Clase, fisiologia de la sangre

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Clase: Fisiología de la Sangre
Conceptos generales 
1. ¿Qué funciones cumple la sangre? En base a ello indique con qué otros sistemas del organismo se relacionan funcionalmente.
2. Defina volemia.
3. ¿Cuáles son las distintas fracciones de la sangre? ¿Cómo está constituida cada una de ellas?
4. ¿Qué células forman parte del tejido sanguíneo? Describa la función de cada una de ellas. ¿Cuáles son los valores normales de concentración de los distintos elementos celulares? En el caso de los leucocitos indique, además, los valores normales de la fórmula leucocitaria. 
5. Explique qué entiende por hematocrito. ¿Cuáles son los valores normales?
6. ¿Qué es la eritrosedimentación? ¿Cómo se determina? Explique en qué condiciones puede afectarse su valor y qué valor clínico tiene su determinación. 2 Eritrocito
7. ¿Qué función cumplen los eritrocitos? ¿Cómo se especializan para cumplir esta función? 
8. Defina eritropoyesis. Explique las funciones ejercidas por el hierro, el ácido fólico y la vitamina B12 en la eritropoyesis. Describa las funciones realizadas por las siguientes proteínas: transferrina y ferritina.
9. ¿En qué sitios de la molécula de hemoglobina se unen el O2 y el CO2? En base a su respuesta, ¿es la unión de estos dos compuestos de carácter competitivo? ¿Conoce algún gas que compita con el oxígeno por su sitio de unión? ¿Qué consecuencias podría tener la exposición a un ambiente con ese gas?
10. ¿Qué sucede con un eritrocito cuando es colocado en una solución hiper o hipotónica? ¿Cuál es el concepto de fragilidad osmótica del eritrocito? ¿De qué manera podría evaluarla en el laboratorio? Hemostasia
11. ¿Cómo define hemostasia? ¿Cuál es su importancia fisiológica?
12. ¿Cuáles son los tres mecanismos que se activan para intentar controlar una hemorragia? Explíquelos brevemente.
13. Analice el esquema de la cascada de coagulación que figura dentro de las actividades del seminario e identifique las distintas vías (intrínseca, extrínseca y común) de activación de la misma. ¿En qué condiciones se activan cada una de ellas?
14. ¿Cuál es el papel de los factores V y VIII en el proceso de la coagulación?
15. ¿Cuál es la función del factor XIII?
16. ¿Con qué mecanismos naturales cuenta el organismo para controlar el proceso de coagulación? Explíquelos brevemente. ¿Qué inhibidores naturales plasmáticos de la coagulación conoce? ¿Cuál es la forma de actuar de cada uno de ellos? Analice la participación de los mismos en las distintas etapas de la cascada de coagulación.
17. Clasifique los distintos anticoagulantes considerando su mecanismo de acción y su vía de administración.
18. Explique con detalle el mecanismo de la fibrinólisis.
19. Explique en qué consisten las siguientes pruebas de laboratorio: tiempo de sangría, tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT) y tiempo de protrombrina (o tiempo de Quick). ¿Qué función hemostática se está evaluando con cada una de ellas? Grupos sanguíneos
20. Para un correcto entendimiento de este tema se le recomienda adquirir en forma elemental ciertos conceptos de genética (gen y alelo) y de inmunología (antígeno, anticuerpo y aglutinación).
21. ¿Qué son los grupos sanguíneos? ¿Cuál es la importancia de su estudio?
22. Defina los conceptos de aglutininas y aglutinógenos.
23. ¿Cuáles son las características de los antígenos que conforman el sistema ABO? ¿Qué es el antígeno H?
24. ¿Cuáles son los principales antígenos que conforman el sistema Rh? ¿Cuál de ellos define si una persona es Rh positiva o negativa? ¿Por qué?
25. Todos los individuos poseen en su sangre anticuerpos con especificidad por los antígenos del grupo ABO que no se encuentran en la membrana de sus propio glóbulos rojos. Dado que 3 difícilmente se hayan expuesto a sangre ABO incompatible, ¿cómo se puede explicar esto? ¿Cuál es la consecuencia de esta situación? ¿Sucede lo mismo con el grupo Rh?
26. ¿Cuáles son los grupos clásicamente conocidos como dador y receptor universal? ¿A qué se debe esta denominación y por qué esto ya no es aceptado en forma absoluta?
27. ¿Qué es la enfermedad hemolítica del recién nacido? ¿Cuál es el motivo por el que usualmente está involucrado el factor Rh y no el ABO? ¿De qué manera puede prevenirse?
Actividades del Seminario 
1- a) Explique de qué manera se relacionan los siguientes factores durante la formación del tapón plaquetario: Factor von Willebrand - Gránulos alfa - Glicoproteínas de la membrana plaquetaria - ADP - Calcio - Colágeno - Proteínas contráctiles de la plaqueta 
La hemostasia, o prevención de la hemorragia, puede lograrse mediante cuatro métodos: 1) vasoconstricción; 2) aumento de la presión tisular; 3) formación de un tapón plaquetario en caso de sangrado capilar, y 4) coagulación o formación de un coágulo
Las plaquetas taponan brechas pequeñas en el endotelio vascular de una forma sumamente controlada. La formación del tapón es un proceso que se divide en varias fases: adhesión, activación y agregación.
Adhesión: La adhesión plaquetaria se produce en respuesta a un aumento en la fuerza de fricción en la superficie de las plaquetas o de las células endoteliales y en respuesta a una lesión vascular o a señales humorales. La adhesión plaquetaria, o unión de las plaquetas entre sí o a otros componentes, está mediada por receptores plaquetarios que son glucoproteínas de la membrana plaquetaria. Un ligando presente de forma natural en el plasma sanguíneo es el factor von Willebrand (vWF), una glucoproteína fabricada por las células endoteliales y los megacariocitos. El vWF está en los cuerpos de Weibel-Palade de las células endoteliales y en los gránulos α de las plaquetas. Una fricción alta, ciertas citocinas y la hipoxia desencadenan la liberación de vWF desde las células endoteliales. El vWF se une al receptor plaquetario conocido como glucoproteína Ib/Ia (Gp Ib/Ia), que es un dímero de Gp Ib unido a la Gp Ia. Una brecha del endotelio expone a los receptores plaquetarios a ligandos que son componentes de la matriz subendotelial. Entre estos ligandos están el colágeno, que se une a la Gp Ia/IIa, y la fibronectina y la laminina y ambos se unen a la Gp Ic/IIa. 
Activación: La unión de estos ligandos, provoca un cambio de configuración en los receptores plaquetarios que da lugar al inicio de una cascada de señalización intracelular que conduce a un fenómeno exocítico conocido como reacción de liberación o activación plaquetaria. La cascada de transducción de la señal implica la activación de la fosfolipasa C y un flujo entrante de Ca2+. Las plaquetas activadas realizan:
· Una exocitosis del contenido de sus gránulos densos de almacenaje, entre los que destacamos ATP, ADP, serotonina y Ca2+. 
· Una exocitosis del contenido de sus gránulos α que contienen varias proteínas, incluyendo una multitud de factores del crecimiento y tres factores hemostáticos: vWF y dos factores de la coagulación que comentaremos más adelante, el factor V y el fibrinógeno. 
· También utilizan ciclooxigenasa para iniciar la degradación del ácido araquidónico a tromboxano A2, el cual liberan. 
· También se libera la PLA2 que fosforila a las proteínas contráctiles que inducen a cambios morfológicos conforme las plaquetas van extendiendo en primer lugar un amplio lamelipodio y después numerosos filopodios seudodigitales. 
Agregación: Las moléculas de señalización liberadas por las plaquetas activadas amplifican la respuesta de activación plaquetaria. El ADP (que se une a receptores P2Y12 en las plaquetas), la serotonina y el tromboxano A2 activan a otras plaquetas, y este reclutamiento promueve la agregación plaquetaria. Como ya hemos señalado, el vWF liberado por las plaquetas activadas se une al receptor plaquetario Gp Ib/Ia, activando de este modo incluso a más plaquetas y estableciendo puentes moleculares entre ellas. La activación plaquetaria también induce un cambio de configuración en Gp IIb/IIIa, otro receptor plaquetario, dotándole de la capacidad para unir fibrinógeno. De este modo, y como resultado del cambio de configuración en Gp IIb/IIIa, el fibrinógeno que siempreestá presente en la sangre establece puentes entre las plaquetas y participa en la formación de un tapón plaquetario. 
b) Un individuo presenta un síndrome coronario agudo razón por la cual se le instaura un tratamiento farmacológico, el mismo incluye un bloqueante de los receptores plaquetarios IIb/IIIa. ¿Qué cambios se observarán en la formación del tapón plaquetario? Analice las diferencias que presenta con un individuo sin tratamiento.
El factor IIb/IIIa cambia de conformación ante la activación plaquetaria lo que le permite unirse al fibrinógeno, el cual va a establecer puentes entre las plaquetas generando la formación del tapón plaquetario. Bloquear este receptor impediría la agregación plaquetaria → formación del tapón plaquetario. 
2-a) El siguiente es un esquema del proceso de coagulación sanguínea. Identifique en el mismo las vías intrínseca, extrínseca y final común. 
CASCADA ENZIMÁTICA DE LA COAGULACIÓN
(imagen con aclaraciones en la guía)
La vía intrínseca es la que se activa cuando la sangre entra en contacto con una superficie cargada negativamente (en el laboratorio podemos imitar este proceso colocando la sangre en el interior de un tubo de cristal) y la reacción en cadena se produce fundamentalmente en la membrana de las plaquetas. La vía extrínseca se activa cuando la sangre entra en contacto con material procedente de membranas celulares dañadas, y las reacción ocurren en un factor tisular unido a la membrana. 
Vía intrínseca: Una cascada de reacciones de proteasas iniciadas por factores que están presentes en la sangre. Cuando entra en contacto con una superficie cargada negativamente, como un cristal o la membrana de una plaqueta activada, una proteína del plasma llamada factor XII (factor Hageman) puede transformarse en factor XIIa. Una molécula llamada cininógeno de alto peso molecular (HMWK), facilita el anclaje del factor XII a la superficie cargada, actuando de este modo como cofactor. Sin embargo, esta conversión del factor XII en factor XIIa facilitada por el HMWK tiene una velocidad limitada. Una vez que se acumula una pequeña cantidad de factor XIIa esta proteasa convierte la precalicreína en calicreína, con el HMWK como anclaje. A su vez, la calicreína recién formada acelera la conversión del factor XII en factor XIIa. El factor XIIa (junto con el HMWK) escinde proteolíticamente el factor XI en factor XIa. A su vez, el factor XIa (unido también a la superficie cargada mediante el HMWK) escinde proteolíticamente al factor IX (factor Christmas) a factor IXa, que es una proteasa. El factor IXa y dos productos situados corriente abajo en la cascada, como son los factores Xa y sobre todo la trombina, escinden proteolíticamente el factor VIII a factor VIIIa, un cofactor en la reacción siguiente. Finalmente, los factores IXa y VIIIa, junto con el Ca2+ (que puede proceder en su mayor parte de las plaquetas activadas) y fosfolípidos cargados negativamente, forman un complejo trimolecular llamado tenasa. La tenasa convierte entonces el factor X (factor Stuart) en factor Xa, otra proteasa.
Vía extrínseca (activación por un factor tisular): Una cascada de reacciones de proteasas iniciadas por factores situados fuera del sistema vascular. Las células no vasculares expresan constitutivamente una proteína de membrana integral llamada factor tisular (tromboplastina tisular, o factor III), que es un receptor para una proteína plasmática denominada factor VII. Cuando una lesión endotelial permite que el factor VII entre en contacto con el factor tisular, este último activa proteolíticamente el factor VII a factor VIIa. Posteriormente, el factor tisular, el factor VIIa y el Ca2+ forman un complejo trimolecular análogo a la tenasa. Al igual que esta última, el complejo trimolecular [factor tisular + factor VIIa + Ca2+] escinde proteolíticamente la proenzima del factor X a factor Xa. 
Vía común: El factor Xa procedente de la vía intrínseca o extrínseca es la primera proteasa de la vía común. Como recordatorio de la conversión del factor VIII al cofactor VIIIa en la vía intrínseca, la trombina, un producto que aparece más adelante en la cascada, sujeta al factor V para formar el cofactor Va. Los factores Xa y Va, junto con Ca2+ y fosfolípidos, forman otro complejo trimolecular llamado protrombinasa. La protrombinasa actúa sobre una proteína plasmática llamada protrombina para formar trombina. La trombina es la proteasa central de la cascada de la coagulación y es responsable de tres acciones principales: 
1. Activación de componentes situados corriente abajo en la cascada de la coagulación. La principal función de la trombina es catalizar la proteólisis del fibrinógeno mediante la escisión de la cadena Aα liberando fibrinopéptido A y escindiendo a la cadena Bβ liberando fibrinopéptido B. La liberación del fibrinopéptido da lugar a la formación de monómeros de fibrina que aún son solubles. Los monómeros de fibrina compuestos ahora de cadenas α, β y γ se polimerizan espontáneamente para formar un gel de polímeros de fibrina que atrapa a células sanguíneas. La trombina activa también al factor XIII hacia al factor XIIIa, el cual actúa como mediador de los enlaces cruzados covalentes de las cadenas α y γ de los polímeros de fibrina para formar una malla llamada fibrina estable, que es incluso menos soluble que la fibrina. 
2. Retroalimentación positiva en varios puntos situados corriente arriba en la cascada de la coagulación. La trombina puede catalizar la formación de trombina nueva a partir de protrombina y también puede catalizar la formación de los cofactores Va y VIIIa.
3. Acciones paracrinas que influyen sobre la hemostasia. En primer lugar, la trombina provoca que las células endoteliales liberen óxido nítrico, prostaglandina I2 (PGI2), ADP, vWF y activador del plasminógeno tisular. En segundo lugar, la trombina puede activar a las plaquetas a través del PAR-1, un receptor activado por proteasas que pertenece a la familia de los receptores acoplados a la proteína G. De este modo, la trombina es un componente crucial de la comunicación cruzada molecular indicada anteriormente entre la activación plaquetaria y la coagulación sanguínea, necesarias
b) Explique a qué se debe que un paciente hemofílico (deficiencia de factor VIII o IX según sea A o B) tenga problemas de sangrado a pesar de que la vía extrínseca se encuentra normal. Analice de qué manera interactúan ambas vías in vivo y sus factores y cuál es la secuencia de eventos que se suceden desde la ruptura de un vaso hasta la formación del tapón hemostático. ¿Qué es y cuál es la función del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)? ¿Qué otros nombres reciben? 
Las células endoteliales constituyen la principal fuente de sustancias que facilitan el mantenimiento de la normalidad de la fluidez sanguínea. Estas sustancias son de dos tipos, factores paracrinos y factores anticoagulantes. 
Factores anticoagulantes: Las células endoteliales también sintetizan factores anticoagulantes que interfieren en la cascada de la coagulación que genera la fibrina
· Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI): El TFPI es una proteína plasmática que se une al complejo trimolecular [factor tisular + factor VIIa + Ca2+] en la vía extrínseca y bloquea la actividad proteasa del factor VIIa. El TFPI es glucosilfosfatidilinositol (GPI) unido a la membrana de la célula endotelial, donde mantiene una superficie antitrombótica.
Un paciente hemofílico tiene dañada la via intrínseca, pero al no estar afectada la via extrínseca no debería haber un sagrado, ya que la coagulación puede llevarse a acabo, pero, el concepto de ramas intrínseca y extrínseca independientes que convergen en una vía común está perdiendo vigencia, y se empieza a considerar a la coagulación como un «diagrama conectado» → Visión moderna. 
Según esta nueva visión, la coagulación consta de tres paso y tiene lugar en la superficie sobre la membrana plaquetaria. 
1. Iniciación: El factor tisular se activa y se une al factor VII formando un complejo que va a activar al factor X y alfactor V quienes van a permitir la activación del factor II (II (Protombina) → IIa (trombina)).
2. Amplificaciones: Se da la activación de la plaquetas, la trombina genera la formación y la activación de los factores VIII, V, XI que van a amplificar la respuesta → generan mas trombina. 
3. Propagación: La activación de la plaqueta y la amplificación genera una propagación sobre la cantidad de trombina que se genera, se propaga la señal y se obtiene una mayor cantidad de fibrina. 
Por lo tanto según esta visión la acción solo de la via extrínseca no alcanza para detener el flujo de sangre. 
c) ¿Qué inhibidores naturales plasmáticos de la coagulación conoce? Analice la participación de estos en las distintas etapas de la cascada de coagulación. 
Los inhibidores naturales son los que están presentes en cada individuo: 
· Inhibidores de la via extrínseca→ TFPI, proteína plasmática que se une al complejo trimolecular [factor tisular + factor VIIa + Ca2+] en la vía extrínseca y bloquea la actividad proteasa del factor VIIa.
· Sistema de inhibición de las serinoproteasas: 
· Antitrombina III (AT III): se une e inhibe al factor Xa y a la trombina
Los glucosamiglucanos sulfatados, heparán-sulfato y heparina potencian la unión de la AT III al factor Xa o a la trombina, inhibiendo de este modo la coagulación. El heparán-sulfato está presente en la superficie externa de la mayoría de las células, incluidas las superficies endoteliales. Los mastocitos y los basófilos liberan heparina.
· Trombomodulina: es un producto glucosaminglucano que forma un complejo con la trombina, eliminándola por tanto de la circulación e inhibiendo la coagulación. 
· Sistema de inhibición de los factores: 
· Proteína C: Una vez que la proteína C se une a la porción de Trombomodulina del complejo trombina/Trombomodulina, la trombina activa a la proteína C. La proteína C activada (Ca) es una proteasa. Junto con su cofactor de proteína S, la proteína C activada inactiva a los cofactores Va y VIIIa, inhibiendo de este modo la coagulación.
· Proteína S. Es el cofactor de la proteína C y por tanto es un anticoagulante.
d) Anticoagulantes de uso in vivo e in vitro: Analice en qué lugares de la cascada antes analizada intervienen. 
i) ¿Qué anticoagulantes que actúan “in vitro” conoce? ¿Presentan diferentes mecanismos de acción? 
· Heparina: es un anticoagulante natural que potencia la actividad de la antitrombina III (inhibe a la trombina o al factor Xa)
· Quelantes cálcicos: EDTA, Citrato, Oxalato, Fluoruro. Estas sustancias tienen como finalidad disminuir la concentración de Ca2+ para impedir la coagulación sanguínea. Van a actuar sobre los complejos tanto de la via intrínseca como extrínseca que tienen Ca+2 formando parte de ellos. 
ii) ¿Existen anticoagulantes que actúen “in vitro” e “in vivo”? ¿Cuál es el mecanismo puesto en juego en cada caso? 
Los anticoagulantes que pueden actuar “in vivo” son: 
· Heparina
· Inhibidores de la reductasa: Warfarina y el dicumarol. Estos anticoagulantes cumarínicos actúan a nivel hepático inhibiendo la reductasa necesaria para obtener a la proteína K reducida. Esta proteína actúa como cofactor en la Ƴ-carboxilación (conversión de residuos de ácido glutámico en residuos de ácido carboxiglutámico- γ). Los precursores de los factores II, VII, IX, X requieren de esta conversión en donde se les incorpora un grupo carbonilo en posición Ƴ para ser o pasar a ser factores activados. 
Los anticoagulantes que pueden actuar tanto “in vivo” como “in vitro” son: La heparina 
Antiagregantes plaquetarios: son drogas que acompañan la acción de los anticoagulantes. Las plaquetas contienen unas serie de proteínas que permiten por un lado la activación y por el otro la agregación plaquetaria → Glicoproteína IIb-IIIa. Cuando la plaqueta se activa, esta glicoproteína tiene un cambio de conformación que le permite agregarse. Al utilizarse bloqueantes, se impide su agregación. 
iii) ¿La warfarina, el dicumarol y la heparina presentan la misma vía de administración? ¿Cuál es el mecanismo de acción de cada una de las mismas? 
Tanto la Warfarina, el dicumarol y la heparina se administran por la sangre aunque la heparina también se encuentra en el interior del organismo. 
La acción de las cumarinas como la Warfarina: (el dicumarol es un derivado de la cumarina)
Cuando a un paciente se le administra una cumarina, como por ejemplo warfarina, las cantidades plasmáticas de protrombina activa y de los factores VII, IX y X, todos formados por el hígado, empiezan a reducirse. La warfarina provoca este efecto al inhibir la enzima VKOR c1. Según se ha comentado anteriormente, esta enzima convierte la forma oxidada e inactiva de vitamina K en su forma reducida activa. Al inhibir VKOR c1, la warfarina reduce la forma activa disponible de vitamina K en los tejidos. Cuando se produce esta reducción, los factores de coagulación dejan de estar carboxilados y son sustituidos por factores inactivos. Aunque siguen produciéndose, los factores de coagulación poseen una actividad coagulante altamente reducida. Después de la administración de una dosis eficaz de warfarina, disminuye la actividad coagulante de la sangre a aproximadamente el 50% de lo normal al cabo de 12 h y aproximadamente al 20% de lo normal al cabo de 24 h. En otras palabras, no se bloquea inmediatamente el proceso de la coagulación, sino que debe esperar al consumo natural de la protrombina activa y de los otros factores de la coagulación ya presentes en el plasma. La coagulación suele normalizarse 1 a 3 días después de suspender el tratamiento con cumarinas.
En cuanto a la Heparina: La inyección de cantidades relativamente pequeñas, aproximadamente de 0,5 a 1 mg/kg del peso corporal, incrementa el tiempo de coagulación sanguínea del normal que es aproximadamente de 6 min a 30 o más min. Además, este cambio en el tiempo de coagulación ocurre de manera instantánea. 
e) Defina qué entiende por fibrinólisis. Analice la participación en el proceso fibrinolítico de los compuestos mencionados a continuación, intégrelos formando parte de un mismo esquema: u-PA (urocinasa); α2 antiplasmina; Factor XIIa; Calicreína; α2 macroglobulina; Factor Xia; t-PA (activador tisular del plasminógeno); α1 antitripsina; Plasminógeno; Plasmina; Dímero D
Fibrinolisis: es la degradación de las rede de fibrina que tiene como finalidad romper el coagulo 
El proceso de la fibrinólisis comienza con la conversión del plasminógeno en plasmina en un proceso catalizado por uno de los dos siguientes activadores: plasminógeno de tipo tisular o activador del plasminógeno de tipo urocinasa.
 La fuente del activador del plasminógeno tisular (t PA), una serina-proteasa, se sitúa en las células endoteliales. El t-PA convierte el plasminógeno zimógeno plasmático en plasmina proteasa fibrinolítica activa. La presencia de fibrina acelera de manera notable la conversión del plasminógeno en plasmina. Al igual que el t-PA, el u-PA convierte el plasminógeno en la proteasa activa plasmina. Sin embargo, esta proteólisis exige que el u-PA se acople a un receptor sobre la superficie celular denominado receptor del activador del plasminógeno de tipo urocinasa (u-PAR). 
El plasminógeno, sintetizado fundamentalmente en el hígado, es una glucoproteína monocatenaria grande compuesta de una cadena aminoterminal pesada (cadena A) y una cadena carboxiterminal ligera (cadena B). El t-PA escinde el plasminógeno en la unión entre las cadenas pesada y ligera, dando lugar a plasmina. Sin embargo, las dos cadenas en la plasmina permanecen conectadas por enlaces disulfuro. La plasmina es una serina-proteasa que puede degradar la fibrina y el fibrinógeno. Se unen a los residuos de lisina en la fibrina, manteniendo la porción proteasa de la molécula en su sitio para promover la hidrólisis. La plasmina escinde proteolíticamente la fibrina estable a productos de degradación de la fibrina. La plasmina también puede escindir el t-PA entre el dominio kringle y la porción de proteasa del t-PA. No obstante, el extremo carboxiterminal del t-PA monocatenarioconserva su actividad proteasa. 
El sistema cardiovascular regula la fibrinólisis a varios niveles mediante mecanismos potenciadores o inhibidores. Las catecolaminas y la bradicinina aumentan los valores de t-PA circulantes. Dos inhibidores de la serina-proteasa disminuyen la actividad de los activadores del plasminógeno: el inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y el inhibidor 2 del activador del plasminógeno (PAI-2). 
Solamente una serpina tiene como diana la plasmina, la α2antiplasmina ( α2AP) sintetizada en el hígado, el riñón y otros tejidos. Cuando la plasmina no está unida a la fibrina (es decir, cuando la plasmina está en solución libre), la α2-AP establece complejos con la plasmina y la inactiva con rapidez. Sin embargo, cuando la plasmina está unida a residuos de lisina en la fibrina, la inhibición por parte de la α2-AP está notablemente reducida.
El dímero D (arriba, imagen) es el producto final de la fibrinólisis, la degradación final de la fibrina, terminando con el proceso de coagulación. Se forma gracias a la plasmina.
Completar con el teórico (parte 3)
Actividades para el trabajo práctico
1- Un hombre de 38 años, luego de ser atendido en los consultorios externos de un hospital de la Ciudad de Buenos Aires, llega al laboratorio del mismo para realizarse una serie de análisis. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
· VCM: volumen corpuscular medio. 
· HCM: hemoglobina corpuscular media. 
· CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media. 
· RDW: índice de distribución de los glóbulos rojos, manifiesta el grado de variación de la
A-Indique: 
a- ¿Cuáles son los índices hematimétricos y qué información brindan? 
Hemograma: Análisis de Sangre 
Hematocrito: Es el % de sangre ocupado por los eritrocitos. 
Los índices hematimétricos sirven para la tipificación o clasificación de anemias (baja cc de Hb (hemoglobina) en sangre). Se obtiene por un análisis electrónico de la muestra sanguínea. 
Son parámetros que relacionan diversos valores de los glóbulos rojos como el hematocrito, la hemoglobina y el número de glóbulos rojos. 
En caso de anemia, los resultados obtenidos de los índices hematimétricos pueden indicar la causa que la subyacen. 
VCM (volumen corpuscular medio) 
· VCM= hematocrito x 10/ eritrocitos
· Indica el tamaño promedio de los GR. 
· Se expresa en μm3 o fl (femlitros por hematíe) 
· Según los resultados se puede determinar si el volumen de los eritrocitos está dentro de los parámetros normales (Normocitos), si están por debajo (microcito) o si están por encima de esos valores (macrocitos) 
El volumen corpuscular medio (VCM) nos puede definir si una anemia es:
· Microcítica (microcitosis) cuando el VCM es menor a lo normal.
· Normocítica si los valores de VCM son normales.
· Macrocítica (macrocitosis) si los valores de VCM son superiores a lo normal. 
HCM (hemoglobina corpuscular media)
· HCM= hemoglobina x 10/ eritrocitos
· Indica la masa o el peso medio de hemoglobina contenida en un glóbulo rojo.
· Se expresa en pg.
· Una baja HCM lo veo con un glóbulo rojo con menos coloración. 
· El valor de la Hemoglobina corpuscular media (HCM) determina si una anemia es:
· Hipocrómica (hipocromía) cuando los valores de HCM son inferiores a lo normal.
· Normocrómica cuando los valores de HCM son normales.
· Hipercrómica (hipercromía) si está elevado el valor de HCM. 
CHCM (cc de hemoglobina corpuscular media) 
· CHCM= hemoglobina x 100/ hematocrito.
· Indica la cc de hemoglobina en un volumen determinado de glóbulos rojos
· concentración de hemoglobina comparado con el hematocrito. 
RDW (índice de distribución de los GR)
· Indica el grado de variación de la forma de los GR.
· A mayor RDW, tenemos una población de GR más heterogénea en cuanto a su volumen y tamaño.
· Este RDW no es un índice hematimétrico oficialmente (aunque algunos libros lo consideran como que sí). 
b- ¿Cuáles son las funciones de los distintos elementos de la serie blanca? Analice cada una de las mismas.
Estos leucocitos se encuadran en dos grupos principales: por una parte, los granulocitos y por la otra los linfocitos y los monocitos. Los granulocitos se llaman así por los gránulos presentes en su citoplasma.
Neutrófilos: En presencia de un factor quimiotáctico los neutrófilos se aproximan a sustancias extrañas, como las bacterias, para fagocitarlas en el interior de una vacuola fagocítica. Mediante un proceso conocido como desgranulación, los gránulos se anexionan a la vacuola y vacían su contenido en el interior de esta última. Las bacterias son destruidas en el interior de la vacuola gracias a la acción del peróxido de hidrógeno (H2O2) y del radical aniónico superóxido.
Eosinófilos: Los gránulos de los eosinófilos contienen la proteína básica mayor (MBP), tóxica para los parásitos, así como otras enzimas. Estas células son importantes en la respuesta ante los parásitos y los virus. También desempeñan cierto papel en las reacciones alérgicas.
Basófilos: son una fuente fundamental de la citocina IL-4, la cual estimula a su vez a los linfocitos B para que produzcan anticuerpos IgE. Los gránulos, que casi oscurecen el núcleo, contienen histamina, heparina y peroxidasa. Al igual que los eosinófilos, los basófilos desempeñan cierto papel en las reacciones alérgicas.
Los linfocitos T: (o células T), que representan el 70-80% de los linfocitos periféricos en la sangre, sufren una maduración sobre todo en el timo. Son responsables de la inmunidad celular. 
Los linfocitos B: (o células B), que representan el 10-15% de los linfocitos periféricos en la sangre, sufren su maduración en la médula ósea y en el tejido linfoide periférico. Cuando los linfocitos B interaccionan con un antígeno en presencia de linfocitos T y macrófagos se transforman en células plasmáticas, que sintetizan y secretan en abundancia anticuerpos dirigidos contra antígenos específicos. De este modo, los linfocitos B son responsables de la inmunidad humoral. 
Los linfocitos restantes en la sangre abarcan una amplia gama de clases, como las células citolíticas
Monocitos: no abundan en la sangre, ya que migran desde la médula ósea a los tejidos periféricos. En lugar de esto, los monocitos pasan la mayor parte de su larga vida en los tejidos periféricos, donde se desarrollan en macrófagos más grandes (20 a 40 µm de diámetro). Los macrófagos (del griego macros [grande] + phagein [comer]) cumples dos funciones: 1) la fagocitosis de patógenos y restos celulares, y 2) la presentación de los antígenos a los linfocitos.
c- ¿Qué es la eritrosedimentación? Identifique las distintas situaciones que pueden modificarla. En este caso particular, ¿por qué se encuentra acelerada?
La eritrosedimentacion es un examen que mide indirectamente el nivel de ciertas proteínas en la sangre. Esta medición se relaciona con la actividad inflamatoria que hay en el organismo según la rapidez con la que se asientan los glóbulos rojos en el tubo de ensayo. 
Cualquier estrés agudo contra el cuerpo (traumatismos, infecciones, enfermedades) induce una reacción denominada respuesta de fase aguda. En el transcurso de varias horas, y en respuesta a las citocinas inflamatorias, el hígado sintetiza y secreta rápidamente al sistema circulatorio una serie de proteínas que facilitan la respuesta del huésped ante la amenaza. Entre estas proteínas está el fibrinógeno, que provoca que los eritrocitos se agrupen y aumenten su densidad efectiva. Cuando la sangre con anticoagulante de un paciente con hiperfibrinogenemia se coloca en un tubo de cristal, los eritrocitos descienden más rápido bajo la influencia de la fuerza de la gravedad que cuando la sangre procede de un individuo sano. Al cabo de una hora esta sedimentación deja una capa de plasma claro en la parte superior del tubo (de ≤15 mm de grosor para la sangre normal y de >40 mm de grosor en ciertos trastornos inflamatorios). Este ritmo de caída se denomina velocidad de sedimentación globular (VSG). Si bien es inespecífica porque numerosos procesos pueden hacer que aumente, la VSG sigue usándose ampliamente porparte de los médicos para valorar la presencia y la gravedad de una inflamación.
Factores y condiciones que afectan la eritrosedimentación o VSG
· La morfología eritrocitaria y el volumen corpuscular medio → a mayor tamaño de los glóbulos rojos, menor velocidad de eritrosedimentación
· La edad aumenta su valor
· Procesos inflamatorios e infecciosos → pueden generar más proteínas en la sangre, lo que puede hacer que los glóbulos rojos se hundan y se depositen más deprisa en el fondo del tubo
· Cualquier situación que aumente el fibrinógeno → aumenta la eritrosedimentación 
· Número de eritrocitos por unidad de volumen
Durante las anemias la eritrosedimentacion se a ver aumentada, cuando el número de eritrocitos por unidad de volumen es mayor o menor que el normal, se modifica la verdadera velocidad de eritrosedimentación. 
NOTA: hoy las causas más comunes que causan un aumento en la sedimentación son la disminución de inmunidad, las infecciones y procesos inflamatorios. 
B- Luego de analizar los resultados del hemograma el médico solicita la evaluación de los siguientes parámetros bioquímicos:
· Capacidad total: Cuanto hierro podrían ser transportados si todas las transferrinas estuvieran completamente saturadas (cada transferrina con dos moléculas de hierro). 
· Capacidad libre: cuanto hierro más puede llevar la transferrina. 
· Índice de saturación: cuanta transferrina está llena de hierro.
· Transferrina: Transporta hierro. 
Teniendo en cuenta los resultados, responda: 
a- ¿Cuáles son las principales fuentes de hierro? ¿Por qué es importante mantener una adecuada ingesta de hierro? 
La principal fuente de hierro es la dieta, la incorporación de comidas ricas en el, Ej: Carne, espinaca, garbanzos. El hierro va a participar de la síntesis de hemoglobina y glóbulos rojos → importancia fisiológica. La hemoglobina tiene la función de trasportar el oxigeno y Co2 en el cuerpo. 
b- ¿Cuál es la función fisiológica de la transferrina?
La transferrina tiene la función de unirse al hierro para que este pueda ser transportado por la sangre, el hierro libre es toxico para el organismo. Además, el receptor de la transferrina posibilita la entrada de la transferrina a la célula.
c- ¿Cuál es la función fisiológica de la ferritina? ¿Cómo esperaría encontrar los niveles de ferritina en este paciente?
La ferritina es la proteína encargada de almacenar hierro en el interior de las celulas, en el hígado. Aunque no haya hierro, la ferritina sigue estando. 
El hígado capta, secreta y almacena hierro. La entrada de hierro al hepatocito está mediada por receptores específicos de transferrina en la superficie celular. En el interior de la célula se mantiene una pequeña reserva de hierro soluble para su uso en reacciones enzimáticas intracelulares, principalmente aquellas implicadas en el transporte de electrones. Sin embargo, el hierro también es tóxico para la célula. Por tanto, la mayor parte del hierro intracelular se encuentra formando complejos de ferritina
En este paciente la ferremia (cc de hierro en sangre) es baja por lo que, antes esta situación se empieza a utilizar las reservas de este ion. Al tener la necesidad de utilizar el hierro almacenado, los niveles de ferritina disminuyen (no se utiliza). 
d- ¿Cuáles son los requerimientos esenciales que aseguran en un individuo una adecuada hematopoyesis? 
La hematopoyesis es el proceso de generación de todos los tipos celulares presentes en la sangre.
Se debe tener un MIH (microambiente inductivo hematopoyético), el cual es un complejo heterogéneo de células y de sus respectivos productos, necesarios para mantener y regular el crecimiento de la célula madre hematopoyética (CMH). Está constituido por: fibroblastos, células reticulares, osteoblastos, células endoteliales, linfocitos, monocitos, macrófagos y células mesenquimatosas. Estas últimas forman la MEC del MIH que contiene proteoglicanos, GAGs, fibronectina, tenascina, colágeno, lámina, hemonectina, trombospondina y citoquinas. 
Además, es necesario una Cc de Hierro. 
Eritropoyesis: Se realiza completamente en médula ósea. Inicia desde una célula pluripotencial, se va diferenciando hasta que llega a BFU-E (unidad formadora de colonias) a esta altura participa la eritropoyetina, modulando y estimulando la producción de eritrocitos, luego se diferencia en proeritroblasto, eritroblasto, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático (hasta acá pueden dividirse), exocita el núcleo y se forma el reticulocito (hasta acá sintetizan hemoglobina), se deshace de restos de organelas para formar el eritrocito.
2- Grupos sanguíneos: 
a- Complete el siguiente cuadro referido al sistema AB0:
	Genotipo 
	Fenotipo
	Aglutinógenos
	Aglutininas 
	AA
	A
	A
	Anti-B
	A0
	A
	A
	Anti-B
	BB
	B
	B
	Anti-A
	B0
	B
	B
	Anti-A
	AB
	AB
	AB
	-
	00
	0
	-
	Anti-B Y Anti-A
Fenotipo: es la expresión de forma física de las características de un individuo 
Aglutinógenos: sustancia antigénica (antígeno → glicoproteínas). Estas glicoproteínas están formadas en un 15% por proteínas y un 85% de hidratos de carbono que son quienes dan la especificidad a los grupos, siendo la del grupo A → α-D-N-acetilgalactosamina, y la del grupo B→ α-D-galactosa. Hay una glicoproteína común a todos los grupos, la sustancia H con bajo poder antigénico, a esta mediante enzimas se le agrega el hidrato de carbono especifico. El grupo 0 solo tendrá en la membranas de sus eritrocitos sustancia H. 
Aglutininas (Anticuerpo): Van a reacción frente a los antígenos específicos de los grupos sanguíneos ausentes en el individuo, es así como, en el grupo A, existe un anticuerpo Anti-β. Se encuentran en el plasma. 
Cuando se pone en contacto los glóbulos rojos de un individuo del grupo A con el plasma de otro individuo con grupo sanguíneo B, los anticuerpos de este (anti-A) reaccionan con los antígenos A del primero y se produce una reacción de aglutinación. Los eritrocitos A son aglutinados por el plasma del grupo B y lo mismo sucede a la inversa. Por este tipo de reacciones inmunológicas (aglutinación) que se produce entre ellos los antígenos se denominan aglutinógenos y los anticuerpos aglutininas. Por esta razón de aglutinación en ninguna persona puede consistir el aglutinógeno y la aglutinina específica correspondiente.
La aparición de las aglutinaciones del plasma a partir de la primera infancia probablemente se deba a la introducción de aglutinógenos A y B exógenos al organismo, generalmente por medio de los alimentos ya que estos aglutinógenos están ampliamente difundidos en la naturaleza. Entonces el sistema inmunológico del individuo reacciona contra el aglutinógeno que no posee y crea la aglutinina correspondiente. En cambio, cuando se introduce el mismo aglutinógeno que posee sus glóbulos los reconoce como propio y no reacciona tolerancia inmunológica.
Las aglutininas del plasma para el sistema AB0 son inmunoglobulinas M (igM) de alto peso molecular y en mucho menor cantidad IgG de menor peso molecular. La igM no atraviesa la placenta, pero la IgG sí lo hace y puede llegar al feto. 
Cada molécula de IGM se va a unir a 10 antígenos.
b- A un hospital llegan tres pacientes accidentados que perdieron grandes cantidades de sangre, la cual debe ser administrada de urgencia. En el laboratorio se les tipifica el grupo sanguíneo obteniéndose los siguientes resultados:
	Paciente 
	Reactivo Anti-A
	Reactivo Anti-B
	Reactivo Anti-D
	1
	Aglutina
	No aglutina
	Aglutina
	2
	No aglutina
	No aglutina
	No aglutina
	3
	Aglutina
	Aglutina 
	No aglutina
Sistema Rh
Al aglutinógeno presente en los eritrocitos humanos responsable de la aglutinación se lo denominó Rh. La sangre que posee el aglutinógeno Rh se clasifica como Rh positivo (Rh+) y a aquellas que no lo tienen se denominan Rh-negativo. El sistema de Rh comprende 3 antígenos que reciben distintas denominaciones de acuerdo a los autores, la nomenclatura más usada actualmente designa a los aglutinógenos C, D, E. Un individuo puede poseer uno 2 o 3 antígenos al mismo tiempo, pero cuando falta uno o más de ellos estaránreemplazados por antígenos muy débiles que en la nomenclatura se van a designar con las mismas letras, pero en minúscula. De los aglutinógenos el más importante es el D, cuando un individuo es clasificado como RH+ es porque sus eritrocitos poseen el antígeno D ya que para la tipificación de la sangre suele usarse solamente un suero con aglutininas anti-D.
Nota: Las personas con Rh- no tienen anticuerpos anti-Rh en su cuerpo. (no tiene el antígeno-D)
I. ¿Con qué tipo de sangre debe transfundirse a estos pacientes?
Paciente 1: A+		Paciente 2: 0-		Paciente 3: AB-
Imagine que se encuentra con que el Banco de Sangre no cuenta con la sangre del grupo y factor que necesita el paciente 1, ¿existe la alternativa de que sea transfundido con sangre que no sea isogrupo? En caso afirmativo indique por lo menos un tipo de sangre que se pueda utilizar y en qué condiciones. Indique también algún tipo que no se pueda utilizar bajo ningún concepto. Explique los motivos de sus elecciones.
Podría ser transfundido con sangre 0- (antiguamente considerado dador universal), este grupo sanguíneo no tiene antígenos A ni B, ni los antígenos C, D,E, c, d, e del sistema Rh por lo que, no va a producir una respuesta inmunitaria. Se debería tener en cuenta igualmente la incompatibilidad menor. 
Y no podría ser transfundido con el tipo de sangre B, esta sangre en su plasma contiene los Anti-A, al estar en un cuerpo con antígenos A se daría una respuesta de aglutinación.
II. Responda las mismas cuestiones para el paciente 2. Este paciente pertenece al grupo clásicamente conocido como dador universal. ¿Por qué? 
Este paciente no podría ser transfundido con otro tipo de sangre que no sea 0-, ya que contiene en su plasma anti-A y Anti-B. 
Se lo conoce como dador universal porque tiene incompatibilidad mayor con los grupos A, B y AB (explicado en la pregunta anterior). 
¿Cuál sería, según este criterio, el receptor universal? 
El receptor universal es el AB+, se lo considera o consideraba como el tipo de persona que podía recibir cualquier otro tipo de sangre, ya que no contiene anticuerpos anti-A ni Anti-B. 
Además, el grupo sanguíneo AB+ tiene incompatibilidad menor con todos los demás grupos
III. Sobre la base de lo analizado hasta el momento defina incompatibilidad mayor y menor. Teniendo esto en cuenta, ¿cuál es su opinión respecto a los conceptos de dador y receptor universal? 
Clásicamente se consideraba que lo único importante en una transfusión era que los eritrocitos del dador no fueran aglutinados por el plasma del receptor, ya que en transfusiones de cantidades no muy grandes de sangre las aglutinaciones del dador se diluyen en todo el volumen sanguíneo del receptor y eso hace que su potencia aglutinante disminuya a tal punto que no actuaría sobre los eritrocitos del receptor. 
Sin embargo, ya no se puede sostener ese concepto dado que el plasma del dador puede tener en ocasiones un título muy elevado de anticuerpos o bien que la necesidad de transfusión pueda no alimentarse a una pequeña cantidad de sangre además de que se ponen en juego anticuerpos y antígenos no determinados. Por lo tanto, actualmente sé considerar todas las posibilidades de aglutinaciones cruzadas entre los aglutinógenos y aglutininas tanto el receptor como el del dador.
Los principios fundamentales que se deben tener en cuenta son 1) tratar de que el dador permanezca al mismo grupo que el receptor y 2) efectuar previamente a la transfusión una prueba de compatibilidad cruzada entre la sangre del dador y del receptor, entre los glóbulos rojos del dador y el plasma del receptor lo que se denomina compatibilidad mayor y entre el plasma del dador y los glóbulos del receptor qué es la compatibilidad menor.
Nota: En la incompatibilidad mayor, los glóbulos rojos del donante se rompen por incompatibilidad con los anticuerpos del receptor. 
IV. Una vez que decidió qué sangre administrar a cada paciente se tomará la misma del Banco de Sangre. ¿Se quedaría completamente tranquilo acerca de la compatibilidad entre esta sangre y la del paciente sólo con las pruebas realizadas? ¿Qué es lo que debería descartar en aquellos pacientes que son Rh negativos? Diseñe una prueba sencilla para aumentar su grado de confianza.
Pacientes con Rh negativos se debe descartar en absoluto una transfusión previa de cualquier tipo de sangre Rh positivo. 
El primer contacto del receptor Rh- con sangre Rh+ no producirá ninguna reacción de aglutinación, pero sí su sistema inmunológico reaccionará contra el antígeno D extraño para él y comenzará a crear aglutininas anti-D. Por lo que ante un segundo contacto al ya haber aglutininas anti anti-D, estas van a actuar con el antígeno D y se va a dar la aglutinación → nunca se debe transfundir sangre Rh positiva a un receptor RH negativo.
Caso de la madre Rh- y el hijo Rh+: Si la madre es Rh- y el bebé es Rh+ → al momento del parto la sangre del bebé tiene contacto con la sangre de la madre → la madre se sensibiliza y forma anticuerpos anti -D. En un segundo embarazo, si el bebé tiene sangre + positiva nuevamente, los anticuerpos anti - D (al ser IgG) atraviesan la placenta y pueden generar un aborto espontáneo o una vez que nace, el bebé nace con anemia hemolítica. Esto se puede tratar de la siguiente manera: durante el embarazo y antes del parto, se inyecta a la madre suero con anticuerpos anti-D → a la hora del parto estos anticuerpos se unen a los GR del bebe, sacando la posibilidad de que la madre se sensibilice y genere anticuerpos anti-D
c- Determinación de grupos sanguíneos: 
Se utilizarán kits comerciales para la determinación de los grupos sanguíneos AB0 y Rh. Los mismos cuentan con reactivos anti-A (aglutininas anti-A), anti-B (aglutininas anti-B) y antiD (aglutininas anti-D). Se obtendrá sangre por punción dactilar y se colocarán en un portaobjetos limpio tres gotas separadas. Cuidando de no contaminar los goteros de los frascos (no tocar con ellos la sangre y dejar caer la gota desde una distancia prudencial para evitar la contaminación por salpicaduras) se colocará a cada gota de sangre uno de los reactivos. Mezclar utilizando un palillo distinto para cada gota e imprimir un ligero movimiento de rotación durante unos minutos. Observar la aparición o no de aglutinación e interpretar los resultados. 
Prueba de Coombs: Directa e Indirecta: Utiliza reactivos anti-anticuerpos primarios.
Prueba de laboratorio que identifica anticuerpos que pueden unirse a la superficie de los glóbulos rojos o plaquetas y destruirlos. Esta prueba se usa para diagnosticar ciertos trastornos de la sangre en los que el paciente produce anticuerpos contra sus propios glóbulos rojos y plaquetas.
Personas con tipo sanguíneo Bombay: Tienen ausencia de sustancia H, tiene anticuerpos anti-H, solo pueden pasarse sangre entre ellos. 
3- Evaluación de la actividad de anticoagulantes con diferentes mecanismos de acción Utilizando como guía la cascada de coagulación de la página cinco, discuta la forma en que cada uno de los reactivos mencionados a continuación participa en el proceso de coagulación analizando específicamente el mecanismo de acción de los mismos. Considere que las siguientes soluciones que se enumeran a continuación cuando se ponen en contacto con sangre entera. 
a- Tromboplastina 2% → es un factor tisular→ activa la via extrínseca. Es un Procoagulante. 
b- Dicumarol 2%→ anticoagulante→ Inhibe a la reductasa necesaria para reducir a la vitamina k que actúa como un cofactor en la Ƴ-carboxilación de los precursores de los factores II, VII, IX y X, al no tener estos factores activos no se activan las vías. Por lo tanto, in vitro se va a dar la coagulación, pero in vivo no. 
c- Vitamina K 2% → Procoagulante, actúa como cofactor en la Ƴ-carboxilación de factores necesarios para la activación de ambas vías. 
d- Heparina 200 U/ml → Anticoagulante → potencia la actividad de la antitrombina III (bloquea a la trombina y al factor X)
e- Fluoruro de sodio 10%→ In vitro→ Quelante cálcico, la baja Cc de Ca2+ inhibe ambas vías, no hay coagulación. 
f- Oxalatode potasio 1,66%
g- Citrato de sodio 3,8%
h- Vacío→ Tubo de vidrio, tiene q (-) → Se activa el factor XII de la via intrínseca. Hay coagulación. 
Son todos quelantes cálcicos, actúan de la misma manera. 
A- ¿Generaría algún cambio el agregado de una solución de CaCl2 en aquellos casos en los que considera que la muestra de sangre no presenta coagulación? ¿Qué sucedería si les adicionara a los tubos h e i tromboplastina y trombina respectivamente? ¿Por qué? 
El agregado de CaCl2 en exceso en los tubos en donde están presentes los quelantes (e, f, g) estaría incitando a que se dé, estoy dando Ca2+ lo que activaría a las vías. 
En los tubos H→ No hay coagulación → le agrego tromboplastina → es un factor tisular lo que activaría la via extrínseca pero también se necesita de Ca2+ para formar el complejo tenasa, al estar el Ca2+ secuestrado → No hay coagulación.
En el tubo I→ No hay coagulación → le agrego trombina → el ultimo paso de la via común, hace que el fibrinógeno forme fibrina, no hay en esta instancia necesidad de calcio → Hay coagulación. 
B- En aquellos casos en los que la incorporación de las soluciones reactivas no causa coagulación plantee la posibilidad de incorporar protamina y evalúe los cambios promovidos.
La protamina neutraliza a la heparina → Hay coagulación.