EFECTOS ADVERSOS DURANTE LA DIETA CETOGENICA

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Actualización sobre los efectos adversos durante la terapia con dieta
cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica
Article  in  Revista de Neurología · January 2018
DOI: 10.33588/rn.6606.2017280
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Marisa Laura Armeno
Paediatric Hospital Dr. Juan P. Garrahan
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Roberto Caraballo
Paediatric Hospital Dr. Juan P. Garrahan
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1www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
REVISIÓN
Introducción
La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento no far-
macológico que ha sido utilizado como alternativa 
terapéutica para el manejo de la epilepsia refracta-
ria desde 1921 [1]. Es una dieta alta en grasas y baja 
en hidratos de carbono que se utiliza en el trata-
miento de la epilepsia refractaria pediátrica, efecti-
va en alrededor del 50% de los pacientes que la ini-
cian [2,3]. El uso de la DC se encuentra en aumento 
desde el año 2008 debido a los consensos interna-
cionales publicados y a los ensayos clínicos que de-
mostraron su efi cacia en la epilepsia refractaria [4-6]. 
Hoy en día también se está investigando el uso de la 
dieta en otros trastornos [7]. La DC, en sus distin-
tas versiones (clásica, de Atkins modifi cada, de bajo 
índice glucémico) se utiliza ampliamente en Argen-
tina desde hace muchos años [8,9]. 
La DC es un tratamiento seguro, pero no es ino-
cuo, ya que en un 10% de los pacientes puede pro-
ducirse algún efecto adverso. En general es bien to-
lerado, y un 60% de los pacientes la continúan du-
rante más de seis meses [10]. Los pacientes que aban-
donan, en general, suelen hacerlo por su falta de efi -
cacia más que por intolerancia [11]. 
La DC es un plan alimentario desequilibrado tan-
to en macro como en micronutrientes, que puede 
causar défi cits nutricionales en energía, proteínas, 
minerales y vitaminas, y exceso de lípidos [12], con 
riesgo de ocasionar efectos secundarios no deseados 
tanto al inicio del tratamiento como de forma tardía.
Los cambios metabólicos que induce la DC son 
radicales y defi nidos, y fuerza a cada célula del or-
ganismo a obtener energía de la β-oxidación en lu-
gar de la glucólisis. En este proceso, la DC produce 
acidosis metabólica compensada y disminución de 
la glucemia basal, y afecta a las vías metabólicas y 
hormonales, y a la producción de neurotransmiso-
res [13,14]. 
Bien manejados y prevenidos, los efectos adver-
sos más comunes no son generalmente graves, y en 
pocos pacientes resulta necesaria la interrupción de 
la DC [4]. 
El objetivo de este documento es brindar herra-
mientas para el manejo y la prevención de los efec-
tos adversos durante el tratamiento con la DC para 
pediatras y equipos de DC y mostrar nuestra expe-
riencia en el seguimiento prospectivo de nuestra co-
horte en el Hospital J.P. Garrahan. 
Entre los años 2014 y 2016 se realizó un estudio 
prospectivo en 51 pacientes con epilepsia refracta-
ria que recibieron la DC. Para la elección de los pa-
cientes se citó a todos los niños y adolescentes con 
diagnóstico de epilepsia refractaria derivados del 
Actualización sobre los efectos adversos durante la terapia 
con dieta cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica
Marisa Armeno, Cecilia Araujo, Betiana Sotomontesano, Roberto H. Caraballo
Introducción. La dieta cetogénica es una terapia no farmacológica que se ha usado como alternativa para el tratamiento 
de la epilepsia refractaria desde 1921. Es una dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono, que se utiliza en el trata-
miento de la epilepsia refractaria pediátrica, efectiva en alrededor del 50% de los pacientes que la inician. Se trata de un 
plan alimentario desequilibrado tanto en macro como en micronutrientes, que puede causar défi cits nutricionales en 
energía, proteínas, minerales y vitaminas, y exceso de lípidos, con riesgo de ocasionar efectos secundarios no deseados 
tanto en el inicio del tratamiento como de forma tardía. 
Desarrollo. Se describen los efectos adversos más frecuentes que se presentan en forma aguda o tardíamente, y se brin-
dan herramientas para su manejo y prevención durante el tratamiento para pediatras y equipos de dieta cetogénica. 
Conclusiones. Algunos efectos adversos son de difícil interpretación, y pueden ser manifestación por afectación a diferen-
tes niveles del organismo, poniendo en duda si son secundarios a la dieta, a la medicación antiepiléptica o a intercurren-
cias del propio paciente. Es importante seguir el protocolo de frecuencia de estudios y evaluaciones para detectar y preve-
nir estos efectos, y consultar a centros de referencia evaluando el coste-benefi cio de continuar o no el tratamiento.
Palabras clave. Complicaciones.Dieta cetogénica. Efectos adversos. Epilepsia refractaria. Manejo clínico.
Servicio de Nutrición (M. Armeno, 
C. Araujo); Servicio de Neurología 
(R.H. Caraballo); Área de Alimentación 
(B. Sotomontesano). Hospital de 
Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. 
Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: 
Dra. Marisa Armeno. Servicio de 
Nutrición. Hospital de Pediatría 
Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Combate 
de los Pozos, 1881. CP 1245. Buenos 
Aires, Argentina.
E-mail: 
mlarmeno@gmail.com
Aceptado tras revisión externa:
13.11.17.
Cómo citar este artículo:
Armeno M, Araujo C, 
Sotomontesano B, Caraballo RH. 
Actualización sobre los efectos 
adversos durante la terapia con 
dieta cetogénica en la epilepsia 
refractaria pediátrica. Rev Neurol 
2018; XX: XXX-XXX.
© 2018 Revista de Neurología
2 www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
M. Armeno, et al
servicio de neurología con indicación de DC. Se to-
maron como criterios de inclusión pacientes de se-
xo femenino o masculino entre 8 meses y 18 años 
de edad, con diagnóstico de epilepsia refractaria a 
tratamiento según defi nición establecida [15] o con 
diagnóstico confi rmado o sospechado de défi cit del 
transportador de glut-1 o defi ciencia de piruvato-
deshidrogenasa, aunque no cumplieran con los cri-
terios de epilepsia refractaria a tratamiento con 
daño neurológico con o sin retraso mental, y cuya 
madre, padre o cuidador hubieran dado su consen-
timiento para participar en el estudio. Quedaron 
excluidos los pacientes cuya enfermedad neuroló-
gica fuera de tipo evolutiva, los que habían recibido 
corticoterapia en los últimos tres meses o presenta-
ran historia de dislipidemia, enfermedad renal, he-
pática, cardíaca o trastorno metabólico asociado, 
los que tenían bajo peso (IMC < 3 desviaciones es-
tándares) o desnutrición grave o moderada, o los que 
no contaran con familia continente.
Usamos un protocolo de inducción de DC en 
forma semiambulatoria en la unidad metabólica 
del servicio de nutrición, con modalidad de hospi-
tal de día durante cuatro días consecutivos. La die-
ta es una DC clásica modifi cada, con una relación 
cetogénica/anticetogénica de 4 a 1 y de 3 a 1 o 2 a 1 
en los niños menores de 3 años, sin ayuno previo 
ni restricción calórica ni de líquidos. Todos los pa-
cientes recibieron suplementos vitamínicos y mi-
nerales sin hidratos de carbono según la edad y el 
sexo. 
El inicio de la DC se llevó a cabo preferentemen-
te en la modalidad ambulatoria, a excepción de los 
pacientes menores de 2 años o que por situación 
sociodemográfi ca o gravedad de las crisis convulsi-
vas requirieron ingreso.
Tabla. Manejo clínico de los efectos adversos durante la dieta cetogénica.
Monitorización clínica/laboratorio Manejo clínico
Vómitos Controles de cetonemia y cetonuria
Zumo de naranja, hidratación vía oral/endovenosa, 
sales de rehidratación oral
Acidosis metabólica
Control medio interno a la semana, 
al mes y cada tres meses
Hidratación, citrato de potasio, disminución 
de la ratio cetogénica, bicarbonato sódico
Hipoglucemia Controles de glucemia capilar preprandiales Corrección con zumo de naranja (20 mL)
Hiperlipidemia Control del perfi l lipídico cada tres meses
Cambiar el tipo de grasas, aumentar los aceites, 
disminuir las grasas saturadas, reducir el colesterol, 
agregar omega-3, considerar la disminución de la ratio cetogénica
Enfermedad 
cardiovascular
Dosis de selenio plasmático 
previo y cada 3-6 meses
Suplementación adicional con selenio, 
controles de niveles plasmáticos
Gastrointestinales
Refl ujo gastroesofágico
Estreñimiento
Dolor abdominal
Hígado graso
Pancreatitis
Bloqueantes H2
Inhibidores de la bomba de protones
Aumentar líquidos, agregar fi bra, vaselina líquida, 
laxantes sin carbohidratos
Laboratorio con hepatograma, amilasa, lipasa, trigliceridemia
Nefrolitiasis
Monitorización de la cetonuria
Calcio/creatinina urinaria cada 3-6 meses
Ecografía abdominal
Análisis de orina completo
Aumentar la hidratación
Citratos para alcalinizar la orina
Défi cits de vitaminas, 
minerales y oligoelementos
Multivitamínicos específi cos 
para la dieta cetogénica sin carbohidratos
Salud ósea Radiografía de edad ósea
Absorciometría dual por rayos X
Suplemento de calcio, vitamina D
Infecciones, neutropenia
Hemograma con frotis neutrófi los
Ver la dosis de cobre
Alteración del crecimiento Factor de crecimiento insulínico de tipo 1
Ajuste de la ratio proteínas/calorías, 
disminución de la ratio cetogénica, ajuste calórico
3www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
Efectos adversos de la dieta cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica
El seguimiento se realizó según protocolo inter-
nacional [5]. Estudiamos los efectos adversos de la 
dieta durante los primeros seis meses, dividiéndo-
los en efectos adversos agudos, los que se presenta-
ron antes de los tres meses del inicio; y crónicos, los 
que lo hicieron entre los tres y los seis meses de tra-
tamiento.
Los efectos adversos agudos más comunes en 
esta cohorte entre el inicio y los tres primeros me-
ses de la dieta fueron estreñimiento (n = 14), acido-
sis metabólica (n = 13), hipoglucemia (n = 8), into-
lerancia alimentaria (vómitos, rechazo a la comida; 
n = 6), hipercolesterolemia (n = 9) y hipertrigliceri-
demia (n = 6). Los efectos a largo plazo a los seis 
meses fueron rechazo alimentario (n = 6), acidosis 
metabólica (n = 1), hipertrigliceridemia (n = 3), hi-
percolesterolemia (n = 2), neutropenia (n = 1) y dé-
fi cit de vitamina D (n = 1). Sólo en dos pacientes los 
efectos adversos fueron sufi cientemente graves co-
mo para interrumpir la dieta.
Los efectos adversos pueden clasifi carse en agu-
dos o tempranos, los que aparecen durante el inicio 
o la inducción de la DC; y crónicos o de largo plazo, 
los que aparecen después de los primeros meses 
de comenzada la DC. También pueden dividirse en 
efectos adversos leves o comunes, y efectos adver-
sos graves (Tabla).
Efectos adversos agudos
Hipoglucemia
El riesgo de hipoglucemia tiende a aumentar duran-
te la fase de inicio o inducción de la DC y en proto-
colos que realizan ayuno previo [16]. 
Un estudio reciente que analizó datos en forma 
retrospectiva, utilizando el protocolo clásico con 
ayuno previo, encontró que un 28% de los pacientes 
presentaron glucemias menores a 40 mg% durante 
el inicio, y que los episodios de hipoglucemias de 
repetición son más frecuentes cuanto menor edad 
tiene el paciente [17].
En los protocolos donde no se utiliza el ayuno, 
la hipoglucemia es un efecto cada vez menos fre-
cuente, pero que, aun así, hay que considerar du-
rante la etapa de introducción del tratamiento al 
inducir la cetosis. Se debe prestar especial atención 
en los bebés, niños pequeños y en pacientes muy 
delgados o desnutridos, donde las reservas de glu-
cógeno son escasas y entran más fácilmente en hi-
poglucemia. 
Las monitorizaciones de glucemia capilar debe-
rán realizarse cada 4-6 horas durante los primeros 
tres días de la introducción de la DC. El descenso 
de los valores basales de glucemia se correlaciona 
en general con el aumento gradual de la cetosis, 
aunque esto puede variar individualmente según el 
paciente. Valores de glucemia menores a 60 mg/dL 
no son infrecuentes, y, en caso de sucederse, se de-
berán realizar controles de glucemia horarios. Si los 
valores de glucemia son iguales o menores a 40 mg% 
o las hipoglucemias son sintomáticas (somnolen-
cias, decaimiento, transpiración, letargo), se debe-
rán realizar correcciones con fructosa (zumo de 
naranja exprimido natural 15/30 mL), y se deberá 
repetir el control glucémico a los 30 minutos hasta 
que la glucemia sea mayor de 60 mg% [6].
Acidosis metabólica
Otra complicación que puede surgir durante esta 
etapa es la acidosis metabólica. Los síntomas son 
escasos, por lo que sugerimos realizar controles de 
laboratorio para su detección. Si suceden, en la clí-
nica, los pacientes pueden presentar vómitos, letar-
go o irritabilidad, taquicardia e hiperventilación. 
Durante la inducciónde la DC, la acidosis deberá 
tratarse con hidratación y con la utilización oral de 
agentes alcalinizantes (por ejemplo, citrato de po-
tasio). También se podrá considerar disminuir la 
ratio cetogénica, o detener su progresión para dar 
más tiempo al metabolismo a adaptarse al aumento 
de la cetosis, avanzando más lentamente hasta lle-
gar al cociente cetogénico deseado. 
El manejo de la acidosis metabólica durante la 
inducción de la dieta requiere tiempo. No se reco-
mienda corregir rápidamente con bicarbonato, ya 
que el cuerpo se adapta metabólicamente al exceso 
de cetonas y compensa la acidosis de forma espon-
tánea. Especial atención requieren los pacientes 
con situación hemodinámica inestable o en uso de 
medicación concomitante que predisponga a la aci-
dosis metabólica (como el topiramato o los inhibi-
dores de la anhidrasa carbónica), que se corregirá 
cuando el pH sea menor a 7,1 y el bicarbonato, igual 
o menor de 10 [6].
Durante intercurrencias u ocasiones donde el 
paciente disminuye su ingesta habitual de líquidos 
o vomita, la acidosis puede aumentar, por lo que se 
deberá estar atento fundamentalmente al estado de 
hidratación del paciente.
Efectos gastrointestinales 
Las manifestaciones gastrointestinales, como los vó-
mitos, las náuseas y el rechazo alimentario, resultan 
muy frecuentes y, en general, son producto del in-
4 www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
M. Armeno, et al
cremento de la cetosis durante el comienzo de la in-
ducción. 
El estreñimiento, efecto clásicamente descrito, 
está presente en muchos de los casos previamente a 
la introducción de la dieta. Debido a la composi-
ción de la dieta, es un efecto adverso muy frecuen-
te. La mayoría de los trabajos publicados en la bi-
bliografía comunican un 65% de pacientes que de-
sarrollan estreñimiento al año de seguimiento [18].
La hidratación y deambulación del paciente, en 
caso de ser posibles, deberán estimularse. Habitual-
mente son necesarios y seguros durante este trata-
miento laxantes osmóticos sin contenido de hidra-
tos del tipo polietilenglicol.
En el mercado también existen fórmulas cetogé-
nicas con el agregado de triglicéridos de cadena me-
dia o fi bra para prevenir esta situación. Eventual-
mente se deberá realizar una interconsulta con un 
gastroenterólogo infantil.
Algo similar ocurre en el caso del refl ujo gastro-
esofágico. Los pacientes con esta condición previa 
suelen agravarse durante el inicio de la DC por la 
alta proporción de grasas, por lo que es importante 
diagnosticarla antes de su comienzo. Pueden pre-
sentarse síntomas como ardor o acidez, vómitos, 
dolor abdominal, y disconfort en el momento de la 
ingesta o pasaje de la fórmula cetogénica. Se debe-
rá, de forma preventiva, colocar la medicación de 
protección gástrica y tratamiento antirrefl ujo.
Durante el inicio de la DC, la tolerancia y la 
aceptación a las nuevas preparaciones o alimentos 
a veces pueden verse afectadas [19]. Se ha descrito 
como un efecto adverso frecuente el rechazo ali-
mentario, aunque en general no impide su inicio ni 
su continuidad. La cetosis suprime el apetito e ini-
cialmente puede dar sensación de náuseas, por lo 
que introducir alimentos nuevos o en proporciones 
diferentes a las acostumbradas al principio puede 
ser difícil. 
Durante el tratamiento, el rechazo alimentario 
se relaciona típicamente con un repertorio limitado 
de alimentos o de recetas. Se deberá dar opciones a 
las familias de menús para evitar el cansancio por la 
monotonía de las comidas y para evitar también 
una disminución del aporte energético prescrito 
[20]. En nuestra cohorte, el 30% de los pacientes an-
tes del inicio del tratamiento con DC ya padecía es-
treñimiento.
En nuestra casuística, coincidiendo con la biblio-
grafía [16], en tercer lugar de frecuencia como efec-
tos agudos y de gran importancia por la difi cultad 
en su manejo estaba la aparición de trastornos de la 
conducta alimentaria, como la pérdida del apetito, 
el rechazo a los alimentos y a los líquidos. 
Efectos adversos crónicos
Los efectos a largo plazo se definen usualmente 
como los que ocurren luego de los seis meses de co-
menzada la DC [13]. Los efectos adversos que po-
tencialmente ocurren incluyen los siguientes.
Hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular
La hiperlipidemia es un efecto adverso común, y 
ocurre en alrededor del 30-60% de los niños trata-
dos con DC. Varios trabajos postulan que el consu-
mo de una dieta alta en grasas de forma prolonga-
da, particularmente de ácidos grasos de cadena lar-
ga saturados, tiene efectos negativos sobre los lípi-
dos en la sangre y la función endotelial. La genética 
y la composición de las grasas de la dieta podrían 
desempeñar un papel importante en el desarrollo 
de hipercolesterolemia.
Los datos preliminares sugieren un aumento de 
los niveles de lípidos durante los primeros meses de 
la DC, declinando espontáneamente hacia valores 
normales sin intervención alguna en la mitad de los 
pacientes. Los estudios a largo plazo de niños en 
DC (hoy adultos) no demostraron hasta el momen-
to alteraciones cardiovasculares. Los trabajos re-
cientes sobre DC y función vascular [21,22] conclu-
yen que la DC causaría una disminución de la dis-
tensibilidad de la pared carotídea, pero este cambio 
sería reversible y no signifi cativo a los dos años de 
seguimiento. 
Especial consideración se deberá tener en pa-
cientes con dislipidemias familiares, considerando 
terapias cetogénicas con menor contenido de gra-
sas (Atkins modifi cada o de bajo índice glucémico) 
o cambios en las fuentes de grasas de la dieta (Ta-
bla). Al sospechar disfunción vascular o en pacien-
tes con factores de riesgo, se deberá considerar even-
tualmente el coste-benefi cio de abandonar la DC 
una vez cumplidos los dos años de tratamiento. 
Alteración del crecimiento
El crecimiento durante la terapéutica cetogénica en 
pacientes con epilepsia refractaria es un tema con-
trovertido [14]. Los mecanismos que se postulan 
como posibles causantes de este efecto han sido 
fundamentalmente descritos en niños que recibie-
ron DC como terapéutica prolongada.
Se postulan como factores predisponentes la res-
tricción energética-proteica, la disminución del fac-
tor de crecimiento insulínico de tipo 1 (IGF-1) y la 
acidosis metabólica crónica por aumento de cuer-
pos cetógenos sostenidos. 
marisa armeno
5www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
Efectos adversos de la dieta cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica
La evidencia muestra en estudios prospectivos, 
con restricción calórica al inicio de la DC y aporte 
proteico adecuado, que se produce un descenso de 
los percentiles de peso y talla al año [23] y a los dos 
años de seguimiento [24]. Un aporte inadecuado de 
macronutrientes puede ser un factor que condicio-
ne el crecimiento en estos niños. Si el aporte calóri-
co no es sufi ciente, parte de las proteínas se utiliza-
rán como fuente energética en lugar de utilizarse 
para el crecimiento. Para evitar esta situación se ha 
sugerido enfatizar la relación entre el aporte calóri-
co y proteico recomendando un aporte de 1,5 g de 
proteínas por cada 100 calorías [25]. 
Groleau et al [26] estudiaron el crecimiento li-
neal en pacientes después de 15 meses en DC, y en-
contraron también una disminución de éste, sin al-
teración del peso ni del gasto energético de los pa-
cientes, lo que apoya la hipótesis de que la DC dis-
minuye el IGF-1 aun sin deprivación calórica, como 
venían postulando otros estudios.
Spulber et al [27] observaron después de un año 
de tratamiento con DC en niños con epilepsia re-
fractaria una disminución de los niveles de IGF-1, 
directamente proporcional a los altos niveles de ce-
tonemia y a una mala progresión del peso y la talla. 
La disminución de los niveles de IGF-1 afecta el au-
mento de masa magra, la velocidad de crecimiento 
y la formación ósea. 
En nuestra cohorte, el seguimiento fue de seis 
meses, por lo que no pudimos evaluar cambios en 
el crecimientode estos pacientes, ya que el período 
es corto para sacar conclusiones al respecto.
Monitorizar el crecimiento es esencial, y la eva-
luación antropométrica es necesaria en cada con-
sulta de control. Los niños menores de 2 años re-
quieren controles más frecuentes del crecimiento.
Metabolismo mineral-óseo
Los niños en terapia antiepiléptica se encuentran 
en riesgo aumentado de osteoporosis [28]. Algunos 
fármacos antiepilépticos interfi eren con la minera-
lización ósea, y su uso prolongado puede alterar el 
metabolismo de la vitamina D, la cual regula la ho-
meostasis del calcio y el fósforo y, por lo tanto, la 
formación y el mantenimiento del hueso [29]. En 
nuestra cohorte de pacientes, el 30% presentó défi -
cit de vitamina D previo a la DC.
El calcio, la vitamina D, el fósforo y el magnesio 
se requieren para la mineralización ósea, y la dieta 
cetogénica clásica provee niveles subóptimos de es-
tos cuatro micronutrientes.
Otro efecto adverso potencial de la DC sobre el 
metabolismo óseo es la acidosis, la cual disminuye 
la reabsorción renal tubular de calcio y aumenta su 
excreción renal. Es frecuente en niños que reciben 
tratamiento inadecuado con citratos o bicarbonato 
durante la DC, y puede contribuir de varias formas 
con hipercalciuria y pérdida de masa ósea [30].
La DC puede empeorar el metabolismo óseo, y 
los pacientes durante este tratamiento constituyen 
una población con riesgo elevado de desarrollar os-
teopenia y posibles fracturas, de aquí la importan-
cia de la suplementación adecuada, la cual se debe-
rá prescribir basándose en las necesidades de cada 
individuo [31].
Como dijimos, si bien en nuestra cohorte de pa-
cientes el 30% presentaba défi cit de vitamina D pre-
vio a la DC, con la suplementación adecuada sólo 
un paciente continuó con défi cit de esta vitamina a 
los seis meses.
Hiperuricemia y nefrolitiasis
La DC provoca cambios metabólicos que predispo-
nen a la nefrolitiasis. Los niveles de ácido úrico en 
general están elevados. Los cuerpos cetónicos son 
ácidos y determinan un pH urinario ácido; la hiper-
calciuria y los bajos citratos en la orina son todos 
factores que contribuyen a la formación de cálculos 
renales [32].
Los cálculos renales se encuentran en un 3-7% 
de los pacientes en DC [33], con riesgo aumentado 
en los casos de deshidratación, en los niños peque-
ños y en los pacientes con antecedentes familiares 
de nefrolitiasis y con relación calcio/creatinina uri-
naria mayor de 0,2. Los fármacos antiepilépticos 
inhibidores de la anhidrasa carbónica, como el to-
piramato, pueden también aumentar el riesgo de 
nefrolitiasis.
La prevención con el uso de citratos durante la 
DC reduce el riesgo de formación de cálculos [34], 
como así la monitorización de la litiasis renal (aná-
lisis de orina, calcio/creatinina urinarios y ecografía 
abdominal) y el mantenimiento de una hidratación 
adecuada.
Défi cit de vitaminas, micronutrientes y oligoelementos
A pesar de ser la composición de macronutrientes 
de la DC la responsable de su poderoso efecto anti-
convulsivante, el contenido de micronutrientes du-
rante este tratamiento deberá ser cuidadosamente 
revisado, ya que se restringen grupos de alimentos 
con gran contenido de vitaminas y minerales (prin-
cipalmente carbohidratos). 
Los estudios indican que la DC es defi ciente en 
la mayoría de las vitaminas, calcio, fósforo y mag-
6 www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
M. Armeno, et al
nesio; por lo tanto, la posibilidad de defi ciencia de 
micronutrientes es alta en ausencia de suplementa-
ción adecuada. Se han comunicado efectos adver-
sos [14,35] específi cos en relación con las defi cien-
cias en vitamina D y calcio [25], vitamina C [36], 
tiamina [37] y selenio [38]. 
Los niveles de cinc, selenio y magnesio en los ni-
ños con DC tienden a descender.
El cinc plasmático no parece estar directamente 
infl uido por la dieta cetogénica porque, en la mayo-
ría de estudios, los niveles poblacionales de cinc 
plasmáticos en pacientes pediátricos con epilepsia 
refractaria suelen ser menores a las recomendacio-
nes antes de iniciar la DC. Sin embargo, en virtud 
del papel esencial del cinc en la división celular y en 
el crecimiento [39], los niveles plasmáticos de cinc 
deben ser una preocupación en la población de pa-
cientes con DC, en la que el retraso de crecimiento 
puede ser un efecto adverso conocido.
Los niveles de magnesio también tienden a des-
cender en la DC clásica, y en general esto ocurre a 
pesar de una suplementación adecuada. 
De todas las defi ciencias vitamínicas que ocu-
rren durante la DC, la del selenio parece ser la más 
grave. Se ha descrito en niños con DC que su défi cit 
puede alterar la función miocárdica [35,40].
La función principal del selenio es como cofac-
tor para la enzima glutatión peroxidasa, que catali-
za la reducción de peróxido de hidrógeno por el 
glutatión. Es esencial para remover los radicales li-
bres del cuerpo y prevenir el daño oxidativo en los 
tejidos [41]. El défi cit de selenio se asocia a cardio-
miopatía congestiva, shock cardiogénico, fallo car-
díaco congestivo, miopatía, osteoartropatía, anemia, 
enfermedad cardiovascular, infertilidad y alteración 
del metabolismo tiroideo.
La DC provee pocos alimentos ricos en selenio, 
ya que los productos grasos (que forman parte del 
90% de la DC) son bajos en este mineral. 
En el estudio publicado por Bergqvist et al, en el 
que administraron selenio a 40 niños con epilepsia 
refractaria que estuvieron en DC durante 17 meses, 
un 20% de la muestra tuvo niveles bajos de selenio 
(seis en el inicio, dos durante y uno sintomático). 
Los investigadores no encontraron correlación en-
tre la duración de la DC, la edad de inicio de la epi-
lepsia, el número de efectos adversos ni los niveles 
de selenio previos.
También se ha descrito el défi cit de selenio en 
pacientes alimentados de forma exclusiva con fór-
mula cetogénica [42].
Ante la detección de niveles bajos de selenio se 
deberá indicar el doble de la dosis diaria recomen-
dada vía oral y solicitar una evaluación cardiológi-
ca, electrocardiograma (buscando prolongación del 
QT) y ecocardiograma para evaluar posibles cam-
bios estructurales. Después de la suplementación se 
deberá repetir la dosis al mes.
La DC que utiliza sólo alimentos naturales re-
quiere un conocimiento preciso de las ingestas die-
téticas recomendadas por edad.
En general, se indican multivitamínicos y oligo-
elementos en conjunto con suplementos de calcio y 
vitamina D. Es importante contar con suplementa-
ción específi ca para DC (sin hidratos de carbono y 
con las ingestas dietéticas recomendadas según la 
edad de cada micronutriente). Las fórmulas entera-
les cetogénicas se encuentran suplementadas con 
micronutrientes, por lo que, en general, no es nece-
sario suplementarlas.
Défi cit de carnitina
La DC clásica usualmente tiene un 90% de las calo-
rías en forma de grasa, fundamentalmente de áci-
dos grasos de cadena larga. El transporte de estos 
ácidos grasos dentro de la mitocondria para la sub-
secuente β-oxidación en el hígado requiere esterifi -
cación por carnitina, un aminoácido no esencial 
hidrosoluble que es sintetizado por el cuerpo, inge-
rido por los alimentos y almacenado mayormente 
en el músculo. Un défi cit grave de carnitina empeo-
ra la oxidación de los ácidos grasos en la mitocon-
dria y la producción de los cuerpos cetónicos.
Varios fármacos antiepilépticos se han asociado 
a la disminución de los niveles de carnitina [43]. En 
pacientes con epilepsia tratados con ácido valproi-
co se ha comunicado la defi ciencia de carnitina [44], 
aunque su défi cit también depende del estado nu-
tricional del paciente y de la ingesta de alimentos 
que la contengan (leche, carne, huevo). También se 
ha relacionado la depleción de carnitina con el uso 
de carbamacepina y fenobarbital, especialmente en 
politerapia con ácido valproico [45]. 
A pesar de esta evidencia, la suplementación 
profi láctica con carnitina sigue siendoun tema con-
trovertido. El consenso internacional [5] sugiere no 
suplementar de forma empírica y de rutina. Sola-
mente se sugiere la suplementación a niños sinto-
máticos (letargo, debilidad muscular, fallo de me-
dro, trastornos gastrointestinales) con niveles séri-
cos bajos. 
En nuestra experiencia, si no puede medirse la 
concentración de carnitina sérica, se aconseja su-
plementar en forma empírica a los pacientes en DC 
con factores de riesgo de défi cit de carnitina, como 
en pacientes en DC alimentados con fórmulas sin 
carnitina, en politerapia con fármacos antiepilépti-
7www.neurologia.com Rev Neurol 2018; 66 (X): X
Efectos adversos de la dieta cetogénica en la epilepsia refractaria pediátrica
cos o con uso de ácido valproico durante un tiempo 
prolongado [46,47].
Infecciones recurrentes
Algunos estudios muestran tasas de aumentos de 
infecciones del 2-4% en pacientes con DC. Con res-
pecto a la neutropenia, no se ha descrito aún en la 
bibliografía un deterioro inmunológico defi nido re-
lacionado con la DC, a excepción de una alteración 
de la función de los neutrófi los in vitro [48,49].
Conclusiones
Hay que tener en presente que la DC puede causar 
efectos indeseables, la mayoría de los cuales mejora 
con manejo conservador convencional y no requie-
re detener el tratamiento. 
Algunos son de difícil interpretación, y pueden 
ser manifestación por afectación a diferentes niveles 
del organismo, poniendo en duda si son secundarios 
a la dieta, a la medicación antiepiléptica o a intercu-
rrencias del propio paciente. Es importante seguir el 
protocolo de frecuencia de estudios y evaluaciones 
para detectar y prevenir estos efectos, y se reco-
mienda realizar controles al mes del comienzo de la 
DC, cada tres meses durante el primer año y cada 
seis meses los siguientes años de tratamiento [50].
En el caso de presentarse situaciones difíciles de 
solucionar o empeoramiento de la evolución clínico-
nutricional, metabólica o neurológica del paciente, 
se recomienda realizar interconsulta o derivación a 
centros más especializados [1].
Algunas veces pueden presentarse complicacio-
nes graves con riesgo de vida. En estos casos, el uso 
de la DC deberá manejarse por un grupo experi-
mentado que evaluará el coste-benefi cio de conti-
nuar o no con el tratamiento [6].
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Title
Introduction. 
Key words. 
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