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SECCIÓN 4 CIRUGÍA DE CATARATA Y CÓRNEA
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad 
inflamatoria crónica, autoinmune, caracterizada por 
poliartritis simétrica que afecta a articulaciones pe-
riféricas, con destrucción progresiva y distintos gra-
dos de deformidad e incapacidad funcional. Afecta 
al 1-3% de la población y es más frecuente en mu-
jeres en una proporción 3:1, con edad de comien-
zo, en general, superior a los 50 años. Las manifes-
taciones extra-articulares, entre ellas las oculares, 
afectan al 25% de los pacientes y suelen aparecer 
con la enfermedad articular ya establecida.
Las manifestaciones oculares más frecuentes 
son la queratoconjuntivitis seca, la queratitis ul-
cerativa, la epiescleritis y la escleritis. La lisis cór-
neo-escleral puede desencadenarse por la cirugía 
de catarata en pacientes con AR u otras enferme-
dades vasculares del colágeno, especialmente si 
existe síndrome de Sjögren asociado (1,2).
CAPÍTULO 4.4
Cirugía de catarata y alteraciones inmunológicas 
de la córnea
4.4.1. Cirugía de catarata y artritis reumatoide
Rosalía Méndez Fernández, David Díaz Valle, José A. Gegúndez Fernández
LISIS CÓRNEO-ESCLERAL: FORMAS CLÍNICAS
La lisis córneo-escleral tras cirugía de catarata 
es complicación rara pero desafiante, que puede 
conducir a ceguera y pérdida del globo ocular, 
además de asociar altos índices de morbilidad sis-
témica y mortalidad (1,3-5).
Queratolisis
Generalmente indolora, comienza con un de-
fecto epitelial limpio que progresa con adelgaza-
miento estromal y tiende a perforación corneal. 
Suele existir leve reacción en cámara anterior y 
tenue infiltrado inflamatorio rodeando la úlcera. 
Los cultivos microbiológicos son negativos. La lisis 
puede afectar a córnea periférica (figs.  1A, 1B y 
1C) o central-paracentral (fig. 2). Es importante di-
ferenciar ambas entidades, ya que mientras la que-
Figura 1. A) Queratitis ulcerativa periférica con importante adelgazamiento corneal. B) Queratitis ulcerativa periférica con perfo-
ración corneal. C) Queratitis ulcerativa periférica tras EECC, más acentuada en la zona de la sutura previa.
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ratolisis central-paracentral suele estar más relacio-
nada con la presencia de queratoconjuntivitis sicca 
secundaria a la enfermedad subyacente (síndrome 
de Sjögren), la presencia de queratitis ulcerativa 
periférica es una manifestación más compleja y po-
tencialmente letal de una vasculitis sistémica (2,6).
Escleritis necrotizante
La inflamación escleral tras cirugía de catarata 
es poco frecuente y generalmente asociada a úlce-
ra corneal marginal, siendo su significado clínico el 
mismo que el de la queratitis ulcerativa periférica. 
La escleritis necrotizante puede ocurrir después 
de cualquier cirugía sobre esclera (fig. 3): catarata, 
pterigium, glaucoma, estrabismo, cirugía de retina, 
lente intraocular fijada a esclera (7,8).
El lugar común de afectación en escleritis y que-
ratolisis periférica es la incisión quirúrgica, afectan-
do labio anterior o posterior de incisión principal o 
paracentesis (5).
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Los factores implicados en la lisis córneo-escle-
ral en AR son muchos, el papel exacto de cada uno 
es difícil de determinar. Existen alteraciones inmu-
nológicas locales y sistémicas que condicionan la 
respuesta al trauma quirúrgico (4).
Respuesta inmunológica
La presencia de complejos inmunes en AR y en-
fermedad vascular del colágeno es bien conocida. 
El depósito de estos complejos en córnea y vasos 
puede aumentar por el trauma quirúrgico. Otro 
posible mecanismo sería una reacción de hiper-
sensibilidad dirigida contra un antígeno revelado o 
alterado por la cirugía.
Ojo seco
La asociación entre ojo seco y lisis corneal en 
síndrome de Sjögren, AR y otros trastornos del te-
jido conectivo está bien establecida. En AR asocia-
da a ojo seco existe mayor riesgo de lisis corneal 
tras cirugía de cataratas (2,3).
Isquemia
La necrosis hace suponer un posible proceso is-
quémico. Por un lado el daño vascular mecánico cau-
sado en el momento de la cirugía (resección de vasos 
conjuntivales y epiesclerales, cauterización...) y por 
otro la vasculitis inmune puede causar la obliteración 
vascular y ambos mecanismos conducir a la isquemia.
Lesion neural
La incisión puede provocar denervación corneal 
en la zona afectada con disminución de la sensibi-
lidad corneal, parpadeo deficiente y alteración en 
la liberación de factores neurotróficos. La denerva-
ción quirúrgica de la córnea puede exacerbar un 
ojo seco preexistente.
Factores iatrogénicos
1. Factores relacionados con la construcción 
de la herida quirúrgica, por cauterización excesiva, 
quemadura de la incisión durante la facoemulsifica-
Figura 2. Queratolisis central en paciente con AR y síndrome 
de Sjögren.
Figura 3. Escleritis necrotizante en paciente con AR interveni-
do de estrabismo.
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ción o defectos en la realización del túnel escleral 
o corneal (9).
2. Material de sutura. Puede estimular la infla-
mación, la neovascularización y la activación-proli-
feración de fibroblastos.
3. Medicaciones tópicas. Son muchos los fár-
macos, utilizados de rutina en el postoperatorio de 
la cirugía de catarata, que pueden alterar la super-
ficie ocular, favoreciendo la lisis corneal: corticoi-
des (10), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 
(10), anestésicos, antibióticos epitelitóxicos como 
la neomicina (11), conservantes...
PREVENCIÓN: MANEJO PERIOPERATORIO
Preoperatorio
– Anamnesis buscando factores de riesgo: AR 
u otras enfermedades del colágeno, síndrome de 
Sjögren, medicación, afectación ocular previa, dia-
betes u otras enfermedades que puedan alterar la 
cicatrización...
– Buen control preoperatorio de la enfermedad 
de base. Mantener el tratamiento inmunosupresor o 
biológico que lleve, puede ser necesario ajustarlo de 
cara a la cirugía o subir la dosis de corticoide sistémico.
– Exploración oftalmológica minuciosa, prestan-
do especial atención a la superficie ocular e inflama-
ción y tratando cualquier alteración que exista (que-
ratitis, ojo seco, blefaritis, malposición palpebral...).
Intraoperatorio
– «Cuidar» la superficie ocular durante la ciru-
gía: no abusar de anestésico tópico, lubricar, evitar 
dañar el epitelio...
– Una incisión pequeña debería minimizar el 
trauma quirúrgico; la incisión en córnea clara pa-
rece mejor que limbar o escleral. No abusar de 
cauterización y disección de tejidos. «Cuidar» la 
incisión: no quemaduras, no forzarla...
– Evitar complicaciones intraoperatorias.
Postoperatorio
– Revisiones frecuentes.
– Lubricación y control de la superficie ocular.
– No asociar AINEs tópicos.
– Evitar conservantes y fármacos epiteliotóxi-
cos, como la neomicina.
– Cuidado con los corticoides tópicos.
TRATAMIENTO DE LA LESIÓN ESTABLECIDA
Tratamiento médico
El diagnóstico y tratamiento precoz de la lisis 
esclero-corneal es fundamental para mejorar el 
pronóstico visual y vital de estos pacientes (4), ya 
que es indicación de mal control de la enfermedad 
sistémica. Lo primero será revisar el tratamiento 
(corticoides, inmunosupresores y biológicos), au-
mentando la dosis o cambiando el fármaco hasta 
conseguir el control de la enfermedad, imprescin-
dible para frenar la lisis.
Asociaremos estrategias destinadas a promover 
la epitelización y limitar la necrosis estromal: lubri-
cación, suero autólogo, PRGF, NGF, anticolagenilí-
ticos (medroxiprogesterona, tetraciclinas, vitamina 
C, N-acetil-cisteína...), ciclosporina o tacrolimus tó-
picos para tratar la inflamación, como alternativa a 
los esteroides (4,9).
Tratamiento quirúrgico
Si la lisis progresa a pesar del tratamiento mé-
dico puede ser necesaria cirugía para mantener la 
integridad del globo ocular. Recordar que el éxito 
quirúrgico dependerá del control de la enferme-
dad sistémica.
Como medidas iniciales en caso de adelgaza-
mientoestromal importante, descematocele o mi-
croperforación podemos recurrir a resección con-
juntival en la zona inflamada (limita el acceso de 
las células inflamatorias y estimula la cicatrización), 
membrana amniótica (fig. 4) o adhesivos tisulares 
(derivados del cianoacrilato o fibrina) (fig.  5). En 
perforaciones mayores recurriremos a querato-
plastia, preferiblemente lamelar (figs. 6, 7A y 7B) o 
Figura 4. Injerto de membrana amniótica en queratolisis cen-
tral con gran adelgazamiento corneal (ver figura 2 pre-trata-
miento).
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parche escleral tectónico (fig. 8). Si no disponemos 
de córnea o esclera donantes podemos recurrir a 
tejidos adyacentes (conjuntiva, tenon o esclera del 
propio paciente) o utilizar otros materiales como 
fascia lata, duramadre, periostio, pericardio...
RESUMEN
• La lisis córneo-escleral es una complicación 
rara pero devastadora de la cirugía de catarata 
en pacientes con AR, con mayor riesgo si S. de 
Sjögren asociado.
• Riego visual y vital, ya que indica un mal con-
trol de la enfermedad sistémica.
• La queratolisis central-paracentral suele estar 
más relacionada con la presencia de querato-
conjuntivitis sicca mientras que la escleritis y 
queratitis ulcerativa periférica son manifestacio-
nes de una vasculitis sistémica no controlada.
• Fundamental el manejo perioperatorio ade-
cuado para evitar su aparición.
• Imprescindible el control de la enfermedad sis-
témica para el éxito terapéutico.
• Evitar la queratoplastia penetrante como trata-
miento del proceso activo.
Figura 5. Tratamiento con pegamento biológico en lisis cor-
neal en incisión de cirugía de catarata en paciente con AR.
Figura 6. Queratoplastia lamelar tectónica en queratitis ulce-
rativa periférica perforada (ver figura 1B pre-tratamiento).
Figura 7. A) Queratolisis paralimbar con perforación corneal semicircular. B) Queratoplastia lamelar tectónica «en anillo semicircular».
Figura 8. Parche escleral tectónico en escleritis necrosante 
con perforación escleral.
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4.4.2. Cirugía de catarata en la queratitis ulcerativa 
periférica y la úlcera de Mooren
Vincenzo Maurino, Francesco Matarazzo
INTRODUCCIÓN
La queratitis ulcerativa periférica (QUP) y la úl-
cera de Mooren (UM) son enfermedades corneales 
raras que tienen en común la fisiopatología autoin-
mune con un adelgazamiento corneal periférico 
en creciente, defecto epitelial sobre el mismo y 
vascularización superficial. La QUP se asocia con 
enfermedades inmunológicas y puede afectar la 
esclera (1,2). La aparición de catarata es frecuen-
te, estimada en un 16% (3) y puede contribuir a la 
disminución de la agudeza visual y calidad de vida 
reducida. La catarata es frecuente debido a la in-
flamación crónica y uso prolongado de corticoides 
tópicos y sistémicos (4-5).
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Una historia clínica y examen detallado son 
esenciales para la toma de decisión, planificación 
y realización de una cirugía catarata con éxito 
en QUP y UM. En el examen biomicroscópico es 
esencial determinar la densidad de la catarata, la 
estabilidad del cristalino (presencia de facodo-
nesis) y dilatación pupilar, además de centrarse 
en la evaluación de la extensión y actividad de la 
afectación corneal. La cirugía de catarata debería 
planificarse después de conseguir la inactividad 
de la inflamación corneal. La inmunosupresión 
es el elemento clave para controlar la enferme-
dad corneal. Las medicaciones inmunosupresoras 
tópicas, orales o intravenosas pueden usarse en 
un abordaje escalonado (6). De acuerdo con una 
serie de Das et al. (5), el 70% de los casos de 
UM alcanzan la inactividad con corticoides tó-
picos ó tópicos y orales sólo, sin el empleo de 
corticoides intravenosos u otro inmunosupresor 
oral o intravenoso. El papel de la inmunosupre-
sión profiláctica adicional para evitar la recurren-
cia postquirúrgica es todavía controvertido (5). La 
queratoconjuntivitis sicca es común en QUP y UM 
y ha de ser tratada antes de la cirugía de la ca-
tarata (2). La biometría puede ser difícil de reali-
zar debido a la alteración corneal. La información 
preoperatoria debe incluir los riesgos genéricos y 
específicos de la cirugía de catarata y el pronósti-
co visual esperado.
PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
Cada paso de la cirugía debe ser cuidadosa-
mente planificaco para minimizar el trauma cor-
neal y optimizar la visibilidad intraoperatoria. La 
técnica quirúrgica ideal para la cirugía de catara-
ta es la facoemulsificación pero si la visualización 
es muy mala, la facoemulsificación podría ser di-
fícil de realizar, y puede ser mejor optar por otras 
técnicas tales como la cirugía de catarata de 
pequeña incisión (SICS) o la cirugía de catarata 
extracapsular (ECCE). Las cicatrices corneales y 
la irregularidad hacen que la visibilidad intraope-
ratoria sea mala en comparación con la observa-
ción en la lámpara de hendidura debido al dife-
rente tipo de iluminación empleada: una luz en 
hendidura oblicua en la lámpara de hendidura 
en comparación con una luz difusa central bajo 
el microscopio quirúrgico (9). La visualización in-
traoperatoria del microscopio puede estimarse 
en la lámpara de hendidura usando una luz difusa 
(dando la vuelta al espejo de la lámpara o apli-
cando un filtro difusor). La luz difusa en la lám-
para de hendidura da una buena estimación de 
lo que el cirujano puede esperar en relación a la 
visualización intraoperatoria, lo que puede facili-
tar la planificación quirúrgica y el posible cambio 
de técnica quirúrgica.
Las incisiones de facoemulsificación en pacien-
tes con QUP y UM son otro desafío debido a la cór-
nea tan fina y alterada en las áreas afectadas, que 
deben ser evitadas. La incisión en córnea fina anor-
mal es difícil que sea estanca y puede causar com-
plicaciones postoperatorias tales como filtracióny 
atalamia. El adelgazamiento, la vascularización y las 
opacidades pueden extenderse por un cuadrante o 
más. La UM generalmente afecta de 6 a 7 horas (5) 
con cuadrantes inferior y nasal más frecuentemente 
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afectados. Las incisiones en córnea clara deben rea-
lizarse en córnea normal, mientras las áreas de ulce-
ración previa o adelgazamiento deben evitarse y en 
esos casos, las incisiones deben realizarse en escle-
ra (bajo un colgajo conjuntival si es preciso). Cuan-
do se planifican incisiones esclerales, es importante 
recordar que la afectación escleral es rara en la UM, 
pero es frecuente en QUP, especialmente cuando 
se asocia a vasculitis sistémica y granulomatosis de 
Wegener (7). Disponer de dibujos preoperatorios 
de la afectación corneal y escleral facilita la plani-
ficación de la localización de las incisiones (fig. 1). 
En las series de pacientes con UM y cirugía de ca-
tarata entre 1997 y 2003, la técnica empleada con 
más frecuencia fue la ECCE (6 casos de 6-100%) (4). 
El mismo grupo publicó una serie de 26 ojos inter-
venidos entre 2000 y 2015 y en 13 ojos (50%) se 
realizó facoemulsificación, en 10 ojos ECCE y en 3, 
SICS (5). Esto puede reflejar los avances, tanto en el 
tratamiento de la enfermedad corneal, como de las 
técnicas de facoemulsificación.
Una medida útil para mejorar la visualización 
intraoperatoria es el uso de viscoelástico dispersi-
vo, como la 2% hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC, 
OcuCoat®, Baush and Lomb) sobre la córnea. La 
HPMC reduce la distorsión de la imagen inducida 
por la irregularidad corneal, evitando la desecación 
corneal y proporcionando cierta magnificación de 
la imagen (8).
Otro consejo útil para optimizar la visualización 
durante la cirugía es minimizar la luz periférica pa-
raxial del microscopio, mientras se mantiene o se 
incrementa la luz central coaxial para mejorar el 
reflejo rojo. Es importante incrementar la visualiza-
ción de la cápsula anterior empleando tinción cap-
sular –VisionBlue® (0.06% Trypan blue Ophthalmic 
Solution, DORC)–.
En casos de visualización extremadamente 
mala, puede ser útil el uso de una luz chandelier 
de endoiluminación (10). Se prefiere una incisión 
autosellada en dos pasos, mientras que es mejor 
usar nylon que vicryl si fuesen necesarias suturas.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 
Y RESULTADOS QUIRÚRGICOS
Todos los pacientes con QUP y UM que se in-
tervinenen de catarata requieren un seguimiento 
estrecho en el postoperatorio. En la UM, se ha 
publicado que un 16-19% de los pacientes inter-
venidos de catarata desarrollan una recurrencia de 
la úlcera después de 3 meses de la cirugía, inde-
pendientemente del tipo de técnica (ECCE/SICS/
facoemulsificación) (11). Para el tratamiento posto-
peratorio, deben usarse medicaciones sin conser-
vantes. Se recomienda un régimen intenso de cor-
ticoides tópicos sin conservantes que se disminuye 
lentamente. Se puede requerir inmunosupresión 
adicional para evitar la recidiva de la úlcera corneal 
precipitada por la cirugía de catarata. En la serie 
de Das et al (5), la recidiva ocurrió en 15% de los 
pacientes con UM y un 3% necesitaron tratamiento 
con azatioprina en las primeras 6 semanas.
RESUMEN
La catarata significativa es frecuente en los pa-
cientes con QUP y UM y la cirugía de catarata 
puede mejorar la visión pero necesita una pla-
nificación preoperatoria cuidadosa, y experiencia 
quirúrgica. La inactividad de la enfermedad así 
como una planificación cuidadosa de los pasos 
quirúrgicos es fundamental para llevar a cabo la 
cirugía con éxito. Aunque es posible alcanzar una 
buena agudeza visual, los pacientes con QUP p 
UM han de ser informados de un pronóstico vi-
sual reservado tras la cirugía e catarata, así como 
del riesgo de recurrencia de la úlcera y de una 
posible sorpresa refractiva.
Figura 1. Paciente con QUP asociada a vasculitis. Esclerosis nuclear (A) corte de Pentacam que muestra astigmatismo irregular con 
adelgazamiento periférico en la imagen Scheimpflug (B) 4 meses postoperatorio (C). El paciente se operó de catarata mediante 
facoemulsificación e implante de lente intraocular después de 12 meses de inactividad de la afectación corneal. La incisión se 
realizó por medio de la creación de un colgajo conjuntival y un túnel escleral temporal.
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