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Radiología. 2011;53(6):531---543
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Intervencionismo diagnóstico en patología de mama
A. Vega Bolívar
Sección de diagnóstico por imagen mamaria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
Recibido el 26 de enero de 2011; aceptado el 1 de junio de 2011
Disponible en Internet el 15 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Biopsia mama;
Estereotaxia;
Galactografía
Resumen Con el desarrollo de los programas de detección precoz de cáncer de mama basados
en la mamografía se han ido desarrollando de forma paralela técnicas de biopsia percutánea
guiadas por la imagen para el diagnóstico de las lesiones detectadas sospechosas de cáncer de
mama.
Aunque la técnica tradicional de punción con aguja fina sigue teniendo indicaciones, se ha ido
sustituyendo por las mas modernas técnicas de biopsia con aguja gruesa o sistemas de biopsia
asistidos por vacío, con guía ecográfica, estereotáxica o por resonancia magnética (RM). Los
resultados de esta técnica son de una alta fiabilidad, por lo que se ha reducido al mínimo la
biopsia quirúrgica.
El papel del radiólogo es determinante para el diagnóstico histológico del cáncer de mama
en sus fases iniciales, la valoración de su extensión local y regional mediante la utilización de
la RM y realización de la técnica del ganglio centinela.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Core biopsy;
Vacuum-assisted
breast biopsy;
Galactography
Diagnostic intervention in breast disease
Abstract Imaging-guided percutaneous biopsy techniques have been developed to diagnose
the lesions detected in breast cancer screening programs based on mammography.
Although traditional fine-needle aspiration cytology continues to be indicated in some cases,
in many others it has been supplanted by more modern techniques like core biopsy or vacuum-
assisted biopsy guided by ultrasonography, stereotaxy, or magnetic resonance imaging. These
cargado de http://http://zl.elsevier.es el 22/10/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
highly reliable techniques have minimized the need for surgical biopsy.
Radiologists play a key role in the histological diagnosis of breast cancer in the early stages
of disease and in the evaluation of its local and regional extension through magnetic resonance
imaging and sentinel node biopsy.
y Else
© 2011 SERAM. Published b
Correo electrónico: avegab@telefonica.net
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier Es
doi:10.1016/j.rx.2011.06.005
vier España, S.L. All rights reserved.
paña, S.L. Todos los derechos reservados.
dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.06.005
http://www.elsevier.es/rx
mailto:avegab@telefonica.net
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igura 1 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión no
) Modalidades de agujas con guía localizadora («arpones»); C)
Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonancia
agnética (RM), se ha demostrado una gran eficacia en la
etección precoz, diagnóstico y valoración de la extensión
el cáncer de mama, lo que ha influido de una forma deter-
inante en la reducción de la mortalidad a causa de esta
nfermedad1.
Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha
dquirido nuevas responsabilidades, que incluyen la detec-
ión precoz del cáncer de mama, el diagnóstico preciso
ediante procedimientos de biopsia pecutánea, la valora-
ión de la extensión local mediante la RM y la introducción
el radiotrazador para la correcta realización de la técnica
el ganglio centinela.
La biopsia quirúrgica escisional ha sido tradicionalmente
a técnica de confirmación diagnóstica. Sin embargo, con la
ifusión de los programas poblacionales de detección precoz
e cáncer de mama, y la definitiva inclusión de la ecografía
la RM como técnicas de imagen complementarias, se han
esarrollado procedimientos intervencionistas guiados por
stas técnicas de imagen con el objetivo de conseguir un
iagnóstico histológico preciso sin recurrir a la cirugía2.
ocalización prequirúrgica de lesiones no
alpables
s la técnica tradicional y la que más frecuentemente se uti-
iza actualmente. Para conseguir la extirpación quirúrgica
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able. A) Compresor fenestrado con demarcación alfanumérica;
cación del «arpón» mediante compresor fenestrado.
e una lesión no palpable se requiere previamente la locali-
ación de la misma, lo que habitualmente se hace mediante
a introducción de guías metálicas o marcando el lecho de
iopsia inyectando una solución de carbón estable o un
adiotrazador3.
écnica y resultados
unque inicialmente la técnica de localización se basó en
a colocación de agujas en la zona de la lesión, a partir de
as coordenadas de situación que proporciona la mamogra-
ía, con el tiempo se fue imponiendo la utilización de guías
etálicas que conseguían un mejor anclaje en la mama.
uías metálicas («arpones»)
on radioopacas, con la punta diseñada para evitar su
esplazamiento una vez insertada en la mama. Para su
olocación pueden usarse la guía mamográfica o la eco-
ráfica, según en cuál de estas técnicas se vea mejor la
esión.
Cuando se utiliza la guía mamográfica, habitualmente
e emplean compresores fenestrados con demarcación alfa-
umérica radiopaca (fig. 1). Algunos radiólogos prefieren
tilizar el dispositivo de estereotaxia, aunque hay que
ener en cuanta que se pueden producir desplazamientos
o deseables a causa del «efecto acordeón» tras la descom-
resión de la mama.
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Figura 2 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). A) Técnic
movimientos de entrada y salida en diferentes ángulos; B) Exte
Siempre que sea posible, es más eficaz utilizar la guía
ecográfica ya que la paciente se encuentra acostada, no
precisa de compresión, no utiliza radiaciones ionizantes, no
hay ocupación de la sala de mamografía y se controla el
procedimiento en tiempo real.
Obviamente, en aquellos casos en los que la lesión es
solo visible por RM, será necesaria la localización utilizando
esta técnica. En estos casos, se puede intentar la colocación
de un marcador no ferromagnético en la lesión para facili-
tar la posterior localización mamográfica o ecográfica de la
misma.
Independientemente del sistema de guía que se utilice,
siempre hay que procurar elegir el abordaje que permita el
camino más corto para el cirujano y en todos los casos se
debe confirmar la localización final del arpón mediante dos
proyecciones, lateral y craneocaudal, que deben mostrarse
al cirujano antes de la intervención, para que éste conozca
la relación espacial entre la guía y la lesión, la profundidad
y la vía de abordaje más adecuada. En lesiones extensas
puede ser necesaria la inserción de dos o más arpones.
Inyección de solución de carbón
Es un método menos utilizado, aunque según los autores que
lo utilizan es de gran precisión. El método consiste en la
realización de un «tatuaje» del lecho de biopsia mediante
la inyección en el mismo de una solución de carbón estable.
Aunque la técnica es segura, más barata que la anterior y
puede practicarse días antes de la intervención, no carece
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punción de «manos libres». La aspiración se realiza mediante
del material.
e efectos indeseables como es la posible alteración histo-
ógica del lecho de biopsia4.
écnica de ROLL (Radioguided occult lesion localisation)
onsiste en la inyección guiada con técnicas de imagen de un
adiotrazador en el lecho de biopsia.El objetivo es localizar
reoperatoria e intraoperatoriamente la lesión con sondas
ammagráficas. Una gran ventaja de esta técnica es que
n localizaciones para la guía de intervenciones terapéuti-
as, puede asociarse la realización de la técnica del ganglio
entinela. Además, hay evidencias de que la obtención de
ordes libres de tumor en la pieza quirúrgica es más probable
on esta técnica5.
Independientemente de la técnica que se realice y del
istema de guía utilizado, es imprescindible la realización
e una radiografía de la pieza quirúrgica para confirmar la
xtirpación de la lesión. En ocasiones, será incluso necesa-
io realizar una ecografía de la misma y marcar el lugar de
a lesión mediante la colocación de una o más agujas para
acilitar su localización por el patólogo.
La seguridad de la localización de lesiones no palpables
ediante estas técnicas es variable, con un porcentaje de
allos entre el 2 y el 18%, siendo deseable que este porcen-
aje fuese inferior al 5%. Las causas más frecuentes de fallo
n la extirpación de la lesión son la colocación incorrecta del
ispositivo de localización, el desplazamiento del mismo o
a falta de comunicación entre el radiólogo y el cirujano.
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igura 3 Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Neumoqui
itológico; B) Neumoquistografía: tras la evacuación del líquido
Si no se identifica la lesión en la radiografía de la pieza
uirúrgica, es necesario comprobar mediante nueva mamo-
rafía que la lesión se encuentra aún en la mama.
ndicaciones
a técnica de localización preoperatoria de lesiones no
alpables para una biopsia quirúrgica ha sido la técnica tra-
icional de biopsia utilizada en las pacientes con lesiones de
arácter sospechoso de las categorías 4 y 5 de BI-RADS6 y las
ue tienen un resultado no concluyente o de alto riesgo tras
na biopsia percutánea previa.
Debido precisamente al auge que han ido tomando
as técnicas percutáneas de biopsia, actualmente la
ocalización preoperatoria de estas lesiones se realiza habi-
ualmente con un fin terapéutico más que diagnóstico,
uyo objetivo es localizar lesiones no palpables de carácter
aligno a las que se desea tratar mediante cirugía conser-
adora.
unción aspiración con aguja fina
a punción aspiración con aguja fina (PAAF), es una técnica
iagnóstica ampliamente utilizada desde hace décadas, que
ermite la obtención de una muestra de células para análisis
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afía. A) Drenaje de quiste mamario. No es necesario el análisis
avidad se visualiza por la inyección de aire.
itológico. Aunque se aplicó al estudio de las lesiones no
alpables mediante la utilización de la guía ecográfica y la
amográfica (estereotaxia), con la difusión de las técnicas
e biopsia con aguja gruesa (BAG) actualmente ha ido que-
ando relegada, utilizándose en la actualidad para algunas
ituaciones especiales que mencionamos en el apartado de
ndicaciones7.
écnica y resultados
a PAAF puede realizarse utilizando la guía ecográfica, inde-
endientemente de que la lesión sea o no palpable, ya que
ste tipo de guía aumenta el rendimiento diagnóstico de la
unción. Generalmente se emplea la técnica de aspiración,
l aplicar vacío mediante una jeringa unida a una aguja de
0G-25G. Para facilitar la aspiración con una sola mano, se
uede encajar el protector de la aguja entre el émbolo y
a jeringa o utilizar dispositivos especiales de soporte de la
eringa.
Tras la asepsia de la piel con alcohol, se realiza la pun-
ión sin necesidad de anestesia local. Tras comprobar que
a punta de la aguja está en el interior de la lesión, se
ealizan maniobras de entrada y salida en la misma mante-
iendo la aguja en aspiración en todos los planos, con el fin
e conseguir una mayor representación celular de la lesión.
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Figura 4 Técnica de biopsia con aguja gruesa (BAG) guiada
por ecografía.
A) Técnica de «manos libres» con dispositivo automático tipo
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Intervencionismo diagnóstico en patología de mama
Es importante suspender la aspiración antes de extraer la
aguja, con el fin de evitar la contaminación con material
aspirado del trayecto de la aguja y que el material obte-
nido se aspire hacia la jeringa. Una vez retirada la aguja,
el material es expulsado sobre portaobjetos, extendido y
fijado de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio
de Anatomía Patológica (fig. 2).
Aunque la técnica prácticamente carece de complica-
ciones, es recomendable comprimir el punto de punción
durante unos minutos, para evitar la aparición de hemato-
mas. Solo en raras ocasiones puede producirse un hematoma
de tamaño significativo. La posibilidad de complicaciones
más graves como un neumotórax es casi inexistente si se
realiza una técnica de punción adecuada con control estricto
del avance de la aguja.
Para la obtención de buenos resultados es imprescindible
contar con un citopatólogo experto, el cual habitualmente
informa de los resultados utilizando las siguientes cate-
gorías: normal, benigno, atípico, sospechoso, maligno e
insuficiente.
La sensibilidad de la técnica es muy variable (70-90%),
porque los falsos negativos no son infrecuentes. Ante un
resultado atípico o sospechoso de malignidad, siempre es
necesario realizar un diagnóstico histológico mediante una
biopsia percutánea o quirúrgica8. Aunque la especificidad es
alta, la técnica no carece de falsos positivos (1-2%), por lo
que la mayor parte de los cirujanos/ginecólogos no toman
decisiones quirúrgicas basadas en un resultado de maligni-
dad sin una biopsia introperatoria ya que, además, la PAAF
no permite la diferenciación entre carcinoma in situ e infil-
trante. Un resultado de benignidad solo es aceptable en
pacientes con lesiones de la categoría BI-RADS 3.
Indicaciones
La PAAF se realiza actualmente tanto en lesiones palpables
como no palpables, siendo las indicaciones más frecuentes
las siguientes:
Evacuación de quistes palpables
Situación clínica muy frecuente que suele generar gran
ansiedad y en la que la utilización de la PAAF resulta muy efi-
caz. El drenaje del quiste se realiza con control ecográfico
y ocasionalmente se continúa con la realización de mamo-
grafía tras la inyección de una cantidad de aire equivalente
a los dos tercios del líquido extraído (neumoquistografía).
Esta maniobra tiene ya poca utilidad diagnóstica gracias a
la calidad actual de la imagen ecográfica y es discutible
si tiene utilidad terapéutica, reduciendo la frecuencia de
quistes recidivantes (fig. 3). La neumoquistografía no debe
realizarse en los quistes con lesiones sólidas intraquísticas,
por la posibilidad de que la lesión sólida no pueda ser identi-
ficada posteriormente para su biopsia. Tampoco es necesario
el análisis citológico del líquido extraído. Sin embargo, esto
último puede ser útil si una lesión palpable es aún apreciable
en la mama después del drenaje del quiste.
Diferenciación entre lesión sólida y quística
Pueden presentarse casos dudosos como ocurre con cierta
frecuencia en los quistes complejos, los cuales tienen
un contenido ecogénico debido a un líquido de carácter
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rucut de calibre 14G; B) Modalidades de dispositivos para BAG.
utomáticos y semiautomáticos.
eneralmente inflamatorio, que puede simular una lesión
ólida en la ecografía.
studio citológico de áreas palpables
specialmente frecuente en el caso de las lesiones de
specto probablemente benigno (categoría 3 de BI-RADS),
ituación muy frecuente en mujeres jóvenes con un posible
broadenoma.
Puede ser útil también en pacientes con áreas palpables
ndefinidas, sin clara correlación radiológica o en mamas
ensas.
unción de adenopatías axilares
ituación frecuenteen las pacientes con un cáncer de mama
on el fin de valorar el estado de la axila. La positividad
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igura 5 Biopsia con aguja gruesa (BAG): tipo de muestras. A
menor valor diagnóstico).
e la PAAF evita la realización de la técnica del ganglio
entinela. También es posible realizar la punción de ade-
opatías supraclaviculares, infraclaviculares y de la región
aterocervical, todas ellas fácilmente accesibles al estudio
cográfico.
Otras indicaciones de esta técnica son la punción de
ódulos de probable naturaleza inflamatoria o infecciosa,
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igura 6 Biopsia asistido por vacío (BAV): secuencia de extirpaci
bsérvese la cánula (11G) por debajo de la lesión. Muestras contigu
on las agujas de 14G.
or grado de flotabilidad, mayor componente de tejido adiposo
ódulos múltiples de categoría BI-RADS 3 y otras situaciones
speciales.
unción biopsia con aguja gruesa
a punción biopsia con aguja gruesa (BAG) se ha ido impo-
iendo como la técnica de elección para el diagnóstico
ón de una lesión nodular de aspecto probablemente benigno.
as de un tamaño hasta 5 veces superior a las que se obtienen
Intervencionismo diagnóstico en patología de mama 537
Figura 7 Técnica de estereotaxia mediante utilización de sistema de biopsia asistido por vacío (BAV). A) Colocación de la paciente
en la mesa prona. Para acceso a la cola mamaria es útil la colocación del brazo en la abertura; B) Punción con sistema de BAV con
sistem
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cánula de calibre 11G (acceso lateral); C) Biopsia con cánula de
se coloca un clip de marcado del lecho de biopsia.
histológico de las lesiones mamarias, palpables y no palpa-
bles, especialmente en aquellos casos en los que la lesión
es visible por ecografía. La BAG es una técnica de un alto
rendimiento diagnóstico ante cualquier lesión mamaria que
precise de un diagnóstico histológico debido a su seguridad,
rapidez, ausencia de complicaciones y bajo coste9.
Técnica y resultados
Para la realización de la BAG se utilizan dispositivos auto-
máticos o semiautomáticos, con agujas de corte de tipo
trucut de calibre 14 G (2,1 mm de sección), con las que
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a asistido por vacío 11G de calcificaciones. Tras su extirpación
e extrae una pequeña muestra de tejido procedente de la
esión (fig. 4). La BAG se realiza con anestesia local y, en
eneral, se extraen de tres a 5 muestras, aunque en el caso
e la biopsia de un grupo de microcalcificaciones es muy
ecomendable la obtención de un número superior.
Las técnicas de imagen que generalmente se utilizan
omo guía son la estereotaxia y especialmente la ecografía:
uía estereotáxica
sta técnica se basa en el cálculo de las coordenadas de
ituación de la lesión, a partir de la evaluación de los
parentes desplazamientos de la misma en dos imágenes
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Figura 8 Técnica de BAV guiada por ecografía con cánula de
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Figura 9 Técnica de BAV guiada por resonancia magnética.
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1G. Técnica de punción de «manos libres» como la que se
tiliza para el resto de las técnicas guiadas por ecografía.
amográficas obtenidas con angulación a ± 15◦-20◦ sobre la
esión. En los equipos de estereotaxia digital en mesa con
a paciente en decúbito prono, el tiempo de exploración es
ás corto y la menor probabilidad de movimientos de la
aciente mejora los resultados.
La seguridad de la biopsia mediante estereotaxia es alta,
unque existe la posibilidad de falsos negativos y en los
asos de calcificaciones es posible una infravaloración de
a lesión cuando el resultado de la punción es de hiperpla-
ia atípica o carcinoma intraductal (en aproximadamente
0 y 30% de casos respectivamente puede tratarse de un
arcinoma intraductal o infiltrante en la cirugía)10.
uía ecográfica
s la técnica ideal en las lesiones que son visibles por ultra-
onidos. Es muy similar a la técnica referida para la PAAF,
unque el mayor calibre de la aguja obliga a utilizar anes-
esia local.
La guía por ecografía es más deseable que la estereotá-
ica ya que no utiliza radiaciones ionizantes, es más eficaz
n el abordaje de lesiones en cualquier localización, per-
ite el control en tiempo real de la aguja y es más cómoda
ara la paciente. Además, los costes son menores.
Como la PAAF, es una técnica que prácticamente carece
e complicaciones, siendo posible incluso realizarla en
acientes en tratamiento con anticoagulantes. La com-
licación más habitual es la producción de hematomas,
eneralmente de pequeño tamaño, y que no requieren de
ratamiento.
La siembra de células malignas en el trayecto de la aguja
o es exclusivo de la BAG, ya que puede ocurrir en cualquier
rocedimiento intervencionista, incluida la biopsia quirúr-
ica, y se considera prácticamente irrelevante11.
El neumotórax es extraordinariamente raro si se realiza
na técnica de punción adecuada.
entajas
a principal ventaja es que con la BAG se obtiene un
iagnóstico histológico de todo tipo de lesiones, con una
robabilidad de obtener muestras insuficientes muy inferior
l
s
) Dispositivo de guía para biopsia con resonancia magnética;
) Colocacion del aparato de BAV para realización de la biopsia.
la citología. La seguridad diagnóstica de la técnica con
uía ecográfica es muy alta, superior al 95%12,13.
Otra ventaja de esta técnica es que permite diferenciar
l carcinoma intraductal del infiltrante en la mayor parte
e los casos, por lo que se facilita la toma de decisiones
uirúrgicas en un solo tiempo. Además, reduce los costes
el proceso de biopsia al disminuir muy significativamente
a cirugía diagnóstica.
nconvenientes
os inconvenientes más importantes de esta técnica están
eneralmente ligados a la biopsia de calcificaciones:
rror en la toma de muestras
a BAG extirpa unas pequeñas muestras de tejido de la
esión, lo que puede resultar no representativo de la misma.
n lesiones de alta sospecha, un resultado de malignidad
e asume como correcto. Sin embargo, si el resultado es
enigno puede haber duda sobre la validez de la mues-
ra (especialmente en microcalcificaciones), por lo que
stá indicada una nueva BAG o una biopsia quirúrgica. Una
uestra se considera adecuada cuando los hallazgos his-
ológicos son concordantes con la imagen y la exploración
línica.
Un signo de utilidad es la valoración de la flotabilidad de
os cilindros extraídos (los que se hunden en formol suelen
er representativos de la lesión biopsiada) (fig. 5).
Intervencionismo diagnóstico en patología de mama 539
Figura 10 Galactografía: hallazgos patológicos. A) Imagenes de galactografía que muestra un defecto de repleción en el ductus
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característico de una lesión papilar intraductal (flecha); B) Def
No es posible descartar carcinoma papilar.
Infravaloración histológica
Un resultado en la BAG de hiperplasia atípica o carcinoma
intraductal puede subestimar en porcentajes significativos
la existencia de un carcinoma intraductal o infiltrante. Es
más frecuente en microcalcificaciones, y obliga a la confir-
mación del diagnóstico con una nueva punción o una biopsia
quirúrgica14.
Por otra parte, hay un conjunto de lesiones consideradas
también de riesgo, que pueden igualmente ser mal valora-
das o infravaloradas por la BAG: en los casos con resultado
de tumorpapilar benigno, cicatriz radial, tumor fillodes
benigno o carcinoma lobulillar in situ será necesario recurrir
a la cirugía, o a la técnica de la biopsia asistida por vacío
(BAV) (ver apartado siguiente), para conseguir un diagnós-
tico más concluyente.
Indicaciones
La BAG está indicada en todas las lesiones palpables y no
palpables de sospecha intermedia o alta (categorías 4 y 5
de BI-RADS) y en casos seleccionados en los que esté indi-
cado el diagnóstico histológico de lesiones probablemente
benignas (categoría 3 de BI-RADS) en lugar del seguimiento
radiológico.
Al igual que en la PAAF, algunos autores prefieren utilizar
la BAG en los casos de adenopatías axilares u en otras locali-
zaciones accesibles debido a que aporta un diagnóstico mas
preciso.
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s de repleción característico de papiloma intraductal (flecha).
iopsia asistida por vacío
as técnicas de BAV nacen con el fin de conseguir una mues-
ra más abundante de la lesión y con ello reducir los casos
e falsos negativos y los errores de infravaloración que se
roducen con la BAG.
écnica y resultados
os sistemas BAV aprovechan el efecto de aspiración, gra-
ias a una potente bomba de vacío conectada al dispositivo,
on el efecto de corte que proporciona un bisturí gira-
orio interno que discurre por el alma de la aguja. Las
uestras se obtienen tras ser la lesión atraída por el vacío
acia la cámara de extracción de la aguja (una abertura
n su parte distal), y una vez allí ser cortadas por el
isturí interno. Las agujas que se emplean con esta téc-
ica son de calibres entre 8G-14G. Al cortar las muestras
e forma continua y contigua, la cantidad y calidad de
as mismas es mayor que la que se obtiene con la BAG
fig. 6).
Para la realización de la BAV se puede utilizar cualquiera
e los tres posibles sistemas de guía: estereotáxica, ecográ-
ca y por RM.
La guía estereotáxica es la más frecuentemente utilizada
hoy se considera la técnica más adecuada en la biopsia
ercutánea de las calcificaciones mamarias sospechosas, a
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igura 11 BAV guiada por ecografía en lesión intraductal. A)
orrelación de la muestra obtenida con la microfotografía histo
ausa de los falsos negativos y de la infravaloración histoló-
ica que se producen con la BAG (fig. 7).
La guía ecográfica no difiere significativamente de la BAG
fig. 8) y no aporta un mayor rendimiento diagnóstico en
os casos de biopsia de las masas visibles por ultrasonidos,
or lo que no se debe de emplear como alternativa a la
AG al resultar más agresiva y de mayor coste. Sin embargo,
ebido a la potencial capacidad de extirpación completa de
a lesión que existe con la BAV, esta técnica puede ser muy
ficaz como alternativa terapéutica en lesiones de categoría
I-RADS 315.
La guía por RM es poco utilizada debido a su complejidad,
oca disponibilidad y alto coste (fig. 9). Indudablemente, es
a técnica idónea cuando los hallazgos solamente son visibles
or RM, tras la comprobación de que la mamografía y la
cografía no pueden ser utilizadas como sistemas de guía.
Debido a que con estas técnicas de BAV es posible la
xtirpación completa de la lesión, en algunas situaciones es
ecesaria la utilización de marcadores metálicos no ferro-
agnéticos para identificar el lecho de la misma en previsión
e que sea necesaria su extirpación quirúrgica posterior
pacientes con un resultado de carcinoma, lesión de alto
iego o sospecha de infravaloración). La colocación de estos
arcadores está especialmente indicada tras la extirpación
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n papilar (flecha) visible en ecografía. Extirpación con BAV; B)
a. Diagnóstico: papiloma intraductal.
ompleta de lesiones de las categorías 4 y 5 de pequeño
amaño, ya que existe una alta probabilidad de que sea
ecesaria la extirpación quirúrgica posterior del lecho de
iopsia. La colocación de estos marcadores se puede realizar
nmediatamente después del procedimiento (a través de la
guja de punción), o de forma diferida utilizando como guía
l hematoma en el lecho de la biopsia (con guía ecográfica).
La seguridad de la BAV es muy alta, equivalente a la de
a cirugía. Sin embargo no se debe olvidar que existe la
osibilidad de un falso negativo y aunque estos dispositivos
educen significativamente las infravaloraciones histológi-
as (casos con resultado de hiperplasia epitelial atípica y
arcinoma intraductal), no las eliminan de forma definitiva,
a que en aproximadamente 20% de los casos de hiperpla-
ia atípica y un 10% de los carcinoma intraductales en la
AV son carcinomas intraductales o infiltrantes en la cirugía
espectivamente16. La infravaloración histológica también
s posible en casos con resultado de tumor papilar, incluso
on extirpaciones completa de la lesión.
Entre las complicaciones, hay que resaltar que la produc-
ión de hematomas es mayor que con la BAG, especialmente
uando se utiliza la guía ecográfica o por RM, al haber un
enor grado de compresión de la mama durante el pro-
edimiento. Sin embargo, estos hematomas en general se
Intervencionismo diagnóstico en patología de mama 541
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Figura 12 Localización prequirúrgica para biopsia de lesión in
en situación intraductal; B) Pieza quirúrgica del conducto extirp
resuelven sin necesidad de tratamiento. Por otra parte, con
la BAV el procedimiento puede ser más doloroso, por lo que
habitualmente es preciso administrar dosis mayores de anes-
tésico local.
Indicaciones
Existen diversos tipos de indicaciones en función del tipo de
guía que se vaya a utilizar. Para la mayor parte de los radiólo-
gos, la guía de utilización más frecuente es la estereotáxica,
cuya indicación fundamental es la biopsia de microcalcifi-
caciones sospechosas y distorsiones de la arquitectura. Al
obtener mayor cantidad de muestras, se reduce la posibili-
dad de casos de infravaloración.
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ctal. A) Localización de lesión papilar mediante guía («arpón»)
. Papiloma intraductal.
Para la guía ecográfica las indicaciones más relevantes
on la repetición de la biopsia tras un resultado histológico
e alto riesgo o incongruente con la BAG, la extirpación de
ódulos de naturaleza probablemente benigna como alter-
ativa a la cirugía y la extirpación de lesiones papilares
ntraquísticas e intraductales.
Para la guía con RM la única indicación es la biopsia de
as lesiones sospechosas solamente visibles con esta técnica
e imagen.
alactografía
a secreción mamaria es un síntoma común en pato-
ogía mamaria y frecuentemente responde a un origen
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edicamentoso o un proceso que no depende de una patolo-
ía local de la mama. Solamente en el caso de una secreción
nilateral, por un solo orificio y de forma espontánea, es
ecir, sin expresión de la mama, estaremos probablemente
nte una secreción patológica, la cual suele ser serosa, sero-
anguínea o sanguinolenta siendo su causa más frecuente el
apiloma intraductal. El cáncer de mama es una causa rela-
ivamente infrecuente, oscilando entre el 1 y el 15% de los
asos publicados17.
El manejo de la secreción mamaria ha sido un tema con-
rovertido. Aunque hay cirujanos que realizan la extirpación
el tejido retroareolar con el fin de incluir el conducto
ecretante sin un estudio de imagen previo, generalmente
e acepta que la realización de una galactografía antes de
a toma de decisiones quirúrgicas es una medida adecuada,
a queproporciona la certeza de la existencia o no de una
esión intraductal y su localización precisa en el conducto
atológico18.
écnica y resultados
a galactografía se realiza generalmente con la paciente en
ecúbito supino. La canalización del conducto galactofórico
n el que se produce la secreción se realiza mediante caté-
eres apropiados o sondas de sialogafía, tras expresión suave
e la mama para identificarlo.
Tras desinfectar el pezón, se introduce el catéter unos
-10 mm, previamente purgado de burbujas. A continua-
ión, se inyecta una pequeña cantidad de contraste yodado
idrosoluble (0,5-1 ml) hasta que la paciente nota escozor
dolor. Tras la inyección, el catéter se puede extraer o
ejarlo introducido para posibles reinyecciones y se realizan
os proyecciones mamográficas ortogonales (craneocaudal y
ediolateral), preferentemente magnificadas.
Las lesiones intraductales se identifican como imágenes
e defecto de repleción o stop de la columna de contraste
fig. 10). La mayor parte de las lesiones responsables de la
ecreción son benignas, fundamentalmente papilomas.
La extirpación de la lesión intraductal detectada
or galactografía puede realizarse mediante procedi-
ientos percutáneos de BAV, guiados generalmente por
cografía19, en centros que disponen de esta técnica
fig. 11).
La localización para biopsia quirúrgica de estas lesiones
alactográficas se realiza gracias a las coordenadas que nos
roporciona la propia galactografía («galactoarpón»), o bien
ueden utilizarse otras técnicas de identificación del con-
ucto patológico mediante la inyección de azul de metileno
la introducción de guías metálicas (fig. 12). La localiza-
ión preoperatoria del conducto patológico es importante,
a que en caso contrario hay altas posibilidades de no iden-
ificar la lesión en la pieza quirúrgica20.
ndicaciones
a galactografía está indicada en casos de secreción patoló-
ica por el pezón por su alta probabilidad de asociación con
esión intraductal, generalmente papilomas.
No está indicada en secreciones bilaterales o multio-
ificiales, ya que con la excepción de la ectasia ductal,
abitualmente no representan patología mamaria.
A. Vega Bolívar
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
l Dr. Vicente Martinez de Vega y la Dra. Mercedes Torres
abanera por las imágenes de las figuras 9 y 11, respectiva-
ente.
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