrollar ROP tipo I) de los años 2005
a 2010, en la que la mayoría de los RN alcanzaban saturaciones hasta del 100%,
se comparó con la cohorte Winrop 2012-2014, con implementación del monitoreo
de la suplementación de oxígeno, mejora en el equipo y capacitación al personal.

La ROP tipo I disminuyó del 51 al 11.8%, por lo que los autores concluyen que la
monitorización de oxígeno reduce el riesgo de ROP.

Las políticas de SpO2 varían en las diferentes unidades neonatales. Para
prematuros en general, la Academia Americana de Pediatría (AAP) de 2007
recomienda una SpO2 del 85-95%21, mientras que las guías europeas de 2010
del 85-93% (límite superior al 95%).

Recientemente, en varios estudios aleatorizados se ha aportado evidencia
adicional al comparar diferentes saturaciones objetivo en prematuros menores de
28 semanas; sin embargo, hasta el momento, y después de 70 años, no existe
un consenso acerca de la saturación ideal en este grupo de pacientes.

Los estudios de oxígeno incluidos en el NeOProM (Metaanálisis Prospectivo de
Oxigenación Neonatal) en este grupo de edad gestacional, y que incluye a casi
5,000 pacientes, son:

• SUPPORT (Surfactant Positive Pressure an Pulse Oximetry Randomized
Trial)-NICHD, de EE.UU.23.
• COT (Canadian Oxygenation Trial), de Canadá e internacional24.
• BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting), del Reino Unido25.
• BOOST II, de Australia25.
• BOOST II, de Nueva Zelanda25.

La metodología que se empleó en todos ellos es la que se conoce como PICOT:
• P–Pacientes: prematuros de 23.0-27.6 semanas de edad de gestación.
• I–Intervención: SpO2 del 85-89%.
• C–Comparación: SpO2 del 91-95%.
• O–Outcome (resultado): muerte o discapacidad. La ROP y otras
alteraciones visuales fueron los desenlaces secundarios más importantes.

• T–Tiempo: 18-24 meses de edad corregida.

Alrededor de estos cinco estudios se han realizado varias revisiones sistemáticas
y metaanálisis. Los resultados del metaanálisis publicado en JAMA de 2015, con
4,965 pacientes incluidos, revelaron que una SpO2 baja (85-89%) se asoció
significativamente con mayor mortalidad y menos ECN y ROP26. Los resultados
de la revisión sistemática de Cochrane de 201727, con calidad de evidencia
GRADE moderadaalta y que incluyó los principales desenlaces publicados y no
publicados de los cinco estudios NeOProM y del metaanálisis prospectivo
publicado recientemente28, que incluyó a los mismos estudios, se presentan en
la tabla 1. Conviene destacar que el desenlace primario en ambas publicaciones
(muerte o discapacidad a los 18-24 meses de edad corregida) fue similar en
ambos grupos (SpO2 alta y SpO2 baja). En cuanto a los desenlaces secundarios,
en algunos casos favorece al grupo de SpO2 alta y en otros al de la SpO2 baja,
y no hay diferencias respecto a la discapacidad visual grave o ceguera. La mayor
preocupación se centra en un incremento de la mortalidad asociado a SpO2
bajas.

El mecanismo por el cual se ha incrementado el número de muertes no está claro,
pero puede haberse debido a hipoxia tisular. Particularmente, en un análisis post
hoc del estudio SUPPORT se encontró una mayor mortalidad en el grupo de
pequeños para edad gestacional con SpO2 baja29, grupo especialmente
vulnerable a bajas saturaciones de oxígeno dada su propensión a desarrollar
hipertensión pulmonar y DBP en asociación con otras comorbilidades.

El rango de SpO2 ideal para los prematuros extremos es probablemente
paciente-específico y dinámico.

Con base en la evidencia