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Diarrea Infecciosa DEFINICIÓN: paciente que presenta 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en un período de 24 horas o una con moco, sangre o pus • CASO DE DIARREA ACUOSA O AGUA DE ARROZ: persona que presenta 3 o más deposiciones acuosas en las últimas 24 horas con o sin deshidratación. Ej: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus y Rotavirus. • CASO DE DIARREA ENTEROINVASIVA-DISENTIFORME: persona que presenta una o más deposiciones con moco- sangre o pus en las últimas 24 horas con o sin deshidratación. Ej: Shigella spp, Escherichia coli enteroinvasiva, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp. EPIDEMIOLOGIA: es una de las principales causas de consulta y tambien en adultos. • Es la principal causa de enfermedad y Muerte en menores de 5 años (1.500.000 de muertes). La gran mayoria son Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETAs). • Se debe realizar la Notificacion obligatoria a la Autoridad Sanitaria correspondiente. Hay mucho subrregistro. ETIOLOGÍA: no olvidar las no infectológica como lactosa, fructosa o sorbitol-manitol (edulcorantes artificiales). • Bacterias: son la causa principal (85%). ➢ Shigella spp (63%): Reservorio humano exclusivo. ➢ Campylobacter spp (11%): el más frecuente es Campylobacter jejuni. El reservorio es agua superficial- subterránea, mamíferos, insectos, aves. Riesgo aumentado con exposición de animales de granja (pollos, gallinas, patos). ➢ Salmonella spp (10%): entérica I se encuentra en hombre, animales de sangre caliente y aves; el resto de las subespecies de Salmonella entérica se encuentran en animales de sangre fría y medio ambiente. Puede causar enfermedad sistémica (Fiebre Tifoidea-Paratifoidea): Salmonella Typhi y Salmonella paratyphi. Puede causar enfermedad enterocolítica: Salmonella gallinarium, Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. Afecta a animales también. ➢ Escherichia coli enterotoxigenica: a traves de toxinas termostables y termolabiles ocasiona diarrea acuosa (aumenta AMPc, libera mas sodio y Tambien produce contracciones intestinalis). El diagnostico se hace por ELISA, PCR. ➢ Escherichia coli enteropatogena: se unen al enterocito borrando las microvellosidades. Provocan diarrea acuosa. El diagnostico es por PCR. ➢ Escherichia coli enteroagregativa: es asociada mas a diarrea crónica con moco. Forma una biopelícula porque se apila en ladrillos, estimula la formación de moco por parte del intestino y con la toxina produce poros induciendo liberación de liquidos. Diagnostico: adherencia a células Hep 2 ➢ Escherichia coli enteroinvasiva: genera disentería porque destruye los enterocitos. Diagnóstico: por técnica de ELISA ➢ Escherichia coli enterohemorrágica: (la que más se relaciona con carnes y lácteos, el resto está más asociada a agua y alimentos en general). Puede producir Sindrome Hemolítico Urémico (SHU): diarrea con sangre, sin fiebre ni leucocitos en materia fecal. Por un lado, destruye los enterocitos y por otro, la Escherichia coli serotipo 0157:H7 con la toxina vero o shigatoxina, provoca daño celular por inhibición de la síntesis de proteínas y lleva a la necrosis intestinal. En el riñón: hay células endoteliales del glomérulo destruidas, mayor activación de plaquetas y acumulación de trombina, mayor disminución del filtrado glomerular y mayor Insuficiencia Renal Aguda (IRA), con Anemia hemolítica más Plaquetopenia. Diagnóstico: agar Mc Conkey-Sorbitol o PCR. • Vibrio cholerae: produce el Cólera. • Parásitos: Giardia spp, Cryptosporydium spp. • Virus: Rotavirus (principal causa de diarrea en niños), enterovirus, norovirus. FISIOPATOGENIA: pueden causar diarrea por: • Destrucción del epitelio del Intestino delgado: (Rotavirus, Norovirus). • Liberación de enterotoxinas: (Clostridium spp, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus). • Bloqueo mecánico: generando mala absorción intestinal (Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum). • Invasión de la mucosa colónica: (Shigella spp, Salmonella spp, Yersina spp, Campylobacter spp CLÍNICA: se puede presentar como diferentes síndromes clínicos: • Diarrea secretora: por enterotoxinas: En agua de arroz, sin fiebre ni dolor abdominal, ni leucocitos en heces. Ej: Vibrio cholerae. • Fiebre entérica: con dolor abdominal e inflamación intestinal. Ej: Salmonella Typhi, Yersinia spp y Brucella spp • Enteritis invasiva: Fiebre, leucocitos en heces, moco/sangre/pus. Ej: Shigella spp, Escherichia coli, Salmonella spp, Campylobacter spp. Algunos de los síntomas que pueden acompañar son los vómitos, cólicos, pujos y tenesmos, calambres por hipopotasemia (Cólera), convulsiones o SHU (por Escherichia coli enteroinvasiva). Es muy importante la deshidratación que generan estos cuadros. Primero se pesa al paciente y ahí se calcula el porcentaje de peso perdido, para calcular el grado de deshidratación. Para determinar el grado de deshidratación también hay que evaluar el aspecto de la persona, los ojos (hundidos), la boca (humedad o sequedad) y la respiración; preguntarle si tiene sed y por la orina emitida (normal, oliguria, anuria), y examinar la turgencia y la elasticidad de la piel (signo del pliegue pellizcando la piel de la mano o del abdomen), fontanela anterior (normotensa o hundida en los lactantes). • De las 3 categorías: ➢ Si reúne un puntaje menor a 9 es un cuadro leve. ➢ Un puntaje de 9 a 16 es un cuadro moderado. ➢ Un puntaje de más de 16 es un cuadro grave • La escala de Vesikari modificada es la que más se usa para la atención ambulatoria, es decir en los consultorios externos, en las guardias. ➢ La Escala de Vesikari tiene hay 4 categorías. ➢ Tiene un rango de 0 a 20 y se considera grave si es igual o mayor a 11 NORMOHIDRATADO/L EVE (asintomatico) MODERADO GRAVE Pregunte por: Sed orina Normal. Normal. Mas de lo normal. Poca cantidad. Oscura Excesiva. No orino por 6 horas Observe: aspectos, Ojos Boca y lengua Respiración Irritado o somnoliento. Hundidos. Secas. Mas rápido de lo normal Deprimido o comatoso. Muy hundidos. Llora sin lagrimas. Muy secas, sin saliva. Muy rápida y profunda. Explore: Elasticidad de la piel Fontanela Pulso Llenado capilar Pliegue se deshace con rapidez. Normal. Normal. Menor de 2 segundos Pliegue se deshace con lentitud. Hundida Mas rápido de lo normal. De 3 a 5 segundos. Pliegue se deshace muy lentamente: mas de 2 seg. Muy hundida (se palpa, fino o no se palpa. Mayor de 5 seg. Decida: No tiene deshidratación Si tiene 2 o mas síntomas o signos, tiene deshidratación. Si tiene 1 o mas de los marcados tiene deshidratación grave con shock. Si tiene 2 o mas de los otros síntomas o signos tiene deshidratación grave sin shock. Tratamiento Plan A para prevenir deshidratación. Sales de rehidratación oral, domiciliarias. Repone perdidas: 10 ml/kg después de cada deposicion liquida. Plan B para tratar la deshidratación. Sales de rehidratación oral en área de rehiratacion o posta de rehidratación. Reposición fija: Administrar peso en kg. 50- 100 ml de SRO en las primeras Plan C. Rehidratacion EV. Aunque reciba la rehidratación EV, debe comenzar a beber solución de SRO tan pronto le sea posible. Administrar solución polielectrolitica 25 ml/kg/hora en las primeras horas. En el paciente en shock se - Menores de 2 años: 50-100 ml de SRO despues de cada deposicion. - De 2 años a 14 años: 100-200 ml de SRO despues de cada deposicion. - Mayores de 14 años: al menos 2 litros diarios y un vaso (200 ml) por cada deposicion. Control en 24 hs. Explicar signos de alarma. 4 hs y ofrecer 20 ml/kg cada 20 min. Si no se conoce el peso, se utiliza la edad del niño: - Menores de 4 meses: 200- 600 ml. - De 4-11 m: 300-1000 ml. - De 12 m a 2 años: 500-1200 ml. - De 2-5 años: 600-1200 ml - >15 años y adultos:2200- 4000 ml. Si vomita, esperar 10 min y continuar mas lentamente. Indicaciones de SNG: vomitos persistentes (mas de 4 en 1 hra), intoleracia oral. administra además 20 ml/kg de SRO en <20 min. - Si puede beber, administra 20 ml/kg de SRO por sorbos frecuentes con jeringa. - Si no puede beber, colocar SNG y administrar 20 ml/kg de SRO cada 20 min. Reevaluar al paciente cada 1-2 hs, si no mejora, administrar mas rapido. Despues de 6 hs en lactantes o de 3 en mayores se evalua nuevamente el estado del paciente para elegir el plan apropiado (A, B, C) para continuar el tratamiento. Se debe repetir si el pulso radial es todavia muy debil o imperceptible. • Deshidratación grave con disentería: el paciente comienza con las deposiciones líquidas con mucha frecuencia, vomita repetidamente, tiene mucha sed, no come ni bebe normalmente, tiene fiebre, hay sangre en heces, no experimenta mejoría al tercer día: el paciente se debe internar para su manejo • Otras manifestaciones (además de las deposiciones y deshidratación) que se pueden encontrar en un paciente con enfermedad diarreica aguda son: ➢ Vómitos: no son constantes y dependen del microorganismo causal. Sí son frecuentes y constantes en las enfermedades estafilocócicas (Staphylococcus aureus), en Campylobacter spp. (70%) y otros microorganismos que pueden producir vómitos son: Vibrio cholerae (menos del 25% de los casos), Clostridium perfringens y en el caso de Bacillus cereus cuando la infección es producida por una cepa productora de toxina emética. ➢ Cólicos: el dolor cólico de tipo abdominal se puede encontrar en la enfermedad diarreica producida por Salmonella spp., Campylobacter spp (70%), Yersinia spp, Staphylococcus aureus y Bacillus cereus. ➢ Pujos y tenesmo: esto se puede observar en las infecciones producidas por Shigella spp, y Entamoeba hystolítica patógena. ➢ Fiebre (inconstante): cuando la fiebre está presente tiene una magnitud variable. En Campylobacter spp la mayoría de las infecciones cursan con fiebre (90%), también puede haber fiebre en Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp, y entre las infecciones virales en la enfermedad diarreica aguda producida por Rotavirus. ➢ Calambres por hipopotasemia: no se encuentran en el contexto clínico del cuadro de diarrea, sino que la presencia es una manifestación clínica resultado de la deshidratación. ➢ Colitis hemorrágica: producida por Escherichia coli enteroinvasora productora de verotoxina (VTEC). ➢ Síndrome Urémico Hemolítico (SUH): sucede a la enfermedad diarreica aguda, que es producida por Escherichia coli enteroinvasora productora de verotoxina (VTEC). DIAGNÓSTICO: • Epidemiológico: (encuesta alimentaria, contacto con enfermo, residencia, viajes, ocupación). • Clínico: (tiempo de evolución, hidratación, volumen y características de las deposiciones). • Métodos auxiliares del diagnóstico: exámenes de laboratorio de rutina más Laboratorio especializado: estudio de heces en todo paciente con diarrea invasiva. ➢ Laboratorio especializado: estudio de heces en todo paciente con diarrea invasiva. Coprocitológico: Menos de 5 leucocitos: rotavirus o Escherichia coli enterotoxigénica. Menos de 30 leucocitos: Escherichia coli enteroinvasora, Salmonella spp. Más de 30 leucocitos: Shigella spp o Campylobacter spp ➢ Coprocultivo: para aislamiento, identificación, tipificación y antibiograma (los tres gérmenes más frecuentes son Escherichia coli, Salmonella spp y Shigella spp) TRATAMIENTO: lo mas importante es la reposición de liquidos (simplificado de la tabla): • Deshidratacion leve: 30 a 50 ml/kg. • Deshidratacion moderada: 50 a 100 ml/kg • Deshidratacion grave: 100 a 150 ml/kg La rehidratación debe ser en 3 hs (50% en la primera hora, 25% en la segunda hora y 25% en la tercera hora). Se debe realizar con sales de rehidratación oral de la OMS si el paciente tolera por via oral. Si fracasa el tratamiento por un control inadecuado, el empeoramiento del cuadro clínico, perdida mayor que el aporte, y persistencia de signos de deshidratación a las 4 a 6 horas, es indicación de internación del paciente. INTERNACION: por vómitos incoercibles, distensión abdominal, alteraciones neurológicas (depresión del sensorio), íleo, dificultad respiratoria grave, fracaso del tratamiento oral, deshidratación moderada a grave, abdomen agudo, shock, riesgo social. • Para todos ellos, excepto en los casos de riesgo social, que se puede manejar internados por vía oral, se indica la rehidratación parenteral endovenosa con solución fisiológica, solución polielectrolítica o solución de Ringer lactato (En pacientes graves internados en alta complejidad porque hay que manejar el medio interno). • Además, debo dar Suplementos de Zinc: 10 a 20mg/día (10 mg en menores de 6 meses y 20 mg en mayores de 6 meses) por 10-14 días. ➢ Alimentación: (lactancia materna, dieta astringente, una comida extra durante una semana). ➢ Absorbentes: caolín, pectina, carbón activado. ➢ Antiespasmódicos (ocasionalmente): loperamida, riesgo en menores de 5 años. ➢ No dar antibióticos. Sólo se dan en cólera y en algunas diarreas enteroinvasivas. COMPLICACIONES: Síndrome de Guillain-Barré (más que nada en Campylobacter spp), Bacteriemia y endocarditis (sobre todo en gerontes, inmunodeprimidos, alcohólicos, con cirrosis hepática, cirugía gastrointestinal, enfermedad pulmonar-cardiovascular crónica).
