Anestesicos, Aines, Opiodes y Glucocorticoides docx

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ANESTESICOS LOCALES
“son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica, temporal y reversible,
sin afectar la conciencia del paciente.”
Grupo lipófilo: Responsable de la penetración, fijación y actividad del fármaco.
Grupo hidrófilo: Permite llegar a la célula para cumplir su función
Cadena intermedia: separa el grupo lipófilo del hidrófilo, puede estar formada por un enlace éster o amida.
Influye en la liposolubilidad,
toxicidad y duración de la
acción Clasificación:
Anestésico local Pka Velocidad de inicio Potencia anestésica
Amidas
Lidocaína 7,9 Rápida Intermedia
Mepivacaína 7,6 Rápida Intermedia
Prilocaína 7,9 Rápida Intermedia
Bupivacaína 8,1 Media Alta
Carticaína 7,8 Rápida Intermedia
Ésteres
Procaína 8,9 Media Baja
Tetracaína 8,5 Media Alta
Mecanismo de acción:
• Actúa sobre receptores de membrana, provocando un bloqueo de canales de sodio.
• Disminución de la permeabilidad de la membrana al sodio.
• Bloquea la conducción nerviosa y la generación de potencial de acción (inhibe la despolarización).
Cronología del bloqueo
Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación. Bloqueo de las fibras B.
Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor. Bloqueo de las Fibras Aδ (delta) y C.
Pérdida de la propiocepción. Fibras Aϒ (gamma).
Pérdida de la sensación de tacto y presión. Fibras Aβ (beta).
Pérdida de la motricidad Fibras Aα (alfa)
Efecto del PH:
• Cuando existe un pH ácido en los tejidos ya sea por infección o inflamación, el anestésico va a disminuir
su acción anestésica porque sus moléculas se ionizan más.
• El pKa es uno de los factores más importante en la disociación constante de un agente específico.
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• El pKa se puede definir como el grado de ionización del 50% de las moléculas.
• Si el pH de la solución anestésica tiene los mismos niveles de pKa, 50% de la solución se va a encontrar
en forma catiónica y otro 50% en forma básica.
Factores que influyen en la acción de los anestésicos:
Factor Acción Afectada Descripción
pKa. Comienzo. pKa más bajo = comienzo de acción más rápido, más moléculas RN
presentes para difundir a través de la vaina nerviosa; por tanto, disminuye
la latencia.
Liposolubilidad. Potencia anestésica. Aumento de la liposolubilidad = aumento de la potencia.
Unión a proteínas Duración Un aumento en la unión a proteínas permite que los cationes anestésicos
(RNH+) se fijen con más fuerza a las proteínas localizadas en los
receptores; por tanto, aumenta la duración de acción.
Capacidad de
difusión del tejido
no nervioso.
Comienzo. Aumento de la capacidad de difusión = disminución de la latencia.
Actividad
Vasodilatadora.
Potencia y duración
anestésica
Actividad vasodilatadora mayor = aumento del flujo sanguíneo en la
región = eliminación más rápida de las moléculas anestésicas desde el
lugar de inyección; por tanto, disminuyen la potencia y la duración
anestésica.
La selección de un anestésico local para aplicación en tratamientos odontológicos se basa en cuatro
criterios:
• Duración de la intervención;
• Necesidad de hemostasia;
• Necesidad de control del dolor luego de la intervención;
• Contraindicación de fármacos anestésicos específicos o de vasoconstrictores.
Propiedades ideales de un anestésico:
• Que se pueda emplear en todas las formas de anestesia.
• Tener un periodo de latencia corto.
• Que su efecto sea selectivo, se debe de manifestar primero en el tejido nervioso que en otros tejidos.
• Tener una difusión adecuada en los tejidos.
• Que no sea irritante a los tejidos ni que produzca reacciones locales secundarias en ellos.
• Tener un bajo grado de toxicidad sistémica.
• Que su efecto sea reversible.
• Tener la potencia suficiente para dar una anestesia adecuada.
• Que sea compatible con los vasoconstrictores.
Vías de administración:
1) Tópica: Piel intacta muy poca absorción, piel o mucosas lesionadas absorción rápida (benzocaína, lidocaína y
tetracaína)
2) Infiltrativa: lidocaína, prilocaína, carticaína, bupivacaína.
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Efectos tóxicos generales:
Los anestésicos locales van a interferir en la función de los órganos en los cuales existe conducción de
impulsos nerviosos y puede tener efectos directos sobre el sistema nervioso central (SNC), y todas las formas
de fibras musculares. El grado de estas reacciones secundarias depende directamente de la concentración del
anestésico local que se alcanza en la circulación.
SNC: Después de la absorción, todos los AL pueden causar estimulación del SNC, produciendo inquietud y
temblores que pueden llegar a las convulsiones.
Signos y síntomas: fase de excitación acompañada de nauseas, mareos, vomito, convulsiones, alteraciones
visuales, después sobreviene una fase de depresión acompañada de insuficiencia respiratoria, inconciencia,
coma, paro respiratorio y muerte.
Sistema Cardiovascular: Los efectos cardiovasculares se ven sólo después de alcanzar altas concentraciones
sistémicas y producirse efectos en el SNC, en muy raras ocasiones pequeñas cantidades de anestésico
inyectadas por infiltración pueden causar colapso cardiovascular y muerte. Esta reacción puede seguir a la
administración intravascular inadvertida del anestésico, por lo general si contiene epinefrina.
Interacciones:
• Los anestésicos locales pueden antagonizar los efectos de los inhibidores de la colinesterasa impidiendo la
transmisión neuronal en el músculo esquelético, especialmente cuando se administran dosis elevadas.
• Los pacientes tratados con fármacos con actividad IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa) y que se
les vaya a administrar un anestésico local, muestran mayor riesgo de hipotensión. Los fármacos IMAO
pueden aumentar la sensibilidad a la epinefrina inhibiendo su recaptación o metabolismo.
• Los anestésicos locales pueden aumentar los efectos vagales y depresores que producen los opiáceos y
deberán, por tanto, administrarse con precaución a los pacientes bajo tratamiento con estos fármacos.
• Los pacientes bajo tratamiento antihipertensivo pueden experimentar efectos hipotensores adicionales.
Se ha descrito un aumento a la susceptibilidad a la epinefrina en los pacientes adictos a la cocaína, y
antidepresivos tricíclicos, por tanto, los anestésicos locales que contengan epinefrina en su formulación
deberán administrarse con cuidado a los pacientes tratados con los fármacos anteriores.
Con la cimetidina, (antiulceroso), propanolol (antihipertensivo), y amiodarona (antiarrítmico) se altera el
metabolismo de los anestésicos locales en el hígado, aumentando el riesgo de toxicidad, pueden provocar
ansiedad, congestión cardiaca y depresión miocárdica.
Contraindicaciones:
Problema médico Fármacos que han de
evitarse
Tipo de
contraindicación
Fármaco alternativo
Alergia documentada a AL. Todos los AL de la misma
clase química (ej., ésteres).
Absoluta. AL de clase química diferente (ej.,
amidas).
Alergia a bisulfito. AL con vasoconstrictor. Absoluta. Cualquier AL sin Vasoconstrictor.
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Colinesterasa plasmática
atípica.
Ésteres. Relativa. Amidas.
Metahemoglobinemia
idiopática o congénita.
Prilocaína. Relativa. Otras amidas o ésteres.
Disfunción hepática grave. Amidas. Relativa. Amidas o ésteres, con prudencia.
Disfunción renal grave. Amidas o ésteres. Relativa. Amidas o ésteres, con prudencia.
Enfermedad cardiovascular
grave.
Concentraciones altas de
vasoconstrictores.
Relativa. AL con adrenalina 1:200.000 o
1:100.000 o Mepivacaína al 3%.
Hipertiroidismo clínico. Concentraciones altas de
vasoconstrictores.
Relativa. AL con adrenalina 1:200.000 o
1:100.000 o Mepivacaína al 3%.
Anestésicos más utilizados en odontología:
Debido a que en la actualidad no se utilizan los anestésicos locales de tipo éster para la infiltración por ser
más tóxicos, se centrará en los anestésicos locales de tipo amida.
Lidocaina:
• Anestésico local de tipo amida
• También se lo utiliza en forma endovenosa como antiarrítmico
• Posee un corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusión, buena estabilidad que permite
almacenamiento y esterilizaciónsin cambios tóxicos o pérdida de potencia, tiempo de acción anestésica
suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia.
• Presentación comercial: anestubos, jalea, crema, ungüento y aerosol.
• Si se administra localmente tiende a producir vasodilatación, lo que se contrarresta con la adición de
adrenalina.
• A dosis terapéuticas, no se disminuyen las resistencias vasculares sistémicas ni la contractilidad miocárdica
y el gasto cardiaco. Las dosis repetidas incrementan en los valores séricos debido a su lenta acumulación.
Mepivacaina:
• Anestésico local de tipo amida
• Con propiedades similares a la lidocaína, la ventaja es que provoca una suave y benigna constricción que
permite reducir los valores del anestésico o eliminar los vasoconstrictores
• Junto con la lidocaína es considerada anestésico de efecto intermedio con un rango de duración entre 30 y
120 min.
Carticaina:
• Anestésico local de tipo amida
• Posee además un grupo éster adicional que es rápidamente hidrolizado por las esterasas plasmáticas, por
lo que la carticaína exhibe una menor toxicidad que otros fármacos de la misma familia; parece difundirse
mejor que otros anestésicos amidas en los tejidos blandos y el hueso.
• La carticaína viene acompañada de epinefrina.
• El comienzo de los efectos anestésicos se observa a los 6 min y la duración de la anestesia es de
aproximadamente 6 horas
Otros anestésicos utilizados: Etidocaína, Bupivacaína, Ropivcaína.
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Componentes de la solución anestésica (anestubo)
• Sal anestésica
• Vasoconstrictor ( mayor duración del efecto)
• Agua destilada (da volumen a la solución contenida en el anestubo: 1,8 ml)
• Cloruro sódico ( ayuda a conseguir una solución isotónica)
• Hidróxido de Na + ( mantiene el pH si no hay vasoconstrictor)
• Ésteres del ácido parahidroxibenzoico (mantiene la estabilidad de la solución frente a la proliferación de
bacterias y hongos)
• Anhídrido sulfuroso, sulfitos y bisulfitos de Na+ (conserva la solución y protege la oxidación del
vasoconstrictor)
• Ácido etilendiaminotetracético (actúa como antioxidante)
Vasoconstrictores y anestésicos locales:
Adrenalina: Genera vasoconstricción, produciendo efecto sobre los receptores alfa1, disminuye la hemorragia,
reduce el sangrado en la zona infiltrada. Disminuye la absorción del anestésico en el torrente sanguíneo.
Prolonga la duración del efecto. Disminuye toxicidad sistémica.
Anestesia tópica:
• La anestesia de la mucosa bucal se produce por la aplicación de soluciones acuosas o geles de sales de
anestésicos locales
• Estos anestésicos producen anestesia de la zona en donde se aplican, pero con una breve duración. Los
anestésicos locales se absorben muy rápido, por tanto, se administran con cuidado, ya que siempre existe
el riesgo de reacciones sistémicas tóxicas.
• Los anestésicos tópicos son muy útiles para prevenir dolor al insertar la aguja en los tejidos y, ayuda al
paciente para estar más tranquilo y cooperador
• Al colocar estos anestésicos en la mucosa son absorbidos por ésta y ejercen su acción anestésica. Debido a
que en su composición no contienen la porción hidrófila no penetran profundamente en los tejidos.
Existen en el mercado diferentes presentaciones de anestésicos tópicos, se pueden encontrar en pomadas,
geles, aerosol y en parches, además se encuentran en diferentes concentraciones que van de 5 al 20%.
Benzocaina: es el anestésico tópico más utilizado en odontología. Dada su baja solubilidad, se absorbe
demasiado lento; por tanto, su uso prolongado puede provocar sensibilización.
Calculo de la dosis máxima y del número de anestubos:
• Paciente: mujer de 22 años, sana, de 50 kg.
• Anestésico local: clorhidrato de lidocaína + epinefrina 1:100.000
• Lidocaína al 2% = 36 mg/anestubo
• Lidocaína: 7,0 mg/kg = 350 mg (DMR)*
• Número de anestubos: 350/36 = 9 ¾ aproximadamente *(DMR): Dosis Máxima Recomendada.
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• Paciente: varón de 40 años, sano, de 90 kg.
• Anestésico local: clorhidrato de carticaína + epinefrina 1:100.000
• Carticaína al 4% = 72 mg/anestubo
• Carticaína: 7 mg/kg = 630 mg (DMR)
• Número de anestubos: 630/72 = 9 aproximadamente
*(DMR): Dosis Máxima Recomendada
ANESTESIA GENERAL
“Estado reversible de la depresión sistema nervioso central, con pérdida de la conciencia, de las
sensibilidades y que puede ir acompañado o no de la perdida de la actividad refleja y de la motilidad.”
Sus usos en la odontología:
• CirugiaMaxilo-Facial
• Pacientes miedosos y/o ansiosos que se niegan a la Anestesia Local
• Pacientes Discapacitados y/o Menores de edad
• ExtraccionDentaria Multiple
• Reduccion por LuxacionTemporo- Maxilar
Anestesicos generales, son aquellas sustancias (Inhalatorios – Gases – Líquidos Volátiles – Intravenosos) que
pueden llevar al paciente a un estado pérdida de conciencia, de modo controlado, permitiendo realizar
procedimientos diagnósticos y terapéuticos sin dolor. Inclusive pueden llevar al estado de coma.
Farmacos anestésico generales:
• Gas: Óxido Nitroso.
• Liquido Volátil: Sevofluorano – Isofluorano - Desfluorano.
• Intravenoso: Propofol – Fentanilo (Remifentanilo) – Ketamina
Lo mas importante es realizar una historia clínica completa de ella y lo esencial es, INTERROGATORIO
EXAHUSTIVO, EXAMEN FISICO COMPLETO (INSPECCIÓN, PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN, PERCUSION), ETC.
Examenes complementarios:
• Laboratorio (Hematocrito, Glucemia, Uremia y/o creatinina, hemoglobina, Potasemia, Natremia,
Hepatograma, Coagulograma)
• Electrocardiograma
• Rx. de Torax
• Otros estudios que necesita de acuerdo a la historia clínica: laringoscopia indirecta, funcional
respiratoria, ecodopler etc
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Medicacion preanestesica: Es la administración de fármacos previo a la anestesia tanto a nivel local como
sistémico. Objetivo:
• Destruir la ansiedad: ansiolíticos. Tranquilizantes menores: benzodiacepinas
• Tranquilizantes mayores: neurolépticos
• Evitar vomitos. Neurolepticos
• Evitar reflejos vagales: atropina
• Disminuir el uso de inductores y anestésicos generales usando drogas hipnóticas-sedativas: opiodes:
clorhidrato de fentanilo
• Usar drogas en patologías que se detecten al realizar la historia clínica: ejemplo: si es asmático:
corticoides ( hidrocortizona o betametasona) antihistamínicos: difenhidramina, si es hipertenso algún
hipotensor: propanolol, si padece de arritmia algún antiarritmico.
Tipos de anestesia General:
• Neuroleptoanalgesia: se realiza con un neuroléptico (Droperidol) y un Opiode (Clorhidrato de
Fentanilo).
• Neuroleptoanestesia: se realiza con un Neuroléptico (Droperidol) más un opiode (Clorhidrato de
Fentanilo) y un anestésico inhalatorio, único gas el “Óxido Nitroso”.
• Anestesia Disociativa: se realiza con Clorhidrato de Ketamina.
• Anestesia General Balanceada: se utilizan fármacos por vía Inhalatoria y por vía Intravenosa.
Pasos de la anestesia general:
• Premedicacion
• Inducción
• Intubación
• Mantenimiento: con o sin relajación muscular
• Recuperación
Monitoreo durante la anestesia:
• Cardiovascular: presión arterial, curva pletismografía.
• Respiratorio: presión vía aérea, oximetría de pulso, capnografía/capnometría, control del volumen
corriente, frecuencia respiratoria, tiempo inspiración-expiración.
• Relajación muscular: neuroestimulador
• Medio interno
• Temperatura
• Máquina de anestesia
AINES
Analgésicos, Antiinflamatorios, Antipiréticos No Esteroides
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Autacoides:
Se clasifican en:
- Histamina y Serotonina.
- Péptidos vasoactivos o endógenos.
- Eicosanoides.
Dentro de los EICOSANOIDES se encuentran:
- Prostaglandinas (PGD2 – PGE2 – PGF2)
- Tromboxanos (TXA2) - Prostaciclinas (PGI2)
- Leucotrienos (LT) - Óxido Nítrico - Otros.
Las prostaglandinas están implicadas en el control de muchos procesos fisiológicos entre los cuales se
encuentran:
• El transporte y la implantación del óvulo fecundado, la facilitación del trabajo de parto, la
permeabilidad del conducto arterioso fetal.
• El mantenimiento del flujo sanguíneo renal, la diuresis.
• La protección de la mucosa gástrica.
• El aumento del tonobronquial.
• La agregación plaquetaria, el efecto antiagregante plaquetario.
• Regulan procesos fisiopatológicos de: inflamación, dolor y fiebre.
Clasificación de los Aines
SALICILATOS
• Ácido acetilsalicílico o aspirina
• Acetil salicilato de lisina
• Salicilato de sodio
NO SALICILATO
AINES EJEMPLO
Paraminofenol Paracetamol
Pirazolonas Dipirona
Indoles Indometacina, acemetacina, etc
Pirrolacetico Ketorolac
Piranoacetico Etodolac
Fenilacetico Diclofenac
Fenamatos Mefenamico.
Ac. Propionico Ibuprofeno, naproxeno, etc.
Oxicames Piroxicam, Meloxicam,etc.
Coxibs Celecoxib, etoricoxib, etc.
Mecanismo de acción:
Inhibición de la enzima COX (cicloxigenasa). No se sintetizan PGs (prostaglandinas), mediadores químicos del
dolor fiebre, inflamación.
Efectos Farmacológicos: Analgésico, antipirético, antiinflamatorio, antiagregante plaquetario (AAS).
EFECTO ANALGÉSICO
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Con dosis adecuadas disminuyen el dolor leve a moderado
El efecto analgésico periférico de los AINE se debe a la disminución de la PGE2 y PGI2 quienes aumentan la
sensibilidad de los nociceptores.
EFECTO ANTIPIRÉTICO
Los niveles de PGE2 se elevan en el centro hipotalámico encargado del control de la temperatura, en respuesta
a estímulos pirógenos. De esta manera se altera su normal funcionamiento originando fiebre.
EFECTO ANTIINFLAMATORIO
Reducen aquellos componentes de la respuesta inflamatoria dependientes directa o indirectamente de las
PGE2 y PGI2. Inhiben la liberación de enzimas liposomales, la producción de radicales libres de O2 y la
activación de linfocitos.
EFECTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
Dosis bajas de AAS provoca inhibición de la agregación plaquetaria. Dosis media 100 mg. Diarios.
Eficacia:
Los AINE en general pueden recomendarse para tratar el dolor y la inflamación.
Numerosos estudios avalan la eficacia de estos medicamentos en todos los rangos de edad para dichas
patologías. Sin embargo, en base a la percepción en la práctica clínica y a lo publicado, parece que la respuesta
a los AINE varía de unos individuos a otros, lo que hace que la indicación y evaluación de la respuesta a estos
medicamentos deba individualizarse.
No es en absoluto recomendable usar dos o más AINE de manera simultánea, ya que el uso concomitante no
incrementa la eficacia y en cambio aumenta la toxicidad. Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro. Esto
también significa que la eficacia de los AINE tradicionales es semejante a la de los COXIB.
La elección de un medicamento u otro dependerá fundamentalmente de las características del paciente, del
perfil del AINE y de la experiencia del odontólogo con el uso de los mismos.
Farmacocinética:
Se absorben en las vías gastrointestinales y alcanzan concentraciones máximas en 1 a 4 h. La presencia de
alimentos tiende a retrasar la absorción sin modificar la concentración máxima. Casi todos los
antiinflamatorios no esteroideos se ligan extensamente a proteínas (95 a 99%) y experimentan metabolismo
en el hígado y excreción por los riñones.
Interacciones:
Farmacodinamias.
Diuréticos, β-Bloqueantes, IECA, Anticoagulantes, Sulfonilureas, Alcohol, Ciclosporinas, Corticosteroides.
Farmacocinética:
Anticoagulantes orales, Sulfonilureas, Fenitoína, Valproato: Inhibe el metabolismo, compiten por la unión a
proteínas plasmáticas.
Digoxina, Litio, Aminoglucósidos, Metotrexato: Disminuye la excreción renal de los fármacos que interactúan.
Efectos adversos:
Gastrointestinales: irritación gástrica, erosiones, úlceras pépticas, sangrado o perforaciones, esofagitis.
Renales: retención de Na+ y agua, insuficiencia renal crónica, nefritis intersticial, necrosis papilar.
Hepáticos: elevación de las transaminasas, insuficiencia hepática.
Sistema nervioso central: dolor de cabeza, confusión, alteraciones del comportamiento, convulsiones.
Hemáticos: trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis.
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Hipersensibilidad: exacerbación del asma, pólipos nasal, erupciones cutáneas, prurito, angioedema.
Otras: cierre prematuro del conducto arterioso durante el 3er trimestre (principalmente con indometacina).
Niños y adolescentes puede aparecer el síndrome de Reye (aspirina).
Seguridad:
Los AINE no están exentos de acontecimientos adversos, siendo los de origen gastrointestinal, cardiovascular y
renal los más frecuentes y/o potencialmente graves.
Seguridad Gastrointestinal: Es importante tener en cuenta que muchos de los pacientes a los que en la
práctica diaria vamos a prescribir un AINE probablemente tengan más de un factor de riesgo gastrointestinal.
En este sentido, además de la edad y el uso concomitante de otros fármacos gastroerosivos, se asume que a
mayor duración del tratamiento, el periodo de exposición aumenta y con lo que el riesgo de desarrollar un
acontecimiento adverso gastrointestinal es mayor. Es por ello conveniente estratificar el riesgo
gastrointestinal previo a la indicación de un AINE.
Son factores de riesgo a tener muy presente la edad avanzada, el antecedente de úlcera, el uso de
anticoagulación, el uso concomitante de 2 o más AINE así como su dosis y duración del tratamiento.
Seguridad Cardiovascular: Tener en cuenta que, a mayor duración del tratamiento, y a mayor dosis del AINE, el
riesgo se incrementa.
A día de hoy se reconoce que los COXIB tienen un riesgo cardiovascular mayor, su perfil de riesgo
cardiovascular parece ser muy similar al del diclofenac.
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema o hipertensión arterial no controlada, deberán
restringirse los AINE
La hipertensión arterial aislada no es una contraindicación de AINE aunque es obligado su control durante el
tratamiento.
En estos casos, muy comunes en la práctica clínica diaria, previamente habrá que definir el perfil de riesgo
cardiovascular y aplicar las recomendaciones pertinentes según dicho riesgo.
Se recomienda valorar cuidadosamente la indicación, evitar el uso de AINE en la medida de lo posible, usar la
dosis más baja durante el menor tiempo y establecer las medidas de vigilancia que se consideren oportunas.
La asociación entre anticoagulación o antiagregación y AINE incrementa el riesgo de acontecimiento adverso
gastrointestinal y el de sangrado en general.
Seguridad renal y otras: A los pacientes con riesgo renal se les debería restringir el uso de AINE.
Entre los pacientes con insuficiencia renal subaguda, se estima que aproximadamente un 8% lo está como
resultado de la toxicidad renal de los AINE.
En pacientes con enfermedad hepática, los AINE deben ser utilizados a la dosis mínima necesaria durante el
menor tiempo posible y monitorizando los niveles de las transaminasas.
Recordar que en pacientes con insuficiencia hepática grave el uso de AINE está contraindicado.
En pacientes con trastornos hematológicos como la anemia o leucopenia, los AINE deben ser utilizados a la
dosis mínima necesaria durante el menor tiempo posible y monitorizar los recuentos celulares
En enfermos con lupus eritematoso sistémico, se han comunicado casos de meningitis aséptica asociadas al
uso de ibuprofeno, aunque también con el uso de otros AINE. La presentación clásica de la meningitis aséptica
inducida por AINE incluye fiebre, cefalea y rigidez de nuca, que aparecen desde pocos minutos hasta varias
horas después de la ingesta del fármaco. Por ello, en pacientes con lupus se deberá tener en cuenta la
posibilidad de aparición de este acontecimiento adverso.
Uso en ancianos:
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Los ancianos parecen ser más susceptibles a desarrollar acontecimientos adversos relacionados con el uso de
AINE, sobretodo cuando su uso es más continuado, y especialmente acontecimientos adversos de origen
digestivo.
Múltiples factores parecen estar implicados: el daño directo en la mucosa digestiva, la inhibición de
prostaglandinas protectoras endógenas, el aumento del tiempo de hemorragia y la posible disminución de la
capacidad de eliminación de estos fármacos que produciría mayores concentraciones sanguíneas.
A esto habría que añadir la polimedicación de muchos de estos pacientes y la posibilidad de interacciones. En
conclusión,los AINE son eficaces en los ancianos para el tratamiento de diversas patologías, si bien el riesgo
de acontecimiento adverso grave es mayor, por lo que sería recomendable, por un lado, el uso de
gastroprotectores siempre que se utilicen, además de individualizar en cada caso el uso de los AINE.
Uso durante el embarazo:
Se ha documentado que el uso de AINE al final del embarazo puede tener como efecto el cierre prematuro del
ductus arterioso y anuria neonatal
Debido a estos efectos, no está indicado el uso de AINE en el tercer trimestre del embarazo.
Sin embargo, se sabe poco acerca de los posibles efectos teratogénicos y si el beneficio de su uso en el primer
trimestre supera los riesgos.
IBUPROFENO:
Indicaciones: por presentar menor incidencia de efectos adversos, es el fármaco de elección como analgésico y
antiinflamatorio.
Dolor postoperatorio, dental, dismenorrea, artritis reumatoidea, osteoartritis anquilosante y psoriática. Dosis:
Vía Oral
Adultos: 1200 mg a 1800 mg divididos en 3 o 4 tomas por día Dosis
máxima: 2400 mg por día.
Acciones:
Antiinflamatorio – Analgésico – Antipirético Farmacocinética:
Absorción rápida después de su administración oral. Alcanza su pico de concentración en sangre a la 1-2 horas.
Se une a proteínas en un 98%. Vida media 2 hs.
DICLOFENAC:
Indicaciones: analgésico y antiinflamatorio en enfermedades reumáticas y otros desórdenes
musculoesqueléticos.
Dolor postoperatorio.
Dosis Adulto:
Vía Oral
75-150 mg por día dividido en 2-3 dosis
Vía Intramuscular
Exacerbaciones agudas y postoperatorio 75 mg 1 vez al día, durante 2 días como máximo.
Acciones: Antiinflamatorio – Analgésico – Antipirético Farmacocinética:
Absorción rápida después de su administración oral.
Se acumula en el líquido sinovial, lo cual explica la duración del efecto terapéutico que es mayor que su vida
media.
PIROXICAM:
AINE de acción prolongada, se utiliza cuando existe dolor o inflamación
Dosis: 20mg una toma diaria
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Presenta mayor riesgo de reacciones adversas que el ibuprofeno y naproxeno.
KETOROLAC:
No existen estudios que demuestren ventajas sobre otros AINE
Presenta mayor riesgo de reacciones adversas que el ibuprofeno y naproxeno.
Dosis Adulto: Vía Oral
10 mg cada 6 hs - máximo 40 mg por día, no superar los 5 días de
tratamiento Vía parenteral
10-30 mg cada 8 hs, sin exceder los 90 mg por día, durante 2 días como máximo.
DIPIRONA:
Analgésico y antipirético de acción rápida, pero escasa acción antiinflamatoria.
Retirado en EEUU pero no en Europa y América Latina.
Reacciones adversas: agranulocitosis y anemia aplásica.
PARACETAMOL:
Indicaciones: Antipirético y analgésico de primera línea por su bajo riesgo de efectos adversos si no se exceden
las dosis máximas.
Dosis: vía oral, adultos: 500 a 1000 mg/4-6 hs.
Dosis máxima: 4 gr/día Niños: 10 mg/kg.
Acciones: analgésico, antipirético, NO es antiinflamatorio
No inhibe la activación de neutrófilos, no genera efecto alguno en plaquetas, ni en el tiempo de sangrado.
Brinda mayor seguridad terapéutica.
Farmacocinética: administración por vía oral, buena absorción, el pico de la concentración plasmática se
alcanza en 30-60 minutos.
La vida media plasmática a dosis terapéuticas es de 2-4 hs, pero con dosis tóxicas puede aumentar a 4-8 hs
(riesgo de hepatotoxicidad grave) .
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Farmacología- AINEs
Los analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos no esteroides son un grupo de agentes de estructura química diferente que
tienen como efecto primario la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, las cuales son mediadoras de la producción de
fiebre, dolor e inflamación, a través de la inhibición de la enzima cicloxigenasa.
Los AINEs tienen acciones farmacológicas y efectos indeseables similares. La aspirina es el prototipo del grupo y es el
fármaco con el cual los diferentes agentes son comparados. La potencia analgésica, antiinflamatoria, antipirética y
antiagregante plaquetaria es variable con los distintos agentes.
Clasificación:
1- Salicilatos:
• Ácido acetilsalicílico.
• Ácido salicílico.
• Acetil salicilato de
lisina.
• Salicilato sódico.
2- Pirazolonas:
Producen inhibición irreversible de la COX plaquetaria (COX-1) a
través de la acetilación. Los salicilatos poseen acción analgésica,
antipirética y antiinflamatoria, pueden producir trastornos GI y
nefritis.
Son inhibidores competitivos de la COX. Poseen acciones
• Dipirona. analgésicas y antipiréticas semejantes a la aspirina y sus acciones
• Fenilbutazona. antiinflamatorias son mayores. Pueden producir una mayor incidencia
 Oxifebutazona. de trastornos hematológicos y sus efectos adversos GI son menores.
Predominante antipirético; también posee acciones analgésicas y
3- Paraaminofenol: antiinflamatorias más débiles que las de la aspirina. Pueden producir
 Paracetamol. menos irritación gástrica, siendo de utilidad en pacientes anti
coagulados. En dosis muy altas pueden producir trastornos hepáticos
severos.
4- Indoles:
• Indometacina
• Acemetacina
5- Derivados del Ácido Acético.
5.1- Pirrolacéticos:
• Ketorolac.
5.2- Piranoacético:
• Etodolac.
Son los AINEs más potentes pero también los más tóxicos.
Es uno de los analgésicos más potentes, aprobados para uso en
analgesia post-operatoria o por traumas. Para alivio a corto plazo del
dolor moderadamente intenso.
5.3- Arilacéticos: Este grupo es semejante en sus acciones a las pirazolonas; los agentes
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• Diclofenac sódico. pueden producir toxicidad renal, hematológicas y
reacciones de
 Diclofenac potásico. hipersensibilidad.
6- Fenamatos:
 Ácido mefenámico
Son inhibidores competitivos y reversibles de la COX. Son más
antiinflamatorios que analgésicos y antipiréticos.
• Flufenámico.
7- Derivados del
propiónico:
• Ibuprofeno.
Naproxeno.
• Ketoprofeno.
• Fenoprofeno.
8- Oxicames:
• Piroxicam
• Meloxicam
ácido
Poseen acciones analgésicas similares a la aspirina, pero efectos
antiinflamatorios y antipiréticos menores.
Efecto antiinflamatorio similar a las pirazolonas, efectos analgésicos
menores a la aspirina; la única ventaja que poseen es su larga vida
media, lo que permite una sola toma diaria.
9- COXIBS (Inhibidores selectivos COX-2)
• Celeboxib
• Etoricoxib.
Farmacodinamia:
Los AINEs producen la inhibición de la cicloxigenasa, y por lo tanto
la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Esta enzima posee 2
isoformas, denominadas cicloxigenasa-1 (COX-1) y cicloxigenasa-2
(COX-2). La COX-1 es constitutiva, la cual es responsable de las
funciones basales, encargadas de la síntesis de prostaglandinas para la
regulación de la protección gastrointestinal y renal, la homeostasis
vascular, la hemodinámica renal y la función plaquetaria. La COX-2
regula la producción de prostanoides que participan en la inflamación
y otros procesos no inflamatorios tantos fisiológicos como
patológicos.
La COX-1 y la COX-2 tienen el mismo peso molecular y son muy
similares en su estructura. La enorme similitud entre ambas explica
que sus productos (prostaglandinas) sean los mismos. Sin embargo,
tanto el sitio activo como la entrada en el canal de la COX-1 son más
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pequeños que los de la COX-2, de forma que acepta un número menor de estructuras como sustratos. Esto significa que
casi todos los AINEs inhibidores de la COX1 también inhiben la COX2, pero muchos inhibidores de la COX2, poseen
escaso poder bloqueante de la COX1. Los AINEs bloquean el sitio de unión del ácido araquidónico en la enzima, lo que
evita su conversión en prostaglandinas.
La mayoría de los aines son inhibidores reversibles y competitivos de la cicloxigenasa, mientras que el ácido
acetilsalicílico es un inhibidor irreversible, por ello es uno de los agentes más útiles como antiagregante plaquetario ya
que inhibe la cicloxigenasa plaquetaria (COX-1) por toda la vida de la plaqueta (7-11 días); como las plaquetas son
fragmentos celulares son incapaces de sintetizar nueva enzima.
Efectos Farmacológicos.
Acción antiinflamatoria: En procesos agudos disminuye:
eritema, edema y exudación. En procesos crónicos
disminuye la formación del granuloma.Es especialmente
beneficioso en el tratamiento de
enfermedades musculoesqueléticas, como artritis
reumatoide, espondilitis y artrosis, aunque en general este
efecto es sintomático, no tanto en la progresión de la
enfermedad.
Acción analgésica: Son denominados también analgésicos
menores; son eficaces por lo general en dolores de
intensidad leve a moderada (dental, menstrual, dolor
asociado a inflamación, etc.)
Acción antipirética: Los AINE disminuyen rápidamente la
temperatura corporal por vasodilatación cutánea y por
sudoración.
Acción antiplaquetario: Inhiben la agregación plaquetaria y
prolongan el tiempo de hemorragia por una inhibición de la síntesis de tromboxano A2 en las plaquetas. Este efecto, es
especial de la aspirina, se ha utilizado en el tratamiento profiláctico de diversas situaciones de riesgo tromboembólico. Las
plaquetas solo contienen COX-1 que convierte el ácido araquidónico en TXA2; por lo tanto, los inhibidores de la COX-1
son capaces de producir este efecto antiplaquetario.
Reacciones Adversas.
(Power)
Gastrítis- úlceras- Hemorragias digestivas.
Broncoespasmo inducida por AAS- Alegrías.
Hipertensión arterial: pueden inducir HTA e interferir con el efecto antihipertensivo de diuréticos, bloqueadores
betaadrenérgicos, inhibidores de angiotensina.
Discrasia hemática: Trombocitopenia, neutropenia, agranulocitos, hemorragias.
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Manifestaciones neurológicas: Cefaleas, confusión, alucinaciones, vértigo, tinnitus, somnolencia.
Hepatopatía, insuficiencia hepática, alteraciones metabólicas, hepatitis, necrosis aguda.
Alteraciones renales, disminuye el flujo sanguíneo, el filtrado glomerular, transporte tubular de iones. Toxicidad crónica
nefropatías insterticial con necrosis papilar e insuficiencia renal.
(Libro- Velázquez)
Riesgo Gastrointestinal:
Local: Penetran en las células de la mucosa, se ionizan y originan edema, hemorragia.
General: La reacción adversa más común de los AINE (con excepción de los COX-2 selectivos y de los
paraaminofenoles) es la que se ha denominado gastropatía
por AINE. Se ha propuesto que el mecanismo de esta lesión
es la inhibición de las prostaglandinas gastroprotectoras, que
inhiben la secreción acida, mejora la corriente sanguínea
mucosa y estimula la secreción de moco protector.
Riesgo cardiovascular: Se ha propuesto que la inhibición
selectiva de la COX-2 es la responsable de la mayoría de los
efectos cardiovasculares de los AINE. La inhibición selectiva
de la COX-2 es responsable del efecto protrombótico. El
riesgo cardiovascular de los AINE se manifiesta por un
aumento del riesgo de fenómenos trombóticos, infarto de
miocardio e ictus y por una mayor incidencia de insuficiencia
cardiaca e hipertensión.
Efectos sobre la función renal: La disminución de las
prostaglandinas vasodilatadoras produce una reducción del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular,
especialmente en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, ascitis o insuficiencia renal crónica, en los que la
vasodilatación renal depende más de la síntesis local de prostaglandinas que en los individuos sanos. En algunos
individuos sensibles se produce la nefropatía por AINE, nefritis intersticial aguda que puede progresar a necrosis papilar
y nefritis intersticial crónica o nefropatía membranosa, especialmente en consumidores crónicos de AINE.
Hipersensibilidad: Algunos pacientes son alérgicos a la aspirina y a otros AINE. Pueden sufrir rinitis vasomotora con
rinorrea, rubor, edema angioneurótico, urticaria local o generalizada, asma, edema laríngeo y shock. Por lo general, este
tipo de reacciones ocurre con varios AINE, incluso a pesar de pertenecer a grupos químicos diferentes, por lo que se
recomienda no utilizar ningún AINE cuando se ha producido un cuadro como éste.
Indicaciones terapéuticas de los AINE.
Estados febriles: Los AINE son los fármacos más empleados para disminuir la fiebre tras procesos infecciosos o
sistémicos.
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Dolor: Son analgésicos de potencia media, aunque alguno de ellos puede alcanzar potencias similares a la de los
opiáceos, con los que también pueden asociarse. Se utilizan en artralgias, mialgias, neuralgias, cefaleas, dolores
radiculares, producidos por infecciones, dolores postoperatorios, dismenorrea, etc.
Procesos reumatológicos: Se emplean en artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilopoyética, tendinitis, etc.
Mejoran la inflamación y el dolor, además de los síntomas asociados.
Profilaxis tromboembólica: La aspirina en la profilaxis de recurrencia de ataques tromboembólico. Su eficaz en
prevención primaria todavía no está del todo establecida.
Procesos dermatológicos: Las preparaciones tópicas de salicilatos se emplean como queratolíticos en el tratamiento de
verrugas vulgares y procesos sobre-crecimiento de las capas superficiales de la piel.
Niños: Sólo deben usarse fármacos muy conocidos: paracetamol e ibuprofeno son los más empleados.
Embarazadas: En general no se recomiendan. Probablemente el más seguro sea la aspirina en dosis bajas, aunque deben
retirarse el tratamiento antes de comenzar el trabajo de parto, para evitar hemorragias. Se debe tener precaución para
no emplear formulaciones de AINE con misoprostol, ya que podría provocarse el parto.
Contraindicaciones – Precauciones. (Power)
Úlceras activas.
Paciente con antecedentes de hipersensibilidad.
Pacientes que cursan con infecciones de origen viral.
Antecedentes de asma y rinitis alérgica.
Interacciones de los AINE (Libro)
Fármaco/compuesto. Interacción. Observaciones.
Alcohol. Aumenta el riesgo de hemorragia gástrica. Evitar la ingestión de grandes cantidades
de alcohol.
Analgésicos AINEs Puede aumentar la incidencia de efectos GI.
Aumenta el riesgo de hemorragia en otros lugares
fuera del aparato GI, por la inhibición aditiva de la
agregación plaquetaria.
Evitar asociación.
Anticoagulantes orales. Aumentan el riesgo de hemorragia GI, sobre todo
los AINE de semivida corta por desplazamiento de
los anticoagulantes a los sitios de unión a proteínas.
Controlar TP y hemorragias. Cuando se
inicie o se suspenda tratamiento con
AINE, vigilar pruebas de coagulación y
ajustar la dosis del anticoagulante.
Corticosteroides
Glucocorticoides
Aumentan el riesgo de ulceraciones y hemorragias
GI, sin embargo, los AINE permiten disminuir la
dosis de glucocorticoides. Aumenta la filtración y
disminuye su reabsorción.
Vigilar.
Diuréticos. Disminución de efectos hipotensor y diurético. Evitar asociación, si es posible. Control
de la presión arterial y la diuresis.
Inhibidores de la
agregación plaquetaria.
Puede aumentar el riesgo de hemorragia. Vigilar.
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Metotrexato. Disminución de la excreción de metotrexato y
aumento de su concentración plasmática hasta
niveles potencialmente tóxicos.
Suspender el tratamiento con AINE
durante 12-24 h. Hasta 10 días antes y al
menos 12 h después de la administración
de una dosis elevada de metotrexato.
Paracetamol. Puede aumentar el riesgo de efectos renales
adversos.
Vigilar.
Penicilina. Posible toxicidad de penicilamina con Indometacina. Control de la
concentración de penicilamina.
Quinolonas. Aumento de riesgo de convulsiones. Evitar uso simultáneo.
Grupos de riesgo de úlceras gástricas. (Power)
* Edad > 65 años 3,5 veces más riesgo y los >75: 9 veces más riesgo.
* Antecedentes de úlceras.
* Uso de corticoides (para úlceras).
* Uso de anticoagulantes (para hemorragia digestiva).
* Consumo de tabaco y alcohol.
Farmacología Diferencial.
Inhibidores no selectivos de la Cicloxigenasa.
Derivados del ácido salicílico.
La aspirina y los salicilatos en general siguen siendo los fármacos más recetados y sirven de referencia para los restantes
AINE. Aunque la aspirina es un fármaco muy común y eficaz, puede ser causa de efectos adversos e intoxicaciones
graves.
Farmacocinética.
Absorción: Los salicilatos se absorben con rapidez en su mayor parte en la zona alta del intestino delgado, aunque
también en menor proporción en el estómago. La rapidez de absorción depende de muchosfactores, como la velocidad de
desintegración, el pH y el tiempo de vaciamiento gástrico. La absorción del salicilato ocurre principalmente por difusión
pasiva del ácido salicílico. La presencia de alimentos retrasa la absorción. La absorción por vi rectal es más lenta e
incompleta.
El ácido salicílico, se absorbe de manera rápida por la piel intacta, sobre todo si se aplica en forma de pomada o
linimento, de hecho se han descrito casos de intoxicación sistémica después de su aplicación a zonas extensas de la piel.
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Distribución: Los salicilatos se distribuyen por los tejidos y líquidos corporales por difusión pasiva dependiente del pH y
por un sistema saturable de transporte activo al LCR. Cruzan bien la barrera placentaria. La aspirina se absorbe como tal,
pero se hidroliza en plasma, hígado, mucosa gastrointestinal y hematíes y, a los 30 min de la ingestión, se detecta en
forma acetilada un 27% y el resto en forma de salicilato.
Metabolismo y excreción: Los salicilatos se metabolizan en muchos tejidos, aunque el retículo endoplasmático y las
mitocondrias hepáticas son los lugares más importantes. Se excretan por orina. Pequeñas cantidades también se eliminan
por sudor, saliva y heces.
Acciones Farmacológicas.
Acción antipirética: Los salicilatos disminuyen de manera rápida y eficaz la fiebre, pero pueden incrementar el consumo
de oxígeno y el metabolismo. En dosis toxicas producen un efecto pirético que ocasiona sudación y deshidratación.
Acción analgésica: Los salicilatos son eficaces para el alivio de dolores moderados como cefalalgias, mialgias,
odontalgias, artralgias y dismenorreas, en las que existe una gran actividad de prostaglandinas. En dosis superiores
pueden ser útiles en dolores postoperatorios, postraumáticos, de origen cólico, etc.
Acción antiinflamatoria: Los salicilatos se utilizan para el tratamiento de enfermedades reumáticas. Mejoran el cuadro
clínico y las lesiones histológicas de la fiebre reumática aguda, sin modificar las lesiones cardiacas ni viscerales y son el
tratamiento de primera línea en cuadros artríticos. El mecanismo de acción no es solo la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas: también inhiben otros procesos celulares e inmunitarios, como la producción de anticuerpos, el
acoplamiento antígeno-anticuerpo y la liberación de histamina, e inhiben la permeabilidad vascular.
Acción metabólica: En dosis terapéuticas no interfieren en los procesos metabólicos esenciales; sin embargo, en dosis
ligeramente superiores a las utilizadas en la artritis reumatoide afectan intensamente el metabolismo. En dosis toxicas los
salicilatos pueden afectar las siguientes vías metabólicas:
1- Fosforilación oxidativa.
2- Hidratos de Carbono.
3- Nitrógeno. 4- Grasa.
Acción respiratoria y sobre el equilibrio acido-base: En concentraciones elevadas, los salicilatos estimulan directamente
el centro respiratorio, por lo que aumentan la ventilación y disminuyen el PCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en
la sangre arterial) y producen alcalosis respiratoria frecuente en adultos pero no en niños. Como compensación se produce
un aumento de la eliminación renal de bicarbonato. Además, el aumento del consumo de oxígeno, la producción de CO2 y
de metabolitos ácidos provoca acidosis metabólica. A medida que avanza la intoxicación, la estimulación del centro
respiratorio desaparece y la consecuente depresión impide la eliminación del CO2 producido por los tejidos. Se produce
una acidosis metabólica y respiratoria que es un cuadro de urgencia médica.
Acción urinaria: Los salicilatos causan retención de sodio y agua y también disminución aguda de la función renal en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal o hipovolemia. El consumo crónico de salicilatos junto
a cafeína produce nefrotoxicidad en forma de necrosis papilar y nefritis intersticial.
Acción sanguínea: La aspirina ejerce una acción antiagregante plaquetaria en dosis inferiores a las analgésicas mediante la
acetilación irreversible de la COX plaquetaria hasta que se produzcan nuevas plaquetas. La aspirina prolonga el tiempo de
hemorragia, los paciente hepatópatas deben consumirla con mucha precaución e interrumpir su consumo una semana
antes de una intervención quirúrgica. Se usa en la profilaxis de la enfermedad tromboembólico coronaria y cerebral.
Indicaciones terapéuticas.
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Fiebre: Las dosis antipiréticas, generalmente por vía oral, son de 325-650 mg por día cada 6 horas en adultos y de 50-75
mg/kg/día en 4-6 tomas, sin exceder la dosis diaria de 3,6 g en niños. Si la vía oral no es tolerada, se puede emplear la
rectal, aunque la absorción es más errática.
Dolor: Los salicilatos son útiles en el tratamiento de dolores como neuralgias, cefaleas, dolores radiculares, odontalgias,
mialgias, dismenorrea, etc. Son útiles en el tratamiento agudo de la migraña y de dolores posparto y posoperatorio de
intensidad moderada o ligera.
Síndromes articulares: En la artritis reumatoide, la aspirina se considera el AINE de referencia para comparar el efecto de
otros. Se utilizan dosis elevadas de salicilatos durante largo tiempo para controlar los síntomas de la enfermedad.
Disminuyen la hinchazón, el dolor y la rigidez matinal.
Antiagregante plaquetario: La aspirina es útil en la profilaxis de los cuadros que se acompañan de hiperagregabilidad
plaquetaria, como las arteriopatías coronarias y cerebrales, las trombosis venosas profundas, la tromboembolia, los
infartos, etc. Las dosis eficaces para conseguir un efecto antiagregante no se han establecido, pero dosis de 40-80 mg/día
de aspirina son suficientes para inhibir la formación de tromboxano plaquetario.
Reacciones adversas.
Efectos adversos gastrointestinales: Son los más frecuentes. Son máximos con aspirina y disminuyen con los salicilatos
no acetilados, el diflunisal y los diversos preparados farmacéuticos. Las vías rectal, parental y tópico disminuyen dicho
riesgo, pero no lo suprimen.
Efectos adversos renales: Los salicilatos pueden disminuir la función renal, generalmente en dosis tóxicas y en pacientes
susceptibles. Los salicilatos estimulan la retención de sodio y agua y pueden producir nefropatía analgésica en el caso de
consumos crónicos.
Hipersensibilidad: La aspirina puede producir cuadros de asma, alegrías y pólipos nasales y provocar broncoespasmos,
angioedema y urticaria. Las erupciones dérmicas con diversas manifestaciones son comunes.
Síndrome de Reye.
Aparece en relación al uso de salicilatos en niños jóvenes con virosis. La toxicidad por salicilatos en niños ha sido
descrita con acidosis, alteración a nivel de conciencia, hepatopatías, convulsiones e hipoglucemia.
Derivados del Paraaminofenol.
El paracetamol es un fármaco muy eficaz como analgésico y antipirético que no posee acción antiinflamatoria y que en
general es bien tolerado y seguro en dosis terapéuticas. De hecho se considera el tratamiento de elección como antipirético
y analgésico frente a otros AINE y, en especial, a la aspirina, ya que no presenta muchos de los efectos adversos que estos
producen. La sobredosis aguda de paracetamol produce una lesión hepática muy grave.
Farmacocinética.
El paracetamol se absorbe rápidamente por el intestino delgado. La velocidad de absorción depende del vaciado gástrico.
La absorción por vía rectal es más lenta. Difunde bien por los tejidos y atraviesa las barreras. Es metabolizado
principalmente en el hígado.
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Acciones farmacológicas.
El paracetamol tiene efectos analgésicos y antipiréticos similares a los de la aspirina; sin embargo, no produce efectos
antiinflamatorios ya que posee sólo una ligera actividad sobre la COX-1 y la COX-2. El paracetamol es capaz de reducir
la síntesis de prostaglandinas en condiciones en las que haya escasa concentración de peróxidos, como ocurre en el
cerebro, aliviando el dolor y la fiebre. En dosis terapéuticas no produce efectos cardiovasculares, respiratorios ni afecta la
agregación plaquetaria o la excreción de ácido úrica. Tampoco tiene efectos sobre el equilibrioácido-base ni afecta la
mucosa gástrica.
Indicaciones terapéuticas.
El paracetamol es el tratamiento de elección como analgésico y antipirético, en particular cuando la aspirina está
contraindicada (úlceras, niños, alergia, etc.). Las dosis que se utilizan varían entre 325 y 1000 mg (500 mg cada 4-6
horas), sin sobrepasar los 4 g diarios. Las dosis pediátricas son de 10mg/kg de peso repartidas entre 4-5 tomas.
Reacciones adversas.
En dosis terapéuticas, el paracetamol es muy bien tolerado y, quizá, sea el AINE más seguro de todos. A veces pueden
aparecer alergias en forma de erupciones eritematosas, urticarias y otras reacciones. En general no hay hipersensibilidad
cruzada con los salicilatos. La toxicidad hemática (leucopenia, trombocitopenia) es rara. La reacción adversa más
importante es la intoxicación aguda con necrosis hepática grave.
Derivados del ácido propiónico.
Se trata de un grupo numeroso de AINE que presentan una muy buena relación beneficio/riesgo. Poseen actividad
antiinflamatoria, analgésica, antitérmica y antiagregante plaquetaria similar a la aspirina en dosis medias (2-3 g/día), pero
con una incidencia menor de efectos adversos que los salicilatos o la Indometacina.
Estructura química y actividad.
Los derivados del ácido propiónico son un grupo numeroso, con acciones farmacológicas y efectos adversos muy
parecidos y que sólo difieren en sus características farmacocinéticas. Destacan entre otros: ibuprofeno, naproxeno,
Fenoprofeno, Ketoprofeno, flurbiprofeno, piquetoprofeno y oxaprocina.
Farmacocinética.
En general, todos se absorben bien por vía oral, pero los alimentos retrasan su absorción. La vía rectal es más lenta. Pasan
al líquido sinovial, el metabolismo es intenso por hidroxilación, desmetilación o conjugación con ácido glucurónico y se
eliminan por orina (<90%). El ibuprofeno se absorbe con rapidez (t máx. 15-30 min) y pasa lentamente al líquido sinovial.
El naproxeno se absorbe con rapidez (t máx. 1-2 horas para la forma sódica y 4-9 horas para la liberación retardada), posee
una semivida larga que hay que ajustar en pacientes de edad avanzada y que permite 2 tomas diarias, cruza la placenta y
se excreta por la leche en un 1%.
Acciones farmacológicas e indicaciones.
El naproxeno es más potente que la aspirina como
inhibidor de la COX-1, mientras que el ibuprofeno y el
Fenoprofeno son similares a esta. Todos son
antiagregantes. Se utilizan como analgésicos en el
tratamiento de bursitis, tendinitis y dismenorreas y
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como antitérmicos y antiinflamatorios en artritis reumatoide, artrosis, espondilitis anquilosante, etc. Los efectos en los
procesos inflamatorios son similares a los de la aspirina, disminuyendo la hinchazón articular, el dolor y la rigidez
matinal.
Reacciones adversas.
Son similares a las de los demás AINEs, pero son menos gastrolesivos que los salicilatos y la Indometacina; presentan
menor toxicidad hematológica que las pirazolonas y menor toxicidad neurológica que los indolacéticos. Pueden aparecer
dispepsias, toxicidad gastrointestinal, sedación, mareo y cefaleas, reacciones de hipersensibilidad o aumento del tiempo
de hemorragia como con la mayoría de los AINE. Naproxeno, ibuprofeno y Fenoprofeno, por este orden, son los mejor
tolerados.
OPIOIDES:
Origen: El opio es un jugo lechoso o latex desecado obtenido de la cápsula inmadura del papaver somniferum,
adormidera o amapola medicinal.
Clasificación:
Naturales: Morfina-Codeína –Tebaina-Papaverina-Noscapina. Semisintéticos:
Etilmorfina-Heroína.
Sintéticos: Meperidina-Fentanilo-
Propoxifeno-Metadona
Receptor δ (delta) : Ubicado en la región supramedular y medular: idem receptor mu mas ganglio de la raíz
dorsal, mesencéfalo e hipotálamo Responsables de la analgesia periféricas.
Farmacocinética:
Administración: vía oral, parenteral y tópica (parches dérmicos) vía lumbar: intra y extradural.
Absorción: oral a través de la mucosa G.I, mucosa sublingual.
Distribución: amplia llegando al S.N.C. atraviesan la B.H.E.
La morfina lo hace escasamente.
Metabolismo: Se metaboliza principalmente por conjugación ( ac. glucurónico).
Solo la heroína sufre hidroxilación y se transforma en morfina y el remifentanilo se metaboliza en plasma por
las esterasas sanguíneas
Excreción: se elimina en general por riñón y escasa proporción por circulación enterohepática y leche materna
Analgesia: mediados por receptores mu, kappa y delta, no se acompañan con pérdida de la conciencia,
reduce la percepción del dolor objetivo y de la sensación de sufrimiento.
Efectos psicomiméticos: producen euforia o disforia y se relacionan con los centros dopaminérgicos.
Efectos respiratorios: depresión respiratoria por falta de respuesta al incremento del dióxido de carbono por
los centros respiratorios bulbares.
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Actúan como antitusígeno por accionar sobre el núcleo solitario (centro de la tos)
Efectos cardiovasculares: dosis elevada provoca vasodilatación periférica que lleva a la hipotensión arterial
ortostática por inhibición de los reflejos barorreceptores. Se puede incrementar por liberación de histamina.
Efectos genitourinarios: aumenta el tono y las contracciones ureterales y reduce la diuresis, incrementa el
tono de los esfínteres.
Efecto Gastrointestinal : Regulan el tono la motilidad y las secreciones.
En el estomago reduce la motilidad, retarda el vaciamiento y aumenta el tono.
Vías biliares contrae el esfínter de Oddi e incrementa el tono (no usar en cólico biliar)
Otros efectos:
Adicción: cuando se utiliza con fines no terapéuticos.
Tolerancia: reducción del efecto analgésico se incrementa la dosis.
Abstinencia: por interrupción del consumo crónico (recreativo o terapéutico). Se evita disminuyendo la dosis
de manera progresiva (4 o 5 días).
Hipotermia o Hipertermia: por alteración del centro regulador de la temperatura ubicado en el hipotálamo.
Reacciones adversas (RAM):
Respiratorias: depresión respiratoria, se incrementa con el consumo de sustancias depresoras, alcohol,
barbitúricos, benzodiacepinas, etc.
Cardiovasculares: hipotensión ortostática por vasodilatación.
Gastrointestinal: constipación, nauseas y vómitos.
Otras: adicción, tolerancia, dependencia y convulsión.
INDICACIONES:
- Dolor moderado a intenso, tipo visceral postoperatorio relacionado con cáncer, infarto de miocardio y edema
agudo de pulmón.
- Analgesia perioperatoria
- Medicación Previa Anestesica y Anestesia General. - Disnea en el Edema Agudo de Pulmón - Como
antitusígeno y antidiarreico.
GLUCOCORTICOIDES
Son potentes antiinflamatorios.
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Cortizol:
• Se sintetiza a partir del colesterol.
• Secreción media diaria en el adulto es de unos 14-20 mg/día.
• La secreción es controlada por la ACTH.
Glucocorticoides:
Via Sistemica:
• Hidrocortisona.
• Betametasona.
• Dexametasona.
• Prednisona.
• Prednisolona.
• Metilprednisolona.
Vía Tópica:
• Betametasona.
• Clobetasol.
• Fluocortolona.
• Hidrocortisona.
• Mometasona.
• Diflucortolona.
• Flumetasona.
Aerosol:
• Beclometasona.
• Budesonide.
• Fluticasona.
Mecanismo de accion:
Actúan uniéndose a receptores intracelulares que son factores de transcripción, modifican la transcripción génica,
alteran la síntesis de proteínas de una manera lenta, tarda en manifestarse pero es de larga duración.
Los efectos específicos de los GCC sobre las funciones celulares son ejercidos por un ↑ o ↓ en la síntesis proteica.
También pueden actuar de modo no genómico activando receptores de membrana celular, que da lugar a una respuesta
rápida.
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Acciones farmacologicas:
• Metabolismo HC y proteico: Estimula gluconeogénesis y eleva glucosa en sangre.
• Metabolismo lipídico: redistribución, aumento del apetito y de la ingesta calórica.
• Metabolismo agua y electrolitos: retención de sodio y agua, excreta potasio e hidrógeno.
• Altera metabolismo calcio (osteoporosis), ↓ absorción intestinal de Ca++.
• Acciones sobre sistema cardiovascular: retiene líquidos, sensibiliza a las catecolaminas.
• Músculo, huesos, piel: Miopatía metacorticoidea, atrofia piel, estrías rojizas. • Acciones hematopoyesisy
células sangre: ↑ hematocrito
• Linfopenia transitoria:
- Macrófagos↓,Eosinófilos↓ por redistribución.
- Basófilos ↓, Neutrófilos ↑ pero ↓ adherencia.
Acción antiinflamatoria:
• Modulan la respuesta inflamatoria de cualquier causa.
• Inhiben las manifestaciones inmediatas de la inflamación.
• Actúan sobre la concentración, distribución y función de leucocitos periféricos.
• Inhiben la producción de citocinas inflamatorias y otros mediadores químicos.
• Inhiben movilización y reclutamiento de macrófagos.
• Bloquean los efectos del MIF, inhiben la producción del PAF.
• Inhiben TNF, IL.
• Evitan la producción de PGs y Leucotrienos al inhibir a la fosfolipasa A2.
• Inhiben la liberación de histamina desde basófilos y células cebadas.
• Inhiben la bradicinina y sus efectos inflamatorios.
Acción inmunosupresora:
� No inhiben la unión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), pero si previenen la reacción inmunológica inflamatoria
que se desencadena.
� Mayor inhibición inmunidad celular que humoral.
� Inducen la apoptosis de linfocitos B en maduración, de T inmaduros y maduros activados.
� El efecto global sobre las reacciones inmunológicas es inhibir las manifestaciones de hipersensibilidad
retardada e impedir el reclutamiento de leucocitos hacia la zona de contacto con el antígeno
sensibilizante.
Acciones sobre el SNC:
� Elevación del estado de ánimo, euforia.
� En algunos casos puede observarse depresión psíquica o reacciones psicóticas.
Acción sobre el tejido conectivo:
� Inhiben el depósito de colágeno, ↓ la rapidez de procesos de granulación y cicatrización de heridas.
Acción sobre el Sistema Digestivo:
� Estimulan la secreción gástrica, ↑ producción de ácido clorhídrico y pepsina.
� La producción de UGD, es una de las reacciones indeseables que pueden ocurrir.
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Características farmacocinéticas:
Se absorben por todas las vías:
• Las sales solubles succinato o fosfato se absorben rápidamente sobre todo por vía intramuscular.
• Los ésteres insolubles: acetatos y acetonida, se utilizan en suspensión acuosa, para retardar la absorción y
prolongar su acción terapéutica.
USOS TERAPEUTICOS:
1-TERAPEUTICA DE SUSTITUCIÓN:
• Insuficiencia suprarrenal crónica.
• Insuficiencia suprarrenal aguda.
• Hiperplasia adrenal congénita.
2- ENFERMEDADES ALÉRGICAS:
• Asma bronquial.
• Reacciones alérgicas agudas.
• Dermatosis alérgica 3- ENFERMEDADES DE LA PIEL.
4- ENFERMEDADES DEL COLÁGENO.
5- LEUCEMIAS Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS.
6- ENFERMEDADES RENALES (S.nefrótico).
USOS ODONTOLOGICOS:
• Procesos inflamatorios agudos:
• Pre extracción o cirugías.
• Artritis de ATM.
• Trastornos de la ATM.
• Pénfigo oral.
• Liquen plano.
El tratamiento sistémico se usa por periodos breves antes, durante y después de la cirugía bucal, para reducir el edema
postoperatorio, después de procedimientos quirúrgicos maxilofaciales.
USO TÓPICO:
Afección de mucosa oral:
• Aftas, gingivitis descamativa, pénfigo, liquen plano, ulceras aftosas, penfigoide benigno de la membrana
mucosa, neuralgia postherpética.
• Los geles se adhieren bastante bien a la mucosa oral. Para aumentar la penetración, puede colocarse un
protector del área afectada.
• En cremas, geles, ungüentos intraorales pueden ser aplicados 2 a 4 veces por día.
TRIAMCINOLONA:
• En inyección intralesional.
• Inyecciones intraarticulares.
• Aplicadas con intervalos de 3 semanas para reducir la patologías óseas.
• Los ungüentos están mezclados con orobase, un compuesto que se adhiere a la mucosa oral.
• Las cremas no son muy utilizadas.
Manifestaciones Alérgicas Graves:
• Choque anafiláctico, edema de glotis, broncoespasmo, reacciones a drogas, materiales dentales.
• En el siguiente orden :
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- ADRENALINA: acción inmediata.
- ANTIHISTAMINICOS.
- CORTICOIDES.
Efectos Adversos:
1- Supresión del eje hipotálamohipofisario.
2-DEBIDO AL USO CONTINUADO:
• Edemas - ↑ Presión Arterial.
• Hiperglucemia - Diabetes.
• Osteoporosis – Miopatía. • Redistribución de lípidos
• Síndrome iatrogénico de Cushing.
3- Aumenta la susceptibilidad a las infecciones.
4- Gastritis- ulcera péptica.
5- ↓ cicatrización de heridas.
6- Sistema nervioso: alteraciones del humor.
7- Por aerosolterapia: candidiasis orofaríngea – disfonía.
• Las reacciones adversas (RAM) tienen en general relación con la duración del tratamiento. Y de las dosis
usadas.
• Dosis superiores a 7,5/10 mg/día, durante más de una semana.
Contraindicaciones:
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Úlcera péptica.
• Infecciones (virosis, micosis).
Interacciones:
• Alcohol AINE.
• Anticoagulantes dicumarínicos (aumenta el efecto anticoagulante).
• Rifamicina, carbamazepina, fenobarbital, disminuye el efecto.
• Anticonceptivos orales, ketoconazol, itraconazol, aumenta el efecto.
• Vacunas (dosis inmunosupresoras) pueden desencadenar la enfermedad que se quiere prevenir.
• Antagonizan el efecto de la insulina, Hipoglucemiantes Orales y antihipertensivos.
• Anfotericina B ,tiazidas aumenta la Hipokalemia.
� Para seleccionar el fármaco tener en cuenta el diagnóstico, la cantidad de fármaco requerido y duración.
� Son agentes paliativos y no curativos de la inflamación.
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