Hemostasia y Coagulacion

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Hemostasia y Coagulación:
Fisiología:
La hemostasia es el conjunto de procesos mediantes los cuales se mantiene el volumen sanguíneo en el sistema circulatorio gracias a la obliteración espontánea de las soluciones de continuidad vascular. El fracaso de lo los mecanismos hemostático determina los síndromes hemorrágicos y su exageración puede conducir a la trombosis, accidentes localizados aun siendo plurifocal, o a la coagulación intravascular diseminada.
La hemostasia primaria: Las plaquetas circulantes tienen la propiedad fundamental de no adherirse al endotelio intacto y no agregarse entre sí. Sin embargo, la lesión vascular expone estructuras conjuntivas sub-endoteliales a las que se adhieren las plaquetas que entran en contacto con ellas. Las plaquetas que llegan se agregan las que ya se han adherido y hacen otro tanto entre si. Estos fenómenos inducen una profundad transformación ultra estructural y bioquímica de las plaquetas y las secreción de sus constituyentes internos. De esta forma se constituye en la propia lesión vascular una interface plasma-plaqueta transformada o activada que focalizan las reacciones enzimáticas de la coagulación.
Adhesión plaquetaria: Se adhieren sobre todo las fibras de colágeno y a la membrana basal endotelial el mecanismo de adhesión tiene un carácter irreversible y no necesita la presencia de calcio extracelular. Se ha señalado que el mecanismo bioquímico podría ser la constitución de un complejo enzima sustrato entre glicosiltransferasas de la membrana plaquetaria y residuos hidrocarbonados del colágeno.
Agregación plaquetaria: Los dos inductores fisiológicos de la agregación plaquetaria son el ADP y la trombina. El ADP provoca una modificación isovolumétrica de las formas de las plaquetas, que se hacen esféricas y se agregan. Este fenómeno solo se produce en presencia de calcio iónico y de fibrinógeno y es inhibido por diversas sustancias tales como: EDTA, la adenosina, la prostaglandina E1, el AMPc y los inhibidores del grupo sulfhidrilo.
El mecanismo de acción del ADP es fijarse a unos receptores de la membrana plaquetaria y todo transcurre como si la fijación del nucleótido inhibiera un mecanismo necesario para la no agregación activa de las plaquetas. La trombina agrega las plaquetas directamente y por inducción de la reacción de liberación.
Reacción de liberación: Expresa la actividad secretora de las plaquetas manifestadas por el vertido de las sustancias contenidas fundamentalmente en los gránulos. Es inducida por el colágeno y otros soportes de la adhesión plaquetaria, así como por todos los agentes capaces de producir la agregación de las plaquetas, en las que va precedida de importantes modificaciones ultra estructurales. Así pues, parece que el vertido del contenido de los gránulos intraplasmatico se produce por la red canalicular al mismo tiempo que se excreta el contenido de los gránulos, aparece en el medio otro constituyente plaquetario cuya localización parece extragranular, el factor 4 antiheparinico, que neutraliza la heparina. La reacción de liberación no es un fenómeno univoco, el vertido del contenido de los cuerpos densos (serotonina, calcio, nucleótidos) o primera fase y el de las hidrolasas o segunda fase. Así por ejemplo el ADP y la adrenalina inducen solo la primera fase y del mismo modo los antiinflamatorios, la aspirina y la fenilbutazona inhiben solo la primera fase y por lo tanto se comportan como inhibidores de la agregación secundaria. Parece que las prostaglandinas pueden desempeñar una función como mediadores de la segunda fase.
Coagulación:
 Es el conjunto de reacciones enzimáticas que conducen a la conversión de una proteína plasmática, el fibrinógeno, es una proteína de estructura altamente polimerizada, denominada fibrina cuya red constituye el armazón del trombo hemostático. Las proteínas plasmáticas de la coagulación son: 
Los factores plasmáticos de la coagulación
	Nº
	Denominación habitual
	I
	Fibrinogeno
	III
	Protrombina
	V
	Proacelerina
	VII
	Proconvertina
	VIII
	Factor antihemofilico A
	IX
	Factor antihemofilico B
	X
	Factor Stuart
	XI
	PTA
	XII
	Factor Hageman
	XIII
	Factor estabilizante de la fibrina
Estos son los 10 factores plasmáticos reconocidos por la nomenclatura internacional.
El fibrinógeno es una proteína de estructura dimerica donde cada una de sus 2 subunidades está formada por 3 cadenas distintas y presentan una importante afinidad por el plasminogeno y el factor XIII. 
Inicio de la coagulación: Se puede iniciar con el contacto de la sangre con un extracto histico (tromboplastina) cuya actividad constituye el factor histico de la coagulación (sistema extrínseco).
En dicho sistema existe una modificación de su estructura molecular donde se expone un centro enzimático activo proteolítico que activa a su vez el factor XII plasmático no absorbido en una proteasa.
En el sistema extrínseco, el factor histico está constituido por la asociación de 2 componentes; uno de naturaleza fosfolipidica y otro de naturaleza aislada. En presencia de calcio el factor histico forma con el factor VIII plasmático un complejo enzimático proteolítico que desencadena una secuencia de reacciones conducentes a la formación de la trombina.
La trombina se forma por escisión proteolítica de la protrombina por un complejo enzimático denominado protrombinasa. El complejo así formado constituye una enzima funcional que comprende un centro activo, perteneciente al factor X activado, y al menos dos sitio de anclaje de la protrombina. Los fosfolípidos que entran a formar parte de los complejos enzimáticos de la coagulación, como la protrombinasa es aportado por las plaquetas en condiciones fisiológicas. El factor X es activado por la escisión proteolítica de su molécula. En el sistema extrínseco se produce por acción del sistema enzimático constituido por la asociación del factor histico y el factor VII en presencia de calcio.
El fibrinógeno es una molécula hidrófoba con cadenas A alfa y B beta, ricas en residuos dicarboxilicos. La acción proteolítica de la trombina rompe estas dos extremidades en forma de fibrinopeptidos A y B de bajo peso molecular, y la molécula de fibrinógeno así modificada se denomina monómero de fibrina que tiene como función constituir una red fibrilar muy organizada.
Dicha red está unida por puente de hidrogeno fácilmente disociables y la resistencia mecánica que posee es característica del trombo hemostático, que está a merced de la acción del factor XIII activado por la trombina en presencia de calcio.
La fibrinólisis:
Es el conjunto de reacciones que conducen a la solubilización enzimática de la red de fibrina, ya sea durante el proceso de cicatrización en el curso de la hemostasia fisiológica, o bien como mecanismo de defensa reactivo cada vez que se organiza fibrina en un lugar del organismo en el que su formación tiene carácter patológico. Mediante la fibrinólisis se produce la re permeabilización de los vasos ocluidos por trombos o émbolos y la resolución de los derrames hemáticos extravasculares (hematomas, hemartrosis) y de depósitos fibrinosos constituidos en la serosa como consecuencia de derrames inflamatorios. 
El fracaso de los mecanismos de la fibrinólisis tiene como consecuencia la permanencia de coágulos fibrinosos en localizaciones patológicas (luz vascular o vías por urinarias). Por el contrario, la aceleración anómala de la fibrinólisis en el curso del proceso hemostático condiciona la repermeabilización de la lesión vascular con hemorragia. 
Los factores de la fibrinólisis: El plasminogeno que es una proteína de una sola cadena cuyos activadores se definen por su actividad biológica que es la lisis de un trombo formado por la coagulación de una solución de fibrinógeno que contenga plasminogeno. Estos activadores son: uno histico que se encuentra en los lisosomas de la célula de la mayor parte de los tejidos y otro activador urinario, la urosinasa. Los inhibidores del sistema fibrinolitico ejercen su actividad en dos niveles, en el plasma inhibe la actividad del plasminogenopor la urosinasa y otros activadores fisiológicos. Y la alfa 2 macroglobulina parece el más importante de estos inhibidores y su acción es mucho más rápido sobre la plasmina que sobre la trombina. Las plaquetas poseen una actividad antiplasmina. Se conocen otros inhibidores del sistema fibrinolitico; la activación del plasminogeno es bloqueada por omega aminoácidos como la lisina, y sobre todos por los ácidos épsilon aminocaproico y tranesxamicos. Al igual que la tripsina, la plasmina es inhibida por un polipedtido de origen glandular, denominado aprotinina.
El activador del plasminogeno procede de la interacción del factor XII de la coagulación. La calicreina y el producto de activación del ciminogeno plasmático por el contacto desempeñan una función tanto en esta reacción como en el desencadenamiento de la coagulación.
El activador fisiológico proviene del endotelio vascular y su liberación es provocada por la anoxia local. En situaciones patológicas, el activador plasminogeno puede provenir de tejidos necrosados o de células del tejido conjuntivo. 
La formación de la plasmina se deriva del fraccionamiento proteolítico de la molécula de plasminogeno.
La plasmina tiene en común con la trombina varios sustratos, los factores V y VIII y sobre todo el fibrogeno y la fibrina. Así, la plasmina escinde de forma progresiva la fibrina y el fibrinógeno en varios fragmentos solubles.
La acción del sistema fibrinolitico se localiza sobre el sustrato natural que es la fibrina. Este fenómeno de haya ligado a la gran afinidad del plasminogeno por la fibrina sobre la cual se absorbe. Cuando se activa el plasminogeno circulante la plasmina formada es neutralizada por las antiplasmina y sobre todo por las alfa 2 macroglobulinas, hacia la cual la plasmina tiene mas actividad que hacia el fibrinógeno. Por el contrario el activador que difunde en la red de fibrina ejerce su actividad sobre el plasminogeno en contacto con el sustrato de la plasmina y por lo tanto sin interacciones posibles con los inhibidores en ciertas situaciones patológicas solo la formación de extraordinariamente rápida de plasmina por liberación máxima de activadores puede condicionar una proteólisis del fibrinógeno plasmático.
Tomado del libro de fisiología humana de Philip Meyer. ¡SE REALIZO EL RESUMEN POR NECESIDAD DE ENTENDER EL PROCESO COMPLETO y como abreboca al tema:
Para el examen de hemostasia y coagulación es importante como siempre la historia clínica y anamnesis. Debemos en verdad manejar la parte de evaluación del paciente. Porque es muy importante los pequeños detalles como simple petequias o maculas, o cualquier mucosa del animal evidente, nosotros los podemos distinguir visualizar, porque esto puede ser de verdad un signo de que estamos viendo un proceso en el organismo del animal, que no permite que la circulación se de manera natural y que la coagulación también se haga de manera natural. Que no exista ninguna afectación o patología que genere que no se produzca estos acúmulos de sangre específicos en la mucosa, o simplemente que ocurran derrames y hemorragias que no puedan controlarse.
Cuando estamos en presencia de hemorragias y de pérdidas de sangre de manera profusa y que aplicando algún tipo de mecanismo de hemostasia física como obstrucción de la vía o con una pinza hemostática nosotros detenemos el sangramiento del paciente. Esperamos que en ese momento el organismo responda esa acción física y mecánica que nosotros estamos ejerciendo y de manera biológica comience ese proceso de detener esa pérdida de sangre, evitando la perdida de la misma. 
La Hemostasia: es ese proceso biológico que permite detener la pérdida de sangre. Esa hemostasia es natural y biológica. Y nosotros ejercemos una hemostasia mecánica mediante una acción física al utilizar un instrumento para evitar la pérdida de sangre.
Cuando existen fallas en el proceso de hemostasia coagulación. En el momento que nosotros detenemos o dejamos de ejercer esa acción física o mecánica sobre el área que está afectada, por donde está fluyendo la sangre y es muy profusa. Ahí nosotros comenzamos a sospechar que existe una patología, la cual puede y está asociada a los órganos. Por ejemplo esos procesos patológicos de coagulación y hemostasia están asociados al Hígado. Porque este órgano entre sus múltiples funciones está encargado de la síntesis de proteínas plasmáticas, y la mayoría de los factores de coagulación son proteínas, y si tenemos fallas hepáticas entonces el proceso de producción de proteínas se ve afectado.
Una de las más importantes en el organismo para que se lleve a cabo el proceso de coagulación de manera efectiva es el Fibrinógeno; el cual es una proteína plasmática, que se logra medir, y es parte de ese paquete total de proteína que nosotros siempre estamos evaluando como lo son las globulinas, las albuminas y el fibrinógeno. Esta proteína es vital y esencial para que produzca un coagulo. Y un coagulo es acumulo de células rojas y plaquetas, que evita la pérdida de sangre.
Pero también tenemos un proceso hemostático muy sencillo, que se lleva a cabo por unas celulitas que no son células, sino fragmentos de citoplasma de una gran célula, que son las plaquetas.
Y eso es lo que se busca aprender, ese proceso fisiológico de la detención de sangre por esas plaquetas y cuando se detiene el sangramiento, es decir detener la pérdida de sangre por acción de las plaquetas. En esa pérdida de sangre y producción de coagulo. En ocasiones estos dos procesos van de la mano uno con otro, pero dependiendo del tipo de lesión o de injuria en tejido de ese vaso sanguíneo, simplemente se da uno o se dan los dos.
De manera rápida la hemostasis no es más que un suceso que ocurre después que un tejido sanguíneo se ve afectado por una injuria o una lesión y comienza perder sangre. Nosotros vamos a ver que esas pérdidas llevan a la formación de un coagulo que es un acumulo de células que ahorita ya eritrocitos y plaquetas involucrados. Que se forman porque el Fibrinógeno forma una malla de Fibrina y esto hace que la masa sea muy estable.
LA COAGULACION ES UN PROCESO FISIOLOGICO, que está asociado a la actividad de muchas enzimas, proteínas y serinas que evita que se pierda la sangre. 
En el lecho vascular se tiene un flujo laminar de la sangre, que cuando se ve alterado, la plaquetas comienzan a realizar cambios en su forma y esto acelera el proceso de formación de pequeños acúmulos de células, que se llaman trombos. Estos pequeños trombitos son capaces de generar un proceso de coagulación intravascular diseminado (CID), porque unos con otros comienzan a chocar y exponen ATP, y esa exposición de ATP y de ADP también hace que una plaqueta le avise a la otra de esa sustancia, y esa sustancia activa cambia la forma de la otra, y es una cadena donde cambian forma y expresan ATP y ADP. Por eso cuando hay perdida de flujo laminar se comienza automáticamente ese proceso y generalmente en los pacientes adultos se da algún medicamento de los que son anticoagulantes porque la dureza y rigidez de los vasos sanguíneos en ocasiones altera ese flujo laminar y se da de manera fisiológica esa formación de pequeños trombitos. Entonces ese proceso que detiene la pérdida de sangre o que hace que no se produzca la pedida de sangre que hace que no se produzca la articulación de plaqueticas, cambios de forma y exposición de ATP y ADP es lo que estudiamos.
En el proceso de hemostasia o hemostasis, ocurren varios procesos, procesos que están asociados a esa injuria del vaso sanguíneo, la cual puede ser por un trauma, por un golpe muy fuerte, por ruptura del vaso sanguíneo, por procesos quirúrgicos también. Y vemos que primero por un espasmo vascular se forman un pequeño tampón plaquetario y luego se da el proceso de coagulación sanguínea. 
Entre los componentes de la hemostasia están involucrados varios factores; como lo son las paredes del vaso sanguíneo lesionadas, ya que este al lesionarse expone el colágeno de esa túnica, y ese colágeno es lo que activa las plaquetas. Y recordamosque la plaquetas son fragmentos de citoplasma de una célula megacariocitica de la medula ósea que llegan a su madurez y luego que maduran, estos fragmenticos de citoplasma del megacariocito salen a circulación, por los que las plaquetas no poseen núcleo pero si algunas organelas, algunos gránulos, que son los que ejercen la acción en esa hemostasia primaria, que es la que ocurre de manera primara cuando se lesiona el vaso sanguíneo. Las plaquetas son importantísimas ya que si ese proceso de coagulación primaria no se da por supuesto la cascada de coagulación que no es más que un proceso fisiológico, bioquímico, donde están involucradas enzimas y proteínas.
Y así como se da ese proceso de coagulación el organismo mismo debe regular que esa coagulación que genera coágulos, luego desaparezcan. Ya que si ese coagulo no se desintegra el flujo sanguíneo lo llevara, lo que puede terminar en una obstrucción y trombosis. Y se liberan unas plaqueticas que han cambiado su forma, liberado ATP y ADP iniciando esa cadena de coagulación intravascular diseminada que muchas veces se asocian a procesos infecciosos o septicemias, así como también la liberación de pequeños trombitos.
La circulación circular de la anti agregación plaquetaria es fisiológica de esa regulación normal de esa coagulación generalmente durante cualquier momento se tiene ese proceso de coagulación activo. Y el de fibrinólisis que siempre se llama la ruptura de esa coagulo sanguíneo. 
En la hemostasis y coagulación están dado por un proceso fisiológico, que de manera normal produce los coagulitos, y que de manera normal se da eliminación de los mismo es porque cuando ocurre golpecitos, lesiones e inclusive procesos infecciosos yanta bacteriana como parasítico es porque se lesiona el endotelio, y esa lesión del endotelio vascular expone el colágeno y por eso es que constantemente el organismo está bajo ese proceso de coagulación y fibrinólisis. Y que general mente en cualquier momento sobre todo en los animales un poco torpes, toscos y bruscos, juagando, brincando y corriendo. En equinos se da mucho cuando este corriendo se dan los procesos de coagulación y fibrinólisis casi de manera inmediata.
Se expone el colágeno de endotelio vascular dando inicio a la agregación vascular y de manera inmediata comienza el proceso anti agregante de las plaquetas. Las plaquetas tienen dentro su estructura citoplasmática la presencia de algunos gránulos que tiñen esa libración de algunos componentes que hace que se produzca esa agregación. Y aso como los neutrófilos cuyos gránulos están clasificados en Alfa, Beta y Gamma, los gránulos de las plaquetas están clasificaos según su función.
Aparte: las plaquetas provienes de esta célula totipotencial, pluripotencial capaz de producir do líneas, una linfoide y una mieloide. En la mieloide está el megacariocito que es la célula más grande en la medula ósea. Esa gran célula de la medula ósea libera fragmento de su citoplasma que contiene esos organelos y esos granulitos. Y están células son las que una vez desprendidas comienzan a circular. En el capilar ya centrifugado se observan como un deposito claro al final del capilar, y al microscopio por no poseer núcleo, con la tinción se verán muy pálidas y no se observará nada relevante en ellas a menos que exista una parasitosis intraplaquetar como Anaplasma platis . Tiene valores normales de 15000 a 40000 de manera general en todas las especies, y 2/3 partes se encuentran circulando y una 1/3 parte se encuentra en el Bazo al igual que los eritrocitos para que en el momento de necesidad por una contracción esplénica este libere ese reservorio.
¿Que contienen esas plaquetas o trombocitos? Entre las sustancias vaso activas en esos gránulos hay: serotonina, histamina, epinefrina y norepinefrina. Resulta que cada una de están sustancias genera la activación de las plaquetas porque cambian la forma y comienzan a generan una modificación de la membrana que son unos pseudópodos que hacen que se adhieran a la pared de los vasos sanguíneos y a otras plaquetas. En ese proceso de cambio de la membrana de esa plaquetita comienza a liberar ADP, lo que estimula la liberación tanto de la serotonina como de la epinefrina y hace que ella se contraiga y en el momento de la contracción hay liberación de histamina y la norepinefrina. Esa liberación hace que los eosinofilos no se acumulen a su alrededor sino que los dejen libres para que se dé el proceso de agregación plaquetaria.
En el momento que existe una lesión de vaso sanguíneo lo primero que ocurre es exposición del colágeno, lo cual atrae por compacto a la plaquetas, y una vez que una plaqueta, diez o mil plaquetas entran en contacto con el colágeno comienza el proceso de cambio de la membrana y se libera serotonina y epinefrina empieza la contracción liberan otras sustancias así se da la cadena conocida como AGREGACION PLAQUETARIA O HEMOSTASIA PRIMARIA es lo que ocurre de primero en el vaso sanguíneo. Al momento que ocurre la hemostasia primaria también se está dando la activación de hemostasia secundaria que corresponde a la activación de la cascada de coagulación, son procesos que se dan concomitante, no es que primero ocurre uno después el otro, suceden de manera concomitante. 
La importancia de la liberación de la histamina para que no se agreguen los eosinofilos viene dada porque podría iniciar un proceso inflamatorio inclusive alérgico, ya que los eosinofilos intervienen en los procesos de alergia y empiezan a atraer los neutrófilos para eliminar digamos del núcleo de células, encapsular y hacer la fagocitosis de las plaquetas. Y resulta que no interesa al momento de la hemostasia primaria, que eliminen esa fusión, porque podría ocurrir una hemorragia.
Las hemorragias que suceden por fallas en la hemostasia primaria son hemorragias pequeñas, como petequias, pero solo sucede con la falla de la hemostasia primaria. Porque petequias nada más? Porque solo logran extravasarse algunas células sanguíneas y no un volumen muy grande.
¿Pero entonces que es lo que detiene realmente esa pedida de sangre, esa agregación plaquetaria? La malla de fibrinógeno convertido en fibrina que envuelve a las plaquetas, eritrocitos y otras células es lo que detiene la pedida de sangre. Entonces si nada más falla la hemostasia primaria, por ejemplo un golpe en la encía, se produce un proceso inflamatorio y genera una gingivitis, y la noxa continua y continua comienza un pequeño sangramiento, que se detiene. Pero queda una zona enrojecida, una petequia o una pequeña macula. Entonces vemos que quizás las plaquetas no fueron suficiente para detener el inicio de la pérdida de sangre, el proceso de coagulación y la formación de ese coagulo grande de la malla de fibrina sí estuvo presente. Ahora si no está esta malla de fibrina presente porque existe un problema en la cascada de coagulación ¿habrán petequias y maculas? No, pero si habrán hematomas y hemorragias evidentes o no, porque podrían ser internas, entonces necesitamos de una evaluación imagenologica para tener la capacidad de distinguir si lo que está ahí es un coagulo o no, o un hematoma. 
Los hematomas pueden ser en la superficie de la piel y es visible, producto de un golpe, se ocasiona una hemorragia que no es capaz de detenerse y crece. Ahora se puede distinguir estas dos fallas, pero para ello necesitamos evaluar cuál de las dos está fallando. Por eso es importante que conozcamos la hemostasia primaria y la hemostasia secundaria. Sabiendo que la hemostasia primaria no es más que la agregación plaquetaria por la liberación de esas sustancias a través de los gránulos principalmente de serotonina y epinefrina que según la bibliografía si no hay suficiente de estas sustancias en las plaquetas entonces el proceso falla, porque no se da la contracción de la miofibrilla que está dentro de la plaqueta y no se contrae y no se libera las sustancias que están en los gránulos.
Haciendo referencia a la lámina la profe explica: esta es la manera en que se da la hemostasia primaria,ocurre una lesión tisular, se expone el colágeno y en ese momento se activan las plaquetas con sus cambios de forma respectiva y empieza a generarse la agregación de otras plaquetas. En ese momento aumenta la secreción de histamina, serotonina y norepinefrina lo que conlleva a un tampón hemostático primario, y vemos entonces que por rodamiento se adhieren al sitio donde está la lesión donde hay pérdida del endotelio. Cuando se pierde empiezan a agregarse y así como esta se va dando el proceso. Se puede dar 1, 2 o 3 acúmulos los cuales buscan evitar la pérdida inicial de sangre. Y en el momento en que esto se está dando la hemostasia secundaria.
¿Porque en ese momento? Porque la formación de ese tampón hemostático primario hace la activación de esas enzimas que están circulando en forma de zimógenos, y una vez que se está segregando en gran cantidad el contenido de los gránulos de esas plaquetas empieza el proceso de activación de esas enzimas. De enzimas inactivas a enzimas activas y esto es lo que se llama cascada de coagulación. Y dicha cascada lo que persigue por las dos vías que la conforman es que el fibrinógeno se transforme en fibrina, esa malla rígida que envuelve a eritrocitos y plaquetas para que se evite la pérdida de sangre en grandes volúmenes. Cuando existen fallas en el fibrinógeno la casaca de coagulación no se da porque no llega a su fin.
Estos factores de coagulación responden a los fosfolípidos de la membrana de la plaquetas (fosfolípido activo plaquetario tipo 3), responden al colágeno expuesto del endotelio y responden a las sustancias vaso activas de las plaquetas, es decir que estos tres mecanismos plaquetarios estimulan la coagulación secundaria.
Entonces lesión vascular, exposición del colágeno, agregación de las plaquetas, formación de la fibrina, se hace una gran coagulo, y luego el coagulo se retrae y el proceso de fibrinólisis que es ruptura de la fibrina libera en pequeños fragmentitos todo el coagulo para que no se de una coagulación intravascular diseminada y se corrige todo el proceso. 
Esa fibrina es una barrera física debe formarse en la lesión de grandes vasos, por ejemplo en las fracturas abiertas es muy importante. Y si falla la hemostasia secundaria por fibrinógeno, esto es común en pacientes geriátricos y con fallas hepáticas, habrá que aplicarles a estos pacientes un tratamiento diferente para evitar las pérdidas de sangre, por eso es que se realizan evaluaciones de coagulación, porque a cierta edad muchas sustancias no responden porque en endotelio está muy rígido, no hay exposición de colágeno y esto suele ser bastante dificultoso la coagulación del paciente. 
Las pruebas que se realizan a nivel de laboratorio por las condiciones de nuestro laboratorio en la facultad solo podemos evaluar plaquetas…
Entonces se evalúa el paciente toda la condición de coagulación para decidir si es un paciente apto para operación o no. Porque si nosotros no tenemos una función de hemostasia secundaria que pueda responder, el paciente simplemente no se puede operar. ¿Cómo se detiene la hemorragia? Si con el simple hecho de hacer una incisión ya se tiene que formar un coagulo. De ahí la importancia de la evaluación previo a la cirugía. Y en el caso de los diabéticos se les evita la cirugía, pero no es por función hepática que se afecta la coagulación realmente ni tampoco la función pancreática la que interesa, lo que interesa es que los niveles de glicemia estén bajos, porque resulta la hiperglicemia evita la cicatrización y la hiperglicemia evita la acumulación de plaquetas, y esto es importantísimo porque en los pacientes diabéticos no se da coagulación. Inclusive en las lecturas explican que s se tiene el endotelio afectado, no se da la exposición de colágeno y no se inicia ese proceso de hemostasia primaria, digamos que hay muchas cosas asociadas a los pacientes diabéticos, y esto es en todas las especies (caninos, felinos…), lo que termina en formación de escaras, llagas, necrosis, y lo que nosotros pensamos que es un proceso infeccioso y lo atacamos antibióticos sin realizar aunque sea una glicemia. 
La alteración de cualquiera de las fases conlleva a problemas de sangrado, y es que cuando falla la hemostasia primaria vemos hemorragias localizadas, petequias o ligeros sangramiento de mucosa. Pero cuando hay falla en la hemostasia secundaria vamos a ver grandes hemorragias profusas, maculas grandes e inclusive equimosis (áreas más grandes de hemorragias).
Entonces la activación de la cascada de coagulación no es más que activación de enzimas inactivas que buscan formar esta gran malla de fibrina a través del fibrinógeno. Si no hay suficiente fibrinógeno no hay suficiente fibrina, y en ocasiones puede ser porque los niveles de fibrinógeno estén muy bajos y esto se da de manera temporal pero no durante mucho tiempo. Por el desgaste de la proteína y se comienza a evidenciar hemorragias profusas.
Esta coagulación se puede dar por un proceso que se denomina extrínseco y otro que se denomina intrínseco. Y el hecho de que se le llame extrínseco no quiere decir que suceda fuera del vaso sanguíneo. Lo que quiere decir es donde el factor inicia la cascada de coagulación. Lo que más interesa es que una comienza con la exposición de la tromboplastina y la otra comienza con la activación y conversión de la protrombina, y ambas van a conducir a la formación del fibrinógeno en fibrina. 
Ambas vías (intrínseca y extrínseca) por procesos de traumas o daños de la superficie activan una a la otra hasta llegar a un complejo más importante que es la vía común de la coagulación y esta es la que contiene las enzimas que se evalúan para diagnosticar alguna falla de la coagulación. 
En dicha vía se cuantifica la Protrombina, la Trombina, el Fibrinógeno, el Tiempo Parcial de Trombina (TP) o el Tiempo Parcial de Protrombina (PPT), cantidad de plaquetas y el Calcio. Para ello se emplea el tubito azul de citrato, porque es el único que no hace la activación de estas sustancias. 
Esto es porque de activarse la forma inactiva de estas sustancias a su forma activa no se podría realizar una correcta evaluación. 
Con el tubito de citrato se puede evaluar el tiempo que se tarda en pasar la protrombina en trombina, esto se evalúa por segundos o valores. Esta prueba es muy importante y se debe pedir al momento previo a una cirugía o cuando se evidencie sangramientos profusos que no se detienen aun cuando se estimule o cuando se deja ejercer esa hemostasia física-mecánica sobre el área de la lesión.
El calcio tiene su importancia en la coagulación, tanto así que se consideraba el Factor IV de los 12 factores que intervenían en la Cascada de la Coagulación. PERO NO ES UNA FACTOR DE COAGULACION, ES SIMPLEMENTE UN ACELERANTE DE DICHA CASCADA. Y si no está presente en una de las fases de activación de la vía intrínseca, antes de llegar al complejo de la vía común de coagulación, el Factor X no se activa, y si no se activa el Facto X a XA , ni por la vía intrínseca o la vía extrínseca. Se cortaría la cascada de coagulación. Y que si no se activa el factor X, tampoco se estimularía el factor V; es decir que uno es el activador precursor del siguiente. 
Si la protrombina no logra activarse a trombina, simplemente la cascada de coagulación no se lleva a cabo. Y si esa trombina no ogra activar al fibrinógeno, entonces tampoco se da la casca de coagulación. Entonces si hay falla en el factor X, no hay cascada de coagulación. Pero si hay falla en el factor XII, no habría problema porque se activa la vía extrínseca.
Entonces de una vía o de la otra se puede dar el proceso de coagulación. Siempre y cuando no exista falla en el Factor X, II o el I. ya que se observarían hemorragias profusas.
El orden en que están los factores, no es el orden en que se dan en la cascada de coagulación, los números de los factores están dando en el orden decomo se fueron descubriendo. El primero que se evaluó fue el Fibrinógeno, porque se logró determinar que lo que había en ese gran coagulo era fibrina, y que ella provenía del fibrinógeno que es una proteína plasmática que se encuentra circulando en el plasma fisiológicamente. Luego la protrombina que es una de las más importante. Nótese que se fueron descubriendo de abajo hacia arriba en la cascada de coagulación. De lo final a l inicio.
Entonces los factores más importantes son: el fibrinógeno, la protrombina, y la tromboplastina que es una proteína que está asociando al endotelio y tejidos; ella es tisular, porque cuando hay cambios tisulares lo primero que se da es la activación del factor III (tromboplastina). 
En la vía extrínseca si no hay exposición de la tromboplastina tisular o esta no está presente para activar el factor VII, entonces se inicia por el factor XII. Existiendo dos maneras de iniciar la cascada de coagulación.
 Es interesante ver que se produzca este factor común: la Protrombinasa, la cual es un conjunto de factores y Calcio para que se inicie la vía común. Ya que si la vía común no se inicia, no se inicia la coagulación. 
Las pruebas a realizar para evaluar la coagulación son: PT (tiempo de Protrombina) y PTT (tiempo parcial de tromboplastina). Las cuales se evalúan de la sangre, específicamente en el plasma, porque en el suero ya se ha formado el coagulo. Y esto sucede porque la proteína que está en el plasma pero no en el suero es el Fibrinógeno. 
La heparina, el EDTA y el citrato mantienen intacto estas sustancias y por eso son anticoagulantes. Pero el EDTA no se puede utilizar para evaluar la coagulación, ya que este quela el Calcio, y si se secuestra el calcio no se puede evaluar el complejo de Protrombinasa! Y el Citrato de sodio mantiene sin alteración cada uno de los factores de coagulación inclusive el calcio. Entonces en el tubo con citrato de sodio se puede medir calcio, tiempo de protrombina, y el tiempo parcial de tromboplastina. Lo que nos permite evaluar el inicio de la cascada de coagulación (tromboplastina), y vía común de la cascada de coagulación y complejo de Protrombinasa.
En resumen la hemostasia secundaria se evalúa con el inicio de las vías evaluando la protrombina y el fibrinógeno. Ya que siempre se evalúan los elementos inactivos, los precursores.
Y La hemostasia primaria se evalúa a través de las plaquetas por una hematología, ya que la hemostasia primaria no es más que la agregación de las plaquetas, que se da por ese proceso y factores que son: Factor Vascular (integridad del endotelio, o la alteración del mismo con la subsecuente exposición del colágeno), la Liberación de las sustancias activas de las plaquetas (Histamina, Serotonina, Epinefrina) y vasodilatación para que se acelere el proceso de agresión y adhesión de las plaquetas al endotelio.
Cuando hay vasodilatación, los sincitios celulares (recuerden son la uniones celulares que sirven como puentes entre ellas) se separan por la elasticidad del endotelio, pero hasta cierto punto, y se empiezan a ver brechas entre las células del endotelio que aceleran el proceso de adhesión plaquetaria. En el momento que la plaqueta contacta con el colágeno, cambia la membrana, se contrae, libera sustancia y comienza atraer otras porque libera también ATP y ADP, y tienen unos fosfolípidos en la superficie que se llaman FPA que atrae a otras plaquetas, y se da esa cadena de acumulado, y esa acumulación se da luego que ocurre la adhesión. Entonces tenemos Factor Vascular, Factor Plaquetario (que estén intactas, que tenga todos sus gránulos, que tengan fosfolípidos de membrana, que sean capaces de generar atracción y libreara ATP) y por último que ese proceso sea capaz de estimular la cascada de coagulación, porque está la tromboplastina tisular presente o porque se da por la otra vía la que se forma la Protrombinasa, que pasa previa a la vía común. 
Entonces evaluamos la primara porque necesitamos saber si las plaquetas están en cantidad suficiente para que se dé la agregación y el factor plaquetario, mientras se lleva a cabo todo el proceso de coagulación que son concomitantes. Y en ese mismo instante que ocurre la primera agregación de plaquetas se empieza activar el proceso de fibrinólisis (lisis de la fibrina), donde se fragmenta esa malla de proteínas insolubles que luego serán eliminados por el torrente sanguíneo por los macrófagos o el Sistema Fagocitico Mononuclear. 
¿Qué activa el proceso de la coagulación? El tejido sub endotelial, contacto de los factores con dicho tejido. Factores tanto de la hemostasia primaria como secundaria. La liberación de los factores SP3 de las plaquetas, los extractos tisulares liberados de las células endoteliales lesionadas y los glóbulos rojos, es decir las células que se liberen luego de la lesión del vaso; y las sustancias liberadas luego de la lesión del vaso estimulan el inicio de la coagulación. Bien sea por la vía de la hemostasia primaria o por la vía de la Hemostasia secundaria. 
Y de esa hemostasia secundaria dependiendo de lo que haya en exposición se dará más rápido la vía intrínseca o la vía extrínseca.
Tenemos la activación de contacto puede darse la vía intrínseca en presencia de Ca+ o en ausencia de Ca+. Pero para que se dé el complejo previo a la vía común es necesario el Ca+ . ya que una cosa es que se active la vía intrínseca en presencia o no de calcio, y otra cosa es que o haya suficiente Ca+ para que se active la Protrombinasa y se dé completa la casaca de coagulación. 
La fibrinólisis es una digestión enzimática, porque sabemos que toso el proceso de coagulación está asociado a proteínas y enzimas. De ese coagulo se producen monómeros solubles y se liberan para que no exista ese proceso de estimulación a coagulación intravascular, embolia, trombo etc.
El plasminogeno es una globulina (proteína) que circula de manera fisiológica en la sangre, sintetizada a nivel hepático y es un zimógeno, que en el momento que se produce la transformación de fibrinógeno en fibrina, el plasminogenos se activa a plasmina de manera inmediata y empieza la degradación. Porque si no se da un control existiría un coagulo tan grande que podría obliterar la luz del vaso sanguíneo y producir un infarto. 
El tiempo en que se finaliza la degradación del coagulo es suficiente para que el endotelio haya hecho la corrección. 
Se da este proceso de manera inmediata controlando que no se dé una formación exacerbada del coagulo y se permita el flujo de vaso sanguíneo, pero deteniendo la pérdida de sangre y que a su vez ese tiempo donde se detiene la extravasación y donde se está dando la regulación del coagulo, se esté dando el proceso de regeneración del endotelio. 
Cabe destacar que nadie regula la fibrinólisis, pero si existen algunos factores que la hacen más lenta, para que en el momento que se termine de digerir ese coagulo ya el vaso sanguíneo haya llevado a cabo su proceso de regeneración y cicatrización.
Las células endoteliales activan de manera inmediata el plasminogenos en plasmina, y esta actúa sobre el coagulo formando polímero de fibrina y el sistema de monocitos y macrófagos que hacen la digestión de estos polímeros.
¿Qué activa el plasminogeno a plasmina? un factor en la vía extrínseca, la serina proteasa que se deriva del endotelio, el Oxido Nítrico (NO), la trombina, la proteína C, las branicinina, el fosfolípido de las plaquetas y todo el proceso de la casada de coagulación(factor XII, el X activado, la proteína trombina) estimulan la activación del plasminogeno en plasmina. Pero hay algo que inhibe esa activación para que no sea tan rápida: la antiplasmina Alfa, macroglobulina Alfa 2 que también se encuentran circulando dentro de la sangre. 
La fibrinólisis patológica se da cuando hay ejercicio intenso, estrés; porque activan mucho más rápido el plasminogeno en plasmina. Ese es por qué después de una cirugía se recomienda reposo del paciente. Ya que se necita que ese proceso de coagulación post quirúrgico sea el más lento.
La coagulación intravasculardiseminada produce una fibrinólisis patológica. Porque esa formación de coagulitos constante que está a lo largo de vaso sanguíneo hace que se acelere la activación del plasminogeno en plasmina. Y se va dando también de manera acelerada la fibrinólisis.
En la fibrinólisis, el plasminogeno libera algunos factores sobre el plasma por el coagulo, se activa a plasmina, y ella actúa sobre la fibrina, degradándola, y haciendo la digestión o lisis del trombo, y el plasminogeno que estaba en el trombo vuelve a estimular la plasmina y así se da el proceso de manera rápida. 
Cuando hay una lesión, que se activa la coagulación y que la trombina estimula que el fibrinógeno se convierta en fibrina, de ese mismo modo tenemos que por la otra vía la fibrinólisis. 
En la hemostasia anormal se da con alteraciones del endotelio, alteraciones del flujo sanguíneo, cambios en la sangre como el ingreso de sustancias tromboplasticas que estimulan la agregación plaquetaria cuando circulan por ejemplo veneno de serpiente, toxinas vegetales, Clostridium, Streptococcus Beta hemolíticos, Staphylococcus aereus.
Un cambio de la fibrinólisis o deficiencias de los factores de coagulación conlleva a un trastorno hemorrágico, y esto se evalúa a través del análisis de plasma, tomando muestras de sangre en tubos con citrato de sodio, EDTA únicamente se utiliza para evaluar las plaquetas.
En la evaluación hemostática se hacen pruebas muy sencilla y rápidas, y existen otras más complejas, por ejemplo: el Tiempo de Coagulación; el cual consiste en medir en cuanto tiempo una gota de sangre sobre una superficie de vidrio tarda en formar el coagulo. Puede hacerse sobre placas o sobre tubos. Existen 2 técnicas; la técnica de Leen White y la Técnica del Tubo Capilar. El tiempo se prolonga cuando existes deficiencias de fibrinógeno o cuando existe una hepatopatía grave porque está asociada a la formación de fibrinógeno, cuando hay deficiencia de la vitamina K( ella actúa como co-factor de la Protrombina) que si no está presente simplemente o se da el proceso de coagulación. 
Cuando existe la enfermedad de Von Willebrand, que antes se creía que era un factor PERO NO LO ES. Es simplemente una proteína que cuando no está presente la coagulación se hace más lenta y en ocasiones se inhibe. 
También cuando existe hemofilia tanto A como B, que es deficiencias de los factores VIII y IX. La hemofilia es común en caninos. De ahí la importancia de evaluar la coagulación. 
¿Pero cómo se sabe cuándo es falla del fibrinógeno y no de otros factores? Sencillo, lo sé con una prueba de coagulación, si el tiempo se prolonga, yo descarto que es fibrinógeno midiéndolo. Esto se realiza tomando una muestra de sangre, se llenan 4 capilares, se centrifugan, y con 2 capilares se miden las proteínas plasmáticas con el espectrofotómetro. Y con los otros dos capilares se llevan a baño maría a 56 oC durante 3 min, y luego se mide las proteínas plasmáticas. El calor degrada las proteínas pero en los primeros 3 minutos solo se degrada el fibrinógeno. Y las globulinas y las albuminas se degradan por más de 5 minutos. Quedando que la diferencia entre la primera medición de las proteínas plasmáticas y la segunda medición es la cantidad Fibrinógeno en gramos/decilitros (gr/dL). Entones si yo mido el tiempo de coagulación y este se prolonga, y luego mido el fibrinógeno, y veo que está dentro del rango, puede que sea la enfermedad de Born Gilerman, o deficiencias de 2 factores por hemofilia A o B`, y para evaluar hemofilia existen pruebas específicas, es decir que siempre cuando se evalúa coagulaciones comienzan por las pruebas más sencillas que nos van dando información.
Otra evaluación: es el Tiempo de Hemorragia o Sangría que determina si existe una deficiencia en el tapón hemostático, y de esa manera evaluamos hemostasia primaria. Se realizan pinchazos, en el canino es sobre el pulpejo plantar, en la comisura labial, en las orejas, o en la ingle, y lo que se mide es el tiempo que se tarda en evidenciarse la sangría. Se espera de 2 a 5minutos después del pinchazo y se limpia la región, en ese tiempo ya no debería haber sangrado ya que ese es el tiempo suficiente para que suceda la agregación plaquetaria. Que puede pasar mal: defecto en la pared de los vasos, defectos plaquetarios por trombocitopenia, fallas hepáticas, uremia y la enfermedad de Von Willebrand (que hace que las plaquetas se adhieran).
Otra evaluación: el Recuento de Plaquetas de manera directa en la cámara Neubauer, se utiliza una sustancia para hacer la dilución, generalmente es Oxalato de Amonio que no altera la estructura de las plaquetas, que se suspenden en esa solución vienen ya la medida de 2mL, se le agrega 2 micro Litros de sangre completa, se agita y se coloca en la cámara de Neubauer, se cuentan en el mismo espacio donde se hace el contaje de los eritrocitos en la radícula central donde hay muchas divisiones las cuatro esquinas y el centro. Se suman y se multiplica por 5000. 
Cuando hay trombocitopenia se cuenta petequias o equimosis. Muchas patologías pueden dar trombocitopenias sobre todo de origen infeccioso, porque disminuyen la cantidad de plaquetas circulantes y están conllevan a disminución de sus valores totales. 
Entonces para evaluar coagulación en un paciente de manera rápida tienen: tiempo de coagulación, tiempo de sangría y contaje directo de plaquetas, y con esos tres se puede hacer evaluación de función hemostática tanto primaria (con el contaje plaquetario y tiempo de sangría) como secundaria (con el tiempo de coagulación). Podemos medir el fibrinógeno para saber si tenemos ese factor en suficiente cantidad, si está muy bajo se puede asociar a problemas hepáticos o a fibrinólisis aceleradas.
La retracción del coagulo es rápido, se toma una muestra de sangre y se lleva a una temperatura de 37 oC , en un tubito de vidrio sin anticoagulante, y contabilizamos el tiempo en el que el coagulo se retrae, esto se evalúa para ver si existe una anomalía en el fibrinógeno. Y si el fibrinógeno es capaz de hacer esa malla porque el calor retrae mucho más rápido el coagulo. Que es más resistente ese coagulo que se forma en el vasito. 
Las siguientes dos evaluaciones no se pueden hacer en el laboratorio por falta de reactivos…
Tiempo de tromboplastina parcial Activada: se realiza siempre con un suero testigo del cual se sepa no tenga problemas de coagulación. Se considera anormal si es mayor de 30 a 50% del tiempo del suero testigo. La técnica consiste en unir la muestra del suero problema y el testigo a la tromboplastina, se miden las dos, el reactivo es comercial, se usa 2mL de suero; y se mide el tiempo en que se determina. Se puede terminar por color o por gr/dL. Cuando esto se altera hay deficiencias de factores específicos como: el XII, XI, X, IX, y el VIII. Uno de los que más importa despejar es el factor VIII la tromboplastina tisular que es la inicia la vía de coagulación extrínseca. 
El tiempo parcial de tromboplastina es muy importante realizar previo a cirugía, igual que el tiempo de protrombina, también se mezcla la tromboplastina con el plasma problema y se considera testigo si se quiere. Y se considera anormal cuando el tiempo es superior a 30 o 50% paciente testigo.
Se evalúa el STUART la proconvertina y la hemosiderina. El tiempo de tromboplastina evalúa el Factor V y el X. si existe alteraciones de estas dos evaluaciones independientemente de cual sea el Factor que este fallando no puede hacer el proceso quirúrgico hasta tanto no se corrija la situación. 
El PT evalúa V y X. STUART la proconvertina, y TTP evalúa los anti hemofílicos al igual que STUART, pero tiene el factor Hageman y el factor XI. El factor X es el común yanto al PT como al TTP.
Tenemos una Evaluación de Protrombina que también es importante, es igual a la anterior solo que se usa suero en vez de plasma, y se ve afectada por factores asociados a la hemostasia primaria. Pero generalmente esta prueba no se evalúa mucho porque si ya se sabe que existe una alteración en la hemostasia primaria para que la vayasaplicar si generalmente te dará mayor. Las trombocitopenia y las trombopatias están asociadas a un aumento de consumo de la protrombina. Esta es una prueba que se realiza SI Y SOLO SI están conscientes de que no existe fallas en la hemostasia primaria. 
El tiempo de trombina también es una prueba que requiere muestras testigo, un reactivo, el tiempo también varía bastante en comparación al testigo. 
Y el Tiempo de Trombina (pasito previo a la coagulación final) está asociado a animales con hipofibrinogenia y productos de degradación de fibrina si son abundantes. La prueba lo que realmente busca saber si el fibrinógeno está en cantidad adecuada, y si se da la estimulación a adecuada de la trombina al fibrinógeno para que se produzca la fibrina. 
Entonces el tiempo de trombina se evalúa una vez que se conoce o determina la cantidad de fibrinógeno, porque si la hay y evaluamos la trombina y el tiempo es muy alto quiere decir que hay poco o nada de fibrina. ¿Y que se obtiene con estos resultados? El fibrinógeno está bajo, pero ¿será suficiente para que suceda la coagulación? Medimos el tiempo de trombina porque este determina si se puede llevar a cabo un coagulo. Si el fibrinógeno es muy bajo y el tiempo de trombina es muy alto, no se puede realizar la operación quirúrgica. Y si el fibrinógeno es bajo pero el tiempo de trombina es bueno podemos arriesgarnos.