DERRAME PLEURAL

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CDERRAME PLEURAL
Definición
Se denomina así a la acumulación de líquido en el espacio 
pleural producida cuando el ingreso desde los capilares arteriales 
de la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las 
microvellosidades de la pleura visceral 
Clasificación y etiopatogenia
• Al derrame pleural se lo clasifica tradicionalmente en trasudado
o hidrotórax y exudados.
• Los trasudados se desarrollan cuándo existe una alteración de la 
transferencia hidrosalina (Ley de Starling) con epitelio pleural y 
vías linfáticas intactas. 
• Son habitualmente bilaterales y originados en enfermedades 
médicas como la insuficiencia cardíaca severa ( aumento de la 
presión hidrostática la cirrosis y el síndrome nefrótico. 
• En los exudados en cambio existe un aumento de la 
permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural 
produciéndose como hecho más significativo el pasaje 
de proteínas a la cavidad. En general las causas más 
frecuentes son infecciones(neumonías bacterianas 
tuberculosis)las neoplasias, el infarto de pulmón y los 
traumatismos de tórax. 
Etiología de los derrames pleurales 
Derrame pleural neoplasico
• Aproximadamente la mitad de los derrames pleurales son causados por 
tumores malignos constituyendo esta, la causa más común de los derrames 
exudativas en pacientes mayores de 60 años.
• El cáncer de pulmón es la causa más común en el hombre y el carcinoma de 
mama en la mujer, seguidos por el carcinoma de ovario el de estómago y los 
linfomas 
• La obstrucción linfática es la causa predominante del desarrollo de una de un 
derrame pleural neoplásico. Otro mecanismo responde a la invasión pleural 
directa del tumor pulmonar o a la diseminación metastásica
Diagnóstico
Presentación clínica
• Edad 
• Antecedente personal y familiar
• Ocupación
• Hábitos (alcohol, tabaco)
• Síntomas de inicio del proceso doloroso o no febril o afebril
• Prestar atención a síntomas y signos de otros sistemas como 
insuficiencia cardíaca cirrosis enfermedad vascular o neoplásica 
• Los síntomas más comunes son dolor , tos y disnea
• El dolor se observa fundamentalmente en los procesos agudos originados por 
el desplazamiento de la pleura parietal 
• Se presenta como dolor intercostal la clásica “puntada de costado” y puede 
irradiarse al abdomen simulando a la derecha un cuadro de colecistitis y aún 
apendicitis
• Cuándo se presenta en pacientes con grandes derrames predomina la tos y 
la disnea 
• La tos suele ser seca persistente con exacerbación del dolor , la disnea surge 
de la comprensión del parénquima pulmonar por la acumulación de líquido 
en la cavidad
• En el examen físico hay matidez o submatidez a la percusión 
pulmonar matidez de la columna disminución o abolición del 
murmullo vesicular y ausencia de las vibraciones vocales. Estos 
son signos patognomónicos de un derrame pleural
Métodos complementarios:
1. Radiografía simple de tórax de frente y perfil:
• En los derrames pequeños (100-300 ml) el líquido se ubica en el seno 
costodiafragmático posterior ( imagen en menisco).
•En los derrames de mediano volumen (500-1500 ml): opacidad homogénea, 
más densa en la base, borramiento del seno costodiafragmático, curva de 
Damoiseau (contorno cóncavo hacia arriba y ascendente hacia fuera). 
•El mediastino generalmente no se halla desplazado.
•Cuando el líquido pleural se acompaña de aire ( hidroneumotórax) el 
contorno superior es horizontal.
•Puede haber desplazamiento del mediastino y aplanamiento del hemitórax.
•Un derrame loculado intercisural puede mostrarse como una tumoración o un 
absceso del pulmón.
•Una colección subpulmonar simular un diafragma elevado o un absceso 
subfrénico.
2. La ecografía: es muy útil en los derrames en general y los 
loculados en particular. La presición para diferenciar un 
derrame localizado de una consolidación pulmonar es de 90 
%.
3. TAC: se recurre a ella ante cuadros clínicos muy complejos, 
derrames postoperatorios, postraumáticos o crónicos.
Métodos complementarios invasivos:
1. Punción pleural: en el derrame de etiología desconocida la 
punción pleural se impone.
• El estudio fisicoquímico permite diferenciar un exudado de un 
trasudado.
• Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en 
aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es 
útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 % .
•Los trasudados son generalmente claros o amarillentos, inodoros, 
proteínas menor de 3g/% y una concentración baja de LDH, 
densidad menor a 1.020.
•Los exudados: LDH mayor de 200UI, densidad mayor a 1.020.
•La presencia de hematíes confiere al derrame un color rosado y 
se lo observa en las neoplasias primitivas y secundarias de la 
pleura, TBC, embolia pulmonar y derrames traumáticos.
•Los derrames purulentos son privativos de los empiemas por 
gérmenes piógenos o tuberculosos.
•Los quilotórax resultan de la lesión traumática o tumoral de los 
grandes troncos linfáticos del mediastino.
Biopsia pleural con aguja
• Este es un procedimiento mediante el cual se obtiene fragmentos de la 
pleura parietal utilizando una aguja-trocar especialmente diseñado. En los 
derrames de origen desconocido constituye un complemento obligado de la 
punción pleural, utilizada individualmente el índice de sensibilidad 
diagnóstica es el 50 a 60% es un procedimiento simple y seguro qué puede 
hacerse con anestesia local en la cama del paciente.
• Las agujas más conocidas son la Abrams, Cope y silverman siendo la primera 
la preferida por sus ventajas técnicas.
• Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna 
deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede 
intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos 
dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa 
que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que 
tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o 
radioterapia.
• Una característica muy importante es la tendencia a la recidiva.
http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad
http://es.wikipedia.org/wiki/Quimioterapia
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Pleurodesis&action=edit&redlink=1
• El derrame paraneumónico no complicado por lo general 
responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos 
complicados se requiere del drenaje por un tubo de 
toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de 
líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.
http://es.wikipedia.org/wiki/Antibi%C3%B3ticos
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Toracostom%C3%ADa&action=edit&redlink=1
http://es.wikipedia.org/wiki/Empiema
http://es.wikipedia.org/wiki/Glucosa
http://es.wikipedia.org/wiki/PH
• En la mayoría de los hemotórax se realiza un drenaje sellado 
bajo agua. Se requiere de toracotomía cuando no pueda 
controlarse el sangrado, para remover una cantidad de 
coágulos, o para tratar otras complicaciones del trauma
torácico. 
• Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden 
resolverse de manera conservadora.
http://es.wikipedia.org/wiki/Hemot%C3%B3rax
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Toracotom%C3%ADa&action=edit&redlink=1
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Co%C3%A1gulos&action=edit&redlink=1
http://es.wikipedia.org/wiki/Trauma
• Pleurodesis: el objetivo de la pleurodesis es producir adherencias 
entre la pleura parietal y visceral, lo cual cierra el espacio pleural 
y, evitando las recidivas, es un método paliativo.
• La respuesta es mala en caso de metástasis múltiples 
diseminadas, tumor muy activo, linfoma.
• Los agentes que se usan frecuentemente son: el talco, la 
bleomicina y la tetraciclina.
• Indicaciones para una pleurodesis:
1. Reproducción del derrame luego de la evacuación primaria.
2. Expansión pulmonar satisfactoria luego de la evacuación.
3. Mejoría clínica luego de la evacuación.
4. Aceptable estado general del paciente , con espectativa
lógica de vida.