Tr_Delirante_Rev_aspectos_de_la_paranoia

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J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina
304 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313
Resumen
Se revisa el trastorno delirante desde su historia y con-
cepto hasta sus posibilidades terapéuticas en la actuali-
dad, analizando la epidemiología, clínica, aspectos diag-
nósticos, curso y pronóstico. Nos encontramos ante una
patología poco común que se caracteriza por la presen-
cia de ideas delirantes de instauración insidiosa, basa-
das en un mecanismo interpretativo y que habitualmente
aparecen en una estructura de personalidad premórbida
determinada. La prevalencia es de 1-4% de todos los
pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos. La me-
dia de la edad de inicio está alrededor de los 40 años y es
ligeramente más frecuente en mujeres. Muchos pacientes
están casados y trabajan, existiendo cierta asociación
con la inmigración reciente y un estatus socioeconómico
bajo. Suele haber un factor ambiental favorecedor al ini-
cio del trastorno. Es frecuente la existencia de anteceden-
tes familiares de trastorno psiquiátrico aunque la preva-
lencia de esquizofrenia y psicosis afectivas no está
incrementada. El tipo de trastorno delirante más frecuen-
te es el persecutorio.
Se cree que el trastorno delirante es un diagnóstico esta-
ble, de tal forma que menos de un 25% de los pacientes
evolucionan hacia la esquizofrenia y menos de un 10%
evolucionan hacia los trastornos del estado de ánimo.
Con un tratamiento adecuado tiene un buen pronóstico si
bien la mayoría presentan dificultades de aceptación del
mismo.
Palabras clave: Trastorno Delirante. Delirio. Psicosis
Paranoica. Estados Paranoides.
Summary
Delusional disorder is reviewed from its history and
definition through nowadays treatment options, analysing
epidemiology, clinical presentation, diagnosis, course and
prognosis. We are facing at an uncommon disorder
characterized by delusions of insidious onset, based on a
misinterpretation mechanism, which normally appears
in some types of personality. Its prevalence is about 1-4%
of all patients admitted to psychiatric hospitals. Mean
age at onset is about 40 years and female patients are
slightly predominant. Most patients are married and
occupied, finding some association with new immigration
and low socio-economical status. Onset of the disorder is
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usually preceded by environmental events. Frequently
family history of mental disorder is found, although
prevalence of schizophrenia and affective psychosis is
not increased. Persecutory delusion is the most common
type.
Delusional disorder is believed to be a stable diagnosis,
with less than 25% of patients developing schizophrenia
and less than 10% developing mood disorders. Prognosis
is good with appropriate treatment but most patients are
difficult to engage in the process of treatment.
Key words: Delusional Disorder. Delusion. Paranoid
Psychosis. Paranoid States.
Introducción
El objetivo de la presente revisión es efectuar un
recorrido hasta el momento actual a través del tras-
torno delirante, recogiendo buena parte de sus as-
pectos históricos, conceptuales, epidemiológicos,
clínicos y terapéuticos.
La raíz etimológica de la palabra “paranoia” debe-
mos buscarla en los antiguos griegos, que la em-
pleaban para hacer alusión a cualquier tipo de tras-
torno mental.
Aunque por lo que hace referencia a la aplicación
del término “paranoia” en el sentido de delirio, fue el
alemán S. G. Vogel en el siglo XVIII quien lo propuso
para referirse a todos los delirios, fueran éstos de
instauración crónica o aguda, acompañados de alte-
raciones de la sensopercepción o no. Fue el francés
Esquirol, quien con el concepto de monomanías hizo
referencia por primera vez al significado actual del
estado paranoide. Sin duda, a la hora de delimitar
nosológica y fenomenológicamente a la paranoia son
la escuela alemana y francesa las que recogen todo
cuanto hasta el momento actual se conoce de tan
apasionante tema.
Fue Kahlbaum, de la escuela alemana, quien em-
pleó el término “paranoia” para denominar a los en-
José Salavert
Montserrat Berrospi
María L. Miralles
Rosa Mª Dueñas
María L. Tiffon
Luis San Molina
Benito Menni
 Complejo Asistencial
en Salud Mental
Barcelona
El t rastorno delirante. Revisando los aspectos
de la paranoia
Correspondencia:
José Salavert Jiménez
Benito Menni, CASM
Dr. Antoni Pujadas, 38
08830 Sant Boi
de Llobregat. Barcelona
El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia
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fermos delirantes que no presentaban deterioro afec-
tivo o de sus capacidades intelectuales, por lo que
consideraba a la paranoia una forma de locura par-
cial que afectaba en esencia el contenido del pensa-
miento (Kahlbaum, 1863). Kahlbaum indicaba que
la actividad delirante y la conducta consecuente en
los pacientes paranoicos se mantenía relativamente
estable a lo largo del tiempo. En sus escritos, auto-
res como Tiling y Griesinger consideran la importan-
cia de los afectos y las alteraciones del yo en la
génesis de los delirios. Posteriormente, a finales del
siglo XIX, Krafft-Ebing precisó que la paranoia era
una enfermedad crónica cuyo síntoma principal era
la existencia de ideas del i rantes primarias,
sistematizadas, fruto de conclusiones juiciosas. El
elemento que destaca es que los delirios surgen o
bien de juicios equivocados o de errores perceptivos
(Krafft-Ebing, 1893).
Con Kraepelin surge el concepto moderno de para-
noia que atribuyó a la misma un origen endógeno (a
diferencia de las psicosis reactivas). Según este au-
tor, se trataba de un delirio de instauración insidio-
sa (generalmente desarrollado en personalidades
psicopáticas con rasgos sensitivos), bien sistemati-
zado, que surgía por un mecanismo interpretativo,
de evolución crónica, sin alucinaciones y conser-
vándose la personalidad y la función volitiva. Kraepelin
clasificó los delirios paranoicos en persecutorio,
celotípico, erotomaníaco, grandioso e hipocondríaco,
si bien creía que los pacientes afectos de esta últi-
ma variedad padecían un trastorno independiente
(Kraepelin, 1921). Bleuler englobó toda forma de
paranoia en la esquizofrenia (basándose en la pos-
terior evolución esquizofrénica de muchos casos de
paranoia descritos por Kraepelin). Sin embargo, en
su libro Demencia precoz. El grupo de las esqui-
zofrenias en 1911, describe detalladamente a nivel
semiológico como el sistema delirante del paranoi-
co se gesta partiendo de premisas falsas, desarro-
llándose de manera lógica, con ideas interrelacio-
nadas e inmutables, sin deterioro alguno o altera-
ción de otras funciones mentales (Bleuler, 1960).
Jaspers introdujo el concepto fenomenológico de
desarrollo (Jaspers, 1993), en contraposición al ori-
gen endógeno constitucional de Kraepelin, que a
diferencia del proceso no provoca deterioro de la
personalidad. Además, es comprensible en su gé-
nesis sobre una estructura de personalidad propen-
sa (paranoi de) que se hace del i rant e si n
desestructurarse, en reacción a acontecimientos
adversos ambientales, pero implicando cronicidad
del delirio a diferencia de la reacción paranoide. A
continuación, es obligado mencionar el delirio sen-
sitivo de referencia descrito por Kretschmer en 1918,
que se desencadenaría sobre un carácter sensitivo
de base (hipersensibles, inseguros, autoculpabiliza-
dores, pasivos, sumisos). Se t rataría según
Kretschmer de reacciones paranoides aunque en
ocasiones se desarrollaría un cuadro delirante, vivi-
do por el sujeto como un conflicto con personas de
su entorno que podría no obstante ser egodistónico,
teniendo el paciente cierta conciencia de trastorno
e incluso pudiendo solicitar éste ayuda médica. El
autor precisa que el núcleo del cuadro patológico
está constituido por un delirio de referencia centra-
do, que surge de un fundamento afectivo gradual
entre la vergonzosa inseguridad y la desesperada
autoacusación (Kretschmer, 2000). Finalmente se-
ñalarlas más recientes descripciones de K. Schneider
en las que se hace hincapié en la congruencia
afectiva de los delirios.
La escuela clásica francesa divide las psicosis deli-
rantes crónicas en función de su evolución (no
deficitaria y deficitaria) y sitúa las psicosis delirantes
sistematizadas en el primer grupo (sin evolución
deficitaria). Cabe destacar sus exhaustivas descrip-
ciones de los cuadros delirantes. Como ejemplos ci-
taremos los siguientes:
– Delirios de interpretación y reivindicación de
Serieux y Capgras: siendo los primeros desarro-
llos delirantes fruto de la suma de interpretacio-
nes basadas en la suspicacia y la desconfianza;
los delirios de reivindicación, caracterizados por
el fanatismo se subdividen a su vez en tipos:
pleitistas o querellantes, inventores, idealistas,
profetas, etc.
– Delirios imaginativos de Dupré (similar a la
parafrenia de Kraepelin salvo en el componente
alucinatorio que es florido y de contenido fantás-
tico en esta última): con predominio de ideación
megalomaníaca, de gran riqueza imaginativa y
pobreza alucinatoria.
– Delirios pasionales de Clerambault: con sus dos
formas principales, la celotipia y la erotomanía.
– Delirios de grandeza de Foville.
– Delirio de los perseguidores razonantes de Falret.
– Síndrome de Capgras: descrito por Capgras y
Reboul-Lachaux, constituye el ejemplo más ca-
racterístico de los delirios de suplantación o fal-
sa identificación, también denominados de Sosias
en honor al sirviente de Anfitrión de la comedia
de Plutarco. El paciente cree que una persona
que conoce perfectamente, generalmente un
familiar cercano, es en realidad un doble que ha
adoptado la forma e identidad de esa persona
conocida.
– Son otros delirios de falsa identificación descri-
tos por autores de la escuela francesa, el síndro-
https://www.researchgate.net/publication/232185246_Manic_Depressive_Insanity_and_Paranoia?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
https://www.researchgate.net/publication/50339647_Demencia_precoz_el_grupo_de_las_esquizofrenias?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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me de Fregoli, el delirio de intermetamorfosis y
el delirio de los dobles subjetivos.
Henry Ey, en su obra Estudios sobre los delirios,
habla de la continuidad del delirio paranoico y la
personalidad, es decir del carácter constitucional del
delirio (Ey, 1998). Es la “ locura razonante” de la
escuela francesa (se trata de un sistema delirante
desarrollado lógicamente).
En cuanto a las teorías dinámicas, la formación de
ideas delirantes en la paranoia se explica en parte
desde el mecanismo defensivo de la proyección.
Sigmund Freud implicó también a los mecanismos
de defensa de negación y formación reactiva, a su
vez aceptados actualmente. Freud, en el célebre caso
Schreber, señala como origen de los síntomas
paranoides del importante juez de Dresde al rechazo
de sus inconscientes fantasías homosexuales. Otto
Fenichel por ejemplo, en su teoría psicoanalítica de
las neurosis explica cómo el paciente paranoico pre-
senta generalmente una conducta totalmente nor-
mal, estando desconectado de la realidad únicamente
en un punto que rellena con el sistema delirante
(Fenichel, 1966). También habla del mecanismo de
proyección en personas con baja autoestima. Debe-
mos citar también a Jacques Lacan que trató la psi-
cosis paranoica en su tesis doctoral. Indicando ele-
mentos como el narcisismo, la imagen ideal y la
asimilación de las restricciones paternas e introdu-
ciendo el concepto de paranoia de autopunición en
su análisis del caso Aimée (Lacan, 1976).
Para finalizar esta revisión histórica y desde perspec-
tivas más actuales, la Asociación Americana de Psi-
quiatría en su Diagnostic and Statistical Manual,
Second Edition (DSM-II) separaba la esquizofrenia
de los estados paranoides. Fue en el DSM-III-R en el
que se introdujo el concepto de trastornos delirantes
que queda consolidado en el DSM-IV. La diferencia
principal de esta clasificación con la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) es el crite-
rio de duración, que es de 1 mes como mínimo para
el DSM-IV y de 3 meses en la CIE-10.
Concepto
Abordando ya el concepto de trastorno delirante, éste
hace referencia a una condición poco común carac-
terizada por la presencia de uno o más delirios cróni-
cos, de gravedad variable que se organizan como
desarrollos delirantes, en una estructura premórbida
de personalidad determinada (paranoide, dependien-
te, histriónica), habiendo generalmente un factor
ambiental favorecedor del desarrollo, que dota de
carga afectiva a una idea, convirtiéndola en sobreva-
lorada y partiendo de ella el sistema delirante.
Enumerando las características semiológicas del
delirio en el trastorno delirante observamos:
– En cuanto a su evolución, se trata de un delirio
crónico, de comienzo insidioso y progresivo (ge-
neralmente en la edad media de la vida), con
alternancia de períodos de mayor y menor acti-
vidad delirante, pero sin perder esa actividad en
ningún momento.
– En su origen es primitivo o primario sin ninguna
otra alteración física o mental que lo haya pro-
vocado.
– Surge a partir de interpretaciones del sujeto. Se
basa en unos fundamentos erróneos y no se mo-
difica con la argumentación lógica. Es incorre-
gible, irrebatible e ininfluenciable.
– Desde el punto de vista de su estructura, es bien
sistematizado, goza de coherencia interna, está
bien organizado y es de apariencia lógica y vero-
símil.
– En cuanto al contenido, se desarrolla en torno a
un tema uniforme (generalmente una sola idea
en número), con una tonalidad afectiva de la
idea en función del contenido del delirio.
– Resulta en ocasiones contagioso por lo que pue-
de extenderse o transmitirse a otra persona (folie
à deux) o incluso grupos de personas. Esta in-
ducción a terceras personas suele deberse a la
verosimilitud de las ideas delirantes y a los ela-
borados y convincentes razonamientos de los
pacientes paranoicos.
– No hay deterioro de la personalidad del sujeto o
éste es mínimo, con evolución a largo plazo con
indemnidad de las capacidades ejecutivas y el
afecto. La vida del paciente puede no obstante
verse gravemente alterada en función del tipo
de delirio que puede influir intensamente en su
funcionamiento habitual.
– Suele haber gran resonancia afectiva en concor-
dancia con las características de la idea deliran-
te. El humor es congruente con el delirio (exci-
tado, eufórico, receloso, depresivo, expectante,
etc.) dependiendo de la naturaleza de éste.
– La presencia de alteraciones sensoperceptivas
no es frecuente. Si aparecen pseudoalucinaciones
o alucinaciones, éstas suelen ser táctiles u
olfatorias y consistentes con el delirio. Algunos
pacientes delirantes pueden presentar otro tipo
de alucinaciones, casi siempre auditivas, más
que visuales (Kaplan, 2000).
https://www.researchgate.net/publication/31667183_De_la_psicosis_paranoica_en_sus_relaciones_con_la_personalidad_J_Lacan_tr_por_A_Alatorre?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia
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Reacción paranoide
Para concluir y antes de entrar en los aspectos
epidemiológicos, debemos diferenciar el trastorno
delirante (desarrollo paranoide crónico) de la reac-
ción paranoide o reacción delirante. Ésta consiste
en una psicosis reactiva o reacción vivencial anor-
mal en la que intervienen una predisposición perso-
nal (una personalidad paranoide por ejemplo) y fac-
tores externos que actúan como desencadenantes.
No se desarrollan los contenidos delirantes que sue-
lenser poco consistentes e inconexos y totalmente
reversibles con restitutio ad integrum del sujeto. El
origen del delirio es en este caso secundario. Se
podría decir que la personalidad responde de manera
paranoide ante una situación vital pero en ningún
momento podemos hablar de desarrollo delirante,
llamando la atención la desorganización del pensa-
miento y la conducta, sin la característica deses-
tructuración del yo de las psicosis esquizofrénicas.
Se autolimita en semanas o meses, teniendo gene-
ralmente una duración menor a un mes.
Son características pues de la reacción paranoide:
la presencia de factores o vivencias desencadenantes
y su correspondencia temporal con el delirio, los fre-
cuentes rasgos paranoides de personalidad previos,
la relación con el acontecimiento desencadenante y
el contenido del delirio y la evolución reversible, re-
solviéndose el cuadro bien por tratamiento o bien
por cese de la situación estresante.
Cursa sin deterioro de la personalidad y ausencia de
síntomas disociativos. Son más frecuentes bajo si-
tuación de aislamiento social y/o sensorial y se debe
ser cauto ante su evolución en ocasiones hacia un
delirio crónico (Pichot, 1977).
Epidemiología
Los datos epidemiológicos del trastorno delirante son
escasos debido a la poca frecuencia del trastorno (el
menos frecuente de todos los trastornos psiquiátri-
cos para algunos autores), incluso a veces los datos
son discrepantes ya que se han utilizado distintos
criterios diagnósticos dependiendo de épocas y paí-
ses. También hay que añadir la dificultad que entra-
ña el detectar esta patología al ser pacientes que no
suelen consultar voluntariamente al psiquiatra, dado
que esto significaría admitir que su delirio es un error.
La frecuencia en la población general es desconoci-
da aunque parece que a lo largo de la historia ha
mantenido una proporción relativamente estable en
la población general (Kaplan, 2000) y probablemen-
te es mayor de lo que los psiquiatras detectan en la
clínica. Esto último es debido a que muchos pacien-
tes conservan suficiente insight y autocontrol para
permanecer adaptados a la comunidad. Así pues, los
pacientes con un delirio hipocondríaco consultan a
médicos de otras especialidades, los erotomaníacos
y celotípicos pueden mostrarse agresivos y así entrar
en conflictos con la policía, los pacientes con delirio
persecutorio pueden consultar a abogados o acudir
al juez, mientras que los que presentan delirios de
grandiosidad pueden practicar cultos o religiones ra-
ras (Munro, 1991).
Christenson y Blazer (1984) encontraron que un 4%
de la población mayor de 65 años presentaba ideación
paranoide persistente (sin especificar la causa), siendo
de los pocos datos sobre prevalencia obtenidos di-
rectamente de la comunidad (Bulbena, 2001).
Kendler en 1982 presentó el estudio descriptivo más
importante del trastorno delirante sobre una mues-
tra de pacientes ingresados en hospitales psiquiátri-
cos de EUA, Inglaterra, Canadá e Irlanda a lo largo
de sesenta años. Los datos epidemiológicos obteni-
dos en ese estudio son los que aparecen en los ma-
nuales de psiquiatría de referencia. La prevalencia
del trastorno delirante fue del 1-4% y la incidencia
(número de ingresos por año) del 1-3/100.000 habi-
tantes (Kaplan, 2000).
El trastorno delirante suele debutar en la edad me-
dia de la vida, con un pico máximo entre los 35-55
años de edad (Bulbena, 2001), aunque puede apa-
recer a lo largo de toda la vida adulta (entre los 19-
80 años de edad) (Manschreck, 1996). Algunos au-
tores observan que la edad de inicio de la enferme-
dad es significativamente más temprana en los va-
rones (33,9 años) respecto las mujeres (46,4 años),
y también es más temprana la edad de la primera
consulta psiquiátrica en los varones una vez ya se
ha establecido la enfermedad (Munro, 1991). Otros
autores observan una edad de inicio del trastorno y
de primera consulta psiquiátrica más temprana en
aquellos enfermos con un delirio de contenido so-
mático.
La mayoría de pacientes están casados (entre el 50
y 75% según las series) pero hay una alta tasa de
rupturas matrimoniales y un bajo índice de fertilidad,
para algunos autores esto podría ser debido a una
personalidad premórbida paranoide que también suele
acompañarse de relaciones interpersonales pobres
(Munro, 1991; Bulbena, 2001).
La mayoría de estudios señalan una ligera mayor fre-
cuencia en mujeres (ratio de varones/mujeres: 0,85)
(Manschreck, 1996), aunque en otros la diferencia
https://www.researchgate.net/publication/21314767_Phenomenological_aspects_of_monodelusional_disorders?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
https://www.researchgate.net/publication/21314767_Phenomenological_aspects_of_monodelusional_disorders?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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https://www.researchgate.net/publication/14574929_Delusional_disorder_The_recognition_and_management_of_paranoia?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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es incluso mayor (ratio mujeres/varones: 3) (Yamada,
1998).
Se han descrito algunas diferencias en las caracte-
rísticas clínicas del trastorno delirante según el sexo
del paciente, así pues, las mujeres tendrían más fre-
cuentemente delirios de contenido sexual (un tercio
de éstas lo presentan), siendo la erotomanía lo más
frecuente seguido del delirio de haber padecido una
agresión sexual, de haber contraído una enfermedad
venérea o de estar embarazada. En las mujeres se
han descrito una mayor frecuencia de síntomas
afectivos, éstas obtienen puntuaciones más altas en
las escalas de depresión y los síntomas depresivos
que se acompañan de síntomas vegetativos apare-
cen característicamente en las fases iniciales del tras-
torno (Rudden, 1983). Esta mayor presencia de sín-
tomas depresivos en las mujeres puede dificultar el
diagnóstico de trastorno delirante a favor de otros
diagnósticos como el trastorno esquizoafectivo o la
depresión psicótica y conlleva que hasta un 25% de
las mujeres diagnosticadas de trastorno delirante
cuente con un diagnóstico previo erróneo (Rudden,
1983). Es importante aclarar que la existencia de
estos síntomas depresivos no significa que tengan un
mayor número de episodios depresivos mayores
comórbidos respecto a los hombres y de hecho, no
es así. Los síntomas maniformes acompañando el
trastorno delirante también son más frecuentes en
las mujeres aunque la diferencia no es significativa
respecto de los varones (Rudden, 1983). La presen-
cia de factores precipitantes interpersonales y la in-
clusión de personas cercanas en el contenido del
delirio son más frecuentes en el sexo femenino, en
cambio los varones suelen incluir en su delirio a per-
sonas menos cercanas y la temática del delirio con
más frecuencia suele versar sobre la homosexuali-
dad y la autorreferencialidad (Rudden, 1983). Tanto
en hombres como en mujeres el delirio se centra
más en objetos masculinos que en femeninos
(Rudden, 1983).
Parece ser que el trastorno delirante afecta más a
los estratos socioeconómicos y educativos más
desfavorecidos aunque es un dato controvertido
(Bulbena, 2001). Se presenta en toda variedadde
razas y nacionalidades, y se ha apuntado que en paí-
ses como Japón la prevalencia no es tan alta porque
quizás los sentimientos de victimización estén so-
cialmente más tolerados que en la cultura occiden-
tal (Yamada, 1998).
En cuanto a los antecedentes familiares, Kendler y
Hays, en 1981 observaron que la prevalencia de
esquizofrenia en los familiares de los enfermos para-
noicos era significativamente inferior a la de los fa-
miliares de enfermos esquizofrénicos así como la
presencia de psicosis afectivas en los familiares de
los pacientes paranoicos. Así pues, estos autores
sugirieron la existencia de una independencia genética
de la paranoia respecto a la esquizofrenia y las psi-
cosis afectivas (Bulbena, 2001).
Es frecuente encontrar una historia familiar de en-
fermedad psiquiátrica y se ha descrito una significa-
tiva proporción de familiares con sentimientos de
inferioridad, celos, suspicacia, personalidad paranoide
y trastorno delirante respecto a la población general
(Manschreck, 1996).
Génesis del delirio: personalidad
previa y factores precipitantes
(Figura 1)
En el trastorno delirante el individuo mantiene una
vigilancia de su entorno en un estado de hiperalerta,
lo que le hace interpretar lo externo con dificultad y
posteriormente se configura la ideación delirante.
En este proceso pueden intervenir circunstancias
externas estresantes (factores precipitantes) y/o la
existencia de una vulnerabilidad individual (persona-
lidad premórbida, transmisión familiar, experiencias
pasadas,...) (Harv Ment Health Lett, 1999).
La personalidad premórbida más frecuentemente
descrita en la literatura es la paranoide y sus carac-
terísticas principales consisten en una actitud de
desconfianza, la rigidez, la hipertrofia del yo, los jui-
cios erróneos que mantienen de manera pasional, el
alto sentido de la justicia que incluso les lleva al
fanatismo y el tener un predominio de los mecanis-
mos de defensa de negación, formación reactiva y
proyección (Bulbena, 2001). Son individuos que tie-
nen un sistema de alarma hipersensible para detec-
tar la traición y la hostilidad y esto les hace suscep-
tibles al delirio (Harv Ment Health Lett, 1999).
La presencia de algún factor precipitante se da en el
38% de pacientes con trastorno delirante y es más
frecuente en las mujeres (Rudden, 1983). En éstas
son muy comunes los precipitantes de índole sexual
como son las agresiones, las primeras relaciones o
las relaciones extramatrimoniales (Modlin, 1963).
El estrés marital también ha sido identificado como
posible factor precipitante (Rudden, 1983). En una
muestra de mujeres diagnosticadas de paranoia se
constató que todas habían experimentado estrés
marital previo al inicio de la enfermedad (Rudden,
1983). En muchas mujeres la erotomanía aparece
después de un episodio de conflicto conyugal (Rudden,
https://www.researchgate.net/publication/51313452_Age_at_onset_of_delusional_disorder_is_dependent_on_the_delusional_theme?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia
309Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313
1983). Otros factores precipitantes son el aislamiento
social, los accidentes, el incremento de mayor inti-
midad en las relaciones interpersonales, el incremento
de la responsabilidad sociolaboral y en definitiva,
cualquier situación de estrés que conlleve una mayor
dificultad para interpretar el entorno. También se han
señalado la importancia de algunos factores orgáni-
cos como el haber sufrido un daño cerebral, el abuso
de sustancias tóxicas o el envejecimiento, factores
que podrían estar implicados en el inicio de la en-
fermedad (Manschreck, 1996). Aún no está clara la
relación de la sordera (en cuanto a situación de
deprivación sensorial) con el posterior desarrollo de
la paranoia, incluso algunos autores han encontrado
hiperacusia en los pacientes delirantes (Kaplan,
2000).
El fenómeno de la inmigración reciente también se
ha descrito como un posible factor de riesgo. Los
inmigrantes al llegar al país de acogida se encuen-
tran con comportamientos y normas sociales, una
lengua incomprensible, etc. que puede favorecer la
formación de delirios persecutorios. Esto ha sido
descrito por psiquiatras y psicólogos que atienden a
este grupo de población (Bulbena, 2001).
Quizás el delirio de contenido celotípico es el tipo de
trastorno delirante sobre el que se han propuesto
más factores “etiológicos” (somáticos, psicológicos
y constitucionales). Los factores constitucionales ha-
cen referencia a una personalidad sensitivo-paranoide
o antisocial, y a la existencia de baja autoestima,
escasa autoafirmación y dificultades sexuales y
maritales (Soyka, 1991). El desarrollo de la celotipia
a menudo se ha asociado a trastornos sexuales como
el hipogonadismo y la impotencia sobre todo induci-
dos por el consumo de alcohol, aunque no todoslos
autores están de acuerdo con esta asociación (Soyka,
1991). Como ya se ha mencionado, los autores de
formación psicoanalítica relacionan la celotipia con
la existencia de una homosexualidad latente (Soyka,
1991).
Aspectos clínicos
El concepto de paranoia ya ha sido definido al inicio
del presente artículo, por lo que en este apartado
haremos mención de los tipos de delirio según el
contenido y a otras manifestaciones clínicas que pue-
den acompañar al trastorno delirante más allá de su
definición según los criterios establecidos en el DSM-
IV (Tabla 1).
El tipo de delirio más frecuente según la mayoría de
autores es el persecutorio, el celotípico es más
prevalente en los varones, el de grandiosidad es in-
frecuente y a veces poco diagnosticado. El somático
pese a su baja frecuencia ha sido uno de los más
Tabla 1.
Criterios diagnósticos
del trastorno del irante
(DSM-IV)
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido,
envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por
lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinacio-
nes táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve
en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medica-
mento ) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): tipo erotomaníaco: ideas
delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad:
ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una
persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas
delirantes de que la persona ( o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático:
ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes
características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.
Figura 1.
Génesis del delirio
https://www.researchgate.net/publication/21100599_Prevalence_of_delusional_jealousy_in_different_psychiatric_disorders_An_analysis_of_93_cases?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina
310 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313
recogidos en la literatura, afecta por igual a ambos
sexos, y consta de tres subtipos: olfativo, dismórfico
y de infestación. El delirio erotomaníaco es más fre-
cuente en las mujeres solteras (Rudden,1983).
Las manifestaciones clínicas asociadas al trastorno
delirante que se han descrito con mayor frecuencia
se muestran en la Tabla 2 y cabe destacar la relativa
escasa frecuencia de la ira patológica y de la suspi-
cacia respecto a otros tipos de síntomas, dos mani-
festaciones que clásicamente se han asociado a la
paranoia (Munro, 1991).
Comorbilidad
El trastorno delirante no se asocia a patología orgáni-
ca subyacente aunque se han encontrado trastornos
cerebrales mínimos en el 16% de los pacientes. El
abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas puede
acompañar al diagnóstico de trastorno delirante inclu-
so antes de que éste sea diagnosticado (Munro, 1991).
Diagnóstico
Entrevista con el paciente paranoide
Crear y preservar una buena alianza terapéutica con
estos pacientes suele ser difícil por su elevada suspi-
cacia, desconfianza e incluso hostilidad. Los pacien-
tes que conservan suficiente insight como para no
verbalizar la ideación delirante pueden ser identifica-
dos por sus rasgos de personalidad paranoide. En los
pacientes más suspicaces de revelar sus pensamien-
tos a veces se les puede identificar por su comporta-
miento peculiar o por su actitud amenazadora (Harv
Ment Health Lett, 1999). Una vez ya aceptan ha-
blar de su delirio se muestran firmes respecto a su
veracidad y acostumbran a recurrir a todo aquello
que les confirma sus creencias. El terapeuta no de-
bería de proponerse cambiar la idea delirante como
primer objetivo ya que antes conviene establecer una
relación de confianza con el paciente adoptando una
actitud de respeto y honestidad y huir de actitudes
distantes o de excesiva cordialidad (Harv Ment Health
Lett, 1999). La adopción de una actitud empática y el
ofrecimiento de ayuda facilita la reducción de la ansie-
dad y de los síntomas depresivos que a menudo acom-
pañan al delirio, así como la sensación de frustración
que pueda tener el paciente. Es entonces cuando será
el momento de averiguar cuándo se inició el trastor-
no, cuál es su curso (episódico o continuo), con qué
experiencias vitales relaciona el paciente su delirio,
qué significado tiene para él, qué problemas le aca-
rrea o le soluciona, y cómo interfiere en su vida diaria
(Harv Ment Health Lett, 1999). Por último, se explo-
rará la existencia de actitudes hostiles o de riesgo
auto o heteroagresivo para poder prevenirlas.
Diagnóstico diferencial
Siempre que nos encontremos ante un paciente deli-
rante es necesario realizar un diagnóstico diferencial.
Hay que considerar fundamentalmente los trastornos
mentales orgánicos y aquellos trastornos psiquiátricos
en los que la ideación delirante es un síntoma secun-
dario como la esquizofrenia y los trastornos afectivos.
Los trastornos médicos que pueden causar ideas de-
lirantes son fundamentalmente de tipo endocrino,
metabólico y neurológico, junto a las producidas por
el consumo de tóxicos y de fármacos (Tabla 3).
Respecto a los trastornos psiquiátricos deben consi-
derarse la esquizofrenia, los trastornos del estado de
ánimo, el trastorno hipocondríaco y el trastorno
paranoide de la personalidad.
Así, en cuanto a la esquizofrenia, puede diferenciar-
se por la presencia de delirios extravagantes, apla-
namiento o inadecuación afectiva, incoherencia y
mayores dificultades de funcionamiento en contraste
con lospacientes con un trastorno delirante.
A pesar de las muchas diferencias el trastorno deli-
rante a menudo es diagnosticado erróneamente como
esquizofrenia (Mansreck, 1996). Los criterios para
establecer un diagnóstico diferencial entre paranoia
y esquizofrenia quedan reflejados en la Tabla 4.
Deberemos pensar en un trastorno afectivo siempre
que el contenido del delirio sea depresivo o expansi-
vo, existan antecedentes familiares o personales de
enfermedad afectiva y presencia de otros signos de
trastorno afectivo.
El paciente hipocondríaco, en contraste con el pa-
ciente con trastorno delirante, admite la posibilidad
de que su trastorno no exista, mientras que el segun-
do presenta una firme convicción de padecerlo.
Tabla 2.
Manifestaciones clínicas
asociadas al trastorno
del irante
Manifestaciones clínicas asociadas (Munro, 1991)
–Estado marcado de hiperalerta y de ansiedad: 70%
–Insomnio grave: 60%
–Sentimientos de vergüenza: 40%
–Infelicidad, desánimo persistente: 64%
–Ira patológica o suspicacia: 28%
https://www.researchgate.net/publication/21314767_Phenomenological_aspects_of_monodelusional_disorders?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
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El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia
311Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313
Respecto al trastorno paranoide de la personalidad,
el hecho de que sus interpretaciones rara vez llegan
a ser delirantes nos ayudarán a establecer un diag-
nóstico diferencial correcto.
Por tanto el diagnóstico final del paciente con ideas
delirantes requiere una evaluación completa médica
y del estado mental. En la evaluación médica deben
incluirse un examen físico con una evaluación
neurológica completa y pruebas de laboratorio, fun-
damentalmente una analítica general y un análisis
de tóxicos para identificar causas orgánicas. La eva-
luación neuropsicológica y un EEG o tomografía
computerizada también pueden estar indicados en
función de la clínica asociada.
En resumen, el diagnóstico del trastorno delirante se
basará en la ausencia de anormalidades significati-
vas en el estado mental y físico a excepción del pen-
samiento delirante. Esta presentación monosintomá-
tica es poco común en enfermedades médicas que
causan ideas delirantes y sería extraordinaria en tras-
tornos psiquiátricos que no fueran trastornos deliran-
tes (Manschreck, 1996).
Curso y pronóstico
El curso de los trastornos delirantes crónicos es muy
variable pudiendo existir remisiones completas, con
o sin recaídas o pudiendo cronificarse.
Según los datos citados por Kaplan y Sadock el 50%
presentan una mejoría completa, en el 20% existe
una disminución de la intensidad clínica y el 30%
restante no experimenta ningún cambio en los estu-
dios de seguimiento.
Por otra parte, Kendler y Tsuang consideraron que el
diagnóstico es bastante estable, ya que sólo hay en-
tre un 3 y un 22% de los pacientes que evolucionan
hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos
(Kendler, 1981) y menos de un 10% evolucionan
hacia los trastornos del estado de ánimo (Kaplan y
Sadock, 1999).
Como factores indicadores de buen pronóstico pode-
mos señalar: un buen ajuste ocupacional y social,
sexo femenino, inicio antes de los 30 años, apari-
ción aguda de la enfermedad, breve duración del
episodio y presencia de factores precipitantes o
estresores psicosociales.
Según el tipo de delirio, aunque los datos fiables son
bastante limitados, los pacientes que parecen tener
peor pronóstico son los que sufren delirios de gran-
deza o celotípicos, en contraste con los pacientes
con ideas delirantes de tipo persecutorio, somático y
erotomaníaco (Kaplan y Sadock, 1999).
Tratamiento
El tratamiento suele ser difícil ya que se trata de
pacientes que rara vez acuden espontáneamente en
busca de tratamiento ya que habitualmente no tie-
nen conciencia de enfermedad. Además muestran
recelo y suspicacia que los conduce al incumplimiento
de las indicaciones terapéuticas.
Tabla 3.
Enfermedades médicas
que pueden ocasionar
ideas del irantes
– Enfermedades endocrinas: enfermedad de Addison,
enfermedad de Cushing, enfermedades tiroideas y
paratiroideas
– Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, insuficien-
cia hepática, uremia, estados deficitarios (B12, folato,
tiamina, niacina)
– Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Pick, corea de Huntington, enferme-
dad de Parkinson, esclerosis múltiple, enfermedades
cerebrovasculares, tumores cerebrales, epilepsia
– Delirium
– Inducidas por tóxicos y fármacos: anfetamina, alco-
hol, cocaína, alucinógenos, marihuana, esteroides,
L-dopa, cimet idina, fármacos ant i tuberculosos y
antihipertensivos
Tabla 4.
Diagnóstico diferencial
entre trastorno del irante
y esquizofrenia
Trastorno delirante Esquizofrenia
Inicio 35-45 años Inicio 20-30 años
Personalidad previa paranoica Personalidad previa esquizoide
Delirio bien sistematizado Delirio mal sistematizado
Con propagación social Sin propagación social
Cierta comprensibilidad lógica del delirio Escasa comprensibilidad lógica del delirio
Poco frecuente Más frecuente
Evolución crónica: desarrollo Evolución crónica: proceso
Sin desestructuración del yo Con desestructuración del yo
ni deterioro y deterioro
https://www.researchgate.net/publication/247588380_Modern_Synopsis_of_Psychiatry?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
https://www.researchgate.net/publication/247588380_Modern_Synopsis_of_Psychiatry?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
https://www.researchgate.net/publication/16165229_Nosology_of_Paranoid_Schizophrenia_and_Other_Paranoid_Psychoses?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
https://www.researchgate.net/publication/14574929_Delusional_disorder_The_recognition_and_management_of_paranoia?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f8c3a6c515b1b8abc716bafff3f71b07-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzIzNzM1ODk4OTtBUzoxMDQ3MTEzMzYyMzUwMThAMTQwMTk3NjUzNjY3OA==
J. Salavert, M. Berrospi, ML. Miralles, RM. Dueñas, ML. Tiffon, L. San Molina
312 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2003;30(6):304-313
Es importante intentar mantener una buena relación
médico-paciente evitando entrar en confrontación
directa con el tema del delirio, manifestando com-
prensión y ofreciendo ayuda farmacológica para abor-
dar los síntomas no específicos, como la ansiedad o
el insomnio. Este abordaje nos permitirá establecer
una alianza terapéutica con el paciente desde la que
puede irse tratando y controlando la evolución de su
trastorno.
En el tratamiento de este tipo de patologías habrá
que combinar medidas farmacológicas, ciertas for-
mas de psicoterapia y posiblemente hospitalizacio-
nes puntuales.
En general los datos son dispares y la literatura exis-
tente es confusa en los aspectos terapéuticos por
tanto sólo pueden realizarse orientaciones en térmi-
nos generales.
Por otra parte, a pesar de que es una enfermedad
que a menudo es crónica y que normalmente ha sido
considerada resistente al tratamiento hasta fechas
recientes, parece que con un tratamiento adecuado
pueden tener un buen pronóstico (Munro, 1995).
La mayoría de pacientes delirantes pueden ser trata-
dos a nivel ambulatorio. Sin embargo, la hospitaliza-ción puede estar indicada, a veces de forma
involuntaria, si se observan importantes trastornos
de conducta o indicios de conducta violenta o suici-
da.
Respecto al tratamiento psicofarmacológico, aunque
no se han realizado estudios bien controlados con
muestras amplias de pacientes, la mayoría de los
autores creen que los antipsicóticos son el tratamiento
de elección en el trastorno delirante. Además estos
fármacos pueden disminuir la agitación, el temor y
la ansiedad que acompaña al delirio (Manschreck,
1996).
En estos pacientes los antipsicóticos atípicos ofre-
cen la ventaja de un menor perfil de efectos secun-
darios y por consiguiente una mejor tolerabilidad que
facilita el cumplimiento del tratamiento.
El pimozide ha sido utilizado con buena respuesta
clínica en el tratamiento de algunos subtipos de tras-
torno delirante como el somático (Riding, 1975),
celot íp i co (Pol lock, 1 9 8 2 ; Yatham, 1 9 8 9 ) y
erotomaníaco (Munro, 1985) (Hart, 1990). Sin em-
bargo, a pesar de que su uso es frecuente en dichos
trastornos, su superioridad frente al resto de
antipsicóticos está todavía sujeta a controversia dado
que los resultados se basan en estudios no controla-
dos y con un escaso número de pacientes. Asimis-
mo, el hecho de que este fármaco haya sido gene-
ralmente el tratamiento de primera elección en los
últimos años constituye un factor de confusión al
considerar los resultados con diferentes tratamien-
tos (Munro, 1995).
Las pautas generales recomendadas para el empleo
de antipsicóticos en estos pacientes son: empezar
con dosis bajas e ir incrementando lentamente si
existe buena tolerabilidad. Mantenerlo durante largo
tiempo y posiblemente de forma indefinida si ha sido
efectivo, reduciéndo progresivamente la dosis de for-
ma muy lenta hasta alcanzar la mínima dosis eficaz.
Si no se obtiene efecto en 6-8 semanas, es conve-
niente sustituirlo por otro fármaco de diferente fami-
lia química.
Como ya se ha señalado anteriormente, una causa
común de fracaso terapéutico es el incumplimiento
del tratamiento y esta posibilidad debe evaluarse
cuidadosamente. En estos casos en ocasiones es
preciso administrar antipsicóticos depot como el
decanoato de flufenacina y más recientemente la
risperidona de acción prolongada.
Aunque los antidepresivos no suelen utilizarse en el
tratamiento de este trastorno deben considerarse en
pacientes que no responden a los antipsicóticos y
presentan síntomas depresivos, sintomatología ob-
sesiva o cuando existen antecedentes personales o
familiares de trastorno afectivo.
En el mismo sent ido las sales de l i t io y los
anticonvulsivantes pueden ser útiles aunque la expe-
riencia científica es limitada.
La terapia electroconvulsiva generalmente no está
recomendada en estos pacientes.
En definitiva, la farmacoterapia está indicada en es-
tos pacientes pero los datos relevantes son limita-
dos, por lo que serán necesarios ensayos clínicos
controlados para determinar el manejo óptimo para
los pacientes con trastorno delirante (Manschreck,
1996).
En cuanto a las técnicas psicoterápicas, la terapia
cognitiva se ha mostrado más efectiva que los
fármacos en algunos estudios. Utilizar otras técni-
cas puede ser arriesgado ya que puede generar des-
confianza en el paciente. En esta línea, Retterstol
advirtió que la psicoterapia de grupo debe estar
contraindicada en enfermos paranoides.
No existe, de todas formas, ninguna investigación
que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia
en este tipo de pacientes. (Retterstol).
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