Clase 2- Fracturas miembro Superior (español)

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Fracturas deL miembro superior
Dr. Diego Estigarribia
Clase 3
UPAP - 2017 
Definición
La fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa. 
Tipos de fracturas .
 1 . Según su exposición.(cerrada o abierta)
 2. Según la zona del hueso afectado. 
 3. Según sus trazos (oblicuo,etc)
Identificar la fractura y hacer el Diagnostico correcto.
Fractura 
cerrada
Diafisiaria 1/3 medio
Oblicua 
Radio y cubito
Identificar la fractura y hacer el Diagnostico correcto.
Fractura 
cerrada
Diafisiaria 1/3 inferior
transversa
Tibia y perone
Identificar la fractura y hacer el Diagnostico correcto.
Fractura 
cerrada
Metafisiaria Articular
conminuta
 de Tibia 
Fracturas Expuestas.
Identificar la fractura y hacer el Diagnostico correcto.
Fractura Expuesta 
Grado 3
diafisiaria
Oblicua conminuta
De tibia
FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR
Clavícula
Clavícula
Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto.
Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%)
Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial. 
Es la fractura mas frecuente en el recién nacido. Diagnostico diferencial : con Paralisis Braquial obstetrica
Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática habitual). 
En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo.
Su principal complicación : consolidación en mala posición o consolidación viciosa.
Escapula
Infrecuente, < 1% de todas las fracturas por protección de cavidad torácica.
90% sufren lesiones asociadas por violencia de traumatismo.
Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente)
Cuello: 25%
Cavidad glenoidea: 10%
Acromion y coracoides: 7.5%
Lesion Asociada: neumotórax o hemotorax
Humero
Extremo Proximal
Frecuentes, 5% de fracturas del adulto.
Relacionado con disminución de masa ósea. Mas en personas ancianas.
Anatómicamente: cabeza humeral, diafisis, troquiter y troquín. Clasificacion de Neer
Irrigación por la arteria circunfleja, la lesión de esta determinara la necrosis de la cabeza humeral.
Actitud antiálgica, dolor crepitación deformidad.
Hematoma o equimosis de Hennequin.
Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energía con gran desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico indica la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía.
Tratamiento
85% de estas fracturas son simples ,cerradas y no se desplazan, mediante metodos ortopedicos cerrados y la instauración de fisioterapia temprano se consiguen buenos resultados.
Lo ideal es mantener el brazo en addución y en discreta rotación interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. 
Luxación de Hombro
El hombro es una articulación formada por la relación existente entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Al ser una articulación de gran movilidad, tiene cierta inestabilidad, por lo que es más fácil su luxación. Se produce con mayor frecuencia en varones jóvenes entre 18 – 30años.
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular
Mecanismos de Acción
Método Hipocratico
Maniobra de Kocher
Técnica de Stimson
http://www.youtube.com/watch?v=4w1PMgqL24M
Hipocrático
Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro, colocando la cabeza humeral en rotación externa suave; usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocándola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotación interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Kocher
Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse; si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción, se verá que con la tracción, rotación externa, aducción del brazo y por último, con la rotación interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que siguió al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxación sin recurrir a la anestesia general.
Stimson
Colocar al enfermo en decúbito ventral.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
Suaves movimientos de rotación interna y externa, logrando conseguir la reducción.
Post-Reducción
Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).
Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida.
Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
Representan el 3% de todas las fracturas
Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a partir de los 50 años tras sufrir caída casual.
CLÍNICA Y EF
Dolor, deformidad, crepitación…
Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.
DIAGNOSTICO
	RX AP y L incluyendo la tanto la epífisis proximal, como la 	distal del humero.
CLASIFICACIÓN
	Transversal simple o con 3º fragmento, oblicua, 	espiroidea simple o con 3º fragmento, bifocales o conminuta
Atrapamiento del NERVIO RADIAL
Lesion de Holstein Lewis
FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: inmovilizaciones como los yesos colgantes, las férulas de coaptación en “U”, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau...
QUIRÚRGICO: desde enclavijados endomedulares hasta placas, se han ido imponiendo en la actualidad.
COMPLICACIONES
Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento
Lesión del nervio radial primaria o secundaria. La mayoría se recuperan de forma espontánea (90% de los casos).
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
GENERALIDADES
Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.
MECANISMO LESIONAL
Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensión.
CLÍNICA
Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa con la prono-supinación
Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y articulación radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.
El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo.
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO
CLASIFICACIÓN de MASON
Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinación
Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinación
Tipo lll: fractura conminuta de 
 la cabeza o cuello de radio.
FRACTURAS DE CABEZA DE RADIODIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.
La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnóstico.
La inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo mecánico con la prono-supinación.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante 2-3 semanas. 
QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recorda que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o está desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis
FRACTURAS DE OLECRANON
CLASIFICACIÓN
Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm (no aumenta al realizar flexión de codo >90º)
Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm
CLÍNICA Y EF
Impotencia para extensión de codo contra gravedad
TRATAMIENTO
Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar con el codo a 5-90º de flexión ( 3-4 semanas).
Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque.
Inmovilizaciones muy prolongadas 		 Perdida de movilidad 
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LUXACIÓN DE CODO
Reducción precoz (tracción del antebrazo y contra-tracción del brazo)
Inmovilización por un período de alrededor de 3 semanas.
Lesión de la a. humeral o del n. mediano
FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO
MECANISMO LESIONAL
Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de tráfico, deportivo o tras caída de altura.
CLÍNICA Y EF
Deformidad evidente, dolor, crepitación..
Lesiones nerviosas (explorar nervios mediano, cubital y radial).
Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.
La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.
DIAGNÓSTICO
RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.
Fractura de Galeazzi
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
Representan entre 10-25% de todas las fracturas.
Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior.
La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas.
MECANISMO LESIONAL -> Caida sobre la mano en extensión
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
CLINICA Y EF
Deformidad en “dorso de tenedor” Deformidad en “bayoneta”.
Crepitación, tumefacción, hematomas..
Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras maniobras de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas). 
• QUIRÚRGICO. En fracturas inestables (agujas percutáneas, fijadores externos, placas volares o dorsales)
• Conminución dorsal y/o volar
• Conminución intraarticular
• Gran desplazamiento entre fragmentos
• Gran angulación
• Gran acortamiento
• Fractura asociada del cubito distal
CRITERIOS DE INESTABILIDAD
Fractura de colles
CLASIFICACIÓN
En 1814 Colles describió la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. 
Actualmente aún se describe erróneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular
Gracias por su atención!..
A estudiar clasificaciones y lesiones frecuentes con sus nombres propios