Semiología_Neurológica_semestre_neurorreanimacion_2019

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Introducción a la Semiología
Neurológica
Medicina Intensiva
Semestre NeuroReanimación
Postgrado de Medicina Intensiva
Agosto 2019
Cátedra de Medicina Intensiva
www.cti.hc.edu.uy
Estados Comportamentales Mamíferos
• Vigilia 
Interacción óptima con el ambiente
Conciencia de si y el ambiente. Supervivencia
• Sueño Lento
• Sueño REM
SRAA
Moruzzi, Magoun. 1949
Protuberancia
Tálamo
Corteza
SRAA
Sistemas Activadores
• Sueño por inactivación progresiva de la SRAA
Debido a disminución de la entrada sensorial
Concepto ascendente-Activación TalamoCx
• Sueño activamente generado 
La activación de determinadas regiones inhibe SRAA
Regiones Somnogénicas: hipotálamo, cerebro basal 
anterior, núcleo tracto solitario 
• Neurotransmisores (Glutamato, NA, Dopamina, Serotonina, ACo,
GABA)
• Modulación del nivel de vigilancia y funciones cognitivas
Proyecciones descendentes regulan actividad Motora,
Ventilatoria y Autonómica
Lesiones Encefálicas y Coma
Plum y Posner
4 Edición
✓Protuberancia: tegmento Dorsolateral (alta)
✓Mesencéfalo Paramediano
Vigencia de la Semiología 
Limitaciones de la Semiología 
• Pacientes más graves
• Trauma ocular
• Edema palpebral
• Asociación lesional: Shock, SDRA (prono)
• Analgo- Sedación (BBT)- Curarización
Neuromonitoreo Multiparamétrico
Invasivo
No Invasivo 
Complementario
Analgesia-Sedación
BNM
Instrumentación
Fijadores externos
Semiología Neurológica
Depresión de Vigilia
I. Examen Neurológico
II. Examen Funciones Vegetativas
III. Examen General
Anamnesis Familiar
Importancia de la escena
1. Grado de alteración de la Vigilia
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica 
3. Fondo de Ojo
4. Sector Meníngeo
5. Sector Espinal
I. Examen Neurológico
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia
Perceptividad (ambiente que lo rodea)
✓Estímulos nociceptivos
✓Reflejo cócleo-palpebral
✓Guiño de la amenaza (Jouvet)
(…”el ultimo adiós cortical”…)
Diagnóstico de causa y topografía
• Patrón de cambios en funciones Fisiológicas
1. Estado de conciencia
2. Tamaño y Reactividad pupilar
3. Movimientos Oculares
4. Reflejos oculares
5. Respuesta motora
6. Respiración
1972
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia
• Escala de coma de Glasgow
I. Examen Neurológico
La necesidad de una escala Práctica
GCS
I. Examen Neurológico
La necesidad de una escala Práctica
GCS
The first clinical scan: Atkinson Morley's Hospital, October 1971
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia
• Escala de Coma de Glasgow: fortaleza
Coma
• Sin apertura ocular
• Sin respuesta verbal
• No obedece ordenes
≤ 7 100% coma
≤ 8 90% coma
≥ 9 Ninguno en coma
Escala Coma de Glasgow
• Aplicación
• Se aplica si hay sedación
• Se aplica si hay afasia
• Se aplica si hay edema palpebral
• Se registra e informa 
cada subescor
• La interpretación debe hacerse 
en el contexto clínico del enfermo que
estamos asistiendo
GCS
• Estímulo nociceptivo
Plum y Posner
4 Edición
Gran valor Pronóstico en 
Trauma
✓Pacientes IOT-TQT
✓Reflejo Prensión
✓Cierre Palpebral
Atención
GCS
• Limitaciones Propias
• Imposibilidad exploración RO
• Imposibilidad exploración RV
• Afasia
• Injuria Espinal
• No explora funciones de Tronco Encefálico
GCS
• Globalmente aceptada
1. Aplicación asistencia clínica diaria
2. Aplicación científica -investigación
✓ Monitoreo clínico
✓ Decisiones Terapéuticas
✓ Pronóstico 
Momento evolutivo
Estabilidad Sistémica
Sedación
GCS (M) y Pupilas
Caída de 2 o más 
puntos en el escore 
global
Escala de Coma: FOUR
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢ Examen Pupilar: tamaño-forma, simetría, reactividad
➢ Examen Oculomotor
• Posición Ocular Primaria
• Movimientos Oculares espontáneos
• Reflejo Óculo-Cefálico
• Reflejo Vestíbulo-Ocular
➢ Corneano
➢ Simetría Facial (dinámica) 
➢ Reflejo Nauseoso
➢ Reflejo Tusígeno
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Pupilar: 
tamaño-forma, simetría, reactividad a la luz 
• Vías: constrictora (SNPS) o dilatadora (SNS)
• Gran resistencia a las noxas metabólicas
• Gran valor diferenciador entre estructural y 
metabólico (mas importante en forma aislada)
• Gran valor localizador 
2-4mm >1mm
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Pupilar: Midriasis unilateral
Emergencia 
Neuroquirúrgica
✓Cambios pupilares unilaterales transitorios 
pueden verse durante Crisis Epiléptica
✓No son laterizadores
Sindrome de Horner
I. Examen Neurológico
Plum y Posner
4 Edición
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Oculomotor: III-IV-VI
La asimetría orienta a causa estructural del Coma
✓Art Co P
✓Uncus 
✓Tentorio
✓Entrada S Cavernoso
Lesión Unilateral 3 N 
Craneales
Atrapamiento Globo 
Ocular
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Ocular
• Posición de los párpados en reposo
• Tono palpebral (caen gradual y suavemente)
• Hipotonía o déficit de cierre unilat (bilat) puede 
indicar PF
• Ptosis unilat más miosis sospechar S Horner (oscurecer)
• Ptosis unilat más midriasis: III NCr
• Retracción tónica palpebral (Signo Collier)
Ptosis difícil 
paciente crítico
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Ocular: Posición Primaria
• Posición de los GO en reposo (estrabismo previo?)
• Leve estrabismo divergente
• Vagabundeo ocular (conjugado): Indemnidad 
del sistema Oculomotor
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Ocular: Posición Primaria
• Desviación Conjugada
• Depresión y Convergencia 
• Desviación No Conjugada (disconjugada) M Horiz:
✓Parálisis Alta Mirada Horizontal: “mira la lesión”
✓Parálisis Baja Mirada Horizontal: “mira la plejia”
✓Crisis Epiléptica: mov nistagmoide contralat lesión
✓Parálisis de Todd de la mirada: “mira la lesión”
✓Oflatmoplejia Internuclear (OIN)
✓Sindrome del 1 y ½ (OIN + PBMH)
✓Lesión Nervio OM
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Examen Ocular: Posición Primaria
• Desviación NO conjugada Mirada Vertical
Skew Deviation: topografía discutida
Tronco cerebral (mesencefalo, protuberancia, bulbo), cerebelo,
sistema vestibular
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Movimientos Oculares Espontáneos
Plum y Posner
4 Edición
✓Nistagmo: NO en coma
✓Mov. Nistagmoides: sospechar actividad epiléptica
✓Nistagmo de Retracción: lesión Mesencéfalo
✓Nistagmo de Convergencia: lesión Mesencéfalo
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢Movimientos Oculares 
• Reflejos Óculo-cefálicos 
• Reflejos Vestíbulo-Oculares (óculo-laberínticos)
Plum y Posner
4 Edición
Reflejo Óculo-Cefálico
Lateral y Vertical
Reflejo Óculo- Cefálico
• Pueden estar exaltados en coma de causa 
metabólica
• Desaparecen en pacientes
muy graves
Reflejo Óculo- Laberíntico
• Membrana timpánica Intacta
• NO otorragia
• Paciente “despierto” estímulo agua fría: 
fase lenta hacia el estímulo
fase rápida sentido contrario (def. dirección nistagmo)
• La fase rápida desaparece en la depresión 
conciencia
20⁰ cabecera de la cama
20⁰ temperatura
20 mL
20”
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
➢ Simetría Facial (dinámica) 
➢ Reflejo Nauseoso
➢ Reflejo Tusígeno
3. Fondo de Ojo
• Edema de Papila
• HSA (hemorragia subhialoidea)
• VIH
Dilatación Farmacológica
I. Examen Neurológico
I. Examen Neurológico
4. Sector Meníngeo
Paciente acostado a cero grado
La RN puede estar ausente aun en cuadros clásicos
especialmente si el paciente esta grave (fármacos)
Precaución en situaciones poco claras; siempre
preguntarse por la eventualidad de TRM
5. Sector Espinal
➢ Inspección 
➢ Tono
➢ Fuerzas
➢ Reflejos
Test de la caída de la muñeca
Test de la caída del brazo
Estímulonociceptivo
I. Examen Neurológico
Asimetría
5. Sector Espinal
➢Reactividad Espinal al dolor
• Observar respuesta en cara y miembros
Los gestos pueden poner en evidencia una
Parálisis Facial
• En miembros valorar reactividad Fásica o Tónica 
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal
➢Reactividad Espinal al dolor
• Reactividad Fásica o apropiada
• Reactividad Tónica: clasicamente “decorticación” o 
“descerebración” (deterioro rostro-caudal)
• La respuesta asimétrica orienta patología 
Estructural aunque puede no serlo
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal
➢Reactividad Espinal al dolor
• Respuesta asimétrica puede deberse a déficit 
Motor o Sensitivo
• Un estímulo periférico puede desencadenar 
respuesta refleja espinal (incluso en ME)
• Ausencia de respuesta Bilateral acompañado de 
gestos faciales de dolor puede indicar déficit motor 
con origen caudal a protuberancia
I. Examen Neurológico
Gestos Faciales de dolor
Dilatación Pupilar
Hipertensión Arterial
Mov Contralat.
5. Sector Espinal
➢Reflectividad Espinal: Reflejos Profundos
• Se alteran con la profundidad del coma
• Respuesta viva o hiperreflexia evoca lesión
Motoneurona Superior (Piramidal). La hiporreflexia
también puede ser piramidal etapa flácida
• La asimetría orienta topografía lesional
(considerar patologías previas)
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal
➢Reflectividad Espinal: Reflejos Superficiales
Tronco: cutáneo abdominales
MMII: cutáneo plantar
I. Examen Neurológico
Valoración Primaria en Trauma
…“primero lo que mata mas rápido”… 
• Vigilia – Conciencia
• Pupilas
• Respuesta Motora 
Este concepto VITAL puede extenderse a otras 
situaciones clínicas agudas y graves no Traumáticas
II. Funciones Vegetativas
1. Regulación Térmica
2. Función Respiratoria
3. Función Cardiocirculatoria
IEA
Sindrome
Sistémico
4. Sistema Endócrino
5. Cascada Coagulación
6. Sistema Inmune 
II. Funciones Vegetativas
1. Regulación Térmica 
• Injuria Neurológica Aguda generadora de 
disregulacion térmica
• Temperatura generadora de lesión Secundaria 
• Rol Neuroprotector de la Hipotermia
• Impacto Sistémico de la temperatura
• Temperatura evocadora de etiología 
II. Funciones Vegetativas
2. Función Respiratoria
II. Funciones Vegetativas
2. Función Respiratoria
• Protección Vía Aérea. Evitar Aspiración
• Evitar Hipoxemia
• Evitar Hipo/Hipercapnia
• IOT. Preoxigenación. Premedicación 
II. Funciones Vegetativas
2. Función Cardiocirculatoria
• Arritmias
• Isquemia miocárdica 
• Compromiso agudo y severo FEVI (reversible)
• Orientación etiológica
Hipertensión (Bradicardia)
sin causa clara 
Encare Diagnóstico/Terapéutico
• Evidencia Baja o Moderada
• Encare Clínico basado en conocimiento FSP y Experiencia 
Clínica (Opinion de Expertos)
Vasoespasmo
III. Examen General
Conductas de riesgo para VIH
Inmunodepresión
Test rápido
Neuroinfecciones
Hernias 
Hoz
Tentorio
Foramen 
Magnun
Doctrina de Monro-kellie
Hernia Subfalcial
• Estructuras regionales
• Hoz
• Giro Cingular
• Arterias: Cerebral Anteior y Pericallosa
• Cuerpo Calloso
Hernia Uncal o Transtentorial
Descendente
• Hernia Temporal o Lateral
• Estructuras regionales
• Tentorio
• Uncus del hipocampo
• Cisterna perimesencefálica
• Mesencéfalo
• ACP
• Art Coroidea Anterior
• III Nervio Craneal
Hernia Uncal o Transtentorial
Descendente
• Hernia Temporal o Lateral
• Depresión de conciencia y III par
• Déficit motor contralat
• A veces puede haber déficit ipsilat por compresión pedúnculo cerebral 
opuesto contra borde del tentorio contralat (fenómeno Kernohan)
• Compresión de ACP ipsilat o bilat (alt campo visual o ceguera Cx)
Localizador 
confiable 
Hernia Transtentorial Ascendente
Up Herniation
• Lesión infratentorial que empuja hacia arriba 
al cerebelo comprimiendo tronco cerebral
• Hidrocefalia
Hernia Transforaminal
Amigdalina
• Compresión tronco cerebral por las amígdalas 
cerebelosas
• Puede comprometer PICA
• Centro Respiratorio
Causas Metabólicas de Coma