CCU UDH UBA 2022

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Cáncer de Cuello Uterino 
MOSCHEN, HORACIO
Ginecólogo Oncólogo
UBA/AAGO 
Hospital D. F. Santojanni 
Servicio de Ginecología
Pregrado UDH 
INTRODUCCION
Virus del Papiloma Humano (VPH)
“Factor necesario pero NO determinante” para la génesis del CCU a partir de lesiones preinvasoras (99,7%).
Es uno de los pocos cánceres humanos evitables.
Su prevención se basa en la vacunación ( primaria) identificación, diagnóstico y tratamiento de las Lesiones precursoras ( secundaria) (Neoplasia intraepitelial cervical CIN).
A nivel mundial se diagnostican el CCU como enfermedad localmente avanzada (estadio IB2-IIB) en un 35% de los casos (SG 60%).
En países en desarrollo casi el 70% de los diagnósticos se hacen en estadios avanzados. 
Cáncer de Cuello Uterino un marcador de pobreza estructural. 
Países subdesarrollados: son los más castigados.
Motivos:
Condiciones socio-económicas desfavorables.
Deficiente educación sexual.
Dificultad en el acceso al sistema sanitario.
Ausencia de acceso a vacunas (Prevención 1ria).
Ausencia de planes de tamizaje poblacional (Prevención 2ria).
INTRODUCCION
EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial: 
4to cáncer más frecuente en mujeres.
Cáncer ginecológico más frecuente.
Incidencia: 604.127/año (85- 90% en países en vías de desarrollo).
Mortalidad: 341.831/año. 
En Argentina:
- 3er cáncer más frecuente en mujeres.
Cáncer ginecológico más frecuente.
Incidencia: 4583/año (su incidencia varía considerablemente de una región a otra; siendo mayor en el norte Argentino). 
Mortalidad: 2553/año (55% de las pacientes)
Edad de presentación + frec: 4ta-5ta década.
Diagnostico: 60-70% localmente avanzados.
Factores de Riesgo
Condición socioeconómica baja.
Poca accesibilidad a la medicina preventiva.
Bajo nivel cultural.
Sucesivas infecciones ginecológicas.
Inicio precoz de actividad sexual.
No utilizar métodos de barrera como anticonceptivo. 
Embarazos en la adolescencia.
Múltiples parejas.
Promiscuidad sexual.
Multiparidad.
Tabaquismo.
Pobre alimentación.
Inmunosupresión. 
HPV 
Cofactores
Enfermedades de Transmisión sexual
Clínica
Síntomas más frecuentes: Iniciales
Sinusorragia.
Sangrado vaginal anormal y espontáneo.
Dispareunia.
Flujo serosanguinolento, fétido y persistente. (En ocasiones con trozos de tejido necrótico, sangre y pus). 
Dolor en cara interna de muslos, región lumbar y trayecto del ciático (Estadios avanzados). Debido a Invasión de los linfáticos perineurales. 
Edema linfático en mmii y/o genitales externos.
Uropatía obstructiva: por la invasión parametral (si es bilateralidad produce anuria y sme. uremico: IR posrenal). 
Invasión de la vejiga o el recto: fístulas………> eliminación de orina o de materia fecal por vagina.
1ero: comportamiento loco-regional. 
Etapas muy tardías: A distancia (síntomas órgano-dependientes). Hígado, pulmón, huesos y ganglios extrapelvianos (inguinales, supraclaviculares, etc.).
Diagnóstico
ES ANATOMOPATOLÓGICO
Tumor clínicamente visible
Biopsia simple define el diagnóstico(evitar zonas de necrosis). 
Lesiones NO macroscópicas
Biopsia ampliada de ZT(Conización cervical).
Anatomía patológica
TUMORES EPITELIALES (OMS 2014)
Tumor de células escamosas y sus precursores: 75-85%
 
 Carcinoma de células escamosas, NOS.
 ( Queratinizante - No queratinizante).
Tumores glandulares y sus precursores: Adenocarcinomas 10-20%
Adenocarcinoma endocervical, tipo usual.
Carcinoma mucinoso. 
Carcinoma endometrioide.
Carcinoma de células claras.
Carcinoma seroso.
Carcinoma mesonéfrico.
Adenocarcinoma con carcinoma neuroendócrino.
Otros tumores epiteliales:
Carcinoma adenoescamoso: Carcinoma de células vidriadas. 
Carcinoma adenoide basal.
Carcinoma adenoide quístico. 
Carcinoma indiferenciado. 
Tumores neuroendocrinos:
Carcinoma neuroendócrino de alto grado.
Papilar.
Basaloide.
Warty.
Verrugoso.
Escamotransicional.
Tipo linfoepitelioma.
- Tipo gástrico.
- Tipo intestinal.
- Tipo células en anillo de sello.
- Carcinoma velloglandular.
- Carcinoma de desviaciones minimas.
Carcinoma neuroendócrino de células pequeñas.
Carcinoma neuroendócrino de células grandes.
Presentación clínica
Los carcinomas del cuello uterino suele presentarse como: 
Masas exofíticas, friables, polipoides o papilares (exocervicales). 
Nódulos ulcerados y endofíticos, los cuales involucran con mayor frecuencia el endocervix, resultando en ocasiones una configuración en barril.
Lesiones ulceradas. 
Estadificación FIGO 2018
(Federation International of Gynecology and Obstetrics)
Basa su Estadificación en la clínica:
Inspección.
Tacto vaginal-rectal (idealmente bajo anestesia).
Objetivo: Mayor relajación por la ausencia del dolor, permitiendo un examen más correcto. 
Se recomienda que el examen sea efectuado por dos operadores con experiencia y ante la discrepancia entre ellos, se asignará el menor estadio.
Algunos estudios complementarios:
Laboratorio de rutina.
Radiografía de tórax.
Urograma excretor.
Citoscopía.
Rectoscopía. 
 Con estos elementos quedará la paciente inicialmente estadificada
Para ajustar la terapéutica, y en caso de tener acceso, se recurre a otros métodos de diagnóstico por imágenes. Los mismos pueden cambiar la estadificación clínica ya efectuada. 
Método de elección (Imágenes) para evaluación del CCU.
FIGO estimula el uso de la RMN cuando la misma está disponible como un estudio adicional. (No reemplaza a la clínica)
Ventajas: Permite adecuada valoración de partes blandas.
Localización tumoral.
Tamaño tumoral.
Infiltración miocervical (Diferencia bien exo-endocervix)
Invasión de los parametrios y pared pelviana.
Compromiso de órganos adyacentes (vejiga,recto, vagina).
Compromiso de ganglios linfáticos. 
Desventajas: 
Disponibilidad.
Accesibilidad.
Precio.
Contraindicado en pacientes con marcapasos o prótesis metálicas.
Resonancia Magnética con gadolinio 
TAC c/ cte oral y endovenoso 
Regiones: Tórax - Abdomen - Pelvis.
Rendimiento Inferior a la RMN a nivel local Menor diferenciación tisular 
Limitación:
Definición de lesiones pequeñas.
Definición precisa del tamaño tumoral. 
Evaluación parametrial y compromiso vaginal.
Utilidad y eficacia diagnóstica: 
En enfermedad avanzada p/ detección de mts hepáticas o torácicas.
Diagnostico de adenomegalias que superan el centímetro y medio. 
Determinar grandes masas abdominales o anexiales
Diagnostico de obstrucciones ureterales
PET -TC 
La fusión del mapa metabólico con la imagen anatómica aporta precisión en la localización y visualización de las lesiones, pequeñas. 
Método promisorio en el contexto de la estadificación de esta enfermedad, fundamentalmente en la evaluación de recidivas.
Ventajas:
Límite de resolución 7mm.
Alta sensibilidad para evaluación de ganglios linfáticos infracentimétricos.
Fundamentalmente en la evaluación de recidivas de la patología
Desventajas: Alto Costo.
Recomencación: 
PET-TC en Estadíos localmente avanzados sin evidencia de adenopatías en abdomen y pelvis en TAC o RMN.
Estadio I: Confinado al cuello 
IA: Tumor microscópico 
IB: Tumor macroscópico limitado al cuello uterino ó lesiones preclínicas mayores al Estadio IA2 
Estadio II: El tumor cervical se propaga más allá del cuello pero sin llegar al tercio inferior de la vagina ó a la pared pelviana 
IIA: Invasión vaginal, sin invasión parametral 
IIB: Con invasión parametral 
Estadio III: El tumor invade el tercio inferior de la vagina ó llega a pared pelviana ó produce hidronefrosis ó riñón no funcionante 
IIIA: Involucra el tercio inferior de la vagina sin extenderse a la pared pelviana
IIIB: Extensión a pared pelviana ó hidronefrosis ó riñón no funcionante
IIIC: Ganglios positivos 
Estadio IV: El tumor se extiende más allá de la pelvis ó invade la vejiga ó el recto, corroborado por biopsia (el edema bulloso no significa 
Estadio IV) 
IVA: Diseminación a órganos adyacentes 
IVB: Diseminación a órganos distantes
IA1: Tumor con hasta 3mm de invasión en profundidad en el estroma. 
IA2: Tumor conmás de 3mm en profundidad y hasta 5mm.
IB1: Tumor cervical de hasta 2 cm en su mayor dimensión 
IB2: Tumor cervical 2-4 cm en su mayor dimensión
IB3: Tumor cervical mayor a 4 cm en su mayor extensión 
IIA1: Tumor cervical uterino cuyo diámetro mayor, no superior a 4 cm 
IIA2: Tumor cervical uterino con diámetro mayor, superior a 4 cm 
Estadificación FIGO 2018
(Federation International of Gynecology and Obstetrics)
IIIC1: Ganglios pelvinos positivos
IIIC2: ganglios lumboaorticos positivos
Tratamiento
Dependerá de varios factores:
Estadio.
Edad.
Deseo de paridad.
Comorbilidades.
Obesidad.
Antecedentes oncológicos y tratamientos previos.
Posibilidad de seguimiento.
Acceso al equipamiento para el tratamiento.
Entrenamiento del personal medico para cirugías oncológicas
Tipos de Tratamiento
1) Quirúrgico:
Conización ( estadío IA1)
Traquelectomía. (vaginal/abdominal/laparoscópica) ( IA 2/IB 1/IB2/IIA 1, los 2 últimos post QT neoadyuvante)
Histerectomia Radical (tipo A-B-C1-C2-D). (vaginal/abdominal) (estadíos IA 1 a IB 1/ IIA1)
Exenteración pelviana (anterior-posterior-total) (estadío IV A sin ganglios +/ recaidas o persistencias centrales)
Linfadenectomia pelviana – lumboaórtica. 
(estadíos IA 2 hasta IB 1/IIA 1 y avanzados en casos 
seleccionados)
Tipos de Histerectomía Radical
Piver (1978)/Querlew-Morrow (2009)
Modificación por Sibula (2011)
Tipos de Tratamiento
2) Quimioterapia.
Cisplatino semanal: en QRT concurrente.
Carboplatino/Gemcitabine: alternativa para QRT concurrente si toxicidad.
Carboplatino + paclitaxel: en qt segunda línea x recaida.
3) Radioterapia externa: 3D – IMRT – IGRT.
Dosis total: 4500-5040 cGY (45-50,4 Gy)
Dosis diaria: 180-200cGy/dia ( de lunes a viernes).
Total de sesiones: 23-28 sesiones. (aprox 5 semanas).
4) Braquiterapia: baja y alta dosis (baja dosis actualmente en desuso).
Dosis total: 2400-2800 cGY (24-28Gy).
Dosis diaria: 600-700cGy (6-7Gy).
Total de sesiones: 3-4 sesiones (1 o 2 por semana).
5) Inmunoterapia:
Pembrolizumab : anti PD- L1.
Preservación ovárica Preservación nerviosa
En mujeres jóvenes es factible la preservación de uno o ambos ovarios.
Tanto en carcinomas pavimentosos como adenocarcinomas. 
La transposición de los ovarios es una parte esencial del procedimiento fundamentalmente en aquellos pacientes con alto riesgo de recibir tratamiento adyuvante.
En diferentes puntos de la cirugía, en especial en la disección y resección de los parametrios, los nervios hipogástricos, pudendos y el plexo hipogástrico inferior (componente autonómico de los nervios pelvianos) pueden ser dañados. 
Esto se traduce en un incremento de disfunciones rectales, y urinarias, lo cual representa una causa frecuente de disconfort en las pacientes.
CCU Localmente Avanzado
Enf. Localmente Avanzada E IB3/ IIA2 ,E IIB a IVA. 
Por su importante desarrollo local y volumen no debería considerarse el tto quirúrgico. 
El tratamiento standard es la Radioterapia Externa más Braquiterapia con Quimioterapia concomitante (QRTc).
Adyuvancia.
Ganglios Positivos
Parametrios Positivos
Márgenes Positivos
Infiltracion mayor 1/3 miocervix
ILV Positiva
Tamaño tumoral mayor a 4cm
Vagina Positiva 
GOG 92 confirma beneficio de RT en grupo de riesgo intermedio vs control (SLE en 2 años 88 vs 79%).
GOG 263 evalua si QRT vs Rt solo en grupo de riesgo intermedio 
ADYUVANCIA en E IA2- IB1- IB2-IB3-IIA1-IIA2
Quimioradioconcurrencia 
 Recomendación A1
Radioterapia +/- Quimioterapia concurrente 
 Recomendación B1
Braquiterapia
Estadio IVB (con metástasis a distancia) ó Recaídas a distancia 
La cura NO es posible Tratamiento Siempre Paliativo. 
Adecuado performance status (PS) Considerar Quimioterapia. 
Esquemas a considerar 1era línea metastasico:
1- Cisplatino/Carboplatino + Paclitaxel es el esquema más recomendado. 
2- Cisplatino (ó carboplatino) + Paclitaxel + Bevacizumab (recientemente aprobado por la ANMAT). 
No hay un esquema estándar en segunda línea. Se sugiere usar monodrogas sobre combinaciones ya que ninguna combinación demostró mejoría en la sobrevida, o la participación en estudios de investigación. 
Otras drogas útiles: Docetaxel, Gemcitabina, Topotecan, Ifosfamida, Pemetrexed, Vinorelbine, etc. 
Las pacientes con estadio IVB deben recibir tratamiento locoregional, previo o posterior al tratamiento sistémico, en función del caso clínico. 
Pacientes altamente seleccionadas con una sola metástasis o aquellas con enfermedad oligometastásica (de 1 a 5 metástasis ) pueden beneficiarse de terapia local agresiva (Cirugía, terapias ablativas, SBRT Radioterapia Estereotáctica Corporal).
Seguimiento
Frecuencia del seguimiento
Cada 3 meses durante los dos primeros años.
Cada seis meses hasta los cinco años.
Control anual luego. 
 SIEMPRE en cada entrevista se efectuará un examen físico completo
Especuloscopía.
Tacto vaginal.
Tacto rectal.
Palpación de territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares. 
TTO SOLO CON CIRUGIA (Sin RT) citología + colposcopía en cada control.
TTO CON RADIOTERAPÍA citología anual sin colposcopía por su baja Sensibilidad y Especificidad en el dx de recurrencias asintomáticas.
 Los estudios por imágenes ( TAC,RNM o PET CT) y endoscopías SOLO deberían solicitarse ante la sospecha clínica de progresión de la enfermedad.
Recomendación B1
Recomendación A1
Central: 
En cúpula vaginal o en pelvis sin compromiso de pared pelviana (22-56%)
Lateral: 
Con compromiso de pared pelviana (28-37%)
Metástasis a distancia o con múltiples recurrencias (15-61%)
Ganglios pélvicos o para aórtico (75 y 62%)
Pulmón (33 a 38%)
Hígado (33%) 
Peritoneo (5-27%) 
Glándula adrenal (14-16%) 
Intestino (12%) 
Piel (10%)
Recidiva o Persistencia local
Las recurrencias locales o pelvianas, deben tener un manejo individualizado, que está condicionado por el tratamiento previo. 
Luego del tratamiento para una recaída la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo ha llegado, en casos seleccionados, al 40%. 
Recidiva o Persistencia local
SIN RT previa, Central o lateral 
 El tratamiento radiante, puede combinarse con quimioterapia, o resección quirúrgica con radioterapia intraoperatoria en 
 centros con disponibilidad de este recurso.
CON RT previa.
Cirugia de rescate . ( de una histerectomia o resección de tumor central hasta una exenteración pelviana)
QT 2da línea.
Recurrencias extra pelvianas:
La quimioterapia puede ser considerada. 
Existe cierta evidencia que la adición de bevacizumab podría aumentar la sobrevida en estos pacientes. 
(Complicaciones pelvianas, como fístulas genitales) 
Evaluar Pembrolizumab anti PD-L1.
QRT +/- BT
Recomendación B1
Recomendación D2
Conclusiones
Es una enfermedad prevenible. ( vacuna HPV contribuye)
Reforzar educación sexual y aplicación de medidas de pesquisa.
Detectada a tiempo se puede curar. 
Afecta a todas las clases sociales. Evolución muy cruel.
El tratamiento debe ser a medida de las pacientes.
Muchas Gracias por su atención
horaciomoschen77@gmail.com