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Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Medicina Legal Tema VI “Quemaduras” Concepto: Quemadura (Trauma Térmico). La estructura llamada piel está formada siempre por dos estructuras o dos capas, una que es la epidermis que es la más superficial y luego tenemos la dermis y de ahí para abajo después del tejido subcutáneo dependiendo de la zona topográfica anatómica del cuerpo podemos tener cualquier otra estructura, puede ser tejido celular subcutáneo y luego de ahí hasta abajo podemos tener, piel, tejido celular subcutáneo. Musculo huesos, etc. Tipos de quemaduras: Cuando vamos para la playa y nos quemamos vamos a esta en presencia de una quemadura de primer grado. Quemadura 1er Grado (Combustio Erythematosa): 1- Piel hiperemia activa: 2- Aumento de flujo de sangre de los capilares: 3- La piel se ve tumefacta: Hinchada, aumentada de volumen Quemadura de 2do Grado (Combustio Bullosa): Va a producir: 1- Presencia de vesículas o flictenas. 2- Halo congestivo 3- Liquido albuminoso, amarillento: Porque presenta albumina 4- Se rompe con facilidad 5- Deja al descubrimiento la dermis. Por ende la quemadura de segundo grado guarda íntima relación con la piel y solo va a comprometer su primera capa (la epidermis). Quemaduras de 3er Grado (Combustio Escarótica): 1- Se caracteriza por la Presencia de escaras. 2- Adquiere un color amarillo, parduzco o negro. 3- Aspecto seco. 4- Indolora 5- Involucra las dos capas de la piel. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Quemadura de 4to Grado: Considerada por algunos autores la verdadera carbonización. 1- Interesa planos profundos con retracción. Interesa a toda la piel. 2- Tendones. 3- Músculos. 4- Huesos. Esta está íntimamente relacionada con la cantidad de traumas térmico que se va a producir en este segmento o en todo el cuerpo. La carbonización: 1- Puede ser parcial o total. 2- Si nosotros tenemos el 70% de agua y nos quemamos perdemos Hidrogeno, Oxigeno y Nitrógeno. 3- Perdida de volumen y peso corporal. 4- Los cuerpos que se carbonizan presentan Actitud de Combatiente, (a nivel de rodillas se flexionan o doblan y a nivel del codo también) porque al perder esa cantidad de volumen y peso va a ver una retracción por el mismo trauma térmico de los músculos. 5- Si el trauma termino es muy intenso podemos tener: Fractura de huesos. 6- Si el trauma térmico es parcial en algunas de las partes se ve: La piel se reseca. 7- La sangre se torna negruzca OXIHGB a CARBOXIHGB. - Si un cuerpo es encontrado y la causa de la muerte es por carbonización, a nivel de la sangre va a ver un intercambio entre Oxihemoglobina y va a pasar a Carboxihemoglobina -¿Yo quiero saber si ese cadáver estaba vivo antes de la carbonización o estaba muerto en la carbonización? -Cuando estaba vivo y se estaba quemando respiraba monóxido de carbono, entonces este cuerpo va a botar oxígeno y va a respirar monóxido. Entonces la hemoglobina que viene con los glóbulos rojos se va a cargar de carboxihemoglobina. -Entonces si se quema un cadáver no se va a encontrar ese intercambio porque ese cadáver antes de ser carbonizado no tenía actividad respiratoria. Quemaduras por Electrocución: (Electricidad echa por el hombre) Para entender la capacidad de electrocución o la capacidad de trauma eléctrico que puede producir esta fórmula que se va en la intensidad=voltaje / resistencia. El voltaje sabemos que lo da la electricidad producida por el hombre. Pero la resistencia es la resistencia que le vamos a ofrecer a esa electricidad. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Ejemplo: Si un empleado de Corpoelec que nosotros vemos que cuando trabajan cerca de estos transformadores utilizan botas de gomas para no hacer tierra, para ofrecer en un eventual accidente una resistencia importante. Mientras la resistencia en esa fórmula o voltaje sobre resistencia es mayor la intensidad de la quemadura va hacer menor. Cuáles son las quemaduras por electrocución?: Son unas quemaduras muy típicas “Marcas Eléctricas” parecidas a las de 3er grado. Características: 1- Escaras de color amarillentas o parduzcas. 2- Apergaminadas 3- Bordes netos 4- Dura 5- No hay reacción inflamatoria. 6- Insensible- Indolora 7- No sangra. Ejemplo: -Quien está produciendo esa quemadura? R: La electricidad -Por qué es insensible, indolora y no sangra esta marca eléctrica? R: Si se electrocuta los nervios ese nervio más nunca va a tener su capacidad funcional. El electro bisturí: Lo usan los cirujanos para realizar incisiones, corte en tejidos para que no sangren, porque de alguna forma corta y va produciendo esa quemadura eléctrica en los vaso. 1- Muerte a alto voltaje se produce por lesiones por Inhibición de los centros bulbares: A alto voltaje se daña el cerebro que está más arriba que el corazón. 2- Muerte a bajo voltaje se produce por fibrilación ventricular: A bajo voltaje se daña el corazón. 3- Etiología médico-legal accidental. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Quemadura por Fulguración: (Electricidad Atmosférica): Quemaduras producidas por esas cargas impresionantes, exageradamente intensas de los rayos que pudiesen producir la fulguración. Los rayos buscan energías negativas porque ellos vienen cargados de energías positiva, tienen una intensidad ente 10.000 a 50.000 amperios. Esto se refiere a que no solo va a producir lesiones eléctricas si no que va a producir por la magnitud de la intensidad lesiones mecánicas, (contusiones, etc). Entendiendo que la fulguración o solo produce lesiones eléctricas si no también producen lesiones mecánicas o que simulasen una lesión mecánica. Características: 1- Rosa o figura de Lichtenberg: imagen patognomónica. Única patología que produce esta figura es la fulguración. 2- Heridas contusas con áreas hemorrágicas alrededor, quemaduras y chamuscamiento de los pelos que pueden confundirse con heridas por armas de fuego. 3- En otros casos pueden simular limpias heridas incisas, punzantes, incisopunzantes o cortantes. Y también adoptar la forma anfractuosa de las heridas contusas. Figura o Rosa de Lichtenberg: Lesiones cutáneas producidas por la fulguración consistes en una quemadura en el punto de entrada y salida de la corriente eléctrica que tiene forma estrellada y se denomina “Rosa de Lichtenberg”. - Se presenta el 33% de los caso. De cada tres cadáveres por fulguración - En el levantamiento. Se ve Falsa impresión de la causa de la muerte si no se ve la rosa de lichtenberg. - Los objetos metálicos dejan marcas en la piel. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Las explosiones: La explosión violenta y súbita de gases y vapores contenidas en un espacio cerrado, o por conversión rápida de líquido o solido a gases. Ejemplo: Cuando uno coloca en espacio solido un medio líquido eso produce una conversión violenta y súbita a gases produciendo también vapor. En las explosiones vamos a ver una patología que se llama el T.O.E (Traumatismo de Onda Expansiva) Secuencias del T.O.E: 1º Primaria: Onda expansiva, 2º Secundarias: Esquirlas (dependiendo de donde suceda la explosión va a producir una serie de esquirlas) 3º Terciarios: Eyección del cuerpo. Colapso y desplazamiento o sea el cuerpo se cae 4º Cuaternarias: Lo que produce calor y presión,puede producir tanto quemaduras en la piel, y dependiendo de las lesiones intraorganica del abdomen, del cráneo de cualquier estructura pudiese producir lesiones biológicas y asfixias. 5º Quinarias: Daños biológicos Punto de vista Médico Legal: Las explosiones pueden ser: - Accidentales. Bombas de gas - Suicidas, terroristas que se inmolan. - Homicidas. Cuando ponen una bomba para matar a alguien. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Tema VII “El Suicidio” Concepto: Acto voluntario y violente de quitarse la vida. Causas de Suicidio: - Enfermedades. - Depresión - Intoxicaciones Procedimientos que Pudiesen ser Empleados para la realización del Suicidio: - Por herida de arma de fuego - Herida de arma blanca tipo vacilación o tanteo - Precipitación de alturas - Intoxicación - Precipitación a los rieles del metro Cualquier procedimiento que se emplee para quitarse la vida es válido. Tipos de Suicidios: (Clasificación Clásica) 1- Suicidio Egotista: Que considera que el mundo gira el rededor de él y cuando existe algo que va en contra de su conducta (egoísta) prefiere quitarse la vida. Ejemplo: Alquilen que se suicida porque le quitan el carro por no estudiar. 2- Suicidio Altruista: Porque los imperativos sociales, profesionales que van a estar presente si el no lo hubiese hecho desde el punto de vista psicológico iba a sufrir demasiado. Desde el punto de vista altruista él no puede aceptar eso y sencilla y llanamente se suicida para evitar la superioridad de esos imperativos sociales que de cara a la sociedad iba hacerle notar que estaba mal. 3- Suicidio Anómico: Es donde el individuo tiene unas pretensiones de cara a la sociedad, materiales, sociales o de cualquier índole y su realidad está mucho más abajo. Las pretensiones son más altas que su realidad. Ejemplo: Alguien que quiera ser el Nº 1 pero no lo logra toma la decisión de quitarse la vida. Delito Contra las Personas: Suicidio Inducido: Art: 412 C.P “El que hubiere inducido a algún individuo a que se suicide o con tal fin lo haya ayudado, será castigado, si el suicidio se consuma de presidio de siete a diez años”. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Núcleo Rector: Inducir o Ayudar. Sujeto Activo: el que Induce o ayuda Sujeto Pasivo. La victima Objeto Protegido Jurídicamente: Las Personas Los delitos se producen por: Acción u Omisión ------ Relación de Causalidad --------Resultado Negativo. Eutanasia: (Suicidio asistido) Procedimiento medico Art 28 Ley de Ejercicio de la Medicina. Distanasia: Prolongación (hacer todo lo que no debía hacer) de la vida de un paciente que es irrecuperable y que lamentablemente solo tenemos que hacer es mitigar su fase final. Pero el medico hace lo que no debe para tratar de salvarlo. Ortotanasia: Cuando un paciente que está en fase terminal irrecuperable el medico lo único que va a hacer es darle las medidas ordinarias para mitigar su fase final. Ejemplo: Un paciente en fase 4 con metástasis y tiene mucho dolor, el medico mitiga ese dolor, dándole morfina, merol, sin producir la muerte, y si se está ahogando porque no puede respirar no lo entubamos si no que le ponemos una mascarilla de oxígeno, se va a morir pero de una forma menos dolorosa (dignamente). Diagnóstico Médico Legal del Suicidio: Para saber si estamos en presencia o no de un hecho punible. Para saber si el suicidio fue intuito persona o inducido. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Tema VIII “Tanatología Forense” Concepto: Rama de la medicina forense que va a estudiar todo lo relacionado con el cadáver y con los cambios que en el ocurren. La Muerte: Es la ausencia total e irreversible de todos los sistemas biológicos y autónomos que tenemos en el cuerpo. Ejemplo: La frecuencia respiratoria viene dado por un sistema biológico autónomo, la frecuencia cardiaca las veces que el corazón late por minutos viene dada por un sistema autónomo que emite una señal y hace que se contraiga el corazón, los reflejos cerebrales son sistemas autónomos que van a darle vida a esa parte cerebral . Cuando estos sistemas de manera irreversible dejan de funcionar estamos en presencia de la muerte. Periodos de la Muerte: - Muerte Relativa: (RCV) Es aquella muerte en donde estas funciones están abolidas pero con una reanimación cardio pulmonar vamos a revertir ese procesos y se vuelve a dar vida al paciente. - Muerte Intermedia: Solo existen células que permanecen vivas, tenemos fenómenos de vida celular, entre ellas podemos encontrar: los espermatozoides, cilios pulmonares, peristaltismo (células involucradas en el tracto gastro intestinal para hacer los movimientos intestinales). - Muerte Absoluta: No hay ningún signo de vida. Tipos de muerte: - Muerte Natural: Esla muerte que se caracteriza por la ausencia de signos de vida por una causa clínica, por una causa predecible. Ejemplo: Un paciente de 95 años que presenta una ausencia de signos de vida sin ningún tipo de antecedentes importante (traumatológico, asfixio lógico), nosotros pudiéramos pensar que es una muerte natural. - Muerte Aparente: Es la que realizando procedimientos médicos se puede revertir. - Muerte Súbita: Es aquella muerte donde un paciente aparentemente sano fallece - Muerte Violenta: Es aquella muerte asociada a un hecho violento. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Ejemplo: Muerte por arma de fuego, por arma blanca, Envenenamiento. Acta de Defunción: Debe decir el diagnóstico de la muerte. Con el certificado de defunción la persona desaparece desde el punto de vista civil. Importancia del Diagnóstico de la Muerte Aparente: Tenemos que considerar por la utilización de ciertas sustancia que pudieron haber abolido de forma relativa todas las funciones biológica. Actividad Probatoria sobre el Cadáver: Art: 200 al 203 del C.O.P.P 1- Levantamiento e Identificación: El levantamiento cadavérico no es un procedimiento policial, el levantamiento cadavérico es un acto médico, por ende si ese levantamiento no es realizado por un médico no se puede llamar levantamiento (Es un acto médico). Cuando el levantamiento lo hace otra persona que no sea medico será remoción del cuerpo. 2- La Autopsia: (Art, 202 C.O.P.P) actos netamente medico realizado por especialista que son los anatomopatologos y se caracteriza en la apertura de las cavidades corporales. El tórax, abdomen, zona pélvica, cráneo, para determinar la causa de la muerte y los cambios patológicos ocurridos en las vísceras para dar data de muerte o tanatocronodiagnostico. Características: - La autopsia se solicita por el médico forense. - Es de forma obligatoria en muerte violenta, súbita, sospechosa, en casos de presuntas mala praxis medica - Requiere obligatoriamente del levantamiento del cadáver. - Es realizada por el Anatomopatologo. - Acompañado de estudio criminalísticos y toxicológico. Métodos: - Incisión en Y. Es el mas común pero también se puede hacer en forma de T o de U (ya no se usan) - Método de Letulle 1.900: Se extrae en bloque todas las estructuras que van hacer examinadas y luego de concluir la autopsia médico legal se vuelven a colocar de la forma anatómicamente más aceptable. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti3- Exhumación: EX=Fuera y Humus=Tierra (Art: 203 C.O.P.P) Es la Contra Experticia por excelencia. Se realiza con el objeto de corroborar la causa de la muerte (identificación del cadáver y realización de la autopsia omitida o simulada) y para realizar estudios complementarios. Art 203: Leer. - Quien realiza la petición es el Ministerio Publico. - Quien va a ordenar o permitir la exhumación que es el juez. Tipos: - Exhumación Judicial: Cuando la solicita el Misterio Público y la autoriza el juez, para realizar autopsia o una nueva autopsia. - Exhumación Civil: Cuando se cambia cementerio el cadáver. Signos Abióticos: Signos de no vida que están presente de forma irreversible y que el médico en la inspección del cadáver va a evidenciar por un lado, y va a describir en la experticia que va a llevar acabo. Signos Abióticos Inmediatos: 1- Cese de función Nerviosa (parte celular): Inconciencia, inmovilidad, insensibilidad, flacidez muscular, arreflexia (sin reflejos) 2- Cese de función Cardiaca: Sin presencia de auscultación, pulso periférico, colocación blanca porque no hay circulación de la sangre en el cuerpo. 3- Cese de función Respiratoria: Auscultar ruidos, expansión torácica, soplo nasal (El soplo nasal ya no se usa, es cuando se coloca el espejo en la nariz y si se humedecía se creía que aun había función respiratoria, pero resulta que el cadáver al deshidratarse puede humedecer esa superficie del espejo) Signos Abióticos Consecutivos: Signos cadavéricos tempranos, tiene un periodo de tiempo para ocurrir. 1- Enfriamiento o Algor Mortis: Se enfrían: pies, manos, cara, tronco, axila, cuello y vientre. La fórmula de enfriamiento es de 0.5 a 1Cº por hora. Si una persona muere se ira enfriando según esa fórmula. Esto tiene que ver con ciertas características del cadáver, en las zonas donde fue encontrado. Pero en line general a las 24 horas tanto la temperatura del cadáver como la del ambiente se igualan. La toma ideal es en el recto, y si es posible en el hígado también porque es la forma más específica para determinar la cronología. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti 2- Deshidratación: A- Mancha esclerótica de Sommer-Larcher: Esta mancha ocurre en el ojo abierto de 3 a 5 horas. Es el primer signo de deshidratación. Se puede visualizar un triángulo negro de base corneal que inicia de adentro hacia afuera. B- Signo de Stenon-Louis o Pérdida de la transparencia de la córnea: Es la formación de la telilla glerosa que va a realizar una opacidad de esa cornea. Ojo abierto: 45 minutos Ojo cerrado: 24 horas. C- Hundimiento del Globo Ocular: Al contener el líquido que se encuentra dentro del globo ocular (agua) y si el cadáver se está deshidratando la tensión ocular comienza a disminuir de forma importante e inicia de 2 a 3 horas. 3- Livideces o Livor Mortis: Comienzan a ser visibles entre las 3 y 5 horas posteriores a la muerte. Se caracteriza por una coloración rojiza amoratada de las partes declives del cuerpo debido a una acumulación de la sangre en esas zonas. No ocurre si estas partes están en contacto con una superficie rígida debido a la comprensión de los capilares contra la misma. Esta acumulación se comienza a producir en el momento en que el corazón deja de bombear la sangre, lo que posibilita el hundimiento de las células sanguíneas más pesadas en el plasma debido a la acción de la gravedad. A- Livideces Móviles: Aparecen en las primeras 12 horas (al presionar una parte del cuerpo se forma una lividez móvil y al dejar de presionar esta desaparece. Eso se llama Digito Presión Positiva. B- Livideces Fijas o Rígidas: Aparece entre las 12 y 14 horas `posterior al fallecimiento y aunque se mueva el cadáver para cualquier sitio estas manchas van a permanecer en el mismo sitio donde fueron encontradas y las Digito Presión será Negativa, Siempre va a aparecer la lividez de color rojo. NOTA: La presencia o no del Livor Mortis se usa para estimar la hora de la muerte o si el cadáver ha sido movido tras la misma. Pues si presenta lividez en la espalda y el sujeto se encuentra en decúbito prono-boca abajo- este ha sido removido. 4- Rigidez o Rigor Mortis: La rigidez ocurre por un proceso a nivel del tejido muscular estirado. Empieza de 3 a 5 horas después de la muerte en la cara, cuello, tórax, brazos, tronco, piernas. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti Fases de la Rigidez: 1- Fase de Instauración: de 3 a 24 horas. Si se estira el brazo doblado, este vuelve a su posición original, donde estaba. 2- Fase de Máxima Intensidad: De 24 a 28 horas. Si trata de estirar el brazo, pero no se logra y ocurre una expresa fractura de codo. 3- Fase de Resolución: Ocurre después de 28 horas hasta 48 horas. Si se estira el brazo, este permanecerá estirado. Resolver Problemas de Tanatocronodiagnóstico o Data de la Muerte: Recordemos que estos datos nunca van a ser exactos, tienen un margen entre tantas horas y tantas horas. En la resolución, buscamos el límite inferior-superior y buscamos el límite superior-superior Signos Abióticos Transformativos Destructivos: Signos cadavéricos tardíos 1- Autolisis: Destrucción celular por enzimas lisosomas, no existen bacterias (este punto de Autolisis no es relevante en el pregrado) 2- La Putrefacción: Signo abiótico transformativo destructivo) es producto de la destrucción de tejidos por gérmenes anaeróbicos. Estas bacterias no necesitan oxígeno para llevar a cabo esa destrucción. La Putrefacción tiene cuatro fases: 1- Cromática o Colorativa: Inicia a las 36 horas. Se caracteriza por una mancha verdosa e inicia en la fosa ilíaca derecha (por donde está el apéndice) y la principal característica es que la red venosa se evidencia aún más y se torna como un veteado venoso en todo el cuerpo. 2- Gaseosa o Enfisematosa: Se está produciendo gas y por ende se va hinchando el cuerpo. Inicia a las 48 horas aproximadamente. Hay una producción importante de gases que por ende van a deformar el cuerpo, va a haber un aumento de tamaño de ciertas estructuras (como el escroto y el pene en la foto de muestra), se forman ampollas y hay protrusión de lengua ojo y recto (sobresalen de su ubicación normal), todo va a protruir. 3- Colicuativa o Licuefacción: (Está saliendo líquido del cuerpo) En esta fase el cadáver se desinfla, va a perder los globos oculares, se va a deformar su estructura, puede iniciar al mes, a los 8 meses y hasta los 12 meses. Desde el punto de vista médico legal, por su destrucción, este cadáver no puede ofrecer muchos elementos para determinar la causa de la muerte en la gran mayoría de las veces. Victoria Romero A. Prof. Franco Cincotti 4- Esquelética: Evidenciamos un esqueleto donde han desaparecido las estructuras blandas. Generalmente estos cadáveres son hallados en sitios de difícil acceso, por ejemplo, accidentes aéreos, en montañas y son encontrados a los 2, 3, 5 años. Lo importante que vamos a reconocer en estos cadáveres es una estructura llamada putrílago que se ubica en la zona de la columna vertebral, es lo único que le queda a este cadáver. El Putrílago está formado por esa fusión de ligamentos, cartílagos hialinos y tejidos fibrosos. 3- Antropofagia Cadavérica: Cuando el cadáver es comido por ciertos y determinados animales (Esta fase no es tema de pregrado) El profesor nos enviará todas las evidencias de la experticia legal de los hermanos Fadul y el escolta, donde gracias a la antropofagia cadavérica llevada a cabopor las moscas fue como se pudo establecer la data de la muerte de estos niños, lamentablemente. Signos Abióticos Transformativos Conservativos: Signos cadavéricos tardíos. El cadáver se conserva 1- Momificación: Se da en aquel cadáver donde persisten 3 elementos como condiciones ambientales, calor, poca humedad y muchísima ventilación. Hay una importante disminución del volumen y peso y este cadáver se convierte en tieso y quebradizo. 2- Saponificación: Descrita por el cirujano Folcroy en Paris, es donde este cadáver es colocado en un sitio húmedo de tierra y al retirarlo se convierte esa coraza grasa y viscosa en una dura y granulosa gris blanquecino. Ocurre entre 3 a 4 meses hasta el año. 3- Corificación: Es cuando se coloca el cadáver en una urna de zinc hermética y el cadáver se diseca y adquiere esa característica de cuero curtido. Un año y más. (Ejemplo: esas noticias amarillistas donde empiezan a decir que es un extraterrestre) 4- Congelación: Un cadáver congelado a -4 a -18 grados centígrados y este cadáver por su puesto se mantiene en perfectas condiciones. Signos Abióticos Transformativos Conservativos de Conservación Transitoria o Fines Docentes: Refrigeración, Embalsamiento y Plastinación .
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