Infección por Helicobacter pylori

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Infección por 
Helicobacter pylori
Orientación MIR
Es un tema fundamental. Su estudio permite entender el manejo de la 
enfermedad ulcerosa. Es muy importante conocer el diagnóstico y la 
rentabilidad de las pruebas diagnósticas, así como las diversas pautas de 
tratamiento.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, de morfología curvada, microaerófilo.
7.1. Epidemiología
La prevalencia de la infección por H. pylori varía de acuerdo con la edad, la 
zona geográfica y la clase socioeconómica, siendo más alta en los países 
menos desarrollados (80-90%). En los desarrollados, más del 50% de los 
adultos están infectados.
El mecanismo de transmisión es todavía controvertido; en general, se 
acepta que se produce de persona a persona. Además, se sugiere que 
puede existir una transmisión fecal-oral u oral-oral (o transmisión por agua 
contaminada) (MIR 13-14, 79).
7.2. Fisiopatología
Factores de virulencia
Se remite al lector a la Tabla 7.1 para su estudio.
Factor de virulencia Propiedad que otorga
Morfología curvada 
y presencia de flagelos
Gran movilidad que permite penetrar 
por la capa moco de estómago
Adhesina Facilita la unión de la bacteria a las células 
epiteliales (tropismo)
Ureasa Transforma urea en amonio y CO2 
neutralizándose la acidez gástrica 
de alrededor de la bacteria
Amonio Interacción amonio y agua generándose 
iones hidróxido, lesivos para células 
epiteliales gástricas
Factores de virulencia específicos:
 • Proteína del gen asociado 
a citotoxina (Cag A)
 • Citocina vacuolizante (Vac A)
Presentes en algunas cepas de H. pylori
Aumentan poder patógeno
Generan mayor respuesta inflamatoria: 
justifica mayor riesgo de enfermedad 
ulcerosa péptica y adenocarcinoma 
(MIR 09-10, 226)
Tabla 7.1. Factores de virulencia
7.3. Clínica
La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos.
La infección por H. pylori puede dar lugar a una gastritis aguda, en gene-
ral asintomática, pero la inflamación persiste mientras dure la infección. 
Por eso no se puede hablar de portadores sanos, y sí de gastritis crónica 
inicialmente superficial. Estos pacientes pueden desarrollar distintas enfer-
medades (Tabla 7.2).
Manifestaciones clínicas
Úlcera péptica: duodenal (90-95% colonización gástrica por H. pylori) y gástrica 
(60-70% colonizados por H. pylori)
* Nota: sólo el 10% de la población colonizada por la bacteria padece una úlcera 
duodenal, por lo que otros factores deben contribuir a su desarrollo
Gastritis: 
 • Gastritis aguda
 • Gastritis crónica activa o tipo B
 • Gastritis crónica atrófica multifocal. Puede asociar metaplasia 
(lesión preneoplásica)
Linfoma no Hodgkin primario gástrico de bajo grado de tipo MALT (relación 
etiológica demostrada) (MIR 13-14, 79)
Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal
Dispepsia no ulcerosa
Manifestaciones hematológicas: anemia ferropénica, trombopenia, déficit 
de vitamina B12
Tabla 7.2. Distintas manifestaciones clínicas de la infección por H. pylori
Recuerda
 ➔ El reflujo gastroesofágico no está asociado con la infección por 
H. pylori y, por tanto, no es indicación de tratamiento erradicador 
(MIR 15-16, 233).
7.4. Diagnóstico
El diagnóstico de infección por H. pylori puede determinarse por varios 
métodos (Tabla 7.3).
Elección de la técnica diagnóstica. Depende de si es necesaria la reali-
zación de una gastroscopia o no, tanto en el diagnóstico inicial como en el 
estudio de control tras el tratamiento erradicador. Así, no se recomienda 
realizar una gastroscopia con la única indicación de llevar a cabo un estudio 
de infección por H. pylori o para monitorización del tratamiento erradica-
dor, sino que se aconseja practicar un test invasivo sólo si se realiza la 
gastroscopia por otra justificación clínica. Únicamente estará justificada la 
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07. Infección por Helicobacter pylori. DG
solicitud de una gastroscopia para el estudio específico de H. pylori ante la 
necesidad de realizar un estudio de sensibilidad antibiótica.
Figura 7.1. Test de la ureasa. A la izquierda de la imagen, test de la
ureasa negativo, y a la derecha, test de la ureasa positivo, dado el cambio 
de color del reactivo, tras introducción de biopsia de antro gástrico
H. py
13 CO2 NH3
Gastritis
Torrente sanguíneo
Detección aire espirado
Urea-C13
Pulmón
Figura 7.2. Fundamentos del test del aliento
Tanto si se utiliza una prueba invasiva como no invasiva, se recomienda:
 • Evitar cualquier tratamiento antibiótico y bismuto durante al menos 4 
semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori.
 • Suspender los IBP, al menos 2 semanas antes de la evaluación de 
la infección por la bacteria, ya que, si no, se incrementan los falsos 
negativos.
Se recomienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en 
todos los casos. En general se hará con una prueba no invasiva como el test 
del aliento (Figura 7.2) o antígenos fecales, salvo que se realice gastros-
copia por otra justificación clínica. En este caso, se utilizan especialmente 
el estudio histológico o el test de la ureasa (Figura 7.1), esperando para 
realizar la prueba diagnóstica al menos 4 semanas después de finalizar el 
tratamiento.
7.5. Tratamiento
Para poder realizar el tratamiento, la infección por H. pylori debe ser previa-
mente diagnosticada. No se deben realizar tratamientos empíricos.
Las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la 
infección por H. pylori son (MIR 12-13, 35):
 • Pacientes con cualquier gastritis asociada a H. pylori.
 • Pacientes con úlcera gástrica o duodenal.
 • Pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) gástrico de bajo grado, de 
tipo MALT.
 • Pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal.
 • A los familiares de primer grado de un paciente diagnosticado de ade-
nocarcinoma gástrico.
 • Se recomienda ofrecer tratamiento erradicador a todo paciente diag-
nosticado de infección por H. pylori.
 • Pacientes con dispepsia funcional.
Técnica 
de identificación
Métodos invasivos
Requieren endoscopia (toma de biopsias gástricas, de antro. Evitar zonas atróficas y/o metaplasia intestinal)
Estudio histológico (GIEMSA) Método directo de detección de la bacteria 
S: 85-90%. E: 95-100%
Test de la ureasa rápida Método indirecto (colorimétrico): valora existencia de ureasa y no del germen (se basa en que la ureasa producida por la bacteria hidroliza la 
urea y cambia el color de un indicador) (Figura 7.1)
Rápido y económico
S: 90-95%. E: 97-100% (MIR 16-17, 45; MIR 11-12, 32)
Cultivo Método directo de detección de la bacteria
Caro y lento
Método más específico
Escasa sensibilidad
Permite antibiograma (identifica resistencias a los antibióticos)
Técnica 
de identificación
Métodos no invasivos
No requieren endoscopia (no toma de biopsias gástricas)
Test del aliento 
con urea marcada 
con carbono isotópico (C-13)
Método indirecto
S: 94%. E: 96%
Mejor test diagnóstico por su alta precisión y fácil de realizar
Pruebas serológicas Estudios epidemiológicos (serología podría ser utilizada como diagnóstico tras validación local de la prueba)
Método indirecto
S: 85%. E: 75%
No útil para valorar erradicación (los títulos de Ac descienden a partir del 6.º mes postratamiento)
Detección 
de antígenos fecales
Método ELISA con Ac monoclonales para detección de Ag en heces (precisión diagnóstica equivalente al test de aliento en laboratorios validados)
Método indirecto
S: 94%. E: 96%
Peor aceptado, tanto por pacientes como por personal sanitario
Tabla 7.3. Métodos diagnósticos de la infección por H. pylori
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 • Pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gás-
trico, como prevención de recidiva neoplásica. Además, se aconseja 
realizar a todo paciente que vaya a ser sometido a cirugía bariátrica 
para tratamiento de la obesidad.
 • Pacientes con anemia ferropénica de causa no explicada.
 • Pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática.
 • Pacientes con déficit de vitamina B12 no explicablepor otras causas.
 • Pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento 
con AINE o AAS de manera continuada.
Recuerda
 ➔ Para el tratamiento de la úlcera por H. pylori, se aconseja obtener 
previamente el diagnóstico, evitando los tratamientos empíricos.
La erradicación de H. pylori mejora la gastritis, pero habitualmente no la 
atrofia ni la metaplasia intestinal. Aunque el tratamiento de la infección 
puede acelerar la cicatrización de las úlceras pépticas, la principal razón 
para tratarlo es evitar las recurrencias. Además, también disminuye la inci-
dencia de complicaciones de la úlcera péptica. Es muy importante des-
tacar que en los casos clínicos donde se pretenda ser eficiente (mismo 
resultado al menor coste) desde el punto de vista diagnóstico-terapéutico, 
puede indicarse directamente tratamiento erradicador de H. pylori, sin rea-
lizar diagnóstico previo de colonización, si se trata de una úlcera duodenal.
Existen muchos regímenes de tratamiento útiles. No obstante, no se acon-
seja utilizar monoterapia por su escasa eficacia y el riesgo de aparición 
de resistencias. Los tratamientos con dos fármacos combinados son poco 
utilizados. Se consideran más eficaces las cuádruples terapias empleadas 
durante 1-2 semanas. La pauta de actuación es la siguiente (Figura 7.3).
a) Si el paciente no es alérgico a las 
penicilinas:
 - Como tratamiento de pri-
mera línea se sugiere una 
pauta cuádruple con un IBP, 
claritromicina, amoxicilina y 
metronidazol cada 12 horas 
durante 14 días.
 - Tras el fracaso del tratamiento 
de primera línea, se reco-
mienda como segunda línea 
una de las siguientes alternati-
vas: una pauta cuádruple con 
IBP, amoxicilina, levofloxacino 
y bismuto durante 14 días, 
o bien una pauta cuádruple 
con IBP, bismuto, doxiciclina y 
metronidazol 10-14 días.
 - Si fracasa el tratamiento de 
segunda línea, se recomienda 
como tercera línea la pauta 
descrita en segunda línea no 
utilizada. Como se aprecia en 
la Figura 7.3, estas segunda 
y tercera líneas pueden inter-
cambiar su orden de pres-
cripción.
 - Si fracasa este tratamiento de tercera línea, se recomienda 
como cuarta línea IBP, amoxicilina y rifabutina.
 - Si fracasa la cuarta línea, será necesario reevaluar si es impres-
cindible la erradicación, y si lo es, remitir al paciente a un centro 
de referencia para valorar la realización de cultivo y antibio-
grama.
b) En los casos en los que el paciente sea alérgico a la penicilina, el 
protocolo a seguir es el siguiente:
 - Primera línea: pauta cuádruple con IBP, bismuto, doxiciclina y 
metronidazol 10-14 días.
 - Segunda línea: terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromi-
cina durante 10 días.
 - Si fracasa el tratamiento de segunda línea, se debe reevaluar si 
es imprescindible la erradicación, y si lo es, remitir al paciente 
a un centro de referencia para valorar cultivo y antibiograma.
Recuerda
 ➔ El tratamiento erradicador tiene como objetivo fundamental evitar 
las recurrencias de la enfermedad ulcerosa.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 16-17, 45
 ➔ MIR 15-16, 233
 ➔ MIR 13-14, 79
 ➔ MIR 12-13, 35
 ➔ MIR 11-12, 32
 ➔ MIR 09-10, 226
¿Alergia a penicilina?
1.
ª 
lín
ea
2.
ª 
lín
ea
3.
ª 
lií
n
ea
4.
ª 
lií
n
ea
IBP/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Levo�oxacino 500 mg/24 h
10 días
SíNo
IBP/12 h
Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
Doxiciclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10 o 14 días
IBP/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Levo�oxacino 500 mg/24 h
Bismuto 240 mg/12 h
14 días
IBP/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Levo�oxacino 500 mg/24 h
Bismuto 240 mg/12 h
14 días
IBP/12 h
Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
Doxiciclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10 o14 días
IBP/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h
14 días
IBP/12 h
Amoxicilina 1 g/12 h
Rifabutina 150 mg/12 h
10 días
IBP/12 h
Bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
Doxiciclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/8 h
10 o14 días
Figura 7.3. Protocolo de tratamiento ante H. pylori
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07. Infección por Helicobacter pylori. DG
Hombre de 65 años, alérgico a betalactámicos, es diagnosticado de 
úlcera péptica duodenal mediante endoscopia oral. ¿Cuál, de entre 
los siguientes, le parece el tratamiento más conveniente?
1) Clavulánico + Ciprofloxacino + Bismuto coloidal, durante 7 días.
2) Levofloxacino + Bismuto coloidal + Pantoprazol, durante 10 días.
3) Claritromicina + Bismuto coloidal + Omeprazol, durante 20 días.
4) Metronidazol + Doxiciclina + Pantoprazol + Bismuto, durante 10 días.
RC: 4
Casos Clínicos
 ✔ El diagnóstico de certeza de la infección por H. pylori es el aislamiento 
en medios de cultivo de la bacteria.
 ✔ El test de la ureasa y la tinción con la técnica de Giemsa de la mucosa 
gástrica son técnicas de alta sensibilidad diagnóstica.
 ✔ El test del aliento con urea marcada con C-13 es sencillo, no invasivo, 
y tiene una excelente sensibilidad y especificidad, lo que le otorga va-
lidez en casi todas las circunstancias en que se sospeche la infección 
por H. pylori.
 ✔ La detección de antígenos de H. pylori en heces posee igual sensibi-
lidad y especificidad que el test del aliento si se realiza en laborato-
rios validados, con anticuerpos monoclonales, mediante método de 
ELISA.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura