PATOLOGIAS ESOFAGICAS 2022

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD 
“PROF. DR. MANUEL RIVEROS”
CARRERA DE MEDICINA
Catedra de Clinica Quirúrgica
2022 
PATOLOGIAS
ESOFAGICAS
ANATOMIA QUIRURGICA 
 Conducto muscular 
 Adherido con firmeza al cartílago cricoides 
en su parte superior y al diafragma en su 
parte inferior.
 Se encuentra en la línea media , 
 presenta una ligera desviación a la 
izquierda en la porción inferior del cuello y 
en la parte superior del tórax 
 regresa a la línea media en la región central 
del tórax cerca de la bifurcación de la 
tráquea. 
 En la región inferior del tórax , el esófago se 
desplaza nuevamente a la izquierda y hacia 
adelante para atravesar el hiato esofágico.
IRRIGACIÓN
 Porción cervical arteria tiroidea 
superior , 
 Porción torácica arterias 
bronquiales o de las ramas 
esofágicas de la aorta . 
 Porción abdominal rama 
ascendente de la arteria gástrica 
izquierda y las arterias frénicas 
inferiores.
INERVACIÓN 
 Parasimpática nervios 
vagos.
 Simpático (cadena 
ganglionar torácica) 
PRESIÓN DE ESFÍNTERES ESOFÁGICOS
En reposo:
EEI 14mmHg
EES 35mmHg
“Existen fluctuaciones normales en la 
presión del esfínter que no exceden 
los 5mmHg”
pH Normal : 4 o más
VALORACION DE LA FUNCION 
ESOFAGICA 
Las pruebas diagnósticas utilizadas hoy en día se pueden dividir en 
cuatro grupos:
a) pruebas para la detección de anomalías estructurales del 
esófago;
 b) pruebas para la búsqueda de alteraciones funcionales del 
esófago;
 c) pruebas para hallar incremento de la exposición del esófago 
al jugo gástrico, 
 d) pruebas para la función duodenogástrica en relación con la 
enfermedad esofágica.
TRASTORNOS MOTORES
ACALASIA
 Enfermedad 
caracterizada por 
ausencia o déficit de 
relajación del EEI, 
asociado con una falta 
de perístasis del cuerpo 
esofágico.
EPIDEMIOLOGÍA:
30-40 años. Similar en hombres y mujeres.
 Acalasia chagásica. Agente tripanosoma cruzi
 Acalasia no chagásica de etiología desconocida
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
 Disfagia --- 100%Tanto para sólidos como para líquidos
 Regurgitaciones--- 60%
 Pérdida de peso ---50%
 Otros: dolor retroesternal y crisis asfíctica, ambos de carácter 
paroxísticos, secundarios a contracciones bruscas del esófago 
que pueden preceder a la disfagia.
TRÁNSITO ESOFÁGICO CON BARIO, 
SIGNOS TÍPICOS:
 Ausencia de cámara aérea gástrica
 Afinamiento uniforme del esófago distal – Imagen “en cola de 
ratón”
 Ondas terciarias (siempre patológicas)
 Hallazgo de niveles intraesofágicos
MANOMETRÍA:
 diagnóstico preciso de acalasia mediante el hallazgo de las 
alteraciones motoras.
 Presión en el EEI superior a la normal, sin relajación o con 
relajación insuficiente.
 Presión basal del cuerpo igual o superior a la gástrica.
 Todas las ondas son simultáneas
ENDOSCOPIA:
 Para descartar otras patologías y confirma el carácter funcional, 
ya que la presión se vence mediante una suave presión con el 
endoscopio; lo que no ocurre cuando la estrechez es orgánica 
por tumores o inflamación.

VISTA ENDOSCÓPICA DE UNA 
ACALASIA
CENTELLOGRAMA RADIOISOTÓPICO:
 cuantificar el grado de deterioro y evaluar progresión de la 
enfermedad o respuesta terapéutica.
HIPOTÓNICO HIPERTONICO
Asociado a enfermedad chagásica Sobre todo en pacientes no chagásicos
Marcada dilatación (megaesófago) Dilatación poco acentuada
Escaso dolor Dolor importante
Adaptación a la disfagia por retención
alimentaria
Disfagia paroxística
Frecuentes complicaciones pulmonares Complicaciones pulmonares poco frecuentes
Modalidad: acalasia vigorosa con dolor
intenso y continuo
FORMAS CLÍNICAS
TRATAMIENTO
 Bloqueadores del calcio: nifedipina o verapamilo, vía sublingual. 
Recidiva al interrumpir la medicación.
Impiden al ión entrar a la célula, inhiben la contracción muscular.
 Endoscópico: dilatación forzada del esfínter con balón inflable.
Especialmente indicada en la acalasia inicial, con poca 
dilatación y escasa sintomatología.
Resultados: 80%
 Quirúrgico: Esofagocardiomiotomía de Heller
VAGOTOMIA: DENERVACION DERIVACIÓN
RESULTADO SATISFACTORIO:
desaparición completa del dolor, 
pérdida de peso y regurgitaciones, 90% 
de la disfagia.
Ningún tratamiento puede restablecer 
la peristalsis esofágica.
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
ENFERMEDAD POR REFLUJO 
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
 Definición
Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico a la 
presencia de síntomas clínicos y/o lesiones
anatomopatológicas como resultado del relfujo del contenido
gástrico al estómago
 Patología digestiva más frecuente en el mundo occidental.
 7-10% de la población sana sufre pirosis – 15-40% al menos una 
vez al mes
PATOGENIA
1- Incompetencia del EEI
2- Depuración esofágica ineficaz
3- Alteraciones del reservorio gástrico
1- INCOMPETENCIA DEL EEI
 Factor patogénico fundamental: aumento significativo en la 
frecuencia de las relajaciones transitorias.
 Causa más importante de la incompetencia mecánica:
hipotensión del EEI.
2- DEPURACIÓN ESOFÁGICA INEFICAZ
 Hipoperistalsis o aperistalsis que no pueden eliminar el material 
refluido fisiológicamente.

ALTERACIONES DEL RESERVORIO 
GÁSTRICO
 Hipersecreción gástrica
 Dilatación gástrica. Causa más común es la aerofagia.
 Malvaciamiento o retardo de la evacuación gástrica
 Causas más frecuentes: úlcera gástrica o duodenal, 
gastroparesia diabética, vagotomía troncular y medicación 
anticolinérgica.

EVOLUCIÓN ANATOMOPATOLÓGICAS:
 Hiperemia y edema de mucosa
 Ulceraciones mucosas superficiales recubiertas por una 
membrana de color grisáceo
 Ulceraciones profundas con fibrosis y acortamiento muscular
 Estenosis con fibrosis panmural y adenopatías mediastínicas
COMPLICACIONES METAPLÁSICAS
(ESÓFAGO DE BARRETT) Y NEOPLÁSICAS 
(ADENOCARCINOMA)
ESOFAGO DE BARRET 
En 1950, Norman Barrett describió una afección 
en la cual el esófago está recubierto por epitelio 
columnar en vez de plano.
Surge en 10 a 15% de individuos con ERGE y que 
corresponde a la fase terminal de esta 
enfermedad
 tipo especializado de epitelio intestinal que se 
encuentra en la mucosa de Barrett tiene 
predisposición a la degeneración maligna.
EPITELIO DE BARRETT
 Trasformación metaplásica del epitelio del esófago lesionado 
por esofagitis.
 El epitelio epidermoide es reemplazado por epitelio columnar; 
mínimo de 3cm de la unión esofagogástrica.
TIPOS DE METAPLASIA:
 Fúndico: células parietales y principales
 Cardial o transicional: glándulas mucosas, relación 
cripta/glándula 1:1
 Intestinal: células caliciformes. 90% de los adenocarcinomas se 
desarrolla sobre este tipo
 Frecuente aparición “en mosaico”, donde el tipo intestinal 
predomina en el extremo proximal.
Displasia: marcador preneoplásico
 Grado I Displasia negativa
 Grado II Displasia indefinida o de bajo grado
 Grado III Displasia de alto grado 43% carcinoma oculto
CONFIRMA DIAGNÓSTICO:
 Demostración del reflujo mediante tránsito de bario
 pHmetría de 24 horas
 Centellograma radioisotópico
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Reflujo fisiológico: ocurre normalmente posingesta, asintomático u 
oligosintomático.
Síntomas típicos:
 Pirosis.
 Regurgitación: Aparece poco después de las comidas, al 
agacharse o acostarse.
 Menos frecuentes: Disfagia, globo histérico, dolor anginoso
Se define como una 
molestia retro esternal tipo 
ardoroso, que comienza en 
el epigastrio y se irradia 
hacia arriba. A menudo se 
agrava con las comidas, los 
alimentos condimentados o 
grasosos, el chocolate, el 
alcohol y el café, y puede 
intensificarse en decúbito 
dorsal. 
Pirosis
El regreso sin esfuerzo de 
contenido gástrico ácido o 
alcalino hacia el tórax, 
faringe o boca, es muy 
indicador de alguna 
alteración de los órganos 
derivados del intestino 
primitivo anterior. 
La regurgitación
Es la sensaciónde dificultad para el 
paso de alimento de la boca al 
estómago y sus causas pueden 
dividirse en :
orofaríngeas
 esofágicas. 
La disfagia 
La disfagia orofaríngea se 
caracteriza por dificultad para trasladar 
el alimento de la boca al esófago, 
regurgitación nasal o aspiración, o 
ambas. 
La disfagia esofágica se refiere a la 
sensación de alimento atorado en la 
parte inferior del pecho o el epigastrio. 
Ésta puede o no acompañarse de dolor 
(odinofagia), la cual se alivia con el paso 
del bolo.
ENDOSCOPÍA:
Clasificación de Savay – Miller para ESOFAGITIS
Grado 1 Erosiones únicas o múltiples en un solo pliegue
Grado 2 Erosiones múltiples que comprometen múltiples 
pliegues y pueden ser confluentes
Grado 3 Erosiones múltiples circunferenciales
Grado 4 Úlcera, estenosis o acortamiento esofágico
Grado 5 Esófago de Barrett
Método de elección para diagnosticar esofagitis.
LABORATORIO – HISTOQUÍMICA:
determinación de mucinas presentes
Neutras Metaplasia intestinal completa, de observación 
excepcional en el esófago
Sialomucinas Pueden estar en la metaplasia intestinal incompleta 
tipo II
Sulfomucinas Características de la metaplasia intestinal 
incompleta tipo III
pHmetría de 24 horas: mejor método para confirmar reflujo. 95%
Manometría: de elección para investigar hipo o aperistaltismo del 
cuerpo esofágico.
EEI hipotenso predice mal resultado a largo plazo del tratamiento 
médico
Seudorregresión: cuando el epitelio epidermoide regenerado 
recubre al epitelio metaplásico.
TRATAMIENTO:
ERGE sin esofagitis: Medidas higienicodietéticas y fármacos 
como bloqueadores H2, cisaprida y sucralfato
ERGE y esofagitis: Bloqueadores de la bomba de protones
Tasa de recaídas: elevada, 80% a los 6 meses. 
FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO:
 cuando con todas las medidas antes mencionadas no se 
obtiene una respuesta satisfactoria o cuando el paciente 
requiere dosis elevadas de PPI para evitar la recaída.
CAUSAS DEL FRACASO:
 Diagnóstico erróneo
 Hipersecreción ácida
 Inadecuada inhibición ácida
 Hipo o aperistaltismo esofágico
 Mal vaciamiento gástrico
• Hipotensión del EEI
• Reflujo alcalino
• Medicación 
concomitante
• Desequilibrios 
emocionales
•
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
 Imposibilidad de realizar el tratamiento médico
 Trastornos motores asociados
 Jóvenes con severa incompetencia del EEI
 Patología respiratoria u otra extradigestiva con regurgitaciones 
persistentes
 Estenosis esofágica recidivante o úlcera penetrante
 Pacientes asintomáticos con esofagitis severa
 Presencia de otra patología quirúrgica abdominal
 Esófago de Barrett con alto grado de displasia
INDICACIONES (MICHANS) Y 
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
CIRUGÍA: 
Fundoplicatura de Nissen. Requiere que el 
esófago abdominal mida por lo menos 4 cm
 Técnica de Collis-Nissen: cuando el esófago es corto e imposible 
de elongar para obtener una longitud abdominal adecuada.
 Derivación duodenal total: indicado en el reflujo posquirúrgico.
 Desviación duodenal total o “switch”: para conservar el 
estómago y píloro
GASTROPLASTÍA DE COLLIS Y 
COMBINACIÓN CON LA TÉCNICA DE 
NISSEN
 Transfixión del estómago
 Incisión y colocación de puntos o grapas (tubulización)
 Funduplicatura completa
DERIVACIÓN DUODENAL TOTAL
 Antrectomía
 Vagotomía troncular
 Valvuloplastia
 “y” de roux 
COMPLICACIONES
 Disfagia
 Desgarro de la sutura con pérdida de la válvula
 Recidiva herniaria
 Imposibilidad de eructar por incompetencia de la válvula
INDICACIONES DE ESOFAGECTOMIA EN ERGE
1. Úlceras circunferenciales que no epitelizan
2. Úlceras penetrantes en el mediastino
3. Esófago acortado y fracaso del procedimiento antirreflujo
4. Esternosis recidivante e hipomotilidad severa
5. Fracaso de procedimientos quirúrgicos conservadores
6. Displasia de alto grado
Morbilidad: 13%
Mortalidad: 1%
Resultados satisfactorios a 10 años: 90-95%
DIVERTICULO ESOFAGICO 
Se producen en sitios congénitamente débiles de la pared muscular
POR PULSIÓN
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
DE ZENKER
 por encima del músculo cricofaríngeo. 
 Más frecuente…
Protrusión posterior de la mucosa
Diagnóstico
 tránsito esofágico con bario.
 Endoscopia no por riesgo de perforar el divertículo.
Todos los divertículos de Zenker sintomáticos deben ser operados: 
 diverticulectomía con miomectomía
 .Miomectomía sola en divertículos menores de 4cm.
 Mortalidad de la cirugía 2% 
Complicaciones:
• Paresia recurrente 4%
• Fístula esofagocutánea 3%
• Recidivas a los 5 años: 4%
Divertículo Epifrénico
por encima del EEI 
 70% asociado a hernia hiatal, acalasia o 
espasmo difuso.
POR TRACCIÓN
 Se originan retracción inflamatoria que evagina la pared 
esofágica
 Factor desencadenante: inflamación de los ganglios 
traqueobronquiales. (4-5° VD) 
 Menos frecuente
 Poseen todas las capas del esófago normal 
 Epibronquiales o mediotorácicos
ESPASMO DIFUSO
 Dolor retroesternal + EEI normotenso, asociado a ondas simultáneas 
muy amplias.
 Pacientes con constitución psíquica inestable.
 Espasmo difuso secundario: cuando se asocia a la presencia de 
ERGE, con hernia hiatal o sin ella.
 Diagnóstico: manometría.
 Tratamiento: bloqueadores de calcio, nitritos, sedante y 
psicoterapia.
 Operación de Effiert: miotomía extensa del esófago
 Cuando se asocia a ERGE: bloqueo farmacológico de la secreción 
ácida.
ESÓFAGO EN CASCANUECES
 Trastorno motor caracterizado manométricamente por 
presencia de ondas muy amplias en el esófago inferior, que 
conservan la secuencia peristáltica.

ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR 
HIPERTENSIVO
 Trastorno motor cuya única alteración manométrica es la 
presencia de un EEI hipertensivo.
 Síntomas:
 Dolor torácico
 Disfagia
 Regurgitaciones
 Tratamiento: sedantes + bloqueadores de calcio. En algunos 
casos, dilatación neumática.
FIN …