derrame pleural

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Derrame pleural
Concepto 
· Es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural (>50ml)
· Espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y normalmente contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. 
Etiología 
· El liquido se acumula cuando su formación sobrepasa a la absorción.
· Normalmente el liquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos, También puede entrar en el espacio pleural procedente de los espacios intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeños orificios del diafragma.
Pasos para comprobar si el derrame es trasudado o exudado:
a. Derrames Pleurales trasudados: provocados frecuentemente por presión anormal en el pulmón, la causa más común es la insuficiencia cardiaca congestiva, embolia pulmonar y cirrosis.
b. Derrames pleurales exudativos: se forman como resultado de una inflamación de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar. Los ejemplos abarcan: cáncer de pulmón, neumonía, tuberculosis y otras infecciones pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis y sarcoidosis.
· Los derrames se diferencian cuando se miden la actividad de la deshidrogenasa de lactato (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido pleural. 
· Criterios de Light:
1) Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5 
2) LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6 
3) LDH del líquido pleural mayor de 2/3 del límite superior normal para el suero
Tipos de Derrame
a. Seroso 
b. Serofibrinoso 
c. Purulento 
d. Hemorrágico 
e. Quiloso  
Quilotórax
· Cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural.
· La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede deberse a tumores en el mediastino.
· La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
Hemotórax
· Líquido pleural sanguinolento
· Debe hacerse un hematocrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax.
· La mayoría se deben a traumatismos; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor.
· Principal causa fractura de luxación de coluna torácica.
· Clasificación: 
1) Hemotórax pequeño: 300-500 ml
2) Hemotórax médio: 500- 1000ml
3) Hemotórax Masivo: ≥ 1500ml
Síntomas 
· Dificultad para respirar 
· Dolor en el pecho, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la respiración profunda 
· Tos
· Hipo 
· Respiración rápida
· Puede ser asintomática
Neumotórax
· Es la presencia de gas en el espacio pleural 
· Tipos:
1) Neumotórax espontáneo 
2) Neumotórax espontáneo secundario
3) Neumotórax traumático
4) Neumotórax a tensión 
Neumotórax espontaneo 
· Es el que se produce sin antecedente traumático del tórax
· El neumotórax primario es casi exclusivo de fumadores (esos pacientes tienen una enfermedad pulmonar subclínica)
· Aproximadamente la mitad de los pacientes con neumotórax espontáneo primario inicial presentará una recaída.
Neumotórax Secundario 
· La mayoría se deben a enfermedad pulmonar obstructiva
· En pacientes con enfermedad pulmonar, el neumotórax es aún más peligroso para la vida por la falta de reserva pulmonar que en las personas sanas.
Neumotórax Traumático
· Traumatismo torácico penetrante o no penetrante.
· Los neumotórax traumáticos deben tratarse con toracotomía de drenaje, excepto cuando sean muy pequeños. 
· Si hay un hemoneumotórax es necesario colocar un tubo torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre. El neumotórax yatrógeno es un tipo de neumotórax traumático cada vez más común.
Neumotórax a tensión 
· Es el que tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio.
· La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias máximas elevadas, durante la ventilación mecánica, son indicativas de este diagnóstico.
· Se establece cuando se encuentran un hemitórax agrandado sin ruidos respiratorios y desviación del mediastino al lado contralateral. Si no se alivia la tensión en el espacio pleural es probable que el paciente muera por un gasto cardiaco inadecuado o una hipoxemia marcada.
Tratamiento 
· El tratamiento puede estar dirigido a extraer el líquido, prevenir su reacumulación o tratar la causa subyacente de la acumulación del mismo. 
· Expectativas (pronóstico): El resultado esperado depende de la enfermedad subyacente. 
· Complicaciones
· Un pulmón rodeado de una acumulación de líquido durante mucho tiempo puede colapsar. 
· El líquido pleural que resulta infectado se puede convertir en un absceso(empiema) el cual requiere de un drenaje prolongado con una sonda pleural que se coloca en el sitio donde se presenta la acumulación del líquido. 
· El neumotórax puede ser una complicación del procedimiento de la toracocentesis. 
· En raras ocasiones, se necesita una cirugía para eliminar el absceso.
Toracocentesis
· El drenaje del espacio pleural puede hacerse en la cama misma del paciente.
· Las indicaciones para el procedimiento incluyen valoración diagnóstica del líquido pleural, extracción de líquido pleural para alivio sintomático e instilación de agentes esclerosantes en pacientes con derrames pleurales recurrentes, casi siempre malignos.
· Una posición cómoda es clave para el éxito, tanto del paciente como del médico.
· El paciente debe sentarse en el borde de la cama, inclinado al frente con los brazos abducidos sobre una almohada colocada en un soporte.
· Los pacientes que se someten a toracocentesis cursan a menudo con disnea intensa y es importante valorar si pueden mantener esta posición al menos durante 10 min.
· La matidez a la percusión se usa para confirmar la extensión del derrame pleural
· El sitio de punción se ubica en el primero o segundo espacio intercostal más alto en esa área.
· El sitio de entrada para la toracocentesis se ubica en el borde superior de la costilla correspondiente, con lo que se evita dañar el nervio, la arteria y la vena intercostales, que corren siguiendo el borde inferior de la costilla