GINECOLOGIA (117)

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96 Ginecología general
SECCIÓ
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cribió antes (pág. 86). También debe incorporarse la detección de 
otras enfermedades de transmisión sexual.
Laparoscopia. En los países escandinavos, las mujeres con sospe-
cha de PID aguda se someten a una laparoscopia exploradora. El 
diagnóstico se confi rma al observar hiperemia de la serosa tubárica, 
edema en las paredes de las trompas y un exudado purulento pro-
veniente de las fi mbrias (condición conocida como piosalpinge) que 
se acumula en el fondo de saco. Gracias a esta práctica sistemática, 
Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos criterios para pronosticar 
enfermedad pélvica infl amatoria aguda en el periodo preoperato-
rio y evaluaron su validez según los resultados de la laparoscopia. 
Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoracio-
nes anexiales, 3) edad menor de 25 años, 4) temperatura >38°C; 
5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6) secreción vaginal puru-
lenta, y 7) velocidad de sedimentación globular ≥15 mm/h. El 
diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de 
97% cuando la mujer satisfacía los siete criterios, evitando así la 
cirugía. Sin embargo, debido al costo de la laparoscopia, es razo-
nable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el diag-
nóstico clínico en pacientes con antecedentes y hallazgos físicos 
sugestivos de PID aguda.
Ecografía. En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales 
intensos, la apreciación de los órganos reproductores superiores a 
través del examen bimanual es limitada. En estos casos la ecogra-
fía es la principal herramienta de imagen para la evaluación de 
estas pacientes. Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en 
imágenes. Sin embargo, en presencia de infl amación, las trompas 
aumentan de volumen, se ocluye su luz en la porción distal, se 
distienden y las paredes y los pliegues internos se engruesan (fi g. 
2-17). Los hallazgos característicos incluyen: 1) trompas ovoides y 
distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento 
de las paredes tubáricas; 3) tabiques incompletos, y 4) apariencia 
de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen transversal de 
las trompas de Falopio (Timor-Tritsch, 1998). La ecografía tam-
bién puede usarse para identifi car un absceso tuboovárico (TOA, 
tuboovarian abscess) o descartar otra alteración como causa del 
dolor (Molander, 2001). Tanto en casos de piosalpinge como de 
TOA, el Doppler a color y el de poder muestran aumento del 
fl ujo en las paredes y los tabiques. Si la ecografía no proporciona 
un diagnóstico claro, se recomienda realizar una tomografía com-
putarizada (CT, computed tomography) (Sam, 2002). En mujeres 
con dolor en el hipocondrio derecho sugestivo de perihepatitis, 
puede ser necesario tomar una radiografía del tórax o realizar una 
ecografía de la parte superior del abdomen para descartar otros 
trastornos.
Biopsia endometrial. En las mujeres con sospecha de PID 
aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia endometrial 
para diagnosticar endometritis. La presencia de leucocitos poli-
morfonucleares en la superfi cie endometrial se correlacionan con 
endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células 
plasmáticas en el estroma. Asimismo, en mujeres con leiomiomas 
uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo se observan 
células plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi 
todas las mujeres en el segmento uterino inferior. Según varios 
autores, este fenómeno indica que en las mujeres con secreciones 
mucopurulentas, la biopsia endometrial no ofrece información útil 
que modifi que el diagnóstico o el tratamiento (Achilles, 2005).
o C. trachomatis en el cuello uterino. Por tanto, el diagnóstico de 
PID casi siempre se basa en los hallazgos clínicos.
Síntomas y exploración física. Los síntomas comprenden 
dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secre-
ción vaginal amarillenta, menorragia, fi ebre, escalofríos, anorexia, 
náusea, vómito, diarrea, dismenorrea y dispareunia. En algunas 
pacientes también se acompaña de síntomas de infección urinaria. 
Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma acompañado de 
un dato físico que sea específi co para este diagnóstico. Por lo tanto, 
se debe contemplar la posibilidad de otras causas del dolor pélvico 
agudo (cuadro 11-1).
En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un 
estudio endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. 
Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfer-
medad pélvica infl amatoria aguda manifi estan dolor a la palpación 
de los órganos pélvicos.
Se manifi esta dolor con la movilización del cuello uterino 
(CMT, cervical motion tenderness) al desplazarlo con rapidez en 
sentido lateral con los dedos. Esto refl eja peritonitis pélvica y 
puede considerarse un signo “de rebote” vaginal. Si se ha excluido 
la posibilidad de peritonitis pélvica secundaria a restos bacteria-
nos y pus provenientes de las fi mbrias de las trompas de Falopio, 
este movimiento peritoneal rápido provoca una respuesta dolorosa 
acentuada. Asimismo, la palpación del fondo de saco con los dedos 
proporciona información similar. Esta maniobra es menos dolo-
rosa puesto que se manipula menos peritoneo infl amado. 
La peritonitis se identifi ca realizando la prueba del rebote sobre 
el abdomen. También se puede colocar la palma de la mano en el 
mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero con rapidez, hacia 
adelante y atrás (agitar), lo cual permite hacer el diagnóstico y pro-
voca menos molestias para las pacientes. En las mujeres con PID y 
peritonitis casi siempre se afecta sólo la parte inferior del abdomen. 
Sin embargo, la infl amación de la cápsula hepática, que puede 
acompañar a la PID, puede causar dolor en el cuadrante superior 
derecho del abdomen, trastorno que se conoce como síndrome de 
Fitz-Hugh-Curtis. Por lo general, los síntomas de esta perihepa-
titis incluyen dolor pleurítico agudo en hipocondrio derecho que 
acompaña al dolor pélvico. El dolor abdominal superior puede 
referirse al hombro o al brazo. En la auscultación puede escucharse 
un frote en el margen costal anterior derecho. Es importante con-
siderar que si durante la exploración abdominal están afectados 
todos los cuadrantes del abdomen, debe sospecharse de un absceso 
tuboovárico roto.
Pruebas de laboratorio. En las mujeres con dolor abdominal 
inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección pélvica y excluir 
otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden 
identifi carse con la prueba de gonadotropina coriónica humana-β 
sérica o urinaria. Se solicita una biometría hemática completa 
(CBC, complete blood count) como análisis inicial para descartar 
que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para con -
fi rmar la presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa 
y vómito o con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, los valores de las 
enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados. Si la 
muestra se recolecta en forma adecuada, los resultados del análisis 
urinario deben señalar ausencia de infección. La preparación salina 
de la secreción cervicouterina o vaginal casi siempre muestra lámi-
nas de leucocitos. En las mujeres con sospecha de PID es necesario 
realizar pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se des-
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