Micosis subcutáneas

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Micosis subcutáneas (Resumen María Isabel Guardián) 
 
Usualmente se originan después de la inoculación en la piel por pinchazos y existe una exposición 
ocupacional en la mayoría de las personas que sufren este tipo de patología. 
Compromete capas más profundas de la dermis, tejido celular subcutáneo e incluso puede llegar 
a afectar hueso. 
Se ven sobre todo en personas inmunosuprimidas. 
Se caracterizan por una lenta progresión. 
Se encuentra en vegetación en descomposición. 
Es muy común en jardineros, personas que trabajan en playas o en manglares, incluso hay algunas 
que se ven en personas que tiene contacto con delfines como se menciona más adelante. 
La mayoría de las veces las personas no tienen alteración inmunológica excepto cuando se presenta 
una lesión diseminada o una forma diseminada de la enfermedad. 
 
 
Esporotricosis 
 
Es producida por un hongo dimorfo llamado Sporotrix schenckii que en realidad es un complejo de 
los cuales el S. schenckii sensu stricto es el más común. El S. brasiliensis ha cobrado importancia 
últimamente porque se ha asociado a algunos brotes que tienen contacto con gatos y se presentan 
por el arañazo de gatos, altamente virulenta y hubo un brote muy importante en Brasil hace pocos E 
Enfermedad pulmonar. 
Al ser un hongo dimorfo, a temperatura ambiente crece micelial, pero si aumenta la temperatura o en 
la forma que se ve en el humano crecen como levaduras. 
 
 
 
 
 
 
 
Esta es la forma micelial del hongo, lo describen 
como margaritas, conidias en forma de 
margaritas. 
Es un hongo septado, hialino, con conidias en 
forma de margarita como se mencionó. 
Esta es la fase o 
presentación 
levaduriforme del 
Sporotrix que la 
describen como en 
cigarreta. Es una 
conidia o una levadura 
con gemación unipolar 
en forma de cigarreta. 
La imagen es de una 
biopsia. 
 
Hay algo que se ve bastante en las micosis y son los cuerpos asteroideos o asteroides que no es 
más que una levadura con eosinófilos alrededor en forma de empalizada. Esto no es común en la 
esporotricosis se ve en algunas de las micosis invasivas pero se describe con cierta frecuencia en 
Sporortrix, es decir, dentro de las micosis que producen cuerpos asteroideos esta la esporotricosis. 
En la imagen tambien se observan las levaduras y las blastoconidias en forma de cigarro, son 
alargadas, bastante común en Sporotrix schenckii. 
Dentro de las tinciones que se usan en patología para el diagnostico de micosis esta el PAS, en esta 
tinción las micosis se ven rojas o rosadas, tambien está el Grocor y la plata metenamina que se 
explicaran más adelante. 
 
Es una zoonosis que tiene 
que ver sobre todo con gatos 
y armadillos. 
Las adhesinas y proteasa lo 
hacen capaz de invadir 
tejidos. 
 
La presentación más común es la cutánea y dentro de la cutánea esta que el 75% de los casos se 
presenta de forma linfangitica. 
Forma linfangitica: Usualmente se tiene la lesión primaria o el sitio de inoculación, que es un sitio 
donde ocurre un pequeño trauma, por ejemplo, una persona que este recolectando limones del árbol 
y se pincha con una espina del limón y en ese sitio 30 días después de la inoculación van a empezar 
a aparecer lesiones nodulares con distribución linfangitica en forma de rosario. Es decir, un nódulo 
sigue el trayecto linfangitico y empiezan a aparecer nódulos de distribución centrípeta desde el sitio 
de inoculación que son las lesiones secundarias después del pinchazo. Usualmente no hay síntomas 
sistémicos y los laboratorios que se le hacen a este paciente son normales. 
La presentación Fija: ocurre en el 20% de los casos, se caracteriza por lesiones verrucosas 
vegetantes, usualmente solitarias sin embargo puede haber lesiones satélites que ocurren por rascado 
o autoinoculación y crecen alrededor de la lesión inicial. 
Menos del 5% de los pacientes presenta la forma diseminada y usualmente tiene que ver con 
inmunosupresión por HIV, esteroides, diabetes mellitus, neoplasias y ocurre por diseminación 
hematógena. 
 
 
Presentación linfangitica. 
Los nódulos pueden o no 
ulcerarse. 
 
 
 
Presentación fija. 
Este Px fue a la sierra nevada de 
Santa Marta y se le ocurrió recostarse 
sobre una roca y sintió que se pinchó 
con algo, pero no le dio mucha 
importancia y 3 meses después 
consulta por esa lesión verrucosa 
parecida a una cicatriz queloidiana, 
tambien presenta lesiones satélites 
que ocurren por rascado y 
autoinoculación. 
Cicatrices de una esporotricosis, el Px 
es un militar, se ve el sitio de 
inoculación y van apareciendo 
lesiones a lo largo de la distribución de 
los vasos linfáticos. 
En la imagen ya esta sano pero 
quedaron las cicatrices. 
 
De las lesiones extracutáneas, probablemente la pulmonar sea la más importante, ocurre en el 60% 
de los pacientes con compromiso extracutáneo. 
El compromiso extracutaneo ocurre en pacientes alcohólicos, con diabetes, sarcoidosis o uso crónico 
de esteroides. 
 
Ejemplo de artritis o 
compromiso articular por 
Sporotrix. 
 
 
 
Compromiso pulmonar. La 
placa es muy parecida a la 
de los pacientes con 
tuberculosis. Se le hace 
baciloscopia y sale negativa 
tambien el PCR sale 
negativo, empiezan 
tratamiento antiTB y no 
mejora por lo tanto se 
piensa en otras cosas en 
este caso la esporotricosis. 
Enfermedad pulmonar de base. 
 
En tejidos donde no haya queratina o líquidos donde no hay queratina no vale la pena hacer KOH. 
Se puede tomar una muestra de ese hongo micelial que creación inicialmente a 20°C (subcultivo) y se 
siembra otra vez en Sabouraud pero se coloca a 37°C en una incubadora y se vera el crecimiento de 
colonias cremosas de color amarillo bronceado a eso se le realiza un directo y se verán levaduras con 
gemación de base estrecha. Incluso en los cultivos se puede ver el dimorfismo, si se coge el 
microorganismo y se siembra a 25°C y después a 35°C. Es clave el dimorfismo para el diagnóstico 
de esporotricosis, es decir, crece primero el hongo micelial en forma de margarita y se le toma una 
muestra y se siembra a 37°C para evidenciar que crecen levaduras. 
 
 Hongo Micelial 10 días después las colonias se tornan negras 
por la presencia de melanina. 
 
 
 
Le hacen el directo y se observan las hifas 
hialinas septadas con las conidias en forma de 
margarita. 
Se toma una muestra y se siembra a 37°C y 
van a crecer en forma de levaduras (colonias 
de levaduras). 
Se le realiza un directo a una muestra del 
cultivo anterior y se observan las levaduras 
redondas, ovaladas con gemación unipolar de 
base estrecha. 
 
En la imagen se observa una biopsia donde se ve la levadura rodeada por espículas de eosinófilos en 
forma de estrella y por eso se llaman cuerpos asteroideos. Como se mencionó no es patognomónico 
de S. Schenckii, porque muchas micosis pueden producir cuerpos asteroideos, pero dentro de las que 
más producen cuerpos asteroideos es la esporotricosis. 
 
 
 
 
 
 
El tratamiento de la esporotricosis 
usualmente es un Azol entre esos 
Itraconazol, en algunos sitios se utiliza 
yoduro de patasio. En las formas 
sistémicas y graves de la enfermedad se 
puede usar Anfotericina B y cuando hay 
contrindicación por ejemplo en la mujer 
embarazada para el uso de estos 
antimicóticos o la lesión es muy pequeña 
se puede usar calor, criocirugía o 
electrocoagulación, solamente cuando la 
lesión es localizada, en lesiones 
sistémicas toca el tratamiento sistémico 
de la enfermedad. 
 
Para recordar con respecto a esporotricosis: 
- Punción usualmente en jardineros. 
- Lesiones en forma de rosario que es la presentación más usual. 
- Es un hongo dimorfo. Crece de forma micelial como un hongo septado, hialino con conidias en forma de 
margarita y la fase levaduriforme usualmente son levaduras redondas u ovoides con única gemación 
que las describen como tabaco. 
- Los cuerpos asteroidesen la patología. 
- Tratamiento: Itraconazol, Anfotericina B y Ioduro de potasio. 
Cromoblastomicosis 
 
Micosis crónica que se ve en pacientes con bajo estrato social y se ve más en ellos porque 
usualmente son pacientes que no consultan al centro de salud y solamente consultan cuando ya la 
lesión ha crecido mucho y literalmente no los deja trabajar. Estas lesiones pueden demorar años en 
crecer, usualmente son deformantes y crecen como tumores en forma de coliflor. Usualmente 
aparecen en zonas expuestas como en los pies de personas que andan sin zapatos o en los miembros 
superiores. 
Es producida por varios hongos dematiaceos, pero sobre todo Fonsecaea. 
 
 
Se ve en ese rango de edad porque es laboral en el hombre que se va al 
campo. 
Estos tres son los más 
importantes. Principalmente 
Fonsecaea pedrosoi 
 
Se muestra un estudio de unas lesiones 
de cromoblastomicosis del 41 al 2013 
donde 524 casos de los cuales 502 
(95% de los casos) fue por F. pedrosoi. 
 
Al ser una feohifomicosis producen una estructura muy típica que hace diagnostico y son los cuerpos 
muriformes, tambien llamados cuerpos de Medlar o células fumagoides, son estas estructuras café 
oscuro, que a veces se ven café claro y tienen como una cruz en la mitad, son estructuras grandes 
formadas por agregados de restos de hongos. Parecen un grano de café. Son hongos dimorfos y 
pigmentados. 
Como existen varias especies que pueden producir cuadros clínicos similares, la identificación del 
microorganismo puede requerir secuenciación. 
Los cuerpos de Medlar se reproducen por fisión binaria. 
 
La lesión se raspa, se coloca en una 
lámina, se le agrega KOH y se ven los 
cuerpos de Medlar de color café. No 
necesita tinción por ser feohifomicosis. 
El diagnóstico es relativamente fácil 
porque si se realiza ente procedimiento 
y se observan los cuerpos de Medlar se 
trata de una cromoblastomicosis. El lio 
es identificar la especie, la mayoría de 
las veces va ser un F. pedrosoi el 
agente etiológico pero si se quiere ir 
más allá toca hacer cultivo y 
secuenciación. 
 
Se observan puntos negros porque se trata de hongos pigmentados. 
 
Presentación linfangitica con gran 
edema de la extremidad, eso se llama 
elefantiasis donde se compromete el 
drenaje linfático y la pierna crece tanto 
que parece la extremidad de un 
elefante. 
Si se realiza un KOH a un raspado de 
la lesión se verán los cuerpos 
escleróticos. 
 
 
 
 
 
Otra lesión donde se ven claros los 
puntos negros. Es una placa con 
puntos negros en el centro. 
Otra lesión en la región posterior del 
pie. Lesión verrucosa en forma de 
placa con puntos negros, se le hace el 
raspado y se ven los cuerpos 
muriformes. A la derecha se observa la 
lesión después de tratamiento. 
Este es un Px que ha sido difícil de tratar, de edad avanzada que vive al sur de Bolivar y no asiste 
siempre a los controles entonces empieza el tratamiento y a penas se ve mejor deja de tomar el 
tratamiento. Son tratamientos que probablemente duren 6 meses o un año, mejora un poco luego deja 
de tomarse el medicamento y regresa al año y así lleva alrededor de 3 o 4 años. Tiene cicatrices 
parecidas a las que dejan las quemaduras, son queloidianas, cicatriciales, tambien algunas lesiones 
con placas eritematosas pero predomina la forma queloidiana. 
 
El diagnostico fue fácil, realizando un KOH de la lesión donde se observan los cuerpos muriformes. 
 
 
 
Lesiones del mismo paciente, las lesiones en extremidades inferiores se observan más nodulares 
que las que presenta en los brazos. Son lesiones crónicas, este Px lleva 20 años con las lesiones. 
Ocurren por inoculación y por rascado. 
 
 
Otro paciente con una presentación 
diferente donde se ven unas placas 
psoriasiformes. En este caso ya hay 
unas zonas donde entre comillas se 
ha curado la enfermedad, pero deja 
las lesiones hipocrómicas. Tiene un 
compromiso linfangitico importante 
y hay edema de la extremidad en 
comparación con la otra extremidad. 
Si se va a tomar una muestra 
usualmente se toma de las zonas 
donde mayor actividad de la 
enfermedad, presentan descamación 
y que va a ser más fácil la toma de 
muestra para el KOH. 
 
Se puede cultivar el microorganismo para intentar identificar la especie. Son hongos que crecen muy 
lento usualmente tardan un mes en crecer y como son feohifomicosis las colonias serán negras u 
oscuras. 
Son hongos septados como se observa en las imágenes. 
 
 
 
 
Son Azoles. 
Micetoma Eumicotico 
 
Pueden ser de origen bacteriano en cuyo caso sería actinomicoticos o pueden ser de origen 
micoticos (hongos) que se denomina Eumicotico. 
Dentro de las bacterias que causan micetoma están: el Actinomices, Nocardia, Rodococcus, que 
son bacilos grampositivos que usualmente crecen ramificados y son difíciles de tratar, producen 
infecciones crónicas. 
Forma abscesos con fistulas (las fistulas son como túneles debajo de la piel que conectan un nódulo 
con otro y estos túneles a veces salen a la superficie y cuando se pinchan esos túneles se botan 
gránulos como si fueran granos de arroz). Los granos no son más que acúmulos de hongos que se 
expulsan por los tractos fistulosos. 
Tambien son lesiones crónicas que pueden deformar la extremidad. 
 
Nódulos con tractos fistulosos. Si se 
mete una sonda por uno de los 
orificios puede salir por otro orificio. Si 
se pincha bota gránulos. 
Dentro de la presentación más común del micetoma esta el compromiso de los pies. Se le llama pie 
de madura al micetoma con compromiso de los pies. Deforman completamente la extremidad, tractos 
fistulosos, nódulos y se observa la expulsión de gránulos. Tambien se observa compromiso severo de 
los huesos con gran deformidad. El tratamiento consiste en la amputación porque generalmente son 
personas que pueden tener hasta 20 años con las lesiones, como se menciono anteriormente son 
lesiones crónicas. Se conversa con el Px y se dice que el tratamiento puede durar de 5 a 6 años y 
probablemente no se logre curar la enfermedad ¿lo intentamos o prefiere que se le ampute la 
extremidad? 
Las personas pueden tener 20 años con la lesión que ha ido progresando lentamente y como no duele 
casi siguen trabajando y siguen haciendo sus cosas y ya consultan cuando no pueden ni caminar y 
probablemente tambien se haya sobre infectado con algún otro microorganismo. 
 
 
Madurella 
principal agente 
etiológico. 
Que tan rápido se 
desarrolle la 
enfermedad depende 
de que tantos MO se 
inocularon en la lesión 
de la virulencias de la 
cepa y estado 
inmunológico del Px. 
 
 
 
Hay lesiones muy complejas como esta en el dorso donde 
no se puede resecar la zona afectada, sino que se debe 
intentar identificar el agente etiológico e intentar tratarlo. 
Sin embargo, las feohifomicosis son muy difíciles de tratar 
porque la melanina tambien confiere resistencia a muchos 
de los antimicóticos entonces son enfermedades que a 
veces es imposible tratarlas para llegar a la curación 
entonces el medico intenta paliar los síntomas del 
paciente como el dolor y si se sobreinfecta con bacterias 
se le da antibióticos. 
 
A los gránulos se les hace un KOH y se intenta identificar las hifas. 
Hay que cultivarlos en agar Sabouraud (los cultivos de estos hongos demoran bastante tiempo hasta 
30 días). 
Los gránulos pueden ser blancos o negros en los micetomas eumicoticos dependiendo si es una 
hifomicosis o una feohifomicosis. 
Recordar que los eumicetomas son difíciles de tratar, el tratamiento es largo y la enfermedad es 
insidiosa y recurrente y muchas veces se requiere amputación. 
 
Son enfermedades asociadas a pobreza. El tratamiento es poco exitoso se pueden usar unos 
antimicóticos casi siempre para tener mayor éxito se necesita identificar el microorganismo para saber 
exactamente que medicamento administrar al paciente y muchas veces se llegaa la amputación. 
Recordar las masas o 
tumores. 
Para saber que especie de MO está causando la infección. 
Lacaziosis 
 
Este microorganismo se ha visto en biopsias, pero no ha podido ser cultivado. 
Las personas que padecen de lobomicosis usualmente son pescadores o personas que trabajan en 
acuarios y están en contacto con delfines. 
En Colombia cerca de los grandes ríos mencionados (Delfín del amazonas). 
 
 
 
Producen lesiones cicatriciales que recuerdan los queloides y tambien son crónicas. Son de 
crecimiento lento. 
 
Son muy homogéneas, esta es una importante diferencia con el paracoccidio. 
Puede haber cadenas unidas por puentes estrechos. 
Autoinoculación 
por rascado. 
 
 
Multigemantes con puentes estrechos, a diferencia del Paracoccidio donde el puente es 
más grande, o cadenas multigemantes. Sin embargo, todas son del mismo tamaño. 
 
Lesiones verrucosas y queloides, similar a una quemadura. 
No hay tratamiento médico, pero si la lesión es pequeña la opción es la cirugía y resecar 
la lesión esperando que el borde de la lesión no este comprometido porque si esta 
comprometido el borde la lesión va a volver a aparecer. 
Entomoftoromicosis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acá se ven los hongos aseptados 
(recordando que casi siempre se ven 
los septados). Las zigomicosis que 
son causadas por los zigomicetos que 
son los hongos aseptados se dividen 
en dos grandes grupos: las 
mucormicosis y las 
entomoftoromicosis. Las 
mucormicosis son producidas por los 
mucorales y las entomoftoromicosis 
son producidas por los 
entomoftorales. Sin embargo, ambos 
son zigomicetos (aseptados). Son 
grandes gruesos desordenados y sin 
septos. Pero las mucormicosis son 
enfermedades sistémicas que se 
asocian a alta mortalidad y se ven 
sobre todo en pacientes diabéticos o 
inmunosuprimidos mientras que las 
entomoftoromicosis son usualmente 
localizadas y se ven en personas 
inmunocompetentes. 
 
Cuando se diagnostica una mucormicosis el paciente la mayoría de las veces fallece porque es un 
paciente inmunosuprimido con una enfermedad rápidamente progresiva. Es común en pacientes con 
cáncer que van a quimioterapia y se ve en todo el mundo. 
Mientras que en las entomoftoromicosis se ve en pacientes sanos pero si tiene una localización 
respecto a áreas geográfica sobre todo en países tropicales. 
Dentro de las entomoftoromicosis hay dos presentaciones usuales: la conidiobolomicosis y la otra 
es la basidiobolomicosos. 
 
La conidiobolomicosis produce lesión nasal con obstrucción, edema, deformación facial (deforma 
tanto la cara que los llaman hombres hipopótamos). El compromiso facial se ve más en adultos 
hombres. 
Ambos se caracterizan por tener eosinófilos elevados con velocidad de sedimentación globular 
muy alta. 
 
 
 
Esta se ve más en los 
miembros inferiores, en la 
región glútea y en el tracto 
GI (este es rarísimo). 
Inhalación Ingestión 
Los casos que se han presentado en el 
mundo la mayoría de ellos en Brasil. 
Tambien hay casos en Colombia. 
 
Una diferencia importante entre las mucormicosis y las entomoftoromicosis (ambas presentan hifas 
gruesas aseptadas) es que la mucormicosis es angioinvasiva (invade vasos sanguíneos) mientras 
que las entomoftoromicosis no son angioinvasivas. Las mucormicosis producen necrosis del tejido 
al invadir los vasos sanguíneos. Si se tiene un Px con mucormicosis y tiene tejido negro, lo llevan en 
la mañana a cirugía y le limpian todo lo dejan rosado en la tarde van a revisarlo y esta todo negro otra 
vez, asi de rápido crece por eso la mayoría de las veces toca amputar. 
Es decir; en la mucormicosis se produce angioinvasión mientras que en la entomoftoromicosis no hay 
angioinvasión. 
Recordar que la mucormicosis es propia de diabéticos o de inmunosuprimidos. 
 
Hifas grandes desordenadas, 
aseptadas, con compromiso del 
vaso sanguíneo, se meten al vaso 
sanguíneo y producen trombos 
dentro del vaso, crecen dentro de la 
luz del vaso sanguíneo. 
Paciente con dolor abdominal que presenta una masa o lesión tumoral con burbujas en el cuadrante 
superior izquierdo. El TAC muestra un engrosamiento del colon (pared del colon gruesa), se llevo el 
paciente a cirugía, se le reseco el colon (en la imagen c se muestra la masa que tenía en colon). En la 
patología se observan cuerpos asteroideos o fenómeno de splendore-Hoeppli, se diferencia de la 
esporotricosis en que en esta ultima se observa la levadura en la mitad y alrededor eosinófilos en 
forma de empalizada, en cambio en este caso no se observa levadura si no hifa en la mitad y la 
empalizada de eosinófilos alrededor. 
Como se había mencionado splendore hoeppli o cuerpos asteroideos no es propio de la esporotricosis 
se ve en las micosis, se ve más en sporotrix pero aquí se observa un ejemplo de que puede 
presentarse en otro tipo de micosis, pero siempre que la patología reporte splendore hoeppli o cuerpos 
asteroideos se debe pensar en una micosis. 
Tambien se observa la hifa aseptada en el corte de patología. 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamiento usualmente: 
Itraconazol – Trimetoprima – Yoduro de potasio. 
 
Otro paciente de Barranquilla (hace 1 año), 17-18 años aprox con dolor abdominal y lo llevaron 
a cirugía y consiguieron perforaciones abdominales y gran compromiso de coln, riñón, incluso 
se tuvo que resecar, riñón, uréter y parte del colon. Fue muy difícil el diagnostico porque el 
paciente viajo a México semanas antes y pensaron en una enfermedad parasitaria que se llama 
esquistosoma porque el paciente tenia eosinofilia y el patólogo confundió las hifas con huevos 
de esquistosoma, entonces se dirigieron más hacia esquistosomas, luego se le realizo revisión 
de patología y cultivos y se dieron cuenta de que era entomoftoromicosis con compromiso 
intestinal (agente etiológico B. ranarum). 
 
Rinosporidiosis 
 
Se descubrió que R. seeberi no es un hongo, es un parasito de peces que no ha podido ser cultivado 
in vitro sin embargo se estudia en micología porque tradicionalmente se creía que la rinosporidiosis 
era una micosis. 
Usualmente se presenta con forma de pólipos en la nariz, en la conjuntiva ocular y en menor proporción 
en recto y en genitales externos. 
Caso: Hombre de 27 años con 3 meses de evolución, lesión progresiva en fosa nasal derecha, al 
examen se ve una masa roja, estas lesiones son friables y sangran muy fácilmente, el Px afirma que 
se bañaba con frecuencia en un estanque local, la masa se extirpo y se cauterizo todo eso. En las 
lesiones se ven estructuras redondas llenas de esferulas en su interior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otros ejemplos de estas lesiones en forma de 
pólipo en conjuntiva ocular. 
Lesiones en faringe. 
El lio de la cirugía es 
que si no se reseca 
bien la lesión va a 
recurrir y la 
recurrencia son 
bastante comunes. 
 
Se va a ver esta lesión quística en patología que son esporangios de pared gruesa con endosporas 
en su interior, si se rompe ese quiste y se liberan las esdosporas, cada endospora formara un quiste 
nuevo.