Pancreatitis aguda y crónica

Vista previa del material en texto

Pancreatitis aguda y crónica.
José Mauricio Hernández Arias
Páncreas. 
Es un órgano retroperitoneal situado en una posición oblicua, hacia arriba desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplénico.
En adultos pesa 75 a 100 g y tiene alrededor de 15 a 20 cm de largo
Regiones del páncreas:
Conducto pancreático
El conducto pancreático principal posee sólo 2 a 3 mm de diámetro
La presión ..
se une con el colédoco y desemboca en la ampolla de Vater o papila mayor
En 10% de las personas los conductos de Wirsung y Santorini no se fusionan.
Arterias celiaca, mesentérica superior y arteria esplénica. 
Las venas son superficiales respecto de las arterias dentro del parénquima del páncreas. La vena pancreaticoduodenal anteroinferior se une a las venas gastroepiploica derecha y a la cólica media para formar un tronco venoso común, que penetra en la vena mesentérica superior. El retorno venoso del cuerpo y la cola del páncreas desemboca en la vena esplénica
El sistema nervioso simpático y el parasimpático inervan el páncreas. Las células acinares que tienen a su cargo la secreción exocrina, las células de los islotes que se encargan de la secreción endocrina y la vasculatura de los islotes reciben la inervación de ambos. El sistema parasimpático estimula la secreción endocrina y exocrina y el simpático la inhibe.
El páncreas tiene asimismo una inervación
 abundante de fibras sensoriales aferentes,
 que dan lugar al dolor intenso relacionado
 con el cáncer del páncreas avanzado y 
con la pancreatitis aguda y crónica.
Histología y fisiología 
1- Páncreas exocrino (85%)
2- Páncreas endocrino (2%). 
Páncreas exocrino:
Cada día alrededor de 500 a 800 ml de jugo pancreático(combinación de secreciones de las células acinares y ductales)
Las células acinares liberan amilasa, proteasas y lipasas, tripsinógeno(entorocinasa). Fosfolipasa A2
La amilasa pancreática se libera en su forma activa y termina el proceso digestivo que inició la amilasa salival. La amilasa es la única enzima pancreática secretada en su forma activa e hidroliza el almidón y el glucógeno en glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrinas.
Páncreas endocrino: 
Casi todos los islotes contienen 3 000 a 4 000 células de cuatro tipos principales: alfa, que secretan glucagon; beta, que producen insulina; delta, que elaboran somatostatina; épsilon que secretan grelina, y PP, que sintetizan polipéptidos pancreáticos.
Pancreatitis Aguda 
Fisiopatología: 
Debido a que el páncreas exocrino libera varias enzimas potencialmente perjudiciales para sí mismo, este órgano previene su autodigestión al reunir de forma intracelular los precursores inactivos de estas enzimas, llamados proenzimas o cimógenos, que a continuación se transportan y secretan fuera de la glándula. Su activación se lleva a cabo de manera segura en el duodeno, en donde la enzima enteropeptidasa (o enterocinasa) del borde en cepillo activa el tripsinógeno y la tripsina resultante activa en seguida a los otros cimógenos en una reacción en cascada.
Diagnostico
Úlcera péptica perforada, obstrucción gangrenosa de intestino delgado y colecistitis aguda.
Síntomas: dolor intenso, es epigástrico pero puede aparecer en cualquier parte del abdomen o en la parte inferior del tórax. Precede el inicio de náuseas y vómitos y a continuación, tras vaciar el estómago, son frecuentes las arcadas. El vómito no alivia el dolor, que es más intenso en la pancreatitis necrosante que en la edematosa
Es posible observar defensa voluntaria e involuntaria en la región epigástrica.
Con la agravación de la enfermedad, la pérdida de líquidos intravasculares puede poner en peligro la vida como resultado del secuestro de líquido edematoso en el retroperitoneo. La hemoconcentración aumenta a continuación el hematocrito. 
Hiperazoemia prerrenal, BUN+ creatinica elevadas, observan hiperglucemia, hipoalbuminemia e hipocalciemia
equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey Turner). 
Marcadores séricos. 
se valora la concentración sérica de amilasa. (llega al máximo en el transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco días antes de normalizarse), amilasa en orina. 
La lipasa mejorar la precisión diagnóstica de las mediciones séricas. La especificidad de estos marcadores varía de 77 a 96% y la cifra más alta es la de lipasa. Puesto que las concentraciones séricas de lipasa permanecen elevadas más tiempo que la amilasa total o pancreática, es el indicador sérico de que existe mayor probabilidad de la enfermedad.
IMAGENES: 
El examen del abdomen con ecografía es el mejor medio para confirmar la presencia de cálculos biliares cuando se sospecha pancreatitis biliar. De igual modo, reconoce dilataciones ductales extrapancreáticas y revela edema y tumefacción del páncreas y acumulaciones peripancreáticas de líquido. 
TC: distingue las formas mas leves de las mas graves. 
Diagnostico Diferencial
Valoración a la gravedad
formas edematosa leve y necrosante grave 
signos pronósticos tempranos, marcadores séricos y estudios de CT.
Marcadores bioquímicos
PCR: mayor a 150mg/L
TC
En la actualidad, la CT con un bolo intravenoso de contraste es el estándar de referencia para detectar y estimar la gravedad de la pancreatitis
Tratamiento
Pancreatitis leve:
El tratamiento en este caso es sobre todo de apoyo y tiene el importante propósito de que el páncreas descanse, con la limitación de alimento y líquidos por vía oral. A este respecto se utilizan de rutina aspiración nasogástrica y protectores gástricos.
Analgesia ( clorhidrato de meperidina: 1mg/kg/dosis) c/4-6h
En virtud de que la hipovolemia puede ocasionar isquemia pancreática y de otros órganos, al inicio es necesario valorar el equilibrio de líquidos cuando menos cada 8 h. 
Antibioticos no esta indicado su uso rutinario pero Al existir evidencia de infección: 
Ciprofloxacina: 200mg c/12h IV mas metronidazol 500 mg C/8h o imipenem 500 mg c/8h iv
Pancreatitis grave
Fallo orgánico o sistémico 
Se aplican las medidas descritas anteriormente además de: ventilación mecánica, terapia dialita y apollo nutricional 
Pancreatitis crónica 
-Es un proceso patológico caracterizado por daño irreversible del páncreas
-Inflamación, fibrosis y destrucción progresiva del tejido exocrino y finalmente el endocrino 
Características clínicas: 
Dolor abdominal ( que puede exacerbarlo al ingerir comida) o digestión deficiente y perdida de peso.
Diarrea crónica, esteatorrea.
 
el consumo y abuso de alcohol se acompañan de pancreatitis crónica hasta en 70% de los casos
Estudios de imagenes:
CT, RM, Ecografia endoscópica
La ERCP es el método de referencia para el diagnóstico y estadificación de la pancreatitis crónica
 
Tratamiento de la esteatorrea:
-Enzimas pancreáticas 
Indicaciones Quirúrgicas: 
Pacientes con deterioro porgresivo a pesar de manejo óptimo por 72 horas
Absceso pancreatico, necrosis pancreática infectada