Resumen Farmaco II FINAL

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Resumen de Farmacología II
FMED 2022
Resumen de Fármaco II, FINAL| Cátedra 1 |
Índice
Mecanismos arritmogénicos	3
TORSIÓN DE PUNTAS	4
Antiarrítmicos	4
GRUPO IA	4
GRUPO IB	5
GRUPO IC	5
GRUPO II	6
GRUPO III	6
GRUPO IV	7
NO CLASIFICABLES	8
Inotrópicos y vasopresores	8
Inotrópicos	8
DIGITÁLICOS	8
NO DIGITÁLICOS	10
> SIMPATICOMIMÉTICOS	10
> INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III	11
> SENSIBILIZADORES DE MIOFIBRILLAS AL CA2+	12
NUEVOS INOTRÓPICOS	12
Anticoagulantes	12
PARENTERALES	12
ORALES	13
Antiagregantes	14
Fibrinolíticos	14
Hipolipemiantes	14
ESTATINAS	15
RESINAS DE INTERCAMBIO	15
FIBRATOS	16
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)	16
EZETIMIBE	16
INHIBIDORES DE PCSK9	17
Antianginosos	17
BLOQUEANTES CÁLCICOS	17
NITRATOS	17
BETA BLOQUEANTES	18
Diuréticos	19
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA	19
DIURÉTICOS OSMÓTICOS	19
DIURÉTICOS DEL ASA	20
TIAZIDAS	21
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO	21
Antihipertensivos	21
IECA	22
ARA II	22
ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL	22
BETA BLOQUEANTES	23
Broncodilatadores	23
AGONISTAS BETA 2	23
GLUCOCORTICOIDES	23
MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS	23
ANTICOLINÉRGICOS	24
XANTINAS	24
INMUNOMODULADORES	24
Antitusivos y mucolíticos	24
ANTITUSIVOS	24
MUCOLÍTICOS	25
EXPECTORANTES	25
Antihistamínicos	25
Antipalúdicos	25
CLASE 1	25
CLASE 2	27
CLASE 3	27
Antihelmínticos	27
INHIBIDORES DE LA ORGANIZACIÓN MICROTUBULAR	27
PARALIZANTES DEL PARÁSITO	28
INHIBIDORES DE LA FOSFORILACIÓN DE ADP	29
NITROIMIDAZOLES	29
Antifúngicos	29
POLIÉNICOS	29
AZOLES	30
ALILAMINAS	31
EQUINOCANDINAS	31
OTROS	31
Antivirales	32
INHIBIDORES DE LA INTERNALIZACIÓN	32
INHIBIDORES DE LA REPLICACIÓN	32
INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA	34
INMUNOMODULADORES	34
Antirretrovirales	34
INHIBIDORES DE ENTRADA	34
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA	34
INHIBIDORES DE LA PROTEASA	35
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA	36
Antituberculosos	36
ISONIACIDA	37
RIFAMPICINA	37
PIRAZINAMIDA	38
ETAMBUTOL	38
Antineoplásicos	39
ALQUILANTES	39
ANTIMETABOLITOS	40
COMPUESTOS NATURALES	40
HORMONAS Y ANTIHORMONAS	41
TERAPIAS DIRIGIDAS	41
Generalidades de antibióticos	41
Beta-lactámicos	42
PENICILINAS	43
> PENICILINAS NATURALES	43
> AMINOPENICILINAS	43
> CARBOXIPENICILINAS	43
> UREIDOPENICILINAS	43
> PENICILINAS ANTIESTAFILOCÓCICAS	43
CEFALOSPORINAS	44
CARBAPENEMOS	44
MONOBACTAMOS	44
Glicopéptidos	45
Aminoglucósidos	45
Polipéptidos	46
Lipopéptidos	46
Quinolonas	47
Nitrocompuestos	48
NITROIMIDAZOLES	48
NITROFURANOS	49
Sulfonamidas	49
COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIMA + SULFAMETOXAZOL)	50
Macrólidos	50
Lincosamidas	51
Cloranfenicol	52
Tetraciclinas	53
Generalidades	54
Antidepresivos	54
TRICÍCLICOS	54
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)	55
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)	56
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (ISRSNA)	57
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Y DOPAMINA	57
BLOQUEANTES DE 5HT2A, 5HT3 Y ALFA2	57
Anticonvulsivantes	57
ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS	57
NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS	59
Antipsicóticos	60
ANTIPSICÓTICOS CLÁSICOS	60
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS	61
Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos	62
BENZODIAZEPINAS	62
HIPNÓTICOS NO BENZODIAZEPÍNICOS	63
Barbitúricos	63
Litio	64
Antiparkinsonianos	65
OTROS	66
Inhibidores de la secreción ácida	66
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES	66
ANTAGONISTAS H2	67
Antiácidos	67
Citoprotectores	67
Procinéticos	68
Antieméticos	69
Laxantes y antidiarreicos	69
LAXANTES	69
ANTIFLATULENTOS (esto es real)	69
ANTIDIARREICOS	69
Vesícula biliar	69
☕ Alejandro Bogino | Cafecito
 🔎 Correcciones/Sugerencias
📂 Drive Completo 
-Cardio-
Fuentes: Velazquez, Goodman, videos de la cátedra
Mecanismos arritmogénicos
	Las arritmias son trastornos del ritmo cardíaco. Las bradiarritmias son cuando la frecuencia cardíaca es <60 /min, y se dividen en sinusales (bradicardia sinusal, pausa sinusal, bloqueo sinoauricular, síndrome de taqui-bradicardia) y bloqueos aurículo-ventriculares (1°, 2° y 3°). 
Las taquiarritmias son cuando la frecuencia es >100/min y se dividen según el QRS en angosto o ancho, y a la vez pueden ser regulares o irregulares.
	El automatismo anormal es el mecanismo por el cual las células miocárdicas pueden quedar parcialmente despolarizadas y generar impulsos espontáneamente. Puede ser fisiológico o secundario a isquemia, fibrosis, hiperpotasemia, miocardiopatías o intoxicación digitálica. 
La taquiarritmia sinusal fisiológica ocurre por actividad β1, se estimulan las corrientes funny y la corriente de calcio, y consecuentemente se acelera la pendiente de la fase 4 de la despolarización, facilitando que se despolarice el ventrículo. El estímulo simpático entonces, acelera el ritmo sinusal normal.
	La bradiarritmia fisiológica se produce por actividad parasimpática vagal, mediante acetilcolina, que produce un ascenso más lento de la fase 4, hace que el potencial diastólico máximo sea más negativo, y aumenta el umbral de despolarización.
	La reentrada es la perpetuación de un impulso por su tránsito alrededor de un tejido no excitable, formando un circuito cerrado y activando el miocardio en cada giro. Para que ocurra, el circuito eléctrico debe ser cerrado, la conducción debe ser unilateral (por un bloqueo unilateral), y la velocidad de conducción debe ser lenta. Puede ser causado por infartos o fibrosis.
	La actividad desencadenada o disparada son arritmias producidas por oscilaciones del potencial de membrana en la fase 3, antes de que la célula se repolarice (postpotenciales precoces) o inmediatamente después de la célula se repolarice por completo (postpotenciales tardíos). Si estos postpotenciales alcanzan el potencial umbral, pueden generar potenciales de acción prematuros, que generan frentes de activación. Si los frentes de activación son organizados, producen taquicardias uniformes (monomorfa), y si son desorganizados, taquicardias polimórficas.
	Los postpotenciales precoces se deben a la entrada de Ca2+ y aparecen cuando se retrasa la repolarización (bradicardia, hipopotasemia, mutaciones en los canales de K+, insuficiencia cardíaca). Provocan torsión de puntas.
	Los postpotenciales tardíos ocurren por entrada de Na+ en células en las que la concentración intracelular de Ca2+ es muy alta (taquicardia, hipercalcemia, isquemia, intoxicación digitálica).
TORSIÓN DE PUNTAS
	La torsión de puntas es una arritmia ventricular potencialmente mortal. Los factores de riesgo son la hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, >60 años, cardiopatía estructural, drogas que prolongan el QT (Haloperidol, risperidona, cisapride, macrólidos, quinolonas, ketoconazol, fluconazol, astemizol, quinidina, cloroquina, hidroxicloroquina). Se trata con sulfato de magnesio IV.
Antiarrítmicos
	Los antiarrítmicos se clasifican según su capacidad de bloquear diferentes corrientes del potencial de acción.
· Bloqueo de canales de Ca2+: Afecta principalmente a las células marcapaso. Enlentecen el ascenso del potencial de acción (fase 0), aumentan el umbral de despolarización, y hacen que la fase 4 sea más larga. En síntesis, reducen la velocidad de conducción y la contractilidad, y aumentan la refractariedad A-V (hay menos pasajes de la corriente desde la aurícula al ventrículo). 
· Bloqueo de canales de K+: Afecta principalmente a las fibras de conducción rápida. Prolongan el fin de la fase 2 y el inicio de la fase 3, causando un aumento de la duración del potencial de acción. También se prolongan los periodos refractarios.
· Bloqueo de canales de Na+: Aumentan el umbral de despolarización. En las células marcapaso, disminuye la frecuencia de disparo y disminuye la pendiente de fase 0 (en células no marcapaso) y de fase 4 (en células marcapaso), reduciendo la velocidad de conducción. 
	Clase
	Bloqueo principal
	Ejemplos
	0
	Corriente Funny
	Ivabradina
	I
	a
	Canales Na+ abiertos con recuperación intermedia y canales K+
	Quinidina, procainamida, disopiramida
	
	b
	Canales Na+ abiertos e inactivos con recuperación rápida
	Lidocaína, mexiletina, fenitoína
	
	c
	Canales Na+ abiertos con recuperación lenta y canales Ca2+
	Flecainida, propafenona
	II
	Receptor β1 adrenérgicoβ-bloqueantes
	III
	Canales K+
	Amiodarona, sotalol, dronedarona, vernakalant
	IV
	Canales Ca2+
	Verapamilo, diltiazem
	No clasificables
	Bomba Na2+/K+/ATPasa, receptores muscarínicos
Activación de rc de adenosina
	Adenosina, digoxina, atropina, magnesio
	El principal efecto adverso de los antiarrítmicos es la generación de arritmias. 
GRUPO IA
	Son la quinidina, procainamida, y disopiramida. Bloquean los canales Na+ abiertos con una velocidad de disociación intermedia, y también bloquean los canales de K+. 
	Por bloqueo de los canales de Na+ aumentan el umbral de excitabilidad y reducen la pendiente de la fase 0; y por bloqueo de los de K+, prolonga los potenciales de acción y los periodos refractarios. El resultado es la disminución del automatismo.
La quinidina también produce bloqueo de receptores ɑ1-adrenérgicos e inhibición vagal por bloqueo muscarínico, produciendo hipotensión y taquicardia refleja. La procainamida no tiene estos efectos.
· A: Vía oral.
· D: 80% UPP a glicoproteína ácida.
· M: Hepático CYP3A4 y CYP2D6 a hidroxiquinidina. Inhibe CYP3A4 y CYP2D6.
· E: Renal, 20% sin metabolizar.
	Los efectos adversos son: diarrea (50%, puede producir hipokalemia), prolonga el QT, arritmias (torsión de puntas, taquicardia ventricular), trombocitopenia, hepatitis, lupus-like, depresión medular, cinconismo (cefalea, mareos, visión borrosa, tinnitus, confusión, delirio), hipotensión y taquicardia refleja.
GRUPO IB
	Son la lidocaína, fenitoína, mexiletina. Bloquean los canales Na+ abiertos e inactivos con una velocidad de disociación rápida. Acortan la duración del potencial de acción y el periodo refractario, aumentan el umbral de excitabilidad y disminuyen la pendiente de las fases 0 y 4 (en células de conducción, ↓automaticidad).
Es útil en lesiones isquémicas y tiene poco efecto en el miocardio sano. Se utiliza en arritmias ventriculares, sobre todo post-IAM, pero NO para arritmias supraventriculares, ya que los potenciales de acción auriculares son muy cortos, y el canal de Na+ está inactivado sólo brevemente.
· A: intravenosa.
· D: Amplia y rápida.
· M: Hepático CYP3A4.
· E: Renal y biliar.
	Los efectos adversos son: arritmias, nistagmo, parestesias peribucales, temblor, disartria, alteración de la consciencia. Puede dar convulsiones.
GRUPO IC
	Son la flecainida y propafenona. Bloquean los canales de Na+ abiertos con velocidad de disociación lenta, y los canales de K+ y Ca2+. En células de conducción, acorta el potencial de acción, pero en miocardiocitos, lo prolonga (especialmente en aurícula, por bloqueo de la corriente rectificadora tardía de K+).
Se utilizan en pacientes con miocardio sano (FA, taquicardia ventricular sostenida o que no responde a β-bloqueantes).
	Los efectos adversos son: arritmias, visión borrosa, descompensación de una insuficiencia cardíaca, confusión, alteración del sabor o de la visión, náuseas, vómitos y diarreas.
GRUPO II
	Son los β-bloqueantes. Modifican las 4 propiedades cardíacas. Afectan principalmente a las células del nodo AV (pero también al sinusal), alterando las corrientes de Na+ y K+, lo que disminuye la velocidad de conducción, aumenta la refractariedad y disminuye la pendiente de la fase 4 (corriente funny). También disminuyen la despolarización de focos ectópicos, por lo que son útiles en personas post-IAM.
Se dividen en tres generaciones. En amarillo, los liposolubles. En azul, los hidrosolubles:
· 1° generación: Propranolol, Pindolol, Timolol, Sotalol, Nadolol. Mnemotecnia: PeTiSoNa.
· 2° generación: Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Bisoprolol, Acebutolol. Mnemotecnia: AMEBA.
· 3° generación:
· No selectivos β: Carvedilol (también es antagonista ⍺1), Labetalol.
· Selectivos β1: Celiprolol (agonista parcial β2), Nebivolol (libera NO).
Se utilizan para controlar la frecuencia en fibrilación auricular o como profilaxis post-IAM. Puede utilizarse para arritmias supraventriculares o taquicardias ventriculares por catecolaminas.
	Los efectos adversos son: bradicardia asintomática, falta de la respuesta al ejercicio, enmascara síntomas de hipoglucemia, disminución de la libido, impotencia sexual, broncoconstricción, extremidades frías, claudicación intermitente.
	Las contraindicaciones son ABCDEFHI (resaltadas las absolutas): Asma (se puede dar celiprolol), Bloqueo AV de 2° o 3°, Cardiopatía descompensada, Diabetes, Embarazo (se puede dar labetalol), EPOC, Fenómeno de Raynaud, Hipersensibilidad, Insuficiencia hepática y renal.
GRUPO III
	Son la amiodarona, vernakalant, dronedarona, sotalol. Principalmente bloquean canales de K+, aunque también bloquean a los canales de Ca2+, a los de Na+ inactivos, y a los receptores adrenérgicos. Son los antiarrítmicos que menos torsión de puntas producen. 
	Por bloqueo de K+ prolongan los períodos refractarios y la duración del potencial de acción, y por bloqueo de Na+ inactivos disminuye la velocidad de conducción. Además, por su bloqueo adrenérgico produce vasodilatación sistémica. 
	Se utilizan para revertir fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardias ventriculares, fibrilación ventricular, arritmia post-IAM, y para el mantenimiento del ritmo sinusal.
· A: Vía oral o intravenosa (emergencias, dosis de carga).
· D: Amplia, muy liposoluble, 95% UPP. Se acumula en pulmón, tejido adiposo e hígado.
· Metabolismo: Hepático (CYP3A4), se convierte en desetilamiodarona. Inhibe CYP3A4 y 2C9.
· Eliminación: Biliar, saliva, sudor, semen. V ½: 25-110 días.
Los efectos adversos de la amiodarona se dividen en agudos y crónicos. Se suspende el tratamiento si se sospecha afectación pulmonar o hipertiroidismo. No se debe administrar a pacientes con patologías hepáticas severas o embarazadas:
· Agudos: Por administración IV. Hipotensión, depresión miocárdica.
· Crónicos: Arritmias, neumonitis, hepatitis medicamentosa, hipo/hipertiroidismo, neuropatía periférica, debilidad muscular, ataxia, cefaleas, fotosensibilidad, coloración de piel gris-azulada, microdepósitos corneales, disfunción testicular, náuseas, vómitos, diarrea y constipación.
Interacciones:
· Aumenta la concentración de anticoagulantes orales, digoxina y estatinas (por CYP3A4).
· Potencia a los bloqueantes cálcicos y β-bloqueantes.
· Aumenta el riesgo de torsión de puntas si se administra con fármacos que prolongan el QT o en caso de hipo/hiperpotasemia o hipomagnesemia.
	El vernakalant actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción y prolonga la refractariedad. Actúa sobre las corrientes ultrarrápidas rectificadoras de K+ y la corriente dependiente de acetilcolina. Se administra por vía IV, metaboliza por CYP2D6 y se excreta por vía renal.
	Los efectos adversos incluyen disgeusia, estornudos, parestesias, náuseas e hipotensión. No debe administrarse a pacientes que hayan recibido antiarrítmicos recientemente.
GRUPO IV
	Los bloqueantes cálcicos se dividen en dihidropiridínicos (bloquean canales de Ca2+ en vasos), y no DHP (bloquean canales en el miocardio, verapamilo, diltiazem). Afectan a los tejidos nodales, disminuyendo la conducción y la contractilidad. Se utilizan para controlar la frecuencia en FA, taquicardia supraventricular paroxística o por reentrada auriculoventricular.
· A: Vía oral o intravenosa.
· M: Hepático a norverapamilo, un metabolito activo.
· E: Renal.
	Está contraindicado en intoxicación digitálica y en WPW (síndrome de Wolff-Parkinson-White). Los efectos adversos son: hipotensión por vía IV, estreñimiento por vía oral, hepatotoxicidad, bloqueos AV, bradicardia, exacerbar una IC.
NO CLASIFICABLES
	La adenosina se une al receptor A1, que está acoplado a proteína Gi, por lo que la concentración de AMPc disminuye. Se activan diferentes tipos de canales de K+, haciendo que el potencial diastólico máximo sea más negativo; y se bloquean canales de Ca2+, disminuyendo la automaticidad del nodo sinusal, aumentando la refractariedad e inhibiendo posdespolarizaciones tardías.
	Se utiliza en arritmias supraventriculares. Enlentece las irregulares, y corta las regulares.
· A: Vía IV rápida.
· D: Rápida.
· M: Plasmática, por laadenosina deaminasa en 10 segundos.
	Los efectos adversos son: cefalea, enrojecimiento facial, bloqueo AV, pavor mortis, asistolia transitoria, broncoespasmo, hipotensión por infusión lenta.
· La teofilina y la cafeína bloquean los receptores de adenosina.
· Pacientes que tomen dipiridamol (inhibe la recaptación de adenosina) o trasplantados tienen mayores efectos por adenosina.
Inotrópicos y vasopresores
	Los inotrópicos y vasopresores se utilizan para mantener una presión arterial > 70 mmHg, una adecuada perfusión coronaria, para disminuir el ácido láctico o saturación venosa mixta, y para mantener el índice cardíaco >2,2 litros/minuto.
	Los inotrópicos aumentan la fuerza de contracción del corazón, y, por lo tanto, el volumen minuto. Los vasopresores aumentan la presión arterial, modificando la resistencia periférica. 
Los inopresores aumentan la presión arterial y la contractilidad miocárdica. Los inodilatadores disminuyen la presión arterial y aumentan la contractilidad miocárdica.
Los cardiotónicos aumentan la eficiencia de la mecánica cardíaca, aumentando la fuerza de contracción sin aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.
Inotrópicos
DIGITÁLICOS
	Los digitálicos son la digoxina y digitoxina, que se unen a la subunidad alfa de la bomba Na/K/ATPasa, inhibiéndola, y aumentando la concentración de Na+ citoplasmática. Así se inhibe un transportador de Ca2+, y aumenta la concentración de calcio citoplasmático, que queda disponible para próximas contracciones (inotropismo y batmotropismo +). 
Tienen efectos indirectos: aumenta el tono vagal (parasimpático) cardíaco y sensibiliza a los mecanismos barorreceptores, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción (cronotropismo - y dromotropismo -). A altas dosis producen vasoconstricción periférica (hipertensión).
	La digitalización es la administración de digitálicos de forma saturable hasta la aparición del efecto terapéutico, por vía oral o endovenosa, mediante el fenómeno de acumulación (se llega a la meseta a las 4 V ½).
La impregnación digitálica es el signo ECG de que se han alcanzado niveles terapéuticos. Se ve prolongación del intervalo P-R, QRS acortado, acortamiento del Q-T y descenso del S-T con aplanamiento o inversión de la onda T (cubeta digitálica). 
Se utilizan en pacientes con insuficiencia cardíaca con Fey reducida y fibrilación auricular o con ritmo sinusal a pesar de tratamiento con diuréticos.
	
	Digoxina
	Digitoxina
	Absorción intestinal
	75%
	95%
	UPP
	25%
	95%
	V ½ 
	35-45 hs
	5-7 días
	Eliminación
	Renal
	Hepática CYP3A4
	Circuito enterohepático
	Reducido
	Amplia
	Concentración terapéutica
	0,5-0,8 ng/mL
	10-25 ng/mL
	
Los efectos adversos Pueden ser:
· Cardíacos: bradicardia extrema, arritmias, bloqueos AV, fibrilación auricular, extrasístoles, fibrilación ventricular y bigeminismo.
· Extracardiacos: discromatopsias amarillas, visión borrosa, ambliopía transitoria, anorexia, pérdida de peso, aumento de la salivación, náuseas, vómitos, diarreas, cefalea, parestesias, fatiga, delirios, insomnio, confusión.
La digoxina tiene un bajo índice terapéutico, y dosis >1,2 ng/ml aumentan la mortalidad. Los signos de intoxicación digitálica en el ECG son: bloqueos AV, taquicardias o arritmias supraventriculares, extrasístoles y taquicardia ventricular.
La intoxicación se ve predispuesta por la dosis, hipokalemia, deshidratación, edad avanzada, insuficiencia renal, hipertiroidismo e interacciones medicamentosas:
· El carbón activado, colestiramina, dietas ricas en fibras, y antiácidos, disminuyen la absorción.
· La eritromicina y tetraciclinas alteran la microflora (E. lentum) y aumentan la biodisponibilidad.
· Los bloqueantes de canales de calcio y la amiodarona aumentan las concentraciones de digoxina y son pro-arritmogénicos.
· La rifampicina, fenobarbital y difenilhidantoína aumentan el metabolismo.
· Los diuréticos tiazídicos y de asa, y los glucocorticoides favorecen la intoxicación.
· Los beta bloqueantes agravan las bradicardias.
	El tratamiento de la intoxicación digitálica es la internación y control hemodinámico. Se suspende el consumo de digoxina, diuréticos y se controla la digoxinemia. Se monitorea el K+ y Mg+ y se puede administrar una carga de potasio. El antídoto son anticuerpos anti-digoxina. Se pueden tratar las arritmias ventriculares con lidocaína o fenitoína, y la bradicardia sinusal con atropina.
NO DIGITÁLICOS
 > SIMPATICOMIMÉTICOS
	Los inotrópicos simpaticomiméticos modifican las 4 propiedades cardíacas al interactuar con receptores adrenérgicos acoplados a proteína Gs, aumentando la concentración de AMPc intracelular. Se activa PKA, que fosforila canales de calcio, aumentando su entrada a la célula, y su entrada al retículo sarcoplasmático. Como resultado, aumenta la fuerza de contracción del miocardio, y la velocidad de relajación.
	A nivel vascular, se une a receptores acoplados a proteína Gq, generando vasoconstricción, aumentando la tensión arterial.
	La noradrenalina es un agonista ɑ1 y β1, y agonista débil β2. Tiene efecto cronotrópico e inotrópico positivo, además de aumentar la presión arterial. Se utiliza para pacientes con tensión arterial media < 70 mmHg (shock).
	Los efectos adversos son cefalea, hipertensión arterial, vómitos, náuseas, arritmias supraventriculares y taquifilaxia. 
· A: Intravenosa. No atraviesa BHE.
· M: COMT/MAO, V ½: 2 minutos
· E: Renal
	La dopamina es un precursor metabólico de la noradrenalina y adrenalina. Produce liberación de noradrenalina, con acción dosis dependiente. Se utiliza para pacientes hipotensos.
	< 2 µg/kg/min
	D1 y D2
	Vasodilatación renal, coronaria, mesentérica y cerebral
	2-5 µg/kg/min
	β1 y β2
	Inotrópico + y vasodilatador
	5-15 µg/kg/min
	β1 y ɑ1
	inotrópico + y vasopresor
	Los efectos adversos son náuseas, vómitos, cefalea, arritmias y puede generar necrosis si se extravasa durante la administración.
· A: Parenteral. No atraviesa BHE.
· M: COMT/MAO, V ½: 2 minutos.
	La dobutamina es un agonista β1 y β2 principalmente, con un leve agonismo ɑ1. Tiene efecto inotrópico por β1, y es vasodilatador por β2. Se utiliza en tests de estrés miocárdico (test de dobutamina).
Los efectos adversos son: taquicardia, taquiarritmias, isquemia miocárdica, tolerancia. Tiene menor incidencia de arritmias que la dopamina.
· A: Intravenosa.
· M: COMT y conjugación con glucurónico en hígado, V ½: 2 minutos.
	El isoproterenol es un agonista β no selectivo. Tiene efecto inotrópico +, cronotrópico + y vasodilatador.
	Los efectos adversos son: hipotensión arterial, taquicardia, palpitaciones, arritmias, isquemia miocárdica, temblores y sudoración.
· A: Intravenosa.
· M: COMT/MAO, V ½: 2 minutos.
· E: Renal, 40% sin metabolizar. 
	La adrenalina o epinefrina es un agonista de todos los receptores adrenérgicos, a predominio beta 2 a bajas dosis. Tiene efecto inotrópico +, cronotrópico +, y es vasopresor.
 Tiene mayor efecto sobre la frecuencia cardíaca que la dobutamina, y aumenta la glucemia. Se utiliza como primera línea en shock anafiláctico y en el paro cardiorrespiratorio (produce broncodilatación). Puede utilizarse en bradiarritmias y en pacientes refractarios a noradrenalina o vasopresina.
	Los efectos adversos son: inquietud, cefalea pulsátil, temblores, palpitaciones, hemorragia cerebral, arritmias y angina en pacientes con coronariopatías.
· A: Parenteral.
· M: COMT/MAO, V ½: 2 minutos.
 
	La fenilefedrina es un agonista ɑ1. Se utiliza como midriático y descongestivo, y puede utilizarse para pacientes hipotensos o en shock.
	Los efectos adversos son: hipertensión arterial, palpitaciones, dolor precordial, cefalea, hemorragia cerebral, ansiedad, náuseas, necrosis tisular, flebitis.
· A: Intravenosa.
· M: MAO y hepático. V ½: 2-3 hs.
· E: Renal.
 
	La vasopresina interactúa con los receptores V1 (músculo liso vascular, miocardio, hepatocitos, plaquetas y útero), y con los V2 (riñón) produciendo movilización de calcio intracelular y causando vasoconstricción, glucogenólisis, agregación plaquetaria, y liberación de ACTH. Tambiénestimula el crecimiento celular.
	Los efectos adversos son insuficiencia coronaria, HTA, motilidad gastrointestinal, molestias uterinas, y sobrecarga de volumen (por sus efectos en el riñón).
· A: Nasal o intravenosa.
· M: Hidrólisis plasmática. V ½ de 40 minutos.
· E: Renal.
 > INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III
	Son la amrinona, milrinona y enoximinona. La fosfodiesterasa III disminuye las concentraciones de AMPc intracelular, por lo que sus inhibidores permiten que se continúe activando la PKA, aumentando la disponibilidad de Ca2+. Son inotrópicos positivos y generan vasodilatación.
	
	Amrinona
	Milrinona (es 10 veces más potente)
	Administración
	IV
	IV
	Distribución
	UPP 30%, V ½ 2-3 hs
	UPP 70% V ½ 30-60 min
	Metabolismo
	Hepático, glucurónico y acetilación
	Hepático, oxidación y glucurónico
	Efectos adversos
	Trombocitopenia, hepatotoxicidad, arritmias, retención hidrosalina, debilidad muscular.
	Arritmias, hipotensión, cefalea, náuseas, dolor abdominal, trombocitopenia.
- Tiene sinergismo de potenciación con simpaticomiméticos.
 > SENSIBILIZADORES DE MIOFIBRILLAS AL CA2+
	Son levosimendan y pimobendan. Se unen a la troponina C, aumentando su afinidad por el calcio, y aumentando la fuerza de contracción y el acortamiento del sarcómero. También inhiben a la fosfodiesterasa III, tienen efecto antioxidante y generan vasodilatación periférica.
· A: Intravenoso.
· M: Hepático por conjugación, genera un metabolito activo de vida media larga (80 hs). V ½ 1 hora.
· E: Renal.
	Los efectos adversos son: dolor en el sitio de aplicación, hipotensión, cefalea, náuseas, taquicardia y extrasístoles. Las contraindicaciones son insuficiencia renal o hepática, hipotensión, embarazo, lactancia.
· Los nitratos agravan la hipotensión.
NUEVOS INOTRÓPICOS
	Están indicados en pacientes que reciben terapia crónica con betabloqueantes.
La serelaxina libera NO, inhibe las acciones de la endotelina, disminuye presiones de llenado y aumenta el volumen minuto.
	El omecamtiv mecarbil activa a la miosina, e inhibe la hidrólisis no productiva de la ATP. Aumenta el tiempo de eyección sistólica y el volumen de eyección con una mejora del consumo miocárdico de oxígeno.
 Anticoagulantes
	La agregación plaquetaria comienza por la ruptura del endotelio vascular, lo que causa que queden expuestas a la luz del vaso sustancias subendoteliales (colágeno y factor Von Willebrand), que al unirse a receptores específicos en las plaquetas, producen su activación. Las plaquetas liberan sustancias proagregantes como ADP y tromboxano A2.
	La vía intrínseca de la coagulación involucra al factor XII, XI, IX y VIII. La extrínseca, involucra al factor VII. Ambas terminan en la vía común, con el factor X, II (protrombina), I (fibrinógeno), y el factor XIII.
Los anticoagulantes se pueden dividir en:
· Parenterales:
· Directos: Inhiben a la trombina (IIa). Hirudinas.
· Indirectos: Inhibe al factor Xa y a la trombina (IIa). Heparina.
· Orales: Antagonistas de la vitamina K o nuevos anticoagulantes.
PARENTERALES
	Los anticoagulantes parenterales indirectos inhiben a diferentes factores que terminan causando la inhibición de la trombina.
La heparina inhibe al factor IIa y al factor Xa, y aumenta 1000 veces la actividad de la antitrombina III, pero sólo si tiene una longitud mayor a 18 sacáridos (las no fraccionadas). No atraviesan placenta. 
Las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina) tienen mayor afinidad por el factor Xa que por el IIa, y no tienen actividad sobre la antitrombina III. Fondaparinux (5 sacáridos) sólo inhibe al factor Xa.
Los efectos adversos son hemorragias, trombocitopenia inducida por heparina (por hipersensibilidad, más frecuente en la heparina de alto peso), osteoporosis, aumento de las transaminasas e inhibición de la aldosterona.
El antídoto de la heparina de alto peso molecular es el sulfato de protamina, que bloquea la acción de la heparina no fraccionada mol a mol.
	Se utiliza para enfermedad tromboembólica, ACV, síndromes isquémicos, intervencionismo cardíaco, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome antifosfolipídico, y como profilaxis trombótica en cualquier paciente con >48 horas de postración.
	
	No fraccionada
	Fraccionada
(enoxaparina, dalteparina)
	Actividad
	Misma afinidad por los factores Xa y IIa
	Mayor afinidad por el factor Xa
	Administración
	IV
	IV o subcutánea
	Vida media
	V ½ 1-5 hs. No atraviesa placenta.
	V ½ 4-6 hs. No atraviesa placenta.
	Excreción
	Principalmente biliar (Cinética orden 0)
	Principalmente renal (Cinética de orden 1)
	Control
	Todos con KPTT.
	Con factor Xa en caso de insuficiencia renal, embarazadas, niñxs, obesidad o desnutrición.
Las contraindicaciones son:
· Absolutas: Diátesis hemorrágica grave, procesos hemorrágicos activos, HTA no controlada, hemorragia intracraneal reciente o aneurismas.
· Relativas: Hemofilia, hemorragias recurrentes, úlcera gastroduodenal activa, trombocitopenia.
	Los anticoagulantes directos son la lepirudina, desirudina, bivalirudina y argatroban (MT: Le DeBíA) . Inhiben directamente a la trombina (IIa). La lepirudina y la desirudina generan una unión irreversible, mientras que la bivalirudina y argatroban lo hacen de forma reversible. Se utilizan cuando hay trombocitopenia inducida por heparina.
ORALES
	Los antagonistas de la vitamina K son la warfarina y el acenocumarol. Inhiben a los factores X, IX, VII y II (MT: 1972), que son de síntesis hepática por la γ-glutamil-carboxilasa (hace que los factores puedan unirse al calcio, y, por lo tanto, sean funcionantes), que requiere de la vitamina K en estado reducido como cofactor, y se oxida. Para volver a reducirse, se utiliza la epóxido-reductasa, que es inhibida por la warfarina de forma competitiva. 
	También afecta la síntesis de las proteínas C y S, que son anticoagulantes, y su concentración disminuye antes que la de los factores de la coagulación, por lo que los primeros días tienen efecto procoagulante, y su efecto anticoagulante tiene una latencia de 3-5 días. Por eso, se administran con heparina (efecto cabalgante).
· A: Oral, parenteral, rectal.
· D: UPP 95%, atraviesan placenta.
· M: Hepático (CYP2C9). V ½: acenocumarol 10-24 hs; warfarina 25-60 hs.
· E: Renal y biliar.
	
	Los efectos adversos son: hemorragias, diarrea, necrosis cutánea e intestinal, alopecia, urticaria, teratogenia y síndrome del dedo púrpura. Las hemorragias se tratan con factores de la coagulación intravenosos.
· Los AINES (son de clase II), cotrimoxazol, tetraciclinas, imidazoles, fibratos, quinolonas y amiodarona (inhiben CYP2C9), potencian el efecto.
· La rifampicina, barbitúricos, carbamazepina (inducen CYP2C9), colestiramina (impide la absorción) y suplementos de vitamina K, inhiben el efecto.
· Los antibióticos disminuyen la absorción de vitamina K, aumentando el efecto anticoagulante.
	Los nuevos anticoagulantes orales son el dabigatrán, que inhibe a la trombina, y rivaroxaban y apixaban, que inhiben al factor Xa. Se metabolizan por el CYP3A4 y se eliminan por vía renal.
Antiagregantes
	El ácido acetilsalicílico a bajas dosis (75-320 mg) es un inhibidor irreversible de la COX 1, y por lo tanto, inhibe la síntesis de tromboxano A2. A dosis más altas inhibe la síntesis de prostaciclinas a nivel del endotelio, que son antiagregantes, lo que contrarresta el efecto antiagregante del ácido acetilsalicílico.
· A: Oral. Concentración máxima a 1 hora.
· D: UPP 80-90%, V ½ 30-40 min.
· M: Hepático.
· E: Renal.
	Las tienopiridinas como el clopidogrel, prasugrel, ticagrelor y cangrelor, actúan bloqueando el receptor del ADP plaquetario, P2Y12 (acoplado a Gi), evitando su función agregante. Clopidogrel y prasugrel son prodrogas, tienen que ser activadas por el CYP2C19. Los inhibidores de la bomba de protones inhiben al CYP2C19 e impiden la activación de las tienopiridinas.
Los efectos adversos son: hemorragia, púrpura trombocitopénica trombótica, diarrea y disnea transitoria.
Los antagonistas de GPIIb/IIIa inhiben al receptor al cual se une el fibrinógeno en la plaqueta. Son elabciximab, tirofiban y eptifibatida.
Fibrinolíticos
	Los fibrinolíticos son t-PA (activador tisular del plasminógeno), estreptocinasa y urocinasa. Producen la destrucción del tapón plaquetario a través de su unión al plasminógeno y activación a plasmina. La estreptocinasa se une al plasminógeno circulante, mientras que la urocinasa y el t-PA se unen al plasminógeno unido a fibrina (permite una acción más localizada).
	Se utilizan para el tratamiento de eventos isquémicos a nivel cardíaco y neurológico. Tienen que ser utilizados en una ventana terapéutica: para el ACV isquémico, 4-5 hs; para el IAM, 12 hs; para tromboembolismo pulmonar, 15 días.
	Los efectos adversos son hemorragias (ACV), hipotensión e hipersensibilidad. Las contraindicaciones son:
· Absolutas: ACV hemorrágico previo, neoplasia intracraneal, CID, disección aórtica.
· Relativas: HTA grave no controlada, uso de ACOs, traumatismo reciente (2-4 semanas), cirugía mayor, embarazo, úlcera péptica activa.
Hipolipemiantes
	Los lípidos exógenos se ensamblan dentro de los enterocitos junto a ApoB-48 y ApoA1, para formar quilomicrones nacientes. Una vez en sangre, interactúa con la HDL, adquiere ApoC2 y ApoE, que lo convierte en quilomicrón maduro. ApoC2 interactúa con la proteinlipasa, libera ácidos grasos libres, y queda el quilomicrón remanente, que son metabolizados por el hígado.
	Los triglicéridos endógenos son ensamblados en el hepatocito en forma de VLDL, junto con lípidos, colesterol, y ApoB100. En circulación, adquieren ApoC2 al interactuar con la HDL y maduran, para posteriormente convertirse en IDL, ricas en ApoE. Las IDL pueden ser captadas por el hígado y degradadas, o pueden continuar degradándose para convertirse en LDL, que llevan colesterol a los tejidos, y luego son degradadas a nivel hepático.
	Cuando una célula hepática capta LDL, aumenta el colesterol libre dentro de la célula, lo que inhibe la síntesis de receptores de LDL, y down regula la expresión de la HMG-CoA reductasa, inhibiendo la síntesis de colesterol.
ESTATINAS
	Las estatinas disminuyen principalmente el colesterol LDL. Hay algunas que son prodrogas, como simvastatina y lovastatina, y otras que son drogas activas, atorvastatina, rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina y pitavastatina. Inhiben de forma competitiva a la HMG-CoA reductasa, que cataliza el paso limitante de la síntesis de colesterol. Indirectamente aumentan la expresión del receptor de LDL, aumentando su depuración.
	Disminuyen el colesterol total, LDL-C, triacilglicéridos (sólo si > 250 mg%) y aumentan de forma moderada HDL-C. También tienen efectos cardioprotectores pleiotrópicos, disminuyen el riesgo cardiovascular por acumulación de intermediarios de la síntesis de colesterol (terpenos), que llevan a los macrófagos a un perfil M2: son antitrombóticos, antiinflamatorios, mejoran la función endotelial y la estabilidad de las placas de ateroma. 
· A: Oral, absorción variable (30-85%) por paso hepático (OATP1B1).
· D: UPP elevada. V ½ 1-4 hs. Simvastatina tiene 12 hs; y rosuvastatina y atorvastatina, 20 hs.
· M: Hepático (CYP3A4, 2C9 y glucuronidación).
· E: Biliar.
	La síntesis hepática de colesterol es mayor a la medianoche, así que las estatinas con V ½ de 4 horas o menos (todas menos atorvastatina, simvastatina y rosuvastatina) deben tomarse por la noche. 
	Los efectos adversos son gastrointestinales, cefaleas, insomnio, hipersensibilidad, miopatías (mialgias, miositis, rabdomiólisis) y hepatotoxicidad. La incidencia de miopatías aumenta con estados hipercatabólicos como: la edad avanzada, insuficiencia renal o hepática, hipertiroidismo no tratado, e interacciones farmacológicas.
	Se suspende el tratamiento si hay elevación del CPK >5 veces al valor normal con síntomas, o >10 sin síntomas; o si hay transaminasas >3 veces sobre el valor normal con síntomas, o >5 sin síntomas. No se vuelven a administrar, se deben explorar otras alternativas.
	Las contraindicaciones son: miastenia gravis, insuficiencia renal, embarazo, lactancia e hipersensibilidad.
· Las resinas de intercambio y antiácidos disminuyen la absorción de las estatinas.
· Los inhibidores de CYP (ciclosporina, azoles, eritromicina, amiodarona) aumentan las concentraciones de estatinas.
· Los fibratos inhiben OATP, y aumentan la concentración de estatinas.
· Otros hipolipemiantes potencian el descenso de LDL-C.
RESINAS DE INTERCAMBIO
	Las resinas de intercambio (colestiramina, colestipol y colesevelam) son moléculas de gran tamaño con cargas positivas que se ligan a ácidos biliares y no se absorben, favoreciendo la eliminación de los mismos. Aumentan la síntesis de ácidos biliares, up-regulando el receptor de LDL y reduciendo el LDL plasmático, pero aumenta la síntesis de colesterol hepático y de TAG. Están indicados en niñxs y embarazadas.
· A: oral, no se absorben, se eliminan por heces.
	Los efectos adversos son: mal gusto y consistencia pastosa (limita la adherencia al tratamiento), flatulencias, náuseas, estreñimiento, diarrea, esteatorrea. Están contraindicadas en pacientes con hipertrigliceridemia.
· Disminuyen la absorción de muchos fármacos.
· Potencian el efecto hipolipemiante de estatinas.
FIBRATOS
	Los fibratos de 1° generación son el gemfibrozil, clofibrato, bezafibrato; y los de 2° generación son el fenofibrato y ciprofibrato. Se unen a los PPAR⍺, los Receptores Activados por Proliferadores de Peroxisomas ⍺, receptores nucleares que modifican la expresión genómica:
	↑ Lipoproteinlipasa
	↓TAG y VLDL
	↓ ApoC3
	↓ VLDL
	↑ Lipasa hepática
	↓ LDL
	↑ ApoA1 y A2
	↑ HDL
· A: Oral, mayor absorción con las comidas.
· D: Alta UPP, V ½ elevada. Se concentra en hígado, riñón e intestino.
· M: Hepático (glucurónido).
· E: Renal principalmente.
	Los efectos adversos son raros, la mayoría gastrointestinales. Los más raros son urticaria, alopecia, mialgias, fatiga, cefalea, anemia, aumento de las enzimas hepáticas, y litogenicidad biliar.
	Están contraindicados en insuficiencia renal, hepática, niñxs y embarazadxs.
· Potencian la acción de la warfarina (inhiben CYP2C9).
· Aumentan los efectos adversos de las estatinas, por inhibir el CYP3A4 y al OATP, y competir por glucuronidación.
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
	La niacina es una vitamina del complejo B (B3) que inhibe a la lipasa hormono-sensible. Aumenta la acción lipoproteinlipasa y reduce la eliminación de ApoA1. Disminuyen los TAG, LDL y lipoproteína A y aumentan HDL.
	Los efectos adversos son dispepsia, enrojecimiento, prurito de la cara y tronco, sequedad de piel y acantosis nigricans.
	Las contraindicaciones son: embarazo y lactancia (teratogénico en animales), úlcera péptica, hepatopatía, diabetes, gota.
EZETIMIBE
	El ezetimibe inhibe la absorción intestinal de colesterol al inhibir la internalización de un complejo compuesto por colesterol y la proteína 1NPC1L (Niemann-Pick Like Protein 1). Disminuye los quilomicrones residuales y el LDL, y up-regula el receptor de LDL a nivel hepático. Hay un incremento compensatorio de la síntesis de colesterol, por lo que debe asociarse a estatinas, además de tener sinergismo de potenciación. 
	Los efectos adversos son reacciones alérgicas raras. Está contraindicado en embarazo y lactancia.
INHIBIDORES DE PCSK9
	Los inhibidores de PCSK9 inhiben a la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9. Son alirocumab y evolocumab. Son anticuerpos monoclonales de alto costo. Normalmente PCSK9 se une al receptor de LDL en la membrana, y causa que disminuya el reciclaje del receptor de LDL (LDLR), reduciendo la captación de LDL hepática. 
Alirocumab y evolocumab aumentan el reciclaje del LDLR, y disminuyen el LDL circulante. Complementan a la estatina sin aumentar el riesgo de miopatías, pero se administran de forma subcutánea.
	Los efectos adversos son reacciones en el sitio de inyección, infecciones, y efectos neurocognitivos.
Antianginosos
	Los antianginosos actúan sobre la perfusión coronaria.
BLOQUEANTES CÁLCICOS
	Los bloqueantes cálcicos (BCC) bloquean a los canales de calcio voltaje dependientes tipo L, disminuyendo la entradaa la célula. Producen vasodilatación del músculo liso y deprimen las propiedades cardíacas.
	Los dihidropiridínicos tienen acción predominantemente vascular. Son la nifedipina, nicardipina, amlodipina, lecardipina, nimodipina, felodipina, isradipina y nisoldipina. Mejoran el flujo coronario y disminuyen la resistencia periférica, disminuyendo la tensión arterial. Esto produce taquicardia refleja, con aumento del gasto cardíaco (excepto amlodipina). Se utilizan como antihipertensivos, para el fenómeno de Raynaud (nifedipina) y para la hemorragia subaracnoidea (nimodipina).
	Los efectos adversos son: edema pretibial resistente a diuréticos, hipotensión, enrojecimiento cutáneo, cefaleas, palpitaciones y taquicardia refleja.
	El diltiazem y verapamilo son no dihidropiridínicos que actúan principalmente sobre los canales miocárdicos (también sobre los vasculares pero en menor medida), disminuyendo la contractilidad y conductividad. Disminuyen la presión arterial, sin cambios en la frecuencia cardíaca. Se utilizan para la angina crónica estable y taquicardias supraventriculares.
	Los efectos adversos son: insuficiencia cardíaca, hipotensión, bradicardia y bloqueo AV.
	El bepridil inhibe al canal lento de Ca2+ y rápido de Na+, con un efecto inotrópico negativo. Disminuye la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, enlentece la conducción AV y prolonga el QT. Puede producir arritmias severas y agranulocitosis.
· Inhiben el CYP3A4, por lo que aumentan la biodisponibilidad de betabloqueantes, estatinas, carbamazepina, teofilina, antihistamínicos y ciclosporina.
· Alteran la cinética de digoxina (verapamilo).
NITRATOS
	Los nitratos son formas oxidadas del óxido nítrico, que en presencia de nitroreductasas intracelulares, se reducen y desprenden óxido nítrico, produciendo vasodilatación. Son la nitroglicerina (NTG), dinitrato de isosorbide (DNI), y mononitrato de isosorbide (MNI).
	Son vasodilatadores de predominio venoso, disminuyen la precarga, disminuyendo consumo de oxígeno cardíaco, y aumentando la irrigación miocárdica sin modificar la tensión arterial. 
Se utilizan como antianginosos, y para descartar vasoespasmo en caso de supra ST. Generan taquifilaxia, por consumo de glutatión, por lo que se utilizan regímenes de tratamiento con 10-12 hs libres de droga. 
· A: Sublingual para preparados de acción corta, oral (MNI para tratamientos crónicos; NTG para agudos) o transdérmico (NTG) para acción prolongada.
	Los efectos adversos son: cefalea pulsátil, náuseas y vómitos, hipotensión ortostática, taquicardia, metahemoglobinemia y relajación de otros músculos lisos.
	Las contraindicaciones son: hipertensión endocraneana, embarazo, hipovolemia, insuficiencia cardíaca derecha, taponamiento cardíaco. No se deben suspender bruscamente por riesgo de rebote.
	El nitroprusiato de sodio es un antihipertensivo, no un antianginoso. Es un nitrato vasodilatador a predominio arterial que libera oxido nítrico e ión cianuro sin necesidad de nitroreductasas celulares. Se utiliza en emergencias hipertensivas porque es de rápida acción, administración intravenosa, y corta vida media. Se titula su administración. 
Produce taquicardia refleja, y puede provocar intoxicación aguda por cianuro o tiocianatos (especialmente en déficits de glutatión, que es necesario para metabolizar el cianuro).
	Está contraindicado en disección aórtica por la activación simpática que aumenta el volumen minuto, a menos que se administre luego de betabloqueantes; y en cualquier cosa que consuma glutatión.
	Las contraindicaciones son: insuficiencia renal, metahemoglobinemia, déficit de B12, desnutrición, embarazo.
BETA BLOQUEANTES
	Los beta bloqueantes son los únicos antianginosos que aumentan la sobrevida y disminuyen el riesgo de reinfarto. Al bloquear β1, disminuyen la frecuencia sinusal, la contractilidad y la postcarga (disminuyen la presión arterial al inhibir el tono simpático a nivel central), disminuyendo la demanda de oxígeno y mejorando la perfusión cardíaca.
	También bloquean los receptores en el músculo liso bronquial, lo que puede llevar a crisis en pacientes con asma o EPOC. Enlentecen el tránsito y producen constipación, y aumentan el tono del músculo liso uterino.
Se dividen en tres generaciones. En amarillo, los liposolubles. En azul, los hidrosolubles:
· 1° generación: Propranolol, Pindolol, Timolol, Sotalol, Nadolol. Mnemotecnia: PeTiSoNa.
· 2° generación: Atenolol, Metoprolol, Esmolol, Bisoprolol, Acebutolol. Mnemotecnia: AMEBA.
· 3° generación:
· No selectivos β: Carvedilol (también es antagonista ⍺1), Labetalol.
· Selectivos β1: Celiprolol (agonista parcial β2), Nebivolol (libera NO).
	Los efectos adversos son: bradicardia asintomática, falta de la respuesta al ejercicio, enmascara síntomas de hipoglucemia, disminución de la libido, impotencia sexual, broncoconstricción, extremidades frías, claudicación intermitente.
	Las contraindicaciones son ABCDEFHI (resaltadas las absolutas): Asma, Bloqueo AV de 2° o 3°, Cardiopatía descompensada, Diabetes, Embarazo, EPOC, Fenómeno de Raynaud, Hipersensibilidad, Insuficiencia hepática y renal.
Diuréticos
	Los diuréticos aumentan el volumen urinario, al aumentar la excreción fraccional de sodio. Todos, excepto la espironolactona, actuan desde la luz tubular, y tienen una concentración intratubular 20-100 veces mayor a la plasmática (selectividad diurética). Producen natriuresis, con aumento de la pérdida de agua e iones acompañantes, y disminución del volumen circulante.
	Con el uso crónico, los diuréticos producen resistencia, principalmente la furosemida oral. Todo el NaCl que no se reabsorbe a nivel proximal, eventualmente tiene una mejor reabsorción en los segmentos distales. 
	Algunos diuréticos disminuyen la tasa de filtrado glomerular, porque al aumentar la liberación de solutos hacia la mácula densa, se gatilla un mecanismo de retroalimentación túbulo-glomerular, con aumento de la resistencia de la arteriola aferente, y disminución del flujo sanguíneo renal.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
	Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan a nivel del túbulo contorneado proximal. Son la acetazolamida, metazolamida o dorzolamida. 
	FISIO: A nivel del TCP, se reabsorbe el 75% del Na+, K+, Cl-, Ca2+ y H2O filtrados; 90% del bicarbonato; y una gran cantidad de aminoácidos, Mg2+ glucosa y ácidos orgánicos. Se secretan ácidos y bases.
	Las anhidrasas carbónicas disocian el ácido carbónico tubular en agua y CO2, que difunden al interior de la célula y vuelven a formar ácido carbónico. Las anhidrasas carbónicas intracelulares lo disocian en H+ y HCO3. El protón se utiliza para ingresar sodio a la célula desde la cara apical, y el bicarbonato se utiliza para transportar ese sodio hacia la cara basal de la célula. 
La inhibición de las anhidrasas carbónicas genera orina rica en Na+, HCO3, K+ (aumenta el intercambio Na+/K+). La diuresis neta no aumenta en forma significativa, porque el exceso de líquido se reabsorbe en los segmentos distales. 
· A: Oral.
· D: UPP 90-95%. V1/2: 6-9 hs.
· E: Excreción urinaria sin metabolizar, por el sistema de ácidos en TCP. 
A nivel ocular disminuye la formación de humor acuoso, disminuyendo la presión ocular. A nivel del SNC reduce la formación de LCR en los plexos coroideos. Está indicado para el tratamiento de glaucoma, pseudotumores cerebrales, para la alcalinización urinaria, el mal de montaña y el edema con alcalosis metabólica. No se utiliza como diurético.
Los efectos adversos son hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica (uso crónico), hipersensibilidad, inhibición de la captación tiroidea de yodo, litiasis renal (por orina alcalina), teratogénesis.
	Las contraindicaciones son hipersensibilidad, embarazo, EPOC, acidosis metabólica, diabetes, hiponatremia e hipokalemia.
DIURÉTICOS OSMÓTICOS
	Los diuréticos osmóticos son filtrados no reabsorbibles de bajo peso molecular que actúan en la luz de todo el túbulo. Son el manitol, glicerina, urea y medios de contraste. Atraen agua e iones acompañantes y producen diuresis acuosa. Aumentanel flujo sanguíneo renal por dilatación de la arteriola aferente, lo que aumenta el filtrado glomerular.
Se utilizan para edema refractario en pacientes no hipovolémicos con filtrado glomerular normal, para el edema cerebral, para disminuir la toxicidad de pigmentos, aumentar el volumen urinario en pacientes con insuficiencia renal aguda (no debe ser secundaria a DBT!!), evitar el síndrome de desequilibrio osmolar durante sesiones hemodialíticas.
	Los efectos adversos son: expansión del líquido extracelular (ya que su administración es endovenosa), poliuria, deshidratación, depleción del volumen, disnatremias, acidosis metabólica (por pérdida de HCO3), hipokalemia, cefaleas y HTA.
	Las contraindicaciones son: hipersensibilidad, oligo/anuria, insuficiencia cardíaca descompensada, hemorragia cerebral, y edema agudo de pulmón con insuficiencia renal aguda oligoanúrica.
DIURÉTICOS DEL ASA
	Los diuréticos del asa actúan sobre la porción ascendente gruesa del asa de Henle. Son la furosemida, bumetanida, torasemida y el ácido etacrínico. 
	FISIO: En la rama gruesa ascendente se diluye el líquido tubular. Es impermeable al H2O y a la urea, y permeable a los iones. 
	La furosemida inhibe un simporte Na+/2Cl-/K+, lo que genera una orina rica en Na+, K+, Cl-, H+, Ca2+, Mg2+. Genera alcalosis metabólica por pérdida de Cl- y H+. No disminuyen el filtrado glomerular porque bloquean la retroalimentación túbulo-glomerular.
Inhiben la degradación de prostaglandinas, lo que aumenta la capacitancia venosa sistémica, y disminuye la precarga cardíaca. Este efecto se ve antes que el efecto diurético. También alteran el transporte de electrolitos en la endolinfa y pueden producir ototoxicidad. 
	Tiene un efecto dosis dependiente saturable, cuando se alcanza la respuesta diurética máxima, aunque se aumente la dosis, el efecto no aumenta. El tiempo de contacto de la droga con su receptor determina el efecto. 
	Se utilizan para tratar edemas, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, hiperkalemia e hipercalcemia, SiADH e intoxicaciones. Dosis elevadas y repetidas generan tolerancia a la droga.
· A: Oral: rápida absorción, pico 1-2 hs, acción de 6-8 hs. Endovenosa: pico 30-90’, acción de 3-5 hs.
· En bolo actúa de forma más rápida, pero puede producir una respuesta excesiva, y activar el SRAA o producir hipotensión.
· En infusión contínua produce diuresis constante, con menor fluctuación en el volumen intravascular, y permite administrar una menor dosis (menos efectos adversos).
· D: UPP 90-99%.
· M: hepático 40%, el resto se elimina activo por orina por el transporte de ácidos orgánicos.
	
	Los efectos adversos son: alcalosis metabólica, hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia, hiperglucemia, ototoxicidad, hipersensibilidad.
	Las contraindicaciones son: hipersensibilidad, deshidratación, anuria sin respuesta a una 1° dosis, discrasias sanguíneas, alcalosis, diabetes en tratamiento con sulfonilureas.
Interacciones:
· Los aminoglucósidos y el cisplatino favorecen la ototoxicidad.
· Aumentan el flujo sanguíneo renal, lo que contrarresta el efecto a nivel renal de los AINEs.
· Mejora el efecto de antihipertensivos.
· Aumenta la toxicidad de digitálicos y antiarrítmicos, por hipokalemia.
· Aumenta la toxicidad del litio, por hiponatremia.
· Aumenta la hipokalemia en administración con tiazidas.
· Compiten por la secreción tubular con AINEs, probenecid y beta-lactámicos.
TIAZIDAS
	Las tiazidas actúan a nivel del túbulo contorneado distal. Son la hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Actúan sobre un transportador que reabsorbe Na+ y Cl-, produciendo una orina rica en Na+,Cl- y K+. Aumentan la reabsorción tubular de Ca2+. 
También inhiben la anhidrasa carbónica proximal y distal, a la fosfodiesterasa III (causando vasodilatación) y disminuyen el consumo mitocondrial de O2. Se utilizan para edemas, hipertensión esencial, diabetes insípida nefrogénica, hipercalciuria, y acidosis tubular tipo II.
· A: Oral. Pico 3 hs, efecto durante 6. El efecto hipotensor máximo ocurre a los 3-4 días.
· E: Renal por mecanismos de secreción tubular de ácidos.
	Los efectos adversos son hipokalemia, hiponatremia, hipercalcemia, hipofosfatemia, hipocloremia, hiperuricemia, hiperglucemia, dislipidemias, hipersensibilidad, náuseas, cólicos, vómitos, colecistitis, pancreatitis por formación de cálculos.
	Las contraindicaciones son: hipersensibilidad, deshidratación severa, anuria, discrasias sanguíneas, alcalosis, diabetes en tratamiento con sulfonilureas.
· Aumenta la toxicidad de digitálicos y antiarrítmicos, por hipokalemia.
· Aumenta la toxicidad del litio, por hiponatremia.
· Tienen efecto sinérgico con otros diuréticos.
· Compiten por la secreción tubular con AINEs, probenecid y beta-lactámicos.
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
	Los diuréticos ahorradores de potasio actúan sobre la porción distal del túbulo contorneado distal y el túbulo colector. Son la espironolactona (antagonista de la aldosterona), amiloride y triamtireno (bloqueante del canal de Na+ apical). La espironolactona no tiene selectividad diurética. 
Inhiben el intercambiador Na+/K+ inducido por aldosterona, produciendo orina rica en Na+, Ca2+, Mg2+, Cl- y baja en K+. Se utilizan como ahorradores de potasio en combinación con otros diuréticos. La espironolactona también es utilizada para el hiperaldosteronismo e hirsutismo primario.
· A: Oral. Inicio de acción a las 24 hs, pico 2-4 días.
· D: UPP amplia.
· M: Hepático. Produce un metabolito activo, la canrenona, con una V1/2 de 16 hs.
	Los efectos adversos son hiperkalemia, hiponatremia, acidosis metabólica, hiperuricemia. La espironolactona puede producir náuseas, gastritis, alteraciones endocrinológicas. El triamtireno puede producir calambres, desvanecimientos, intolerancia a la glucosa, déficit de folatos, nefrolitiasis e insuficiencia renal aguda no oligúrica.
	Las contraindicaciones son: insuficiencia renal (riesgo de hiperkalemia), insuficiencia hepática.
	La aldosterona estimula la fibrosis y el remodelado cardíaco en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda, así que se puede utilizar espironolactona para casos de insuficiencia cardíaca, previniendo la fibrosis y la hipertrofia, con efecto antihipertensivo. También se puede administrar eplerenona, que bloquea los receptores mineralocorticoides sin el efecto antiandrogénico ni progestágeno. 
Antihipertensivos
	La angiotensina II produce aumento de la resistencia periférica, aumento de la respuesta a noradrenalina, sed, liberación de vasopresina, aumenta el volumen circulante, y la retención de Na+ y H2O.
	
IECA
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) inhiben la conversión de angiotensina I en angiotensina II, e inhiben la degradación de la bradiquinina. Se utilizan para tratar HTA de cualquier tipo. Se comienza con bajas dosis y se titula la dosis.
Producen vasodilatación arterial (disminuyen la presión arterial, aumentan el volumen de filtrado glomerular), disminución de la secreción de aldosterona (natriuresis, disminución de la precarga), disminuyen el tono simpático y normalizan el barorreflejo, y disminuyen el remodelado ventricular.
	Algunos son prodrogas, el metabolito activo está entre paréntesis: captopril, enalapril (enalaprilato), lisinopril, benazepril (benazeprilato), fosinopril (fosinoprilato), trandolapril (trandolaprilato), quinalapril (quinalaprilato), ramipril, moexipril, perindopril (perindoprilato).
· A: Oral. Enalaprilato puede ser endovenoso.
· D: No atraviesan con facilidad BHE.
· M: Hepático.
· E: Renal
	Los efectos adversos son tos seca irritativa (por la acumulación de bradiquinina), angioedema, hipotensión arterial, hiperkalemia, teratogénesis, glucosuria, neutropenia, disgeusia, rash cutáneo y hepatotoxicidad. Se suspende el fármaco si produce tos seca irritativa o angioedema.
Las contraindicaciones son insuficiencia renal o hepática, estenosis de la arteria renal bilateral y embarazo, hipotensión arterial, hiperkalemia. 
ARA II
	Los inhibidores del receptorde angiotensina II (ARA II) inhiben al receptor AT I, que normalmente produce vasoconstricción y liberación de aldosterona. Producen vasodilatación arterial al inhibir la respuesta vasopresora, disminuyen ADH y aldosterona y disminuyen tono simpático (inhiben la liberación de noradrenalina). No producen acumulación de bradiquinina. 
	Son: losartán, valsartán, azilsartan, eprosartan, telmisartán. Se utilizan para tratar la HTA e insuficiencia cardíaca. Irbesartán y losartán se utilizan en diabetes porque tienen efectos nefroprotectores.
· A: Oral, baja biodisponibilidad. 
· D: Elevada UPP. Tardan 4 semanas hasta que comienzan a actuar.
· M: Hepático, CYP2C9.
· E: Renal y biliar
	Valsartán se combina con sacubitril, que aumenta la degradación de péptido natriurético atrial y cerebral, disminuyendo la volemia. La combinación aumenta la bradiquinina, que puede producir angioedema o tos irritativa.
	Los efectos adversos y contraindicaciones son similares a los IECA, con menor incidencia de tos y angioedema. NO DEBEN COMBINARSE CON IECA.
ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL
	Los antihipertensivos de acción central o simpaticolíticos de acción central son agonistas ⍺2.
· 1° generación: Disminuyen la capacidad del barorreflejo (causan hipotensión ortostática), la renina plasmática, y la excreción de Na+ y H2O. Son ⍺-metildopa, clonidina, guanfacina, guanabenz.
· 2° generación: Moxonidina y Rilmenidina.
	La ⍺-metildopa es metabolizada a ⍺-metil-noradrenalina, que interactúa con receptores presinápticos ⍺2, disminuyendo la liberación de noradrenalina y adrenalina a nivel central. Disminuyen la resistencia periférica, pero aumentan la hipotensión ortostática. 
No modifican flujos coronarios ni cerebrales, disminuyen la actividad de renina, y aumentan la retención de Na+ y H2O. Se utiliza en HTA durante el embarazo.
Los efectos adversos principales son: sedación, xerostomía, edemas y aumento de peso.
BETA BLOQUEANTES
	Los beta bloqueantes actúan como antihipertensivos al disminuir las propiedades cardíacas, la liberación de renina, el tono simpático (actuando sobre beta-2 en la presinapsis), y normalizar el barorreflejo. También disminuyen la resistencia vascular periférica al aumentar la liberación de óxido nítrico (celiprolol), o por antagonismo alfa 1 (carvedilol). 
-Respiratorio-
Broncodilatadores
AGONISTAS BETA 2
	Los agonistas β2 se unen a los receptores del músculo liso bronquial, acoplado a Gs, produciendo la relajación, y por lo tanto, broncodilatación.
· Agonistas selectivos de acción rápida (SABA): Salbutamol, Fenoterol, Metaproterenol.
· Acción pico 30-60 min. Duración de 6 horas.
· Agonistas selectivos de acción larga (LABA): Salmeterol, Formoterol, Clenbuterol.
· Acción pico 5 min. Duración 12 hs.
· Indacaterol dura más de 24 horas, con un estado estacionario a los 14 días.
· Agonistas no selectivos: Epinefrina, isoproterenol.
	Los efectos adversos son taquicardia, temblores, nerviosismo, cefaleas, náuseas e hipokalemia.
GLUCOCORTICOIDES
	Los glucocorticoides disminuyen la hiperreactividad e inflamación de la vía aérea al actuar sobre la lipocortina, disminuyen la respuesta inmune, el remodelado de las vías aéreas, y el down-regulation de receptores β2 (inhiben el factor CREB). Disminuyen la frecuencia de recaídas y la severidad de los síntomas.
· Inhalados: Fluticasona, Beclometasona, Budesonida, Mometasona, Triamcinolona y Flunisolide.
· Oral: Prednisona.
· Intravenoso: Metilprednisolona.
· Intramuscular: Triamcinolona, betametasona, dexametasona.
	Los efectos adversos son púrpura, disfonía y candidiasis. La supresión del eje, osteoporosis, hipoglucemia, cataratas y retardo del crecimiento son raros en los inhalados.
MODIFICADORES DE LOS LEUCOTRIENOS
	El leucotrieno B4 causa la quimiotaxis y activación de neutrófilos y eosinófilos. Los leucotrienos C4, D4 y E4 causan contracción del músculo liso bronquial, aumento de la secreción mucosa, prolongación de la vida de los eosinófilos y modulación de cambios estructurales.
El zileuton es un inhibidor de la 5-lipooxigenasa, inhibe la formación de leucotrienos. Montelukast y Pranlukast son antagonistas de los receptores de receptores LT1.
Los efectos adversos son raros, pero son: dolor abdominal, cefalea, rash, temblor, y empeoramiento de crisis asmática.
ANTICOLINÉRGICOS
	Los anticolinérgicos bloquean receptores muscarínicos (M1, M2 y M3) a nivel de las vías respiratorias, y por bloqueo M3 se produce broncodilatación, con menor intensidad que los agonistas beta 2.
	El bromuro de ipratropio es un compuesto de amonio cuaternario, por lo que no atraviesa BHE. El efecto tiene elevada variabilidad interindividual. Produce efectos similares a la atropina: broncodilatación e inhibición de la secreción salival, con disminución del tono vagal. Se utiliza para EPOC y asma.
· A: Nebulizaciones, dispositivos de disparo, acción a partir de 30 minutos, duración de 4-6 hs.
· Dosis: 40 a 80 µg cada 6 hs.
Los antimuscarínicos de larga duración (LAMA) son:
· 12 horas: Aclidinio, darotropio.
· 24 horas: Tiotropio, glicopirronio, umeclidinio.
· A: Endovenosa, tópica o inhalatoria. Una administración diaria.
· D: No atraviesa BHE (amonio 4°).
	Los efectos adversos son rinofaringitis, sequedad de boca, dolor muscular, infecciones urinarias, hipersensibilidad, angioedema, insomnio, cefaleas, arritmias, palpitaciones e hiperglucemia.
	
XANTINAS
	Es la teofilina y cafeína. Producen antagonismo de receptores de adenosina e inhiben a las fosfodiesterasas (aumento de AMPc), modificando las concentraciones de calcio intracelular. Producen broncodilatación, vasodilatación, estimulan el SNC, aumentan las propiedades cardíacas, y tienen acciones diuréticas. Se utilizan para apneas en niños pretérmino.
	Tienen un rango terapéutico estrecho: la concentración mínima farmacológica es de 5 mg/l, y a los 15 mg/l es tóxico.
	Los efectos adversos son náuseas, vómitos, cefaleas, temblores, molestias abdominales, diuresis, trastornos de la conducta, arritmias cardíacas y convulsiones.
· A: Oral, endovenosa. Absorción rápida y completa.
· D: Se distribuyen en todos los compartimentos corporales, UPP 60%.
· V ½: 20-36 hs.
INMUNOMODULADORES
	Es el omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE.
Antitusivos y mucolíticos
ANTITUSIVOS
	Los antitusivos pueden actuar sobre:
· Centro de la tos: como los opiáceos (codeína, noscapina) o no opiáceos (clofedianol); 
· Rama aferente del reflejo tusígeno: como los anestésicos locales (lidocaína, benzocaína);
· Factores mucociliares o la rama eferente del reflejo tusígeno: como la difenhidramina y el ipratropio.
MUCOLÍTICOS
	Los mucolíticos modifican las propiedades de las secreciones para que la expulsión sea más eficaz y cómoda. La N-acetilcisteína (NAC) y la erdosteína producen la ruptura de puentes disulfuro que estabilizan las glicoproteínas del moco. Están indicados en EPOC, bronquiectasias, estados catarrales broncopulmonares, bronconeumonías.
Los efectos adversos son gastralgias, náuseas, rinorrea y broncoespasmos.
· A: Oral, inhalatoria.
· M: Hepático.
· E: Renal.
Bromhexina y ambroxol actúan por despolimerización de las sialomucinas, reduciendo su viscosidad. El ambroxol es el metabolito activo de la bromhexina. Los efectos adversos son gastrointestinales.
EXPECTORANTES
Los expectorantes estimulan los mecanismos de expulsión del moco, al aumentar el movimiento ciliar, el reflejo tusígeno o el volumen hídrico. Son los terpenos (eucaliptol, mentol, hidrato de terpina). Su eficacia clínica está discutida.
Antihistamínicos
	Los antihistamínicos son antagonistas H1 que se utilizan en cuadros alérgicos. Los clásicos no son específicos al H1, y atraviesan BHE. Son la difenhidramina (benadril), prometazina y clorfeniramina, dimenhidrinato (dramamine). Tienen un pico de acción a las 2 horas.
Los modernos son selectivos H1 y no atraviesan BHE. Son la loratadina, fexofenadina, cetirizina y astenizol.
Los efectos adversos son: náuseas, vómitos, prolongan el QT. Los clásicos producen sedación.
-Anticosas-
Antipalúdicos
Para la quimioprofilaxisse utiliza: 
· Áreas sensibles a cloroquina: Cloroquina o hidroxicloroquina.
· Áreas sensibles a mefloquina: mefloquina.
· Viajes cortos hacia áreas con P. vivax: Primaquina.
· En caso de resistencia: Atovacuona-proguanilo (Malarone) + doxiciclina.
CLASE 1
	Los fármacos de clase 1 inhiben a Plasmodium sólo en la etapa eritrocítica.
La cloroquina y la hidroxicloroquina son drogas básicas, muy liposolubles, que difunden pasivamente y se concentran en el interior de la vacuola digestiva por atrapamiento iónico. Cuando se degrada hemoglobina, la cloroquina se une a la hematina, evitando su polimerización a hemozoína. Se acumula hematina, que induce lesiones oxidativas en membranas y otras biomoléculas fundamentales.
Tiene también efecto sobre el huésped, es inmunosupresor selectivo por aumentar el pH lisosomal, lo que inhibe la función fagocítica de células inmunes.
Se utiliza como profilaxis, pero la resistencia a la cloroquina es común, por mutación en el transportador TSCRT. También se utilizan para lupus y artritis reumatoidea (son antipiréticos y antiinflamatorios).
· A: Oral o parenteral.
· D: 60% UPP. V1/2 30-60 días
· M: Hepático CYP2D6 y 3A4. Genera un metabolito activo
· E: Renal.
Los efectos adversos frecuentes son: prurito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, cefalea y malestar general. Con el uso prolongado: alteraciones visuales (retinitis foveolar, retinopatía pigmentaria), ototoxicidad irreversible, neuropatía periférica. Con administración parenteral: Arritmias, hipotensión arterial, confusión, convulsiones. Es segura en embarazadas y niñxs.
La quinina actúa de forma similar a la cloroquina, pero además inhibe ATPasas y canales iónicos. La quinidina es un isómero más potente pero más tóxico.
· A: Oral, parenteral.
· D: Amplia UPP, atraviesa placenta. V1/2 11-18 hs.
· M: Hepático CYP2D6, 3A4 y glucuronidación. Inhiben CYP2D6 y CYP3A4.
· E: Renal.
Los efectos adversos son: cinconismo (mareo, tinnitus, cefalea, vómitos, náuseas, ataxia, fotofobia, alteraciones visuales, confusión), hipoglucemia, hemólisis, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, hipersensibilidad, estimula las contracciones uterinas (leve) y por infusión IV puede producir hipotensión arterial y arritmias.
	La mefloquina es un tratamiento eficaz para cepas resistentes, pero la toxicidad es limitante. Se une fuertemente a las proteínas eritrocitarias (estomatina) y parasitarias (pgh1) e inhibe ATPasas y canales iónicos, generando muerte por edema.
· A: Oral.
· M: Hepático.
· E: Biliar.
	Los efectos adversos son: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, erupción cutánea, leucocitosis, trombocitopenia, aumento de las transaminasas, trastornos neuropsiquiátricos y arritmias. 
Las contraindicaciones son deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, arritmias, trastornos psiquiátricos y epilepsia.
La pirimetamina y el proguanilo inhiben a la dihidrofolato reductasa del plasmodio, necesaria para la síntesis del folato, y por lo tanto, inhiben la síntesis de ADN. 
El fansidar es una combinación de pirimetamina con sulfadoxina para potenciar el efecto antifolínico (la sulfadoxina inhibe a otra enzima en la ruta del folato, la dihidropteroato sintetasa). También se le suma leucovorina (ácido folínico) para disminuir la toxicidad medular.
	Los efectos adversos son: malestar gastrointestinal, erupciones cutáneas, prurito, toxicidad hematológica. Es teratogénica en animales pero se utiliza en el embarazo.
CLASE 2
	Los fármacos de clase 2 inhiben a Plasmodium en la etapa hepática 1° y en la etapa asexual.
El malarone es una combinación fija de atovacuona (inhibe el transporte mitocondrial de electrones) y proguanil (inhibe a la dihidrofolato reductasa).
· A: Oral con las comidas.
· D: Alta UPP. V1/2 2-3 días.
· M: Proguanil es una prodroga, se activa a cicloguanil.
· E: Heces sin metabolizar.
	Los efectos adversos son: molestias gastrointestinales, cefalea, insomnio e hipersensibilidad.
CLASE 3
	Los fármacos de clase 3 inhiben a Plasmodium en la etapa eritrocitaria, la hepática 1° y en la hepática latente.
	La primaquina se utiliza para la erradicación de las formas latentes de P. vivax y P. ovale, y se puede utilizar para la quimioprofilaxis. Se une a la hematina (como los de clase 1), e inhibe el transporte de electrones mitocondrial, al formar un metabolito (quinonimina) que es análogo de la ubiquinona. También genera especies reactivas del oxígeno.
· A: Oral
· D: 90% UPP. V1/2 7 hs.
· M: Hepático. Induce CYP1A2.
· E: Renal
 
	Los efectos adversos son: cefalea, gastrointestinales, arritmias, leucopenia, agranulocitosis, hemólisis y metahemoglobinemia (especialmente en personas con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). Las contraindicaciones son: embarazo.
Antihelmínticos
	El síndrome de Mazzotti es una reacción inflamatoria que ocurre por la degradación parasitaria; produce fiebre, rash, taquicardia, hipotensión, artralgia, angioedema, dolor abdominal y linfadenopatía.
INHIBIDORES DE LA ORGANIZACIÓN MICROTUBULAR
	Los benzimidazoles son parasiticidas de amplio espectro que son efectivos sobre nematodos y algunos protozoos. Son el mebendazol, albendazol, flubendazol y tiabendazol (este último es más selectivo contra Strongyloides y Trichinella pero es el que más efectos adversos tiene). Albendazol también es efectivo contra cestodos (tenias y Echinococcus).
	Alcanzan altas concentraciones dentro del parásito, y desorganizan la beta tubulina, degradando el sistema microtubular. También alteran la captación de glucosa y enzimas relacionadas con el metabolismo energético.
· A: Oral, alto 1° paso hepático. Albendazol es una prodroga y debe administrarse con alimentos si se quiere utilizar a nivel sistémico. Mebendazol debe administrarse en ayunos.
· D: UPP elevada. Atraviesa placenta. Albendazol se concentra en quistes de Echinococcus granulosus.
· M: Hepático. CYP1A2 para tiabendazol (inhibe CYP1A2), CYP34A el resto. 
· E: Renal. Tiabendazol por biliar.
	Los efectos adversos son gastrointestinales, hipersensibilidad, reacción de Mazzotti, hepatotoxicidad, neurológicos (somnolencia, cefalea, tinnitus, parestesias, alteraciones visuales, convulsiones), granulocitopenia, alopecia, hipospermia y teratogénesis. 
Las contraindicaciones son: hipersensibilidad, antecedentes de úlcera gastrointestinal, embarazo (C).
PARALIZANTES DEL PARÁSITO
	La piperazina es un vermífugo que produce una parálisis flácida reversible, por agonismo de los receptores GABAA, lo que genera hiperpolarización, e inhibe el peristaltismo del parásito. Se utiliza contra nematodos, como Ascaris lumbricoides y Enterobius vermicularis. Se administra por vía oral y se excreta por vía renal sin modificaciones.
	Los efectos adversos son náuseas, vómitos, dolor abdominal, neurotoxicidad. Está contraindicado en pacientes con enfermedades neurológicas. No administrar junto con pamoato de pirantel, sus efectos se antagonizan.
	El dietilcarbamazina citrato es un derivado de la piperazina que se utiliza para Onchocerca volvulus. Produce hiperpolarización en la membrana plasmática y alteración de la membrana superficial. Los efectos adversos son gastrointestinales, hipersensibilidad, cefalea, leucocitosis, eosinofilia, proteinuria, hemorragias retinianas, encefalopatía.
El pamoato de pirantel produce parálisis rígida. Actúa desde la luz intestinal (baja absorción, se excreta en heces sin cambios), difundiendo al interior del parásito, donde genera una activación tónica nicotínica e inhibición de la AchE. Se indica para todos los nematodos excepto T. trichuria. 
Los efectos adversos son gastrointestinales, hipersensibilidad, cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, fiebre, debilidad. Las contraindicaciones son hipersensibilidad, insuficiencia hepática (un 5% se absorbe y metaboliza en el hígado) y menores de 2 años.
El levamisol actúa como agonista de los receptores nicotínicos helmínticos, generando parálisis rígida, y también estimula la actividad macrofágica. A mayores dosis también produce inhibición de la fumarato reductasa.Se utiliza para nematodos en veterinaria, como T. Spiralis.
El praziquantel genera la apertura de canales Ca2+ voltaje dependientes, lo que produce parálisis espástica, además de generar lesiones en el parásito que favorecen la exposición antigénica. Se utilizan para nematodos y cestodos.
· A: Oral con 1° paso hepático.
· D: Alta UPP.
· M: Hepático CYP3A4, genera un metabolito activo con mayor vida media.
· E: Renal y biliar.
	Los efectos adversos son: gastrointestinales, hipersensibilidad, mareos, somnolencia, cefalea, alteraciones del SNC, convulsiones, teratogénesis y síndrome de Mazzotti. 
Las contraindicaciones son: cisticercosis ocular (produce destrucción irreversible), embarazo, hipersensibilidad.
La Ivermectina es un agonista parcial de los receptores de glutamato acoplados a Cl-, presentes sólo en músculos y neuronas de helmintos y artrópodos. Produce una despolarización sostenida de los músculos del tubo digestivo parasitario, que llevan a la muerte por inanición. Se usa para Strongyloides stercolaris y Onchocerca volvulus e infecciones por artrópodos.
· A: Oral y tópica. 
· D: Alta UPP, albúmina y HDL. Se acumula en adiposo e hígado.
· M: CYP3A4.
· E: Biliar.
	Los efectos adversos son: Síndrome de Mazzotti, hipersensibilidad, lesiones oculares, mareos, cefalea, excitación del SNC, convulsiones, taquicardia, neutropenia, eosinofilia y teratogénesis.
INHIBIDORES DE LA FOSFORILACIÓN DE ADP
	La niclosamida aumenta el consumo de O2 del parásito, y a mayores dosis inhibe la síntesis de ATP por desacople de la fosforilación oxidativa. Están indicados para cestodos (Taenias e Hymenolepis nana). Los efectos adversos son gastrointestinales e hipersensibilidad.
· A: Oral, sin/baja absorción. Se administra en ayunas con un purgante que facilite la eliminación del parásito.
· M: Hepático.
· E: Renal.
	
NITROIMIDAZOLES
	Ver: Nitroimidazoles.
Antifúngicos
POLIÉNICOS
	La anfotericina B atraviesa la pared celular durante la fase de crecimiento del hongo, y actúa uniéndose al ergosterol de la membrana y formando poros, causando un desequilibrio electrolítico y la lisis celular.
	Es un fungicida de amplio espectro, es efectivo contra hongos (Aspergillus, Blastomyces, Candida, Cryptococcus neoformans, dermatofitos, micosis sistémicas endémicas, Mucor, Sporothrix Shenkii) y tiene actividad sobre parásitos (Leishmania, Naegleria fowleri). 
· A: Intravenosa (goteo lento por vía central + dextrosa 5%), intratecal, intravítrea, intravesical. NO ORAL. La luz, pH, y calor la desnaturalizan, así que debe cubrirse con una bolsa negra.
· D: Alta UPP. Atraviesa placenta (cat B), no BHE. V1/2 15 días.
· E: Renal. 
	La dosis vida es la dosis que puede recibir un paciente de un fármaco en su vida. En el caso de la anfotericina, es de 3-4 gramos. Una vez que se superan estos valores, hay una mayor incidencia de efectos adversos, especialmente a nivel renal.
	Hay otras formas de presentación además de la convencional (desoxicolato), como la liposomal, complejo lipídico, o dispersión coloidal, que tienen menor nefrotoxicidad, no tienen dosis vida (mayor dosis letal 50), y menos efectos adversos por infusión intravenosa, pero son más costosas.
	Los efectos adversos pueden estar dados por la administración (cefalea, hipotensión arterial, fiebre, escalofríos), que se deben a la liberación de citoquinas frente a anfotericina, y es evitable con la administración previa de AINEs o corticoides. (También está propuesto que es por una reacción mastocitaria, así que se suelen administrar antihistamínicos). Tienden a disminuir con dosis subsiguientes. 
Por la duración del tratamiento, puede producir: tromboflebitis, irritación local, náuseas, vómitos, pérdida de peso, hipersensibilidad, hepatotoxicidad (raro, suspender el tratamiento), alteraciones en el SNC.
La nefrotoxicidad es frecuente y reversible. Puede producir daño glomerular (por vasoconstricción aguda por citoquinas), tubular (produce hipopotasemia, porque tiene afinidad por el colesterol), o déficit de eritropoyetina (produce anemia normocítica normocrómica).
· Otros antifúngicos (equinocandinas) potencian el efecto.
· Otros nefrotóxicos (aminoglucósidos) y los diuréticos aumentan la nefrotoxicidad.
	La nistatina A actúa de forma similar a la anfotericina B, pero es de administración tópica por piel o mucosas. No se absorbe por vía oral y es muy nefrotóxico IV. Se utiliza para infecciones superficiales o digestivas por Candida.
AZOLES
	Los azoles inhiben de forma reversible la enzima alfa-esterol-demetilasa, que cataliza el paso limitante de la síntesis de ergosterol. Esto lleva a un agotamiento del ergosterol de la membrana, y acumulación de mediadores tóxicos que llevan a la detención del crecimiento.
Los imidazoles son de administración tópica, con muy baja absorción sistémica. Son el clotrimazol, miconazol, ketoconazol (vía oral y tópica), econazol, tioconazol, sertaconazol. Se utilizan para Candida o dermatofitos. Los efectos adversos son a nivel local: eritema, prurito, edema, urticaria.
El ketoconazol puede ser administrado por vía oral (es ácido-resistente, se da con las comidas para favorecer su absorción), no atraviesa BHE, se metaboliza en el hígado y excreta por vía biliar. Abarca micosis sistémicas endémicas, Candida, dermatofitos y Blastomyces. Es un fuerte inhibidor del CYP3A4.
Sus efectos adversos son: hepatotoxicidad, efecto disulfiram, prolongación del QT e inhibición de la síntesis de hormonas esteroideas.
	Los triazoles se administran tanto por vía oral como endovenosa. Son el fluconazol (no tiene metabolismo hepático, indicado en insuficiencia hepática), itraconazol, voriconazol, posaconazol e isavuconazol. 
Sólo el fluconazol y el voriconazol alcanzan concentraciones terapéuticas en el LCR. La mayoría (excepto fluconazol) se metabolizan en el hígado y tienen excreción biliar. Salvo el isavuconazol, todos inhiben CYP3A4.
	Fluconazol
	Candida (krusei tiene resistencia natural, glabrata se torna resistente), Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis.
	Itraconazol
	Cryptococcus neoformans (NO RECOMENDADO), micosis sistémicas endémicas (no meningitis), dermatofitos, Candida, Aspergillus spp., Sporothrix schenckii.
	Voriconazol
	Aspergillus, Fusarium, Candida.
	Posaconazol
	Aspergillus, Fusarium, Zygomycetes, Blastomyces, Candida, Coccidioides immitis.
	Isavuconazol
	Cryptococcus neoformans, Zygomycetes, Candida, Aspergillus.
	Los efectos adversos son: gastrointestinales, cefaleas, hipersensibilidad, hepatotoxicidad (criterio de suspensión), prolongación del QT (principalmente voriconazol), Síndrome de Steven-Johnson, anafilaxia, teratogenia, alopecia reversible (fluconazol), exceso de fluor, fototoxicidad, pancreatitis, miositis, neuropatía periférica, ginecomastia, insuficiencia suprarrenal. 
El itraconazol es inotrópico negativo. Isavuconazol es el que menos efectos adversos produce. El voriconazol produce alteraciones visuales.
· Inductores del CYP450 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, omeprazol), disminuyen el efecto de azoles.
· Los azoles aumentan la concentración de: ACOs, prednisona, BCC, isoniacida, estatinas, sulfonilureas, warfarina, acenocumarol, cisaprida, alprazolam, astemizol, quinidina, ergotamínicos, ciclosporina y tacrolimus.
ALILAMINAS
	Las alilaminas inhiben la síntesis del ergosterol al inhibir a la enzima escualeno epoxidasa, causando la acumulación de escualeno, que lleva a la muerte del hongo. Son terbinafina y naftifina. Se utilizan para dermatofitos, Candida y Malassezia.
· A: Oral (importante 1° paso hepático), tópica.
· D: Elevada UPP, no atraviesa BHE. Acumula en piel y tejido adiposo.
· M: Hepático. Inhibe CYP2D6
· E: Renal y biliar.
	Los efectos adversos son infrecuentes: digestivos, cefalea, exantema, hepatotoxicidad, neutropenia, Síndrome de Steven-Johnson.
EQUINOCANDINAS
	Las equinocandinas inhiben a la D-glucano sintetasa de forma no competitiva, necesaria para la síntesis de D-glucano de la pared fúngica. Son la caspofungina, micafungina y anidulafungina. Son fungicidas para