Médico Traumatologia 2

Vista previa del material en texto

TR
A
U
M
A
TO
LO
G
ÍA
Residentado Médico
William Guzmán
Grupo Qx Medic
® 2021 
®Grupo Qx MEDIC 
William Guzmán 
Lima. Perú 
www.qxmedic.com
01UNIDAD 4: Luxación de hombro
4.1. Generalidades...................................................................... 01
4.2. Clínica.................................................................................. 01
4.3. Complicaciones................................................................... 01
4.4. Tratamiento......................................................................... 02
4.5. Complicaciones de largo plazo........................................... 03
4.6. Lesiones del mango rotador............................................... 03
04UNIDAD 5: Fractura de húmero 
5.1. Fractura de húmero proximal.............................................. 04
5.2. Fractura de la diáfisis humeral............................................. 04
5.3. Fractura distal del húmero.................................................. 05
06UNIDAD 6: Luxación del codo
6.1. Generalidades..................................................................... 06
6.2. Clínica.................................................................................. 06
6.3. Tratamiento......................................................................... 06
07UNIDAD 7: Lesiones de radio y cúbito
7.1. Subluxación de la cabeza de radio...................................... 07
7.2. Fractura de radio y cúbito................................................... 07
7.3. Fractura de Colles................................................................ 08
7.4. Fractura de Goyrand - Smith............................................... 08
7.5. Luxofracturas....................................................................... 09
7.6. Otras fracturas..................................................................... 10
11UNIDAD 8: Lesiones de la mano
8.1. Fractura de escafoides ....................................................... 11
8.2. Luxación del semilunar........................................................ 11
8.3. Luxofracturas....................................................................... 12
8.4. Síndrom del túnel del carpo................................................ 12
8.5. Tenosinovitis de Quervain.................................................. 12
8.6. Otras lesiones...................................................................... 13
 
1 
William Guzmán 
UNIDAD 4: LUXACIÓN DEL HOMBRO 
 
4.1. GENERALIDADES 
La articulación glenohumeral es de tipo esferoidea o 
enartrosis, lo que permite al hombro movimientos 
poliaxiales. La más frecuente es la luxación anterior o 
subcoracoidea (95%) por caída en abducción, rotación 
externa y extensión de hombro. Es típico de jóvenes 
(RM 2002, RM 2012, RM 2013). 
 
 
Figura 26. De izquierda a derecha: Hombro normal, 
luxación anterior y luxación posterior de hombro. 
 
4.2. CLÍNICA 
Al igual que la mayoría de luxaciones, la “triple D” es 
característica: dolor, disfunción y deformidad (signo de 
la “charretera” o “hachazo deltoideo”). El paciente 
suele acudir con posición de Desault (sostén del brazo 
con mano contraria) con imposibilidad para el 
movimiento de dicha actividad (RM 2012). 
 
Figura 27. Signo de la charretera, deformación 
característica de la luxación de hombro. 
 
 
4.3. COMPLICACIONES 
Principalmente lesiones neurovasculares: 
- Lesión del nervio axilar (o circunflejo) (RM 
2014) 
- Lesión de Bankart por fractura del borde de la 
cavidad glenoidea o labrum. 
- Lesión de Hill Sachs por desgarro de la epífisis 
del húmero. 
 
 
Figura 28. Lesión de nervio axilar, característico de la 
luxación anterior de hombro. 
 
 
Figura 29. Lesiones de Bankart y Hill Sachs 
 
 
 
 
 
2 
William Guzmán 
4.4. TRATAMIENTO 
 
No existen pruebas claras que apoyen la superioridad 
de cualquiera de los muchos métodos utilizados para 
reducir las luxaciones anteriores del hombro. El 
método empleado depende de la preferencia del 
médico y del estado del paciente. Generalmente, una 
técnica que sea rápida, simple y que no requiera una 
fuerza significativa ni medicación intravenosa es ideal. 
 
El fundamento principal de la reducción consiste en la 
tracción del miembro superior y la rotación externa. Se 
suele iniciar con la manipulación escapular y, si no tiene 
éxito, intentar luego la técnica de rotación externa. Si 
no se logra la reducción usando estos enfoques, 
entonces se puede usar tracción-contratracción o la 
técnica de Stimson. La reducción exitosa es anunciada 
por un "clunk" cuando la cabeza humeral se reubica y 
el retorno del contorno normal del hombro. Con 
técnicas más graduales (p. Ej., Rotación externa), la 
reducción puede ser más sutil sin un "chasquido" 
apreciable. La capacidad del paciente para colocar la 
mano de la extremidad afectada sobre el hombro 
opuesto confirma aún más la reducción. 
 
Posterior a la reducción, el miembro superior debe 
quedar en inmovilización por un máximo de 3 a 4 
semanas. Mayor tiempo de inmovilización está 
asociada a rigidez articular. Debe considerarse 
rehabilitación posterior para recuperar el tono 
muscular y los rangos de movimiento (RM 2009). 
 
 
 
 
Figura 30. Maniobra de tracción y contratracción. El 
paciente se encuentra en decúbito supino y con el 
miembro afectado en abducción. 
 
 
Figura 31. Maniobra hipocrática. El fundamento es similar 
al de la maniobra de tracción y contratracción. 
 
 
 
Figura 32. Maniobra de Stimson. El paciente en decúbito 
prono, cuelga el miembro superior, colocando un peso de 
aproximadamente 3 – 5 kilos, por 10 a 20 minutos. 
 
 
La reducción debe ser inmediata. El intento de reducción 
subagudo, días después, se asocia a lesiones vasculares y 
fracturas. 
 
3 
William Guzmán 
 
Figura 33. Secuencia de Kocher: El miembro superior en 
abducción se tracciona. Manteniendo la tracción se realiza 
una rotación externa sostenida y lenta. Una vez que el 
chasquido ocurra, se aproxima el miembro superior al 
tórax y se lleva la mano al hombro contralateral. Este 
procedimiento tiene una alta tasa de lesiones y 
complicaciones asociadas. 
 
4.5. COMPLICACIONES DE LARGO PLAZO 
 
Son más comunes la rigidez articular, artrosis, 
luxaciones recidivantes. Puede haber lesiones 
nerviosas o vasculares, pero con menos frecuencia. En 
casos de sospecha se puede realizar una 
electromiografía a las 4 semanas para estudio de 
conducción del nervio axilar. 
 
 
 
 
 
4.6. LESIONES DEL MANGO ROTADOR 
 
El manguito de los rotadores está compuesto por 
cuatro músculos (RM 2018 ): 
- Supraespinoso: Abducción inicial 
- Infraespinoso: Rotación externa 
- Redondo menor: Rotación externa 
- Subescapular: Rotación interna 
 
Factor de riesgo más importante es la actividad 
repetitiva por encima de la cabeza. El más común en 
lesionarse es el supraespinoso, con limitación a la 
abducción inicial. 
 
Figura 34. Desgarro del músculo supraespinoso 
 
El manejo generalmente es médico e incluye reposo, 
crioterapia, AINEs por 7-10 días y fisioterapia; se debe 
considerar manejo quirúrgico en los siguientes casos: 
 
• Déficits funcionales que interfieren las 
actividades diarias 
• Dolor persistente 
• Empeoramiento funcional 
• Limitación persistente de actividad 
 
 
 
 
 
Aun cuando son menos frecuentes, Las luxaciones 
posteriores se generan en su mayoría por crisis 
convulsivas. 
Las luxaciones superiores se asocian a fractura de 
acromion. 
 
4 
William Guzmán 
UNIDAD 5: FRACTURA DE HÚMERO
 
La localización de las fracturas del húmero varía según 
el grupo etario, es así que las fracturas de la parte 
superior (cuello del húmero) son más comunes en los 
ancianos, la parte media o diafisiaria es más común en 
jóvenes o adultos y la parte distal en niños. 
FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL 
 
Puede ocurrir a nivel del cuello anatómico o quirúrgico 
siendomás frecuente el segundo. 
Cuello quirúrgico: es común en ancianos con 
osteoporosis (RM 2017). Además de la presencia de 
dolor, disfunción y deformidad es característico el 
hematoma de Hennequin. El manejo, la mayoría de 
veces, es quirúrgico, se opta por el manejo ortopédico 
en presencia de comorbilidades. 
 
 
Figura 35. Clasificación de Neer para fracturas del húmero 
proximal 
 
 
 
 
Cuello anatómico: Las fracturas del cuello anatómico 
no suelen caracterizarse por la equimosis de 
Hennequin, sino por la necrosis avascular propio de las 
lesiones intraarticulares. 
 
Figura 36. Hematoma de Hennequin 
 
5.2. FRACTURA DE LA DIÁFISIS HUMERAL 
 
Es frecuente en jóvenes y suele ocurrir por lesiones 
directas o lesiones por torsión. Una de las 
complicaciones más comunes es la lesión del nervio 
radial (RM 2009, RM 2014, RM 2011). 
MANEJO: 
En casos no complicados, en los cuales no haya 
inestabilidad ni desplazamientos severos, el manejo es 
ortopédico con yeso colgante de Caldwell, el cual lleva 
un peso de 3-4kg que permiten realizar una tracción 
suficiente para mantener alineado el húmero. 
 
5 
William Guzmán 
 Este procedimiento podría generar pseudoartrosis 
como complicación frecuente. En fracturas 
complicadas, inestables o muy desplazadas, el manejo 
es quirúrgico, usualmente colocación de clavo 
endomedular. La principal complicación es la 
pseudoartrosis. 
 
Figura 37. Yeso colgante de Caldwell 
 
 
Figura 38. Osteosíntesis de fractura de húmero 
 
 
 
 
 
5.3. FRACTURA DISTAL DEL HÚMERO 
 
Es común que se presente en los niños, al presentar 
zonas con osificación incipiente. La fractura 
supracondílea es más frecuente y suele lesionar la 
arteria braquial, nervio mediano y en algunas 
ocasiones compromiso del nervio radial y cubital. Esta 
compresión nerviosa y vascular puede generar 
contracturas distales y reducción del flujo sanguíneo 
(síndrome compartimental), asociación conocida como 
Síndrome de Volkmann, complicación más severa y 
temible de las fracturas supracondíleas (RM 2015). 
 
Figura 39. Fractura supracondílea de húmero 
Otras fracturas de la zona distal del húmero son: 
- Fractura de la epitróclea: suelen lesionar al 
nervio cubital produciendo parestesias en el 
cuarto y quinto dedos, así como pérdida de la 
función de los músculos inervados por éste. 
Asimismo, la fractura de la epitróclea, al ser 
origen de músculos flexores de la mano, 
genera disfunción de este movimiento. 
 
- Fracturas del epicóndilo: lesionan al nervio 
radial causando disfunción de los músculos 
extensores de la mano y los dedos de la mano. 
 
 
Figura 40. Fracturas de la epitróclea (del lado cubital) y 
epicóndilo ( del lado radial) 
 
Las lesiones de la diáfisis del húmero, lesionan el nervio 
radial, ocasionando limitación a la extensión de la mano y 
los dedos de la mano. 
 
6 
William Guzmán 
UNIDAD 6: LUXACIÓN DEL CODO
 
6.1. GENERALIDADES 
 
La luxación posterior es la más frecuente, sobre todo, 
en niños y la segunda luxación más frecuente en el 
adultos después de la luxación de hombro. 
 
Figura 41. Luxación posterior de codo, con el 
desplazamiento del olécranon a la región posterior. 
 
6.2. CLÍNICA 
 
Dolor, impotencia, deformidad en forma de hachazo 
tricipital. También genera rigidez e inestabilidad. 
Deformación del triángulo de Nelaton. Puede lesionar 
el nervio mediano. 
 
Figura 42. Deformación característica de la luxación de 
codo posterior. 
 
 
6.3. TRATAMIENTO 
 
El manejo es ortopédico mediante reducción, 
inmovilización en 90° y rehabilitación temprana. 
 
 
 
 
 
Figura 43. Fractura de colecranon, que puede ocasionar 
luxación anterior de codo. 
 
 
 
 
 
 
Las luxaciones anteriores de codo están asociadas a 
fracturas de olécranon (lesión de Hume). El manejo es 
quirúrgico, siendo el cerclaje con alambre el procedimiento 
de elección por la alta probabilidad de desplazamiento del 
fragmento roto. 
 
7 
William Guzmán 
UNIDAD 7: LESIONES DE RADIO Y CÚBITO 
 
7.1. SUBLUXACIÓN DE LA CABEZA DEL RADIO 
 
Llamada también “subluxación de codo” o “prono 
doloroso” o “codo de la niñera”. Es común en niños de 
1 a 4 años. El principal antecedente es la tracción 
severa de miembro superior, con el codo en extensión 
y pronación. La cabeza del radio sale de su ligamento 
anular (RM 2010). 
 
Figura 44. Subluxación de codo 
 
Clínica: Dolor, impotencia funcional, el codo suele 
estar en posición de semiflexión y prono. Debido a que 
la articulación humerocubital se encuentra sin 
alteraciones, no se evidencia deformación 
característica. La radiografía suele ser normal, por lo 
que el diagnóstico debe ser principalmente clínico. 
 
Tratamiento: El manejo es la reducción inmediata en 3 
pasos: 
1. Extensión de codo con tracción de antebrazo 
2. Supinación de antebrazo 
3. Flexión de codo 
 
 
 
 
 
 
Figura 45. Secuencia de reducción del “codo de niñera” 
 
 
 
 
 
7.2. FRACTURA DE RADIO Y CÚBITO 
 
Clasificación de Frykman: Muestra los distintos trazos 
de fractura considerando el posible compromiso de las 
caras articulares o el cúbito distal, o ambas. 
 
Figura 46. Clasificación de Frykman 
 
 
Otras lesiones del codo incluyen: 
Epicondilitis (codo del tenista): Proceso inflamatorio del 
epicóndilo con la consecuente disfunción de los músculos 
extensores que se originan acá (RM 2006 ). 
Epitrocleitis (codo del golfista): En este caso son los 
músculos flexores del carpo quienes presentan alteración. 
 
8 
William Guzmán 
 
7.3. FRACTURA DE COLLES 
 
Llamada también Fractura de Pouteau-Colles (RM 2016, 
RM 2006): es una lesión extraarticular de la metáfisis del 
radio (clasificación de Frykman I). Es la fractura más 
frecuente del miembro superior (RM 2012, RM 2014, RM 
2020). El mecanismo de lesión es por caída sobre la 
palma de la mano (mano en dorsiflexión). Es común en 
ancianos con osteoporosis. 
 
 
Figura 47. Caída con la mano en dorsiflexión, 
característico de la fractura de Colles. 
 
Figura 48. Signo del “dorso de tenedor”, que muestra el 
desplazamiento dorsal del fragmento fracturado 
acompañado del carpo. 
 
Clínica: Deformación de la muñeca de la mano con 
desplazamiento dorsal y radial, los cuales generan los 
signos del “dorso de tenedor” y el signo de la 
“bayoneta”, respectivamente. Asimismo, se describe 
el signo de Laugier, en la cual el estiloides radial se 
ubica en la misma línea que el estiloides cubital. La 
dorsiflexión, así como el desplazamiento del fragmento 
roto pueden comprometer el nervio mediano. 
 
 
Tratamiento: En casos de lesiones no complicadas, el 
manejo es ortopédico con reducción ventral y cubital. 
La inmovilización inicial se recomienda con yeso 
braquipalmar por tres semanas, seguida de un yeso 
antebraquiopalmar por tres semanas más. por lo 
menos 6 semanas (RM 2009). 
 
Figura 49. Yeso braquipalmar, con inmovilización del codo 
en 90 grados, característico en las lesiones del antebrazo. 
 
 
 
7.4. FRACTURA DE GOYRAND - SMITH 
 
También corresponde a una lesión de la metáfisis del 
radio. Sin embargo, el mecanismo es por caída sobre el 
dorso de la mano (o hiperflexión), con la respectiva 
desviación ventral o palmar de la mano con el 
fragmento fracturado. (Colles invertido). 
 
 
Figura 50. Caída sobre el dorso de la mano, característico 
de la fractura de Smith. 
 
La inmovilización del miembro superior, luego de una 
fractura de Colles, es aproximadamente 6 semanas, 
tiempo luego del cual se ha formado un callo óseo 
apropiado. 
 
9 
William Guzmán 
 
 
Figura 51. Signo de la “pala de jardinero”. 
 
Clínica: Deformación de la muñeca de la mano, con 
desviación ventral (signo de la “pala de jardinero”). 
 
Tratamiento: el manejo es quirúrgico. 
 
Otras fracturas son: 
- Barton: fractura distal del radio con 
compromiso de la cara articular con el carpo,es decir, es intraarticular. Está acompañada de 
luxación anterior del carpo. Es una 
luxofractura. 
 
- Hutchison o chauffeaur (del chofér): Fractura 
de la apófisis estiloide del radio, por 
compresión por el escafoides. Genera una 
desviación dorsal y cubital. 
 
- Die - Punch: fractura cuneana interna del radio 
intraarticular por impactación del semilunar. 
Puede comprometer la articulación 
radiocubital distal. 
 
 
 
 
 
 
 
7.5. LUXOFRACTURAS 
 
Monteggia: Fractura de tercio proximal de cúbito y 
luxación de cabeza de radio 
 
Figura 52. Luxofractura de Monteggia 
 
Galeazzi: Fractura de tercio distal de radio y luxación 
radiocubital distal 
 
Figura 53. Luxofractura de Galeazzi 
 
Essex - Lopresti: fractura de cabeza de radio con 
ruptura de membrana interósea y luxación radiocubital 
distal. 
 
Figura 54. Luxofractura de Essex - Lopresti 
 
 
 
 
 
10 
William Guzmán 
7.6. OTRAS FRACTURAS 
 
Fractura de Skillern: fractura completa del radio más 
fractura en tallo verde del cúbito. 
 
Figura 55. Fractura de Skillern 
 
Fractura de Mason: fractura de la cabeza del radio. 
 
Figura 56. Fractura de Mason 
 
Tríada terrible de Hotchkiss: Se caracteriza por 
fractura de la cabeza del radio, apófisis coronoides y 
luxación posterior del codo. Asociada a mal pronóstio. 
 
Figura 57. Tríada terrible de Hotchkiss 
Fractura aislada del cubito: el mecanismo principal es 
por agresión. Es característico el signo de “bastonazo” 
y generalmente requiere de manejo ortopédico en 
casos no desplazados. 
 
Figura 58. Fractura aislada de cúbito 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
William Guzmán 
UNIDAD 8: LESIONES DE LA MANO 
 
8.1. FRACTURA DE ESCAFOIDES 
 
Es el hueso del carpo más fracturado, el mecanismo es 
por caída en dorsiflexión. La mayoría ocurre a nivel del 
cuello (RM 2019). 
Clínica: Dolor a la presión en tabaquera anatómica y 
movilización del pulgar. 
 
Imágenes: la radiografía en los primeros días es poco 
sensible por lo que se prefiere la TAC, en caso se 
requiera diagnóstico precoz. 
 
Figura 59. Radiografía: Fractura de escafoide 
 
 
 
 
 
Tratamiento: debe de iniciarse el manejo, aunque en 
la radiografía no existen hallazgos de fractura. Se 
realiza la inmovilización con férula “en guante” con 
inmovilidad del pulgar. 
 
Figura 60. Inmovilización de la muñeca en caso de fractura 
de escafoides. 
Las complicaciones más frecuentes son: 
- Necrosis avascular proximal 
- Pseudoartrosis 
 
OTRAS FRACTURAS DE LA MANO 
- Fractura de Bennet: es una fractura oblicua del 
primer metacarpiano con desplazamiento del 
pulgar, a causa del abductor largo de este 
dedo. 
- Fractura de Rolando: es una fractura 
conminuta del primer metacarpiano sin 
desplazamiento del pulgar. 
- Fractura del boxeador: fractura de la diáfisis 
del quinto metacarpiano. 
 
 
 
 
 
 
La tabaquera anatómica está formada por los tendones del 
extensor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. 
 
12 
William Guzmán 
8.2. LUXACIÓN DEL SEMILUNAR 
 
Es el hueso del carpo más luxado. El mecanismo es por 
caída sobre la palma de la mano con desviación ventral. 
Signo del “dorso de tenedor”, es común la lesión del 
nervio mediano, el cual pasa, anatómicamente, por 
delante del semilunar. 
 
Figura 61. Radiografía: luxación del semilunar 
8.3. LUXOFRACTURAS 
 
Luxofractura de Bennet: es una fractura oblicua de la 
base del primer metatarsiano que genera un 
desplazamiento cefálico del pulgar. 
 
Figura 62. Luxofractura de Bennett 
8.4. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO 
 
Inflamación del retináculo de los flexores generando 
compresión del nervio mediado. Ocurre comúnmente 
en el trabajadores de oficina y personas con uso 
constante de la muñeca y la mano. 
Clínica: parestesias en el primero, segundo y tercer 
dedo a predominio nocturno, puede comprometer 
parte del cuarto dedo. A mediano plazo puede haber 
hipotrofia tenar (RM 2010, RM 2009, RM 2015, RM 2016, 
RM 2014) comprometiendo la inervación del músculo 
oponente del pulgar. 
Maniobras (RM 2021) 
- Maniobra de Phalen: Parestesia al flexionar la 
palma de la muñeca a 90 grados. 
- Maniobra de Tinel: percusión: Parestesias al 
percutir de forma suave la zona del tendón 
palmar. 
 
Figura 63. Izquierda: Maniobra de Phalen. Derecha: 
Maniobra de Tinel. 
 
Diagnóstico: Ante la duda diagnóstica electromiografía 
del territorio del mediano. 
Tratamiento: 
- Primera línea: El manejo inicial es con terapia 
física y manejo del dolor con AINES 
- Segunda línea: en caso falle se opta por 
Infiltración de corticoides 
- Tercera opción: En última instancia la cirugía 
para descomprimir el nervio mediano (RM 
2014) 
 
 
13 
William Guzmán 
8.5. TENOSINOVITIS DE QUERVAIN 
 
Inflamación de la vaina sinovial que envuelve al 
abductor largo y extensor corto del pulgar (RM 2019). 
Maniobra de Finkelstein: dolor a la colocación del 
pulgar en la palma y la desviación cubital de la muñeca. 
Tratamiento: sigue el mismo manejo del síndrome del 
túnel del carpo. 
 
8.6. OTRAS LESIONES 
 
Síndrome de compresión del canal de Guyon: hay 
compromiso del nervio cubital, el cual discurre entre el 
hueso pisiforme y el ganchoso. Sigue el mismo manejo 
del síndrome del túnel del carpo. 
Enfermedad de Dupuytren (RM 2012): inflamación de la 
aponeurosis palmar con compromiso de los flexión de 
los dedos, iniciando por el 4° y 5°. El tratamiento es 
mediante fasciotomía para liberar los tendones 
flexores. 
 
Figura 64. Enfermedad de Dupuytren, con hiperflexión de 
cuarto y quinto dedos. 
 
 
 
 
 
 
Dedo en martillo: lesión del extensor de la falange 
distal. 
 
Figura 65. Dedo en martillo