Empiema pleural

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Síndrome de ocupación pleural: Conjunto de síntomas y signos ocasionados por la 
ocupación del espacio pleural (virtual), transformándose este en un espacio real. 
Síntomas característicos: Disnea, tos, dolor torácico y sintomatología dependiente de la 
etiología. 
Las pleuras pueden verse eventualmente ocupadas por aire (neumotórax) o por líquidos 
(quilotórax, exudado, trasudado, empiema pleural, hemotórax). 
Cirugía Solemne 3 Clase 6 02/11/2022 (Empiema pleural. Neumotórax, Hemotórax) 
 
 
Empiema pleural 
Generalidades sobre el Empiema pleural: 
 Pus en cavidad pleural o cultivo (+) en líquido pleural (aunque el líquido se 
vea transparente). 
 
1. Exudativa 
2. Proliferativa 
3. Organización 
 Pulmonar, esófago, mediastino, traumático (hemotórax), post cx, extensión de 
proceso abdominal. 
 empiema pleural es uno de los cuadros respiratorios con mayor morbimortalidad. 
 Según su fase evolutiva 
-Drenajes: Toracocentesis, pleurostomía. Las perforaciones no deben hacerse más abajo 
del 6to EIC. El de elección es el 5to eic, este está en relación al pezón. 
-Cx: VATS (Cx videotoracoscópica), Toracotomía. 
 mayoría son secundarios a derrames paraneumónicos (DPN). 
 35% de los derrames. 
Px con neumonía: 40% desarrollan derrame. Sobre todo si no se realiza buen tto. 
 derrame complicado (asociado a neumonías, abscesos o BE). 
 para sospecharlo: 
-pH< 7.0 
-Glucosa < 40 
-LDH> 1000 
 
-Infección pulmonar 60%. 
-Cx 25% 
-Perforación esofágica: Causa más frecuente es la iatrogénica (tanto en 
procedimientos dg como terapéuticos). 
-Trauma 10-12% 
-Punción complicada: Frecuente cuando se hacen punciones repetidas. 
-Otras. 
cuantificar. El volúmen que se 
necesita para poder visualizar radiológicamente el seno costofrénico es de 200-250cc, un 
derrame de este volúmen no necesariamente debe estudiarse-puncionarse. No olvidar que 
la punción tiene riesgos al ser un procedimiento qx. Todos los drenajes deben hacerse no 
más abajo del 6to EIC. Y el sitio de elección para puncionar tanto en un neumotórax, 
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como para un hemotórax o un derrame pleural que requiere pleurotomía es el 5to EIC 
(corresponde a la línea del pezón). 
 
Fases del Empiema pleural: 
Exudativa: 
-Permeabilidad local, líquido intersticial, derrame. 
-Líquido claro y estéril. 
-PH, LDH, y glucosa normales 
Proliferativa / Fibrinopurulenta: 
-Rápida sin AB o TTO inefectivo 
-Coágulos de fibrina, tabicaciones, invasión bacteriana. Al tabicarse ya no se puede 
drenar mediante tubo, por ende se ha 
-Líquido es turbio o purulento. 
-Neutrofilia > T. gram + pH < 7,2 < Glucosa > LDH 
Organización: 
-Fibroblastos, tejido fibrótico que limita la expansión. 
-Compromiso funcional respiratorio. 
-Complicaciones: Fístula, abscesos, empiema necesitatis (derrame infectado que no ha 
sido vaciado y que busca vaciarse espontáneamente, así genera disección del pus a 
través de tejido blando y a través de la pared torácica). 
 
Clínica según causa y germen: 
Los Gram + son los más frecuentes, luego Gram - y finalmente los anaerobios 
(estos últimos asociados a aspiraciones y por ende consumo de OH). 
 por aerobios: Fiebre, top, esputo purulento, dolor torácico, leucocitosis, PCR. 
 por anaerobios: Evolución subaguda mayor a 10 días: 
-CEG, anemia. 
-FR: OH, neurológicos. 
 px cirróticos, con uso de corticoesteroides, o inmunodeprimidos, la sintomatología 
puede ser pobre. 
 
Dg. diferencial: 
 pulmonar, TEP (25% derrame), TBC, Pancreatitis aguda, Lupus, Otros. 
 
Etiología: 
 en el 85% 
 + más frecuentes: Strep 
neumoniae, y Stafilo aureus. 
 - más frecuentes: Coli, Kleb, 
pseudomona, Hemophilus. 
 Bacteroides y 
Peptoestreptococo. 
 
DG: 
 de Light 
 
 Rx de tórax AP Y L, Eco de 
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tórax, TAC de tórax, RNM (no tiene mayores 
ventajas sobre el TAC en este cuadro, sus 
ventajas se ven en patologías vasculares, no en 
infecciosas). 
 de saber si el derrame está cavilado: 
Poner al px en decúbito lateral y tomar una rx 
AP. Si no está cavilado se verá una curva de 
Damoiseau (indica el límite del derrame). 
Cuando está cavitado se ve una parte del 
hemitórax libre de derrame. 
 
TTO: 
Siempre se da ATB. 
 una primera instancia no es necesario drenar: 
-NAC: Cefalosporina de 2da generación + Clindamicina o Metronidazol 
-SEVERAS: Cefalosporina de 3ra generación o Imipenem. 
 el px no evoluciona bien, será necesario drenar: 
-Toracocentesis 
-Drenajes 
-Fibrinolisis: Estreptoquinasa 250.000 UI. Uroquinasa 100.000 UI. 
-Cx: Convencional (toracotomía), o VATS. *Decorticación*. 
En niños siempre se prefiere VATS (y en todo px), es 
menos invasivo. Las tabicaciones se destruyen mediante VATS 
y luego se drena. El fibrinolítico se emplea post-cx para romper 
las tabicaciones que hayan podido quedar o los restos de ellas. 
 tabiques se forman entre el parénquima pulmonar (pleura 
visceral) y la pleura visceral. 
pleuropulmonar es resecar la corteza de fibrina 
sobre la pleura visceral (pregunta de prueba), en algunas 
ocasiones al sacar la corteza también se saca la pleura visceral, 
exponiendo al px a la formación de fístulas. 
 de Finochietto: Instrumento que sirve para 
expandir los EIC. Se emplea en cx convencional. 
 
Flujograma en Derrame pleural: