HOMBRO FLOTANTE TRIPLE LESION

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HOMBRO FLOTANTE: TRIPLE LESIÓN
DEL COMPLEJO SUSPENSORIO DEL
HOMBRO
AUTORES
Jeronimo Tara De Miguel
Pablo Iriondo Soler
Miguel Andolz Montala
ANAMNESIS
Paciente varón de 44 años, sin alergias ni antecedentes de interés, que realizando
mountain bike presentó una caída fortuita con traumatismo directo sobre el hombro
izquierdo en zona acromioclavicular.
EXAMEN FÍSICO
A la exploración, el paciente no presenta afectación neurovascular distal (pulso radial
presente; no presenta clínica deficitaria motora ni sensitivo en el brazo ipsilateral de
manera distal).
El paciente presenta impotencia funcional para la movilización activa del hombro,
incapacidad para flexión y abducción del hombro. A la movilización pasiva también
presenta mucho dolor que no la tolera. Presenta dolor en zona acromioclavicular en punta
de dedo y zona anterior (cerca de corredera bicipital) a la palpación. No se aprecia
deformidad ni signo de la tecla, tampoco hematomas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza a su llegada a urgencias un protocolo de hombro, realizándose una
proyección anteroposterior y axial (Figura 1).
Dado las lesiones que presenta y la magnitud del accidente (alta energía), se decide
solicitar una tomografía computerizada (TC) para completar el estudio y descartar
posibles lesiones asociadas, con reconstrucción en 3D (Figura 2).
DIAGNÓSTICO
Se diagnostica con el informe del TC de fractura de la base de la coracoides con
extensión a glenoides superior (tipo V Eyre), fractura de la clavícula distal (tipo Neer
I); y fractura de cuerpo de acromion (grado I-II de Kuhn).
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TRATAMIENTO
Hay pocos casos publicados sobre este tipo de lesiones, y no existen algoritmos de
tratamiento sobre como abordarlas o manejarlas. Nosotros optamos por realizar un
tratamiento quirúrgico.
En quirófano colocamos al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado derecho.
Realizamos un abordaje de Judet sobre espina escapular. Procedemos a levantar
subperiósticamente el músculo supraespinoso de medial a lateral, para abordar primero la
fractura de acromion. La sintetizamos con una placa anatómica. Después procedemos a
realizar la síntesis de la fractura de coracoides desde el mismo abordaje y con control
escópico de la reducción. Realizamos fijación desde superior de la base de la coracoides
con dos agujas de Kirchnner y la sintetizamos con dos tornillos canulados. Optamos por
tratar de manera conservadora la fractura de clavícula.
EVOLUCIÓN
Damos de alta al paciente a los dos días de la cirugía con un sling a 90º antirotatorio. Es
citado a consultas en 2 semanas para retirada de grapas y valoración de la herida
quirúrgica (buena evolución). Se le explicó al paciente que podía iniciar ejercicios
pendulares de hombro en casa. Se cita nuevamente a las 2 semanas (1 mes desde la
cirugía) donde se retira el sling y se solicita rehabilitación para el inicio de movimiento
pasivos del hombro. Se cita nuevamente a las 2 semanas (6 semanas desde la cirugía)
donde se explica que debe iniciar los movimientos activos y contraresistencia en
rehabilitación. El paciente a los 3 meses de la cirugía presenta un balance articular
completo en todo los rangos de movimiento de flexión, abducción y rotación externa/interna
(Figura 3). No presenta molestias ni dolor asociados al procedimiento.
En el seguimiento postoperatorio, tanto clínico como radiográfico (Figura 4), nos dimos
cuenta que presentaba una luxación acromioclavicular grado I-II, donde se apreciaba el
signo de la tecla en el paciente. El paciente no refería molestias a nivel acromioclavicular
estando clínicamente asintomático.
DISCUSIÓN
La primera definición de hombro flotante es del 1975, el cual se describía como una lesión
de cuello de glena junto con fractura de tercio medio clavicular ipsilateral. El concepto de
esta definición se actualizó o se amplió por Goss en el 1993, definiéndose como una
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disrupción del complejo superior suspensorio del hombro (CSSH) por 2 o más partes (1).
Este complejo se define como un anillo óseo/partes blandas que se adhiere al tronco por el
tercio medio de la clavícula a nivel superior y por la parte más lateral de la escápula en la
parte inferior. Este anillo es un círculo formado por el extremo distal de la clavícula,
ligamentos acromioclaviculares, acromion, glenoides, coracoides y ligamentos
coracoclaviculares. Este complejo se daña muy comúnmente por una sola parte, sin afectar
a su estabilidad, en la práctica clínica habitual (Ej: fractura de clavícula distal aislada);
donde dependiendo del tipo de lesión se opta por tratamiento quirúrgico o conservador.
Pero cuando el CSSH se ve afectado por 2 o más lesiones se ve comprometida su
integridad, generándose una situación de inestabilidad que puede provocar una mala
consolidación de las fracturas, pseudoartrosis, compromiso funcional... y otro tipo de
lesiones específicas dependiendo de la lesión que esté presente. (2))
La literatura sobre como tratar las lesiones del hombro flotante clásico (fractura cuello glena
+ fractura tercio medio clavicular) es muy controvertida (3). Hay autores que refieren
mejores resultados con el tratamiento quirúrgico, abordando solo la fractura de clavícula
(4); y otros que no encuentran diferencias a nivel clínico/funcional respecto al tratamiento
quirúrgico y el conservador, con todas las complicaciones inherentes que una cirugía
puede conllevar. (5)
Respecto las lesiones del CSSH no hay algoritmos de tratamiento, aunque la poca
literatura al respecto tiende a optar por el tratamiento quirúrgico cuando se ven afectadas 2
o más partes del anillo. Nosotros optamos por la síntesis del acromion dado que al estar
afectado el extremo distal de la clavícula, se volvía una lesión inestable (un fragmento
libre), que podría generarse un descenso del acromion ocasionando al paciente un
síndrome subacromial/lesión del manguito de los rotadores si se trataba de manera
conservadora. La fractura de coracoides presentaba extensión a su base y zona articular
superior de la glena. También es una fractura que se podría considerar como un fragmento
libre dado que los ligamentos coracoclaviculares se insertan en el fragmento proximal de la
clavícula y el ligamento coracoacromial se inserta en el acromion. Optamos por la cirugía
dado que la coracoides es anatómicamente un sitio de inserción de varios músculos. El
desplazamiento por la inserción de la porción larga del bíceps en el tubérculo
supraglenoideo y el músculo coracobraquial podrían generar una lateralización de la
coracoides que generasen un impingement subcoracoideo y un escalón articular en la
parte superior de la fosa glenoidea, generando una artrosis postraumática en el futuro. La
fractura de clavícula optamos por un tratamiento conservador dado que es un fragmento
muy distal donde si se procediese a sintetizar con una placa gancho podría generar
problemas en la síntesis del acromion, y unas lazadas a coracoides afectarían también la
síntesis de la misma. Dado su poco desplazamiento primario y por ser distal a la inserción
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de los ligamentos coracoclaviculares, nos decantamos por el tratamiento conservador. De
esta manera, una lesión del CSSH afectado por 3 partes distintas, se vuelve estable al
cerrar el anillo tratando 2 de estas lesiones.
IMÁGENES
Figura 3 (Resultado clínico/funcional del paciente a los 6 meses)
Figura 1 (radiografías de control en urgencias 1era valoración)
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Figura 4 (Control radiográfico a los 6 meses de la cirugía)
Figura 2 (Reconstrucción 3D-TC y cortes del TC)
BIBLIOGRAFÍA
(1). B D Owens 1, T P Goss. The floating shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2006 November.
DOI: 10.1302/0301-620X.88B11.17997.
(2). Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop
Trauma. 1993. doi:10.1097/00005131-199304000-00001.
(3). Kenneth A. Egol, Patrick M. Connor, Madhav A. Karunakar, Stephen H. Sims, Michael
J. Bosse and James F.Kellam. The Floating Shoulder: Clinical and Functional Results. J
Bone Joint Surg Am. 2001. DOI: 10.2106/00004623-200108000-00008
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(4). A. van Noort a, Chr. van der Werken. The floating shoulder. Injury, Int. J. Care Injured
(2006). doi:10.1016/j.injury.2005.03.001
(5). Edwards SG, Whittle AP, Wood GW 2nd Nonoperative treatment of ipsilateral fractures
of the scapula and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun. doi: 10.2106/00004623-
200006000-00003
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