004 Terapia vocal (Angel)-FuturoFono

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Catalogación	en	la	publicación	Universidad	Nacional	de	Colombia
Ángel,	Luisa	Fernanda,	1966-
Terapia	vocal	:	práctica	basada	en	evidencia	/	Luisa	Fernanda	Ángel	.	--	Primera	edición.	--	Bogotá	:	Universidad
Nacional	de	Colombia	(Sede	Bogotá).	Facultad	de	Medicina,	2017
170	páginas.	--	(Desarrollo	Humano).
Incluye	referencias	bibliográficas	al	final	de	cada	capítulo
ISBN	978-958-	783-117-	7	(e-book)
1.	Fonoaudiología	--	Métodos	2.	Terapia	del	lenguaje	–	Métodos	3.	Práctica	clínica	basada	en	la	evidencia	4.	Trastornos
de	la	voz	--	Terapia	5.	Voz	6.
Calidad	de	la	voz	7.	Patología	del	habla	y	lenguaje	8.	Terapia	cognitiva	I.
Título	II.	Serie
CDD-21	616.85506	/	2017
Terapia	vocal.	Práctica	basada	en	evidencia
©	Universidad	Nacional	de	Colombia	-	Sede	Bogotá.	Facultad	de	Medicina
©	Luisa	Fernanda	Ángel
Primera	edición,	2017
ISBN:	XXX-XXX-XXX-XXX-X	(e-book)
Facultad	de	Medicina
Decano Ariel	Iván	Ruiz	Parra
Vicedecano	de	Investigación	y	Extensión Fernando	Pío	de	la	Hoz	Restrepo
Vicedecano	Académico Juan	Manuel	Arteaga	Díaz
Coordinadora	Centro	Editorial Angela	Manuela	Balcázar	Muñoz
Preparación	editorial
Centro	Editorial	Facultad	de	Medicina
upublic_fmbog@unal.edu.co
Diseño	de	carátula
Said	Cantor	Gutiérrez
Corrección	de	estilo
Laura	Flórez	Millán/Shaunny	Ariza	Salas
Diagramación
Oscar	Gómez	Franco
Corrección	ortotipográfica
Javier	Carrillo	Zamora
Colección
Desarrollo	Humano
Hecho	en	Bogotá,	D.	C.,	Colombia,	2017
Prohibida	la	reproducción	total	o	parcial	por	cualquier	medio	sin	la	autorización	escrita	del	titular	de	los	derechos	patrimoniales.
Los	conceptos	emitidos	son	responsabilidad	de	los	autores	y	no	comprometen	el	criterio	del	Centro	Editorial	ni	de	la	Facultad
de	Medicina	de	la	Universidad	Nacional	de	Colombia.
mailto:upublic_fmbog@unal.edu.co
LUISA	FERNANDA	ÁNGEL
Fonoaudióloga,	magíster	 en	Discapacidad	 e	 Inclusión	Social,	 profesora	 asociada	del	Departamento	de
Comunicación	Humana,	Facultad	de	Medicina,	Universidad	Nacional	de	Colombia.	Cuenta	con	28	años
de	 ejercicio	 profesional	 asistencial	 en	 el	 ámbito	 clínico	 y	 20	 años	 de	 experiencia	 docente.	 Tiene
certificación	en	tratamiento	de	voz	de	Lee	Silverman	(LSVT)	y	entrenamiento	en	Lessac-Madsen,	terapia
confidencial	y	ejercicios	de	la	función	vocal.	Su	interés	investigativo	y	publicaciones	se	han	centrado	en
los	procesos	de	habla	y	deglución	de	población	 adulta,	 en	particular	 los	 relacionados	 con	 la	voz	y	 la
disfagia.	 Ha	 construido	 y	 apoyado	 diversos	 procesos	 en	 torno	 a	 los	 asuntos	 gremiales	 de	 la	 práctica
fonoaudiológica	 y	 la	 práctica	 basada	 en	 evidencia.	 Es	miembro	 fundador	 del	Colegio	Colombiano	 de
Fonoaudiólogos	 (CCF),	 miembro	 activo	 de	 la	 Asociación	 Colombiana	 de	 Fonoaudiología	 (Asofono)	 y
miembro	internacional	de	la	American	Speech–Language–Hearing	Association	(ASHA).
CONTENIDO
PREFACIO
SIGLAS	Y	ABREVIATURAS
1.	LA	TERAPIA	VOCAL
Referencias
2.	ENFOQUES
2.1.	Terapia	indirecta
2.1.1.	Higiene	vocal
2.1.2.	Amplificación	de	voz
2.2.	Terapia	directa
2.2.1.	Sintomática
2.2.2.	Fisiológica
2.2.3.	Psicogénica
2.2.4.	Ecléctica
Referencias
3.	NUEVAS	FRONTERAS
3.1.	Repotencialización	del	comportamiento	vocal	o	Behavioral	voice–lift
3.2.	Inmersión	en	el	tratamiento	o	Boot	camp
3.3.	Tecnologías	emergentes
3.3.1.	Procedimiento
Evidencia
Referencias
EVIDENCIA
4.1.	Estado	del	arte
4.2.	Indicadores	de	eficacia
Resultado
Referencias
CONCLUSIONES
PREFACIO
Este	 libro	es	el	producto	del	año	sabático	de	 la	autora	en	su	 labor	como	docente	del	Departamento	de
Comunicación	Humana	de	la	Facultad	de	Medicina,	Universidad	Nacional	de	Colombia	–	Sede	Bogotá.
Su	 propósito	 es	 describir	 las	 estrategias	 de	 tratamiento	 utilizadas	 por	 los	 profesionales	 de
Fonoaudiología	en	las	denominadas	terapias	comportamentales	de	la	voz,	que	comúnmente	se	agrupan	en
un	 solo	 procedimiento	 conocido	 como	 terapia	vocal.	 Este	 trabajo	 se	 construyó	 a	 partir	 de	 la	 revisión
exhaustiva	de	la	literatura	periódica,	disponible	hasta	el	año	2014,	sobre	los	efectos	de	la	terapia	vocal
comportamental.	Los	contenidos	se	desarrollan	según	la	propuesta	de	Stemple	(2011,	2012)	para	facilitar
la	comprensión	de	la	información	recopilada.
Dado	que	en	la	actualidad	es	prioritario	implementar	prácticas	basadas	en	evidencia	que	den	cuenta	de
la	 efectividad	y	 la	 eficacia	de	 las	orientaciones	 comportamentales,	 en	 esta	obra	 se	 recopila	 evidencia
sobre	 el	 tema	 en	 cuestión,	 se	 exponen	 algunos	 de	 sus	 aspectos	 metodológicos	 y	 se	 enuncian	 las
herramientas	o	instrumentos	utilizados	por	los	investigadores	con	el	fin	de	determinar	los	resultados	de	la
terapia	vocal.	Considerando	el	alcance	de	la	práctica	fonoaudiológica,	los	tratamientos	farmacológicos	y
quirúrgicos	no	se	tratan	de	manera	puntual.
Debe	advertirse	al	lector	que	los	profesionales	en	Fonoaudología	―también	conocidos	como	patólogos
de	habla	y	 lenguaje,	 logopedas,	ortofonistas,	 foniatras,	 terapeutas	del	habla,	 terapeutas	de	 la	voz―	en
adelante	 se	 denominarán	 clínicos,	 aunque	 se	 desenvuelvan	 en	 escenarios	 de	 salud	 o	 educación.	 Las
técnicas	 serán	 llamadas	 también	 aproximaciones,	 métodos	 y	 programas,	 términos	 empleados	 por	 los
autores	 e	 investigadores	 de	 las	 mismas	 que	 no	 implican	 diferencias	 semióticas.	 De	 igual	 forma,	 se
conservarán	 otras	 expresiones	 tal	 y	 como	 fueron	 empleadas	 por	 los	 investigadores.	 Dado	 su	 carácter
polémico,	la	cualidad	vocal	también	se	referirá	como	calidad	vocal,	bajo	la	premisa	de	que	el	vocablo
utilizado	(cualidad/calidad)	refleja	la	concepción	epistemológica	(atributo	descrito/valoración	atribuida)
de	 quien	 lo	 emplea.	 Asimismo,	 se	 preservarán	 las	 siglas	 en	 inglés	mediante	 las	 cuales	 se	 reconocen
algunos	conceptos	en	la	literatura	internacional.
LA	AUTORA
SIGLAS	Y	ABREVIATURAS
AFFN Analizador	de	función	fonatoria	Nagashima
ASSIDS Evaluación	de	inteligibilidad	en	el	habla	disártrica
CAPE‒V Consenso	perceptual–auditivo	de	voz
CETI–M Índice	de	efectividad	de	la	modificación	de	la	comunicación
CSCFT Terapia	de	fluidez	confidencial	Casper–Stone
CSL Analizador	computarizado	del	habla
C‒SV Cuestionario	de	síntomas	vocales
DME Evaluación	perceptual	para	la	estimación	de	magnitudes	directas
DSI Índice	de	severidad	de	la	disfonía
EAC Escala	de	aptitud	comunicativa
ECV Escala	cualidad/calidad	vocal
EF Esfuerzo	fonatorio
EMG Electrolaringógrafo
Endosc Endoscopia	laríngea
Espec Espectrograma
Espir Espirómetro
Estrob Videoestroboscopia	laríngea
ESV Escala	de	severidad	vocal
ExE Protocolo	estándar	para	evaluar	la	voz
GRBAS Escala	de	ronquera,	voz	con	escape	de	aire,	astenia	y	tensión
HSDI Imágenes	digitales	de	alta	velocidad
Laring Laringoscopia	indirecta
LMRVT Terapia	resonante	de	Lessac‒Madsen
LMT Terapia	manual	laríngea
LSVT Tratamiento	de	voz	de	Lee	Silverman
MCT Terapia	manual	circunlaríngea
MDVP Programa	multidimensional	de	voz
MSS Escala	de	suficiencia	Minnesota
Otro	Ac Análisis	acústico	no	especificado
PAE Percepción	articulación	y	entonación
PAS Sistema	fonatorio	aerodinámico
PIW‒IE Índices	de	inteligibilidad
PT Percepción	de	la	terapia
PV Perfil	vocal
SF‒36 Encuesta	de	salud	36	formato	corto
SIT Índice	de	estabilidad	espacio	temporal
SOVTE Terapia	con	tracto	vocal	semiocluido
SPL Nivel	de	presión	sonora	(sonómetro)
TOM Medida	de	resultado	de	terapia
VAI Índice	de	articulación	vocálico
VAS Escala	visual	analógica
VFE Ejercicios	de	la	función	vocal
VHI Índice	de	discapacidad	vocal
VoiSS Escala	de	severidad	de	síntomas	vocales
VP Visi‒Pitch
VPA Análisis	del	perfil	vocal
VPQ Cuestionario	de	interpretación	vocal
VRP Perfil	de	rango	vocal	o	fonetograma
VRQOL Calidad	de	vida	relacionada	con	la	voz
VSA Área	del	espacio	vocálico
VTD Escala	de	incomodidad	del	tracto	vocal
CAPÍTULO	1
LA	TERAPIA	VOCAL
La	terapia	vocal	es	una	táctica	comportamental	empleada	para	cambiar	la	manera	de	producir	la	voz.	Su
objetivo	primario	es	restablecer	cuando	sea	posible	los	niveles	óptimos	de	la	voz	y	sufuncionalidad	en
contextos	laborales,	interacciones	sociales	y	actividades	de	la	vida	diaria.	Para	cumplir	este	propósito,
el	profesional	en	Fonoaudiología	cuenta	con	una	amplia	gama	de	orientaciones	comportamentales.
Ahora	bien,	no	hay	una	fórmula	específica	para	cada	situación	problemática	de	la	voz,	en	parte	porque
el	diagnóstico	médico	no	determina	la	manera	como	una	persona	usa	el	mecanismo	vocal.	Por	ello,	los
terapeutas	de	la	voz	integran	una	variedad	de	técnicas	para	rebalancear	este	mecanismo.	Estas	se	aplican,
por	 lo	 general,	 con	 una	 variedad	 de	 enfoques	 terapéuticos	 «híbridos»,	 los	 cuales	 suelen	 denominarse
programas	de	tratamiento	individualizado	o	terapia	vocal	ecléctica	(Stemple,	2009).
Las	metas	de	este	programa	terapéutico	deben	establecerse	de	manera	individual	según	el	diagnóstico
inicial.	El	objetivo	ideal	de	normalización	de	la	función	vocal	no	siempre	puede	alcanzarse,	por	ende,	el
terapeuta	debe	reconocer	los	factores	limitantes	y	preparar	al	sujeto	para	aceptar	un	objetivo	realista.	El
pronóstico	 y	 la	 eficacia	 del	 programa	 terapéutico	 dependen	 de:	 el	 comportamiento	 vocal	 inicial,	 la
patología	subyacente,	la	adecuada	elección	del	sujeto	—de	acuerdo	con	las	recomendaciones	indicadas
para	 la	 aplicación	del	método—	y	 la	 adherencia	del	 sujeto	 a	 recomendaciones	generales	 y	de	higiene
vocal	en	el	futuro.	En	última	instancia,	la	técnica	terapéutica	vocal	elegida	dependerá	de	la	comparación
de	la	respuesta	del	sujeto	con	los	indicadores	pronósticos	(Rattenbury,	Carding	y	Finn,	2004,	apéndice
3).
Las	 numerosas	 orientaciones	 con	 las	 que	 cuenta	 el	 profesional	 en	 Fonoaudiología	 pueden
implementarse	en	el	marco	de	 la	 terapia	vocal	convencional	o	del	 tratamiento	preventivo,	que	difieren
principalmente	 en	 sus	 objetivos.	Mientras	 que	 el	 primero	 apunta	 a	 la	 recuperación	 de	 una	 disfunción
vocal,	el	segundo	se	orienta	a	la	prevención	de	esta.	Asimismo,	ambos	enfoques	terapéuticos	se	dirigen	a
usuarios	 diferentes.	 Los	 candidatos	 a	 terapia	 vocal	 suelen	 tener	manifestaciones	 iniciales	 de	 síntomas
vocales	y	ser	examinados	primero	por	un	médico	general.	Por	el	contrario,	los	candidatos	a	tratamiento
preventivo	 no	 suelen	 manifiestar	 síntomas	 en	 la	 voz	 o	 la	 laringe	 y	 se	 muestran	 interesados	 en	 la
preservación	de	su	salud	vocal	debido	a	que	sus	ocupaciones	les	exigen	un	uso	excesivo	de	la	voz.	Este
tratamiento	no	implica	un	examen	médico	y	suele	administrarse	en	el	lugar	de	trabajo	o	en	un	escenario
no	médico.	Por	último,	el	tratamiento	preventivo	se	realiza	de	forma	grupal,	en	tanto	que	la	terapia	vocal
convencional	se	lleva	a	cabo	de	forma	individual.
Según	el	modelo	tradicional,	la	terapia	vocal	se	administra	en	una	o	dos	sesiones	de	40	a	45	minutos
por	 semana,	 durante	 un	 período	 de	 ocho	 semanas	 (Carding,	 Horsley	 y	 Docherty,	 1999)	 con	 un	 solo
clínico.	La	evidencia	disponible	sugiere	que	este	modelo	es	exitoso,	pero	no	tanto	como	se	desea	(Speyer
et	al.,	2002;	Gordon,	Pearson,	Paton	y	Montgomery,	1997).	La	eficacia	 inmediata	del	 tratamiento	no	es
clara	en	 los	 informes,	que	van	del	41	%	al	96	%	(Speyer	et	al.,	2002;	Speyer,	Wieneke	y	Dejonckere,
2004;	 Gordon	 et	 al.,	 1997).	 El	 resultado	 a	 largo	 plazo	 (más	 de	 un	 año)	 sugiere	 una	 alta	 tasa	 de
recurrencias	parciales	de	disfonía,	que	oscilan	entre	el	51°%	y	68°%	de	los	individuos.	Por	otra	parte,	el
éxito	de	la	terapia	vocal	tradicional	puede	sobreestimarse	porque	no	incluye	la	deserción	del	sujeto,	que
según	los	reportes,	tiende	a	aumentar	debido	a	su	dificultad	para	adherirse	al	régimen	de	tratamiento.
La	 tasa	 de	 deserción	 entre	 16	 %	 y	 65	 %	 (Roy	 et	 al.,	 2003;	 Van	 Lierde,	 Claeys,	 De	 Bodt	 y	 Van
Cauwenberge,	2007;	Sellars,	Carding,	Deary,	MacKenzie	y	Wilson,	2002;	MacKenzie,	Millar,	Wilson,
Sellars	 y	Deary,	 2001;	Hapner,	 Portone–Maira	 y	 Johns,	 2009),	 junto	 con	 la	 reducción	 de	 las	 tasas	 de
éxito	 de	 la	 terapia	 vocal	 tradicional,	 sugiere	 la	 necesidad	 de	 desarrollar	 nuevas	 aproximaciones	 de
aplicación	del	tratamiento	para	mejorar	la	eficacia	del	mismo.
Aun	 así,	 no	 se	 encontraron	 investigaciones	 sistemáticas	 para	 determinar	 la	 duración	 ideal	 del
tratamiento	en	condiciones	vocales	específicas,	excepto	la	terapia	vocal	de	Lee	Silverman	(LSVT,	por	su
sigla	en	inglés),	desarrollada	para	tratar	las	alteraciones	de	la	voz	en	sujetos	con	Parkinson.	Esta	terapia
ha	revelado	efectos	benéficos	en	un	período	de	cuatro	sesiones	por	cada	una	de	las	cuatro	semanas	de
duración	 total,	 bajo	 un	 régimen	 terapéutico	 intensivo	 (Ramig,	 Countryman,	 Thompson	 y	 Horii,	 1995;
Sapir,	 Spielman,	 Ramig,	 Story	 y	 Fox,	 2007).	 Sin	 embargo,	 existe	 poca	 evidencia	 científica	 sobre	 la
longitud	ideal	y	el	número	más	eficaz	de	sesiones	para	otros	desórdenes	de	la	voz.
Referencias
Carding,	P.,	Horsley,	I.,	y	Docherty,	G.	(1999).	A	study	of	the	effectiveness	of	voice	therapy	in	the	treatment	of	45	patients	with	nonorganic
dysphonia.	Journal	of	Voice,	13(1),	72–104.
Gordon,	M.,	Pearson,	L.,	Paton,	F.,	y	Montgomery,	R.	(1997).	Predictive	assessment	of	vocal	efficiency	(PAVE).	A	method	for	voice	therapy
outcome	measurement.	The	Journal	of	Laryngology	&	Otology,	111(1),	129–133.
Hapner,	E.,	Portone–Maira,	C.,	y	Johns,	M.	(2009).	A	study	of	voice	therapy	dropout.	Journal	of	Voice,	23(1),	337–340.
MacKenzie,	K.,	Millar,	A.,	Wilson,	 J.,	Sellars,	C.,	y	Deary,	 I.	 (2001).	 Is	voice	 therapy	an	effective	 treatment	 for	dysphonia?	A	 randomized
controlled	trial.	British	Medical	Journal,	323(1),	658–661.
Ramig,	L.,	Countryman,	S.,	Thompson,	L.,	y	Horii,	Y.	(1995).	Comparison	of	two	forms	of	intensive	speech	treatment	for	Parkinson	disease.
Journal	of	Speech	Language	and	Hearing	Research,	38(6),	1232–1251.
Rattenbury,	 H.,	 Carding,	 P.,	 y	 Finn,	 P.	 (2004).	 Evaluating	 the	 effectiveness	 and	 efficiency	 of	 voice	 therapy	 using	 transnasal	 flexible
laryngoscopy:	a	randomized	controlled	trial.	Journal	of	Voice,	18(4),	522-533.
Roy,	 N.,	 Weinrich,	 B.,	 Gray,	 S.,	 Tanner,	 K.,	 Stemple,	 J.,	 y	 Sapienza,	 C.	 (2003).	 Three	 treatments	 for	 teachers	 with	 voice	 disorders:	 a
randomized	clinical	trial.	Journal	of	Speech	Language	and	Hearing	Research,	46(3),	670–688.
Sapir,	 S.,	 Spielman,	 J.,	 Ramig,	 L.,	 Story,	 B.,	 y	 Fox,	 C.	 (2007).	 Effects	 of	 intensive	 voice	 treatment	 (the	 Lee	 Silverman	 Voice	 Treatment
[LSVT])	on	vowel	articulation	in	dysarthric	individuals	with	idiopathic	Parkinson	disease:	acoustic	and	perceptual	findings.	Journal	of	Speech
Language	and	Hearing	Research,	50(4),	899–912.
Sellars,	C.,	Carding,	P.,	Deary,	I.,	MacKenzie,	K.,	y	Wilson,	J.	(2002).	Characterization	of	effective	primary	voice	therapy	for	dysphonia.	The
Journal	of	Laryngology	&	Otology,	116(12),	1014–1018.
Speyer,	R.,	Wieneke,	G.,	y	Dejonckere,	P.	(2004).	Documentation	of	progress	in	voice	therapy:	Perceptual,	acoustic,	and	laryngostroboscopic
findings	pretherapy	and	posttherapy.	Journal	of	Voice,	18(3),	325–340.
Speyer,	R.,	Weineke,	G.,	Hosseini,	E.,	Kempen,	P.,	Kersing,	W.,	y	Dejonckere,	P.	(2002).	Effects	of	voice	therapy	as	objectively	evaluated	by
digitized	laryngeal	stroboscopic	imaging.	Annals	of	Otology,	Rhinology	&	Laryngology,	111(10),	902–908.
Stemple,	J.	(2009).	Principles	of	voice	therapy.	3.a	ed.	San	Diego,	EE.UU.:	Plural	Publishing,	Inc.
Van	Lierde,	K.,	Claeys,	S.,	De	Bodt,	M.,	y	Van	Cauwenberge,	P.	(2007).	Long–term	outcome	of	hyperfunctional	voice	disorders	based	on	a
multiparameter	approach.	Journal	of	Voice,	21(2),	179–188.
CAPÍTULO	2
ENFOQUES
Por	 tradición,	 el	 programa	 de	 terapia	 vocal	 utiliza	 una	 combinación	 de	 los	 enfoques	 de	 tratamiento
directo	e	indirecto,	cuya	diferencia	se	concentra	en	la	acción	directa	o	indirecta	sobre	la	producción	de
la	voz,	como	se	analizará	más	adelante.
Al	 principio,	 los	 investigadores	 intentaron	 describir	 y	 comparar	 la	 eficacia	 de	 las	 terapias	 vocales
directas	e	indirectas.	Por	un	lado,	Roy	et	al.(2002)	concluyeron	que	las	indirectas	fueron	más	eficaces
que	 las	 directas.	 Por	 otro	 lado,	 Speyer	 (2008)	 y	 Behrman,	 Rutledge,	 Hembree	 y	 Sheridan	 (2008)
argumentaron	que	las	terapias	de	voz	directas	parecían	más	eficaces	que	las	indirectas.	Pese	a	lo	anterior,
la	literatura	ha	reconocido	que	los	tratamientos	directos	e	indirectos	no	son	excluyentes	entre	sí;	por	el
contrario,	los	primeros	requieren	alguna	técnica	indirecta	como	parte	de	su	protocolo.	Esta	es	quizás	la
razón	 por	 la	 que:	 a)	 no	 se	 encuentran	 estudios	 que	 evalúen	 solo	 la	 eficacia	 de	 la	 terapia	 directa
(Ruotsalainen,	Sellman,	Lehto,	 Jauhiainen	 y	Verbeek,	 2007)	 y	 b)	 existen	 pocos	 datos	 que	 comparen	 la
aplicación	 de	 la	 terapia	 indirecta	 y	 la	 directa	 en	 la	 práctica	 clínica	 (Gartner–Schmidt,	 Roth,	 Zullo	 y
Rosen,	2013).
La	evidencia	que	sustenta	los	beneficios	y	la	eficacia	de	la	confluencia	de	ambos	enfoques	se	expone	en
cinco	 estudios	 (Carding,	 Horsley,	 y	 Docherty,	 1999;	 Gillivan–Murphy,	 Drinnan,	 O’Dwyer,	 Ridha	 y
Carding,	2006;	MacKenzie	 et	al.,	 2001;	Rattenbury	et	al.,	 2004;	 Simberg,	 Sala,	 Tuomainen,	 Sellman	 y
Rönnemaa,	 2006).	 También	 se	 usaron	 tres	 estudios	 de	 ensayos	 aleatorizados	 (Gillivan–Murphy	 et	 al.,
2006;	MacKenzie	 et	al.,	 2001;	Carding	 et	al.,	 1999)	 que	muestran	 cómo	 la	 combinación	 de	 la	 terapia
vocal	directa	e	indirecta	mejora	el	funcionamiento	vocal.
2.1.	Terapia	indirecta
La	terapia	vocal	indirecta	o	entrenamiento	indirecto	no	implica	ninguna	acción	sobre	la	producción	de	la
voz;	busca	modificar	los	factores	externos	que	mantienen	o	agravan	un	problema	de	voz	—por	ejemplo,
los	patrones	de	abuso	de	la	voz	o	de	falta	de	higiene	vocal—	a	fin	de	disminuir	o	eliminar	sus	efectos.
También	interviene	otras	estructuras	y	funciones	mentales	o	corporales	que	influyen	de	forma	colateral	en
la	producción	de	voz.
Sus	técnicas	se	desarrollan	como	un	proceso	educativo	que	ayuda	a	las	personas	a	identificar,	evitar	o
cambiar	 los	 factores	 que	 afectan	 los	 comportamientos	 vocales	 antes	 de	 cualquier	 daño,	 para	 luego
potencializar	 los	 factores	 saludables	 que	 permiten	 un	 óptimo	 desempeño	 vocal.	 Entre	 los	 enfoques
indirectos	están	la	educación	del	sujeto,	el	entrenamiento	auditivo	y	los	programas	de	higiene	vocal.
Este	 método	 parte	 del	 supuesto	 de	 que	 un	 comportamiento	 fonatorio	 inadecuado	 es	 síntoma	 de	 la
demanda	excesiva	de	la	voz,	la	ansiedad	personal,	los	niveles	de	tensión	o	la	falta	de	conocimiento	sobre
la	 producción	 vocal	 saludable.	 Por	 lo	 tanto,	 en	 el	 enfoque	 indirecto	 se	 busca	 que	 la	 gestión	 de	 los
factores	precipitantes,	predisponentes	y	perpetuantes	(Stemple,	1984)	restaure	la	normalidad	de	la	voz.
Debido	a	este	propósito	se	le	reconoce	una	orientación	o	tendencia	etiológica	a	nivel	conceptual.
Ahora	bien,	la	terapia	vocal	etiológica	presume	que	cada	desorden	de	voz	tiene	una	causa	que	puede
ser	 identificada,	 modificada	 o	 eliminada,	 para	 mejorar	 así	 la	 cualidad/calidad	 vocal.	 Según	 esta
tendencia,	 cuando	 el	 factor	 etiológico	 ha	 sido	 tratado,	 el	 comportamiento	 vocal	 mejora	 sin	 la
manipulación	directa	de	la	voz.	Entre	los	muchos	factores	etiológicos	que	contribuyen	a	los	desórdenes
de	 voz	 se	 incluyen	 el	 abuso,	 el	 mal	 uso,	 algunas	 condiciones	 médicas	 y	 ciertos	 factores	 de	 la
personalidad.
La	terapia	indirecta	asume	que	la	persona	necesita	desarrollar	un	enfoque	informado	y	racional	de	su
condición	vocal.	Es	decir,	el	sujeto	debe	ser	capaz	de	identificar	los	factores	psicológicos	y	sociales	que
influencian	 la	salud	de	su	voz.	Esta	 intervención	busca	que	el	usuario	pueda	modificar	dichos	 factores
para	disminuir	o	eliminar	sus	efectos	nocivos	sobre	la	voz	y,	así,	mejore	su	cualidad/calidad	vocal.	Por
lo	 general,	 lo	 anterior	 se	 logra	 mediante	 una	 combinación	 de	 algunas	 de	 las	 siguientes	 opciones:
educación	 del	 sujeto,	 tranquilidad,	 relajación	 general,	 asesoramiento,	 entrenamiento	 auditivo,
eliminación	 del	 abuso/mal	 uso	 diario	 de	 voz,	 programa	 de	 higiene	 vocal,	 no	 consumo	 de	 sustancias
irritantes	y	conciencia	ambiental.	Los	clínicos	reportan	que	esta	sesión	dura	entre	10	y	20	minutos	y	la
implementación	de	estrategias	indirectas	se	prolonga	el	doble	de	tiempo	(Carding	et	al.,	1999).
En	 resumen,	 el	 enfoque	 terapéutico	 indirecto	 pretende	 regular	 un	 problema	 de	 voz,	 mejorar	 la
comprensión	de	la	producción	vocal	y	fomentar	la	modificación	del	entorno	y	los	estilos	de	vida.	Esto
con	el	fin	de	facilitar	las	condiciones	ideales	de	una	buena	producción	vocal.	Las	categorías	y	técnicas
específicas	del	tratamiento	indirecto	que	han	sido	objeto	de	investigación	se	describen	a	continuación.
2.1.1.	Higiene	vocal
En	 la	mayoría	 de	 los	 casos,	 la	 higiene	 vocal	 no	 trata	 la	 producción	 de	 la	 voz	 de	manera	 directa	 sino
marginal.	En	general,	los	programas	de	higiene	vocal	suelen	centrarse	en	los	factores	que	pueden	afectar
la	salud	genérica	de	la	mucosa	vocal,	tales	como	los	comportamientos	fonotraumáticos,	la	hidratación,	el
reflujo	laringofaríngeo,	el	aclaramiento	agresivo	de	la	garganta	o	el	tipo	de	inicio	de	la	fonación.
El	programa	de	higiene	vocal	 tradicional	hace	hincapié	en	 la	conservación	de	 la	voz,	 incluyendo	—
pero	 sin	 limitarse	 a—	 la	 dosificación	 de	 esta,	 el	 reposo	 vocal	 combinado	 con	 la	 hidratación,	 el
monitoreo	 del	 volumen	 y	 la	 elusión	 de	 los	 llamados	 patrones	 vocales	 abusivos.	 En	 resumen,	 es	 una
actividad	 educativa	 que	 brinda	 información	 sobre	 asuntos	 la	 ergonomía	 de	 la	 voz	 y	 sobre	 cómo
modificarla	en	una	situación	con	demandas	vocales	particulares.
Los	programas	de	higiene	vocal	suelen	ser	grupales,	ya	que	no	se	adaptan	al	perfil	de	cada	persona,
sino	 a	 listas	 generales	 sobre	 «qué	 hacer»	 y	 «qué	 no	 hacer»,	 según	 comportamientos	 que	 se	 creen
pertinentes	para	la	salud	vocal.	Por	ello,	estos	programas	pueden	ser	valiosos	para	la	prevención	de	los
problemas	vocales	(Nanjundeswaran	et	al.,	2012).
Procedimiento
Cabe	aclarar	que,	aunque	existe	gran	diversidad	de	estrategias,	solo	se	describen	las	reportadas	en	los
artículos	de	investigación.	La	higiene	vocal	incluye:	a)	educación	del	usario	acerca	de	cómo	se	produce
la	 voz	normal,	 b)	 identificación	de	usos	 abusivos	 relacionados	 con	 la	 voz	 (gritar)	 y	 usos	 abusivos	no
relacionados	con	la	voz	(el	medio	ambiente	lleno	de	humo),	c)	educación	sobre	las	posibles	etiologías,
entre	ellas	los	nódulos	vocales	y	los	efectos	en	la	producción	de	la	voz,	y	d)	reducción/eliminación	del
abuso	vocal	 a	 través	 de	 programas	 para	 tal	 fin.	Los	 asistentes	 ven	un	video	 con	 información	 estándar
acerca	 de	 cómo	 se	 produce	 la	 voz	 y	 cuál	 es	 la	 descripción	 de	 las	 fuentes	 de	 abuso	 vocal.	 El	 clínico
presenta	información	sobre	la	patología	vocal	relacionada.	Clínicos	y	participantes	identifican	fuentes	de
abuso	vocal	 específicos	en	 la	vida	diaria	y	discuten	cómo	 limitar	o	 eliminar	 estas	 fuentes	 (Holmberg,
Hillman,	Hammarberg,	Sodersten	y	Doyle,	2001).
Las	 instrucciones	 deben	 ser	 extensivas.	 Se	 recomienda	 hidratación	 constante	 y	 abstención	 de	 gritos,
chillidos	o	aullidos,	tos,	inicios	glóticos	duros	para	el	habla,	consumo	de	alcohol	o	cafeína	y	carraspeo.
También	 se	 aconseja	 hablar	 con	 frases	 cortas	 y	 optimizar	 el	 soporte	 respiratorio	 durante	 la	 fonación
(Nanjundeswaran	et	al.,	2012).
Del	mismo	modo,	se	enseña	que	todos	los	participantes:	a)	eviten	o	reduzcan	el	uso	vocal	excesivo,	b)
reduzcan	el	consumo	de	tabaco	o	dejen	de	fumar	(cuando	el	caso	aplique),	c)	eviten	consumir	alimentos
que	 puedan	 provocar	 reflujo	 gastroesofágico	 (ERGE)	 y	 d)	 beban	 dos	 litros	 de	 agua	 diarios.	 Para
monitorear	las	conductas	de	higiene	vocal	modificadas,	cada	participante	debe	completar	un	seguimiento
diario	de	uso	vocal,	en	el	que	se	pide	identificar	los	factores	de	riesgo	y	cómo	lidiar	con	ellos.
Después,	 los	beneficiarios	presentany	discuten	estas	 anotaciones	 en	cada	 sesión,	 lo	 cual	 aumenta	 la
autoconciencia	 del	 uso	 e	 higiene	 vocal.	 Se	 sugiere	 negociar	 un	 número	 ideal	 de	 recomendaciones	 con
cada	individuo,	entre	tres	o	cuatro	y	máximo	ocho	por	sujeto.	Luego,	la	información	que	se	introdujo	al
inicio	en	una	conferencia	suele	ser	reiterada	y	discutida	durante	alrededor	de	10	o	15	minutos	en	cada
sesión	de	terapia	directa,	cuando	esta	se	implementa	(Simberg	et	al.,	2006).
Evidencia
La	efectividad	del	entrenamiento	en	higiene	vocal	como	único	método	de	prevención	de	los	desórdenes
de	 voz	 ha	 sido	 investigada	 en	 ciertas	 poblaciones:	 cantantes	 en	 capacitación	 (Broaddus–Lawrence,
Treole,	 McCabe,	 Allen	 y	 Toppin,	 2000),	 maestros	 en	 jardín	 infantil	 (Chan,	 1994),	 profesores	 en
formación	(Bistritsky	y	Frank,	1981;	Verdolini	et	al.,	2012)	y	en	ejercicio	(Ilomaki,	Laukkanen,	Leppanen
y	Vilkman,	2008;	Niebudek–Bogusz	et	al.,	2008;	Roy	et	al.,	2001;	Roy	et	al.,	2002).	A	pesar	de	su	uso
generalizado,	 el	 soporte	 de	 la	 utilidad	 de	 los	 programas	 de	 higiene	 vocal	 no	 arroja	 los	 resultados
deseados.	Los	estudios	aleatorizados	y	no	aleatorizados	no	han	logrado	detectar	beneficios	claros	de	la
higiene	 vocal,	 aunque	 para	 ello	 emplearan	 un	 amplio	 rango	 de	 medidas	 de	 resultado	 (funcionales,
perceptuales	y	acústicas).
En	 los	 estudios	 más	 notables,	 realizados	 con	 profesores,	 los	 resultados	 vocales	 de	 un	 programa
estándar	de	higiene	vocal	como	método	único	de	tratamiento	son	insuficientes.	En	concreto,	los	estudios
de	Roy	et	al.	(2001)	y	Roy	et	al.	(2002)	no	reportaron	mejoras	significativas	en	el	índice	de	discapacidad
vocal	 (VHI),	 una	medida	 clásica	 del	 impacto	 de	 la	 voz	 en	 la	 calidad	 de	 vida,	 y	mejoras	 leves	 en	 el
producto	 vocal,	 la	 facilidad	 y	 la	 claridad	 vocal.	 Por	 su	 parte,	 Niebudek–Bogusz	 et	 al.	 (2008)	 no
observaron	progresos	en	ninguna	de	las	medidas	vocales.	De	igual	forma,	los	sujetos	que	solo	recibieron
el	programa	de	higiene	vocal	en	el	estudio	de	Ilomaki	et	al.	(2008)	mostraron	resultados	más	dispersos,
pues	solo	un	tercio	manifestó	voces	mejoradas.	Por	último,	el	estudio	de	Verdolini	et	al.	(2012)	concluyó
que	los	programas	de	higiene	vocal	no	bastaron	para	disminuir	los	problemas	de	voz.	Así	pues,	resulta
paradójico	 que	 estas	 investigaciones	 hayan	mostrado	 un	mayor	 cumplimiento	 en	 la	 administración	 del
programa	 de	 higiene	 vocal	 (en	 comparación	 con	 otros	 programas	 de	 intervención	 directa)	 y	 que,	 sin
embargo,	las	voces	de	los	sujetos	no	mejoraran	(Roy	et	al.,	2001).
Por	el	contrario,	Bistritsky	y	Frank	(1981),	Chan	(1994),	Pasa,	Oates	y	Dacakis	(2007)	y	Silverio	et	al.
(2008)	encontraron	que	el	entrenamiento	solo	con	higiene	vocal	 indicó	progresos	en	 la	voz,	cuando	se
empelaron	medidas	acústicas	y	electroglotográficas,	y	 reducción	 significativa	de	 los	 síntomas	vocales.
Por	su	parte,	el	estudio	de	Chan	(1994)	no	pudo	concluir	que	la	intervención	de	higiene	fuera	útil	para
prevenir	un	problema	de	voz	en	individuos	sanos,	debido	a	que	tales	problemas,	en	general,	no	surgieron
durante	el	período	experimental	del	grupo	de	control.	En	cambio,	se	podría	pensar	que	el	programa	de
higiene	hizo	que	profesores	saludables	aumentaran	tal	estado	a	nivel	vocal.	En	las	otras	investigaciones,
la	disminución	de	síntomas	vocales	en	el	grupo	de	higiene	vocal	se	debió,	probablemente,	a	formación	en
el	 cuidado	 de	 la	 voz,	 detección	 de	 síntomas	 de	 deterioro	 vocal	 y	 estrategias	 para	 reducir	 el	mal	 uso
vocal.	Estos	factores	pueden	haber	generado	en	el	grupo	de	higiene	vocal	más	conciencia	de	su	voz	y	de
cómo	cuidarla,	de	modo	que	experimentaron	síntomas	vocales	menos	frecuentes.
Cuando	los	sujetos	recibieron	higiene	vocal	y	 tratamiento	directo	 individual	(Gillivan–Murphy	et	al.,
2006)	o	grupal	 (Ilomaki	et	al.,	2008),	 las	 investigaciones	mostraron	mejorías	 significativas	en:	 jitter	 y
shimmer,	esfuerzo	vocal	al	 final	de	 la	 jornada	de	 trabajo,	puntuaciones	del	cuestionario	de	calidad	de
vida	relacionada	con	la	voz	(V-RQOL,	por	su	sigla	en	inglés),	y	mayor	conocimiento	sobre	el	cuidado	de	la
voz	en	comparación	con	los	sujetos	del	grupo	control	sin	tratamiento	(Gillivan–Murphy	et	al.,	2006).	Dos
tercios	 de	 los	 sujetos	 sintieron	 que	 sus	 voces	 habían	 mejorado	 como	 resultado	 del	 tratamiento	 y	 las
calificaciones	del	clínico	también	indicaron	mejoría	en	la	cualidad/calidad	vocal	(Ilomaki	et	al.,	2008).
Por	último,	es	pertinente	señalar	que	incluso	los	datos	negativos	proveen	apoyo	indirecto	a	las	técnicas
de	 higiene	 vocal:	 si	 bien	 las	 personas	 que	 experimentaron	 estas	 técnicas	 no	 mostraron	 cambios
relacionados	con	la	voz,	los	resultados	mostraron	que	aquellos	no	tratados	hubiesen	empeorado	después
del	período	de	intervención	(Roy	et	al.,	2001;	Roy	et	al.,	2002).	Con	ese	panorama	se	puede	concluir	que
los	 programas	 de	 higiene	 vocal	 son	 preferibles	 a	 ninguna	 intervención.	Además,	 puede	 ser	 prematuro
descartar	el	valor	de	estos	programas	para	algunas	personas.
Con	excepción	del	estudio	de	Verdolini	et	al.	 (2012),	 todos	 los	programas	analizados	en	 la	 literatura
han	sido	genéricos	que	no	se	han	adaptado	al	perfil	particular	del	sujeto.	Parece	probable	que	algunos	de
sus	objetivos	fueran	irrelevantes	para	algunos	sujetos	y	que	otros,	con	probabilidad	de	relevancia,	no	se
incluyeron	o	 se	perdieron	en	 la	 instrucción,	 la	cual	 involucra	un	gran	número	de	 indicaciones	bastante
detalladas	 y	 desalentadoras	 para	 los	 sujetos.	 Podría	 decirse	 que	 los	 programas	 de	 higiene	 vocal
puntuales,	 individualizados	 y	 simplificados	 tienen	 valor	 para	 los	 individuos,	 en	 contraste	 con	 los
programas	genéricos	que	se	han	evaluado	de	manera	usual	(Ziegler,	Gillespie	y	Abbott,	2010).
En	 cuanto	 al	 tiempo	 que	 requiere	 implementar	 este	 programa	 y	 obtener	 efectos	 favorables,	 el
entrenamiento	en	higiene	vocal	que	recibieron	los	participantes	del	estudio	de	Pasa	et	al.	(2007)	fue	más
corto	(una	sesión	de	dos	horas	y	otra	de	30	minutos	después	de	tres	semanas)	que	el	recibido	durante	dos
meses	 por	 los	 profesores	 del	 estudio	 de	 Chan	 (1994).	 Aunque	 estos	 hallazgos	 sugieren	 que	 un	 curso
breve	 puede	 ser	 tan	 eficaz	 como	 uno	 largo	 para	 reducir	 los	 síntomas	 vocales,	 es	 necesaria	 más
investigación.
En	 conclusión,	 tanto	 la	 higiene	 vocal	 individual	 como	 grupal	 —ambas	 de	 naturaleza	 instructiva―
evidencian,	 por	 lo	 general,	 menos	 beneficios	 que	 los	 obtenidos	 en	 los	 programas	 de	 entrenamiento
directo,	 independientemente	 de	 su	 instrucción	 en	 higiene	 vocal.	 La	 higiene	 vocal	 puede	 producir
beneficios	sobre	algunos	aspectos	de	la	voz	de	determinados	individuos.	No	obstante,	los	datos	sugieren
que	 produce	mejores	 resultados	 que	 cualquier	 intervención,	 de	modo	 que	 sus	 efectos	 pueden	mejorar
mediante	la	reducción	del	número	de	instrucciones	y	su	adaptación	a	cada	sujeto.
2.1.2.	Amplificación	de	voz
El	sistema	electrónico	de	amplificación	de	voz	es	una	estrategia	indirecta	que	considera	el	volumen	o	la
sonoridad	vocal	como	el	principal	factor	a	modificar,	de	modo	que	apunta	a	preservar	o	restablecer	la
voz	 sin	 restringir	 la	 cantidad	 usada.	 Asimismo,	 requiere	 cambios	 insignificantes	 de	 estilo	 de	 vida	 o
comportamientos	(Roy	et	al.,	2003).
Una	 de	 las	 técnicas	 para	 reducir	 la	 dosis	 de	 vibración	 es	 proporcionar	 al	 orador	 un	 sistema	 de
amplificación	electrónica	de	la	voz	para	su	uso	en	el	salón.	Así,	se	cree	que	la	amplificación	de	la	voz
reduce	 la	 carga	 vocal	 impuesta	 a	 la	 laringe	 e	 incluso	 la	 protege	 de	 las	 demandas	 de	 uso	 extendido.
Mediante	la	reducción	de	los	niveles	de	sonoridad	y,	por	lo	tanto,	de	la	dosis	de	vibración	se	disminuye
el	grado	de	lesión	en	los	tejidos,	ocasionado	por	colisión	y	fuerzas	cortantes.	Esto	conlleva	una	mejora
en	la	cualidad/calidad	vocal.
Procedimiento
Comienza	 con	 una	 sesión	 de	 entrenamiento	 que	 demuestrela	 funcionalidad	 del	 dispositivo	 de
amplificación	 portátil.	 Se	 realiza,	 de	 preferencia,	 con	 un	 micrófono	 de	 cabeza	 que	 garantice	 la
transmisión	 de	 la	 totalidad	 del	 producto	 vocal,	 a	 pesar	 de	 los	 movimientos	 de	 cabeza	 del	 hablante.
Existen	diversos	dispositivos	en	el	mercado	que	pueden	cumplir	esta	función,	entre	ellos	está	el	equipo
utilizado	 en	 los	 estudios	 de	 Roy	 et	 al.	 (2003)	 y	 McCormick	 y	 Roy	 (2002)	 quienes	 emplearon	 un
ChatterVox™	 (Modelo	 #61071)	 y	 un	 micrófono	 de	 cabeza	 HiGain	 (Modelo	 #16007;	 Luminaud	 Inc.,
EE.UU).	El	bajo	costo	y	la	facilidad	de	transporte	del	dispositivo	de	amplificación	portátil	lo	convierten
en	 una	 opción	 de	 tratamiento	 atractiva	 para	 oradores	 (profesores,	 conferencistas	 y	 similares)	 con
desórdenes	 de	 voz.	Aunque	 los	 dispositivos	 de	 amplificación	más	 costosos	 (incluso	 los	 sistemas	 FM)
producen	mayor	cantidad	de	ganancias,	son	menos	portátiles	y	sus	beneficios	reales	deben	verificarse	de
manera	experimental.
Para	un	mejor	desempeño,	los	usuarios	deben	entrenarse	en	la	utilización	del	dispositivo	mediante	una
práctica	guiada	y	una	retroalimentación	correctiva.	Asimismo,	los	clínicos	deben	revisar	los	materiales
escritos	 sobre	 el	 uso	 y	 mantenimiento	 correcto	 del	 aparato	 antes	 de	 darlos	 a	 los	 usuarios.	 Estos
materiales	de	instrucción	se	extraen	solo	de	la	literatura	proporcionada	por	el	distribuidor	que	acompaña
la	 unidad	 de	 amplificación	 y	 el	 micrófono	 de	 cabeza.	 En	 el	 caso	 del	 programa	 de	 amplificación
electrónica	de	 la	voz,	el	clínico	revisa	el	cumplimiento	de	 las	hojas	de	registro	de	control,	observa	al
sujeto	 utilizar	 el	 amplificador	 y	 proporciona	 orientación	 y	 retroalimentación	 correctiva	 sobre	 el
desempeño.
Evidencia
El	 efecto	 positivo	 de	 esta	 técnica	 observado	 en	 el	 ensayo	 clínico	 aleatorizado	 de	 Roy	 et	 al.	 (2003)
corrobora	 los	 resultados	 ya	 reportados	 por	 Sapienza,	 Crandell	 y	 Curtis	 (1999),	 Roy	 et	 al.	 (2002)	 y
McCormick	 y	 Roy	 (2002),	 quienes	 utilizaron	 diseños	 de	 investigación	 comparables	 para	 evaluar	 la
eficacia	de	la	amplificación	electrónica	de	la	voz.
Sobre	 la	 base	 de	 comparaciones	 pre	 y	 postratamiento,	 el	 grupo	 de	 amplificación	 experimentó
reducciones	 significativas	 en	 las	 puntuaciones	 medias	 del	 índice	 de	 discapacidad	 vocal,	 la
autoevaluación	de	la	severidad	de	la	voz	y	las	medidas	acústicas	de	porcentaje	de	jitter	y	shimmer.	Tales
resultados	son	la	primera	evidencia	objetiva	de	la	eficacia	de	este	método	como	tratamiento	alternativo
para	los	oradores	y,	en	particular,	los	profesores	con	problemas	de	voz	(Ziegler	et	al.,	2010).
Tras	seis	semanas	de	seguimiento,	las	altas	tasas	de	cumplimiento	y,	por	ende,	la	falta	de	deserción	que
reportaron	los	estudios	de	Roy	et	al.	(2002)	y	Roy	et	al.	(2003)	sugieren	que	la	amplificación	electrónica
de	la	voz	es	un	método	que	reduce	la	dosis	de	vibración	sin	mayor	dificultad.	Después	del	tratamiento,	no
solo	se	verificaron	los	beneficios	que	el	sujeto	recibió,	sino	que	en	comparación	con	otras	técnicas,	se
reportó	más	claridad	en	 la	voz	y	 facilidad	al	hablar	y	 cantar.	En	una	 línea	 similar,	McCormick	y	Roy
(2002)	 examinaron	 la	 eficacia	 del	 sistema	 de	 amplificación	 de	 voz	 portátil	 para	 reducir	 el	 nivel	 de
presión	sonora	(SPL,	por	su	sigla	en	 inglés)	de	un	hablante	—medido	a	nivel	de	 la	boca—	durante	una
conferencia	 simulada	 en	 un	 salón	 de	 clase.	 Al	 realizar	 la	 amplificación	 con	 dispositivo	 portátil,	 los
participantes	 experimentaron	 una	 disminución	 de	 la	 intensidad	 vocal	 media,	 a	 nivel	 de	 la	 boca	 de
6.03	dB	SPL	(p<0.002).	Además,	se	observó	un	aumento	promedio	de	2.55	dB	SPL	(p<0.038)	en	la	parte
posterior	del	aula.
Los	anteriores	 resultados	 indicaron	que	el	dispositivo	de	amplificación	 redujo	el	nivel	de	 intensidad
vocal	 del	 hablante	 hacia	 el	 micrófono,	 mientras	 que	 aumentaba	 la	 sonoridad	 de	 la	 voz	 en	 la	 parte
posterior	del	salón	de	clases.	Sapienza	et	al.	(1999)	encontraron	resultados	similares	al	usar	un	sistema
de	amplificación	de	frecuencia	modulada	(FM)	en	campo	sonoro.	Estos	autores	concluyeron	que	cuando
se	amplifica	la	voz,	la	atenuación	de	la	intensidad	medida	a	nivel	de	la	boca	contribuye	a	la	reducción
deseable	 de	 la	 dosis	 de	 vibración,	minimizando	 así	 el	 riesgo	 de	 problemas	 de	 voz	 relacionados	 con
sobredosis	vibratorias.
2.2.	Terapia	directa
La	 terapia	 vocal	 directa	 busca	modificar	 la	 producción	 de	 voz	 defectuosa	 para	 promover	 su	 carácter
adecuado	 y	 eficiente.	Estas	 técnicas	 se	 enfocan	 en	modificar	 los	 componentes	 de	 la	 producción	 vocal
inadecuada,	 tales	 como	 la	 respiración,	 el	 posicionamiento	 laríngeo	 o	 la	 compresión	 medial	 de	 las
cuerdas	vocales.	Este	enfoque	se	basa	en	el	supuesto	de	que	el	usuario	de	la	voz	ha	adoptado	métodos
incorrectos	 y	 potencialmente	 perjudiciales	 para	 la	 producción	 vocal,	 de	manera	 que	 debe	 aprender	 a
modificar	o	sustituir	la	fonación	problemática	por	un	modelo	más	adecuado.	Así,	este	tratamiento	busca
identificar	los	aspectos	de	la	función	fonatoria	que	generan	dificultad,	modificarlos	y	luego	dejar	que	la
persona	los	corrija,	asumiendo	que	la	voz	volverá	a	la	normalidad.
Esta	terapia	modifica	la	fisiopatología	específica	de	la	laringe	exhibida	por	la	voz	del	usuario	y,	por
ende,	se	centra	en	los	cambios	fisiológicos	subyacentes	que	mejoren	el	uso	del	sistema	vocal.	Requiere
instrucción	sobre	cómo	realizar	movimientos	específicos	de	 la	 laringe	para	 reducir	el	patrón	fonatorio
desordenado.	Para	esto,	se	han	diseñado	muchas	técnicas	vocales	que	consisten,	por	 lo	general,	en	una
combinación	individualizada	—que	se	ajusta	a	 las	necesidades	y	particularidades	de	cada	 individuo―
de	 algunas	 de	 las	 siguientes	 técnicas:	 relajación	 laríngea	 específica,	 manipulación	 laríngea,	 método
bostezo–suspiro,	 técnica	 de	 masticación,	 alteración	 de	 la	 posición	 de	 la	 lengua,	 respiración
diafragmática,	 coordinación	de	 la	 respiración	 con	 la	 fonación,	 reducción	de	 la	 intensidad	o	 sonoridad
vocal,	 eliminación	 del	 ataque	 glótico	 fuerte,	 creación	 y	 mantenimiento	 del	 tono	 laríngeo	 apropiado,
variación	y	control	del	tono,	establecimiento	de	un	tono	óptimo,	posicionamiento	de	la	voz,	desarrollo	de
la	resonancia	y	mantenimiento	y	generalización	de	un	óptimo	control	fonatorio.
También	 ha	 sido	 necesario	 incoporar	 algunos	 tratamientos	 indirectos,	 por	 lo	 que	 los	 modos	 de
intervención	directos	e	indirectos	no	se	describieron	como	mutuamente	excluyentes.	Respecto	al	tiempo
empleado,	los	clínicos	usan	de	10	a	90	minutos	para	la	implementación	de	estrategias	directas	en	cada
sesión	(Carding	et	al.,	1999).
A	partir	de	la	década	de	los	90,	se	han	publicado	estudios	sobre	la	eficacia	de	las	terapias	directas	y	la
evidencia	sobre	sus	beneficios	ha	tomado	fuerza	en	el	último	quinquenio.	Solo	hasta	años	recientes,	las
denominadas	terapias	empaquetadas	u	holísticas	como	el	tratamiento	de	Silverman,	los	ejercicios	de	la
función	 vocal,	 el	masaje	 laríngeo,	 la	 terapia	 de	 resonancia	 vocal	 de	 Lessac–Madsen	 y	 el	método	 del
acento	están	impulsando	la	investigación	rigurosa	sobre	la	eficacia	de	la	terapia	directa.
En	resumen,	este	enfoque	se	concentra	en	modificar	las	falencias	de	la	producción	vocal	y	promover	la
producción	apropiada	y	eficiente	de	la	voz.	En	otras	palabras,	a	través	de	cambios	en	la	respiración,	la
fonación,	la	resonancia	y	la	articulación,	se	modifica	la	técnica	de	habla	de	manera	directa.
En	el	enfoque	directo,	se	 reconocen	cuatro	orientaciones	o	 tendencias	de	 trabajo:	 las	centradas	en	el
producto	vocal	(sintomáticas),	también	conocidas	como	aproximaciones	facilitadoras;	aquellas	enfocadas
en	la	fisiología	del	mecanismo	vocal	(fisiológicas);	las	que	enfatizan	los	sustratos	de	la	conducta	y	los
procesos	mentales	de	 la	voz	 (psicológicas),	y	aquellas	que	combinan	 todas	 las	anteriores	 (eclécticas).
Lasorientaciones	 y	 sus	 técnicas	 específicas	 de	 tratamiento	 directo	 se	 enumeran	 y	 describen	 a
continuación.
2.2.1.	Sintomática
Según	 Boone	 (1988),	 el	 tratamiento	 sintomático	 de	 la	 voz	 funciona	 sobre	 la	 premisa	 de	 que	 los
desórdenes	 de	 voz	 son	 causados	 por	 un	 mal	 uso	 o	 abuso	 del	 apoyo	 respiratorio,	 el	 tono,	 la
intensidad/sonoridad	 o	 la	 tensión	 muscular.	 La	 terapia	 vocal	 sintomática	 utiliza	 diversas	 técnicas	 de
facilitación	 con	 la	 finalidad	 de	modificar	 los	 síntomas	 vocales	 que	 se	 detectan	 durante	 el	 proceso	 de
diagnóstico,	 reducir	 o	 eliminar	 los	 componentes	 inadecuados	 y	 promover	 una	mejor	 producción	 de	 la
voz.	En	la	terapia	vocal	con	orientación	sintomática	se	reduce	la	tensión	no	fisiológica	y	debe	construirse
suficiente	 tensión	 fisiológica	 (Seifert	 y	 Kollbrunner,	 2005).	 Los	 aspectos	 primordiales	 aquí	 son:
percepción,	 regulación	 de	 la	 tensión	 en	 el	 cuerpo	 y	 de	 la	 respiración	 y	 mejora	 de	 la	 fonación	 y
articulación.	 La	 modificación	 de	 los	 síntomas	 exige	 gran	 participación	 y	 motivación	 del	 sujeto	 para
trabajar	directamente	sobre	su	voz,	manipulando	los	parámetros	vocales.	Por	este	motivo,	los	resultados
del	estudio	de	Gelfer	y	Van	Dong	(2013)	sugieren	que	el	tratamiento	vocal	sintomático	juega	un	rol	muy
importante	en	la	feminización	vocal	de	la	población	transgénero.
Una	 de	 las	 ventajas	 de	 esta	 tendencia	 es	 que	 la	modificación	 directa	 de	 los	 síntomas	 puede	 ofrecer
resultados	 inmediatos.	 No	 obstante,	 las	 críticas	 señalan	 que	 no	 se	 aborda	 el	 aspecto	 fisiológico
subyacente	o	causante	de	la	producción	vocal	alterada	y,	por	ende,	el	problema	vocal	puede	reaparecer
(recidivar),	aun	tras	haber	trabajado	y	eliminado	los	parámetros	audibles,	palpables	y	visibles	de	la	voz
alterada,	es	decir,	los	síntomas.	Por	lo	tanto,	aunque	rápida,	la	recuperación	puede	ser	aparente.
Métodos	de	relajación
El	objetivo	de	esta	técnica	es	reducir	o	eliminar	el	exceso	de	tensión	muscular	en	la	región	laríngea.	Se
enseña	a	los	sujetos	cómo	relajar	los	músculos	de	la	laringe,	utilizando	técnicas	de	distensión	muscular
en	todo	el	cuerpo,	 incluso	las	sugeridas	por	Jacobson	(1938).	Un	programa	de	relajación	de	siete	días
instruye	al	usuario	para	que	identifique	las	tensiones	en	los	músculos	grandes	del	cuerpo.	Esta	habilidad
se	generaliza	en	la	zona	de	los	hombros,	cuello	y	laringe.	Después	de	la	enseñanza	inicial	del	programa,
se	ofrece	una	relajación	de	quince	minutos	de	calentamiento	como	precursor	del	tratamiento.	El	programa
de	Bollinger,	citado	por	Treole	y	Trudeau	(1997),	desplaza	la	tensión	de	la	zona	laríngea	hacia	el	bajo
abdomen,	 mediante	 una	 serie	 de	 más	 o	 menos	 45	 ejercicios.	 Este	 enseña	 un	 patrón	 de	 respiración
abdominal	bajo	por	medio	de	un	programa	de	desplazamiento	de	la	tensión.
Evidencia
Hay	 dos	 estudios	 que	 emplean	 técnicas	 de	 relajación	 para	 el	 tratamiento	 de	 los	 nódulos	 vocales:	 a)
Treole	y	Trudeau	(1997),	con	un	programa	resumen	del	trabajo	de	Jacobson	(1938)	adaptado	para	usarse
en	 la	clínica	 junto	con	otro	programa	que	 resume	 los	10	ejercicios	de	Bollinger;	y	b)	Holmberg	et	 al.
(2001),	quienes	utilizaron	en	un	programa	de	relajación	generalizada	una	combinación	entre	técnicas	de
relajación	progresiva	(diferencial),	imaginaciones	e	instrucción	básica	en	el	manejo	del	estrés.	El	primer
estudio	no	encontró	cambios	significativos,	pero	el	segundo	reportó	disminución	de	la	disfonía	general,
presión,	 inestabilidad,	 aspereza,	 ronquera	 y	 fricción	 vocal.	 Sin	 embargo,	 no	 halló	 ningún	 efecto
significativo	en	 la	cualidad/calidad	con	escape	de	aire,	 los	episodios	afónicos	y	 la	 falta	de	sonoridad.
Una	explicación	para	esta	diferencia	entre	resultados	puede	sustraerse	del	empleo	de	versiones	reducidas
(Treole	 y	 Trudeau,	 1997)	 versus	 versiones	 completas	 (Holmberg	 et	 al.,	 2001)	 de	 los	 programas	 de
relajación.
Soporte	respiratorio
El	trabajo	sobre	la	respiración	no	se	centra	en	el	desarrollo	de	uno	de	sus	tipos	específicos	per	se	 (por
ejemplo,	la	diafragmática),	sino	que	se	orienta	hacia	dos	áreas	relacionadas:	a)	la	facilitación	(refuerzo)
de	la	respiración	para	que	el	habla	esté	libre	de	esfuerzos	externos	y	b)	la	identificación	y	mejora	de	los
comportamientos	 que	 reflejan	 un	manejo	 pobre	 del	 soporte	 de	 aire	 para	 la	 producción	 de	 la	 voz	 o	 el
habla.	 El	 control	 del	 flujo	 espiratorio	 se	 facilita	 mediante	 una	 serie	 de	 ejercicios	 que	 enfatizan	 la
respiración	 fácil	 y	 relajada,	 que	 empiezan	 con	 una	 descansada	 o	 sin	 ninguna	 producción	 vocal	 para
progresar,	mediante	una	jerarquía	de	tareas	de	voz	y	habla,	hasta	el	nivel	coloquial.	Se	hace	hincapié	en
el	 buen	 manejo	 del	 suplemento	 del	 aire,	 la	 coordinación	 entre	 la	 respiración	 y	 la	 iniciación	 de	 la
fonación,	la	cual	es	proseguida	por	la	inhalación	de	un	cantidad	normal	de	aire	en	los	puntos	de	conexión
adecuados	(Holmberg	et	al.,	2001).
Aunque	muchos	sujetos	con	disfonía	no	necesitan	modificar	sus	patrones	respiratorios,	Boone	(1988)
ofrece	un	programa	 tradicional	 de	 cuatro	puntos	 simples	 que,	 la	mayoría	 de	veces,	 ayudan	 al	 sujeto	 a
desarrollar	un	mejor	control	espiratorio.	En	primer	lugar,	se	les	enseña	que	la	respiración	inspiratoria-
espiratoria	 es	 un	 movimiento	 en	 curso	 continuo;	 las	 imágenes	 mentales	 o	 imaginación	 se	 usan	 para
mostrar	 que	 hay	 poco	 o	 ningún	 espacio	 discernible	 entre	 la	 inspiración-espiración.	 Luego,	 el	 sujeto
comienza	a	trabajar	en	el	control	de	la	espiración	prolongando	la	fonación,	pero	sin	recibir	la	instrucción
de	tomar	aire.	Así,	la	tarea	del	participante	no	presenta	esfuerzo	inspiratorio	notorio	para	prolongar	un
sonido.	También	se	le	pide	que	coincida	con	un	modelo	verbal	meta,	evitando	cualquier	esfuerzo	especial
para	tomar	una	bocanada	de	aire	antes	de	producir	el	modelo.	Por	último,	se	le	instruye	para	desarrollar
habilidades	 que	 le	 permitan	 tomar	 nuevas	 respiraciones	 (inspiraciones	 catch-up)	 al	 decir	 o	 cantar	 un
enunciado.
Para	 documentar	 la	 eficacia	 de	 este	 tipo	 de	 tratamiento,	 los	 estudios	 de	 Hoffman–Ruddy,	 Sapienza,
Lehman,	Davenport	y	Martin	(2001),	Roy	et	al.	(2003),	Baker	et	al.	(2003),	Sapienza,	Brown,	Martin	y
Davenport	(1999),	Sapienza,	Davenport	y	Martin	(2002),	y	Sapienza,	Troche,	Pitts	y	Davenport	(2011)
aplicaron	 estrategias	 de	 entrenamiento	 de	 los	 músculos	 respiratorios.	 Por	 su	 parte,	 los	 estudios	 de
Dromey,	Ramig	y	Johnson	(1995),	Ramig,	Countryman,	Thompson	y	Horil	 (1995)	y	Spielman,	Borod	y
Ramig	 (2003)	 aplicaron	 estrategias	 para	 el	 control	 de	 la	 respiración.	 Detalles	 de	 ambos	 énfasis	 se
exponen	a	continuación.
Entrenamiento	de	la	respiración
Esta	técnica	fue	diseñada	para	fortalecer	los	músculos	espiratorios	con	el	fin	de	ayudar	a	los	cantantes	y
demás	individuos	con	desórdenes	de	voz	a	incrementar	su	capacidad	para	generar	presiones	espiratorias
controladas,	 protegiendo	 de	 esta	 manera	 al	 hablante	 de	 potenciales	 comportamientos	 vocales
fonotraumáticos.	Este	entrenamiento	puede	rehabilitar	la	voz	—siempre	y	cuando	el	sujeto	lo	requiera—
y	se	centra	en	mejorar	la	mecánica	respiratoria	para	la	producción	de	voz,	sin	integrar	de	forma	directa	la
fonación.
El	principio	fundamental	de	dicho	entrenamiento	es	el	siguiente:	si	la	bomba	respiratoria	proporciona
insuficiente	 conducción	 de	 aire	 para	 la	 voz,	 de	 manera	 compensatoria	 puede	 darse	 una	 hiperfunción
laríngea.	Esta	última	puede	generar	una	lesión	de	los	tejidos	y	voz	muda	o	áfona.	Al	mejorar	la	fortaleza
de	 los	músculos	 espiratorios,	 la	 carga	 en	 la	 laringe	 parece	 disminuir,	 al	 igual	 que	 el	 comportamiento
compensatorio	 hiperfuncional	 de	 la	 laringe	 y	 el	 trauma	 en	 el	 tejido.	 Por	 consiguiente,	 si	 los	músculos
respiratorios	pueden	fortalecerse,	la	hiperfunción	laríngea	compensatoria	debe	disminuir	y	la	eficiencia
vocal	debe	mejorar,	en	especial	si	es	secundariaa	un	soporte	respiratorio	pobre	o	a	una	alteración	de	la
función	de	las	cuerdas	vocales.	De	lo	anterior,	se	concluye	que	es	necesario	e	importante	comprobar	y
ajustar	el	patrón	de	respiración	del	sujeto	durante	la	respiración	y	la	vocalización.
Los	 proponentes	 del	 entrenamiento	 de	 los	músculos	 respiratorios	 sugieren	 que	 estos	 son	 como	otros
músculos	esqueléticos,	de	modo	que	responden	a	programas	de	fortalecimiento	y	acondicionamiento.	El
entrenamiento	para	fortalecer	los	músculos	espiratorios	de	Sapienza	et	al.	(2011)	se	ha	convertido	en	una
herramienta	valiosa	para	mejorar	 la	fuerza	respiratoria	de	las	vocalizaciones	y	la	deglución,	cuando	el
impulso	respiratorio	es	inadecuado.	En	años	más	recientes,	se	ha	desarrollado	un	dispositivo	de	umbral
de	presión	para	lograr	el	entrenamiento	de	los	músculos	respiratorios.
Procedimiento
El	entrenador	del	umbral	de	presión	espiratorio	es	un	dispositivo	calibrado	que	consta	de	una	boquilla
unida	a	una	válvula	accionada	en	una	vía	por	un	resorte.	Los	bloques	de	flujo	de	aire	se	producen	en	la
válvula	 hasta	 un	 umbral	 de	 presión	 predeterminado,	 con	 el	 fin	 de	 superar	 la	 fuerza	 del	 resorte.	 Para
generar	el	umbral	de	presión,	el	individuo	debe	exhalar	con	el	suficiente	esfuerzo	espiratorio	para	liberar
la	válvula	contra	el	 resorte	ajustable.	Una	vez	que	 la	válvula	se	 libera,	 se	escucha	una	 ráfaga	de	aire.
Siempre	que	se	mantenga	el	umbral	de	presión,	el	aire	debe	fluir	a	través	del	dispositivo.	Hasta	que	se
complete	 el	 entrenamiento	 de	 los	 músculos	 espiratorios,	 el	 umbral	 de	 la	 presión	 se	 ajusta	 con	 algún
porcentaje	fijo	(por	lo	general	80%)	de	la	presión	espiratoria	máxima	de	una	persona.	Si	existen	ajustes
más	altos	en	el	 entrenador,	debe	desarrollarse	una	mayor	presión	 respiratoria	por	parte	del	 individuo,
para	mantener	el	umbral	de	presión.	El	entrenador	de	los	músculos	espiratorios	y	su	carga	de	trabajo	no
dependen	 del	 flujo	 de	 aire	 o	 del	 rango	 respiratorio,	 un	 factor	 que	 difiere	 considerablemente	 de	 los
programas	de	entrenamiento	de	resistencia	tradicionales	(Hoffman–Ruddy	et	al.,	2001).
Bajo	la	propuesta	de	Sapienza	et	al.	(2011),	readaptada	por	Roy	et	al.	(2003),	el	sujeto	debe	completar
el	programa	de	entrenamiento	cinco	días	a	la	semana,	de	modo	que	realice	cinco	series	de	ejercicios,	con
cinco	 repeticiones	 por	 cada	 vez	 que	 termine	 su	 entrenamiento.	 Para	 esto,	 se	 le	 entrega	 un	 entrenador
respiratorio	que	puede	usar	en	casa	durante	seis	semanas	y	se	le	pide	llevar	un	registro	de	cumplimiento.
Una	semana	de	entrenamiento	incluye	los	siguientes	pasos	(Roy	et	al.,	2003):
1.	 Coloque	una	pinza	nasal	plástica	en	la	nariz.
2.	 Respire	tanto	aire	como	sea	posible	y	coloque	la	boquilla	en	su	boca.
3.	 Tan	 pronto	 como	 la	 boquilla	 esté	 en	 la	 boca,	 sople	 tanto	 aire	 como	 pueda.	 Además,	 mantenga	 un
sellado	hermético	 con	 la	 boca	 alrededor	 de	 la	 boquilla	 y	 un	movimiento	 bucal	 (mejilla)	mínimo;	 y
cuando	 la	 presión	 espiratoria	 sea	 lo	 suficientemente	 fuerte	 para	 abrir	 la	 válvula,	 se	 escuchará	 una
ráfaga	de	aire	que	se	mueve	a	través	del	dispositivo.
4.	 Repita	este	ejercicio	de	espiración	cinco	veces	(pasos	1-3),	descansando	de	15	a	30	segundos	entre
cada	espiración.
5.	 Cuando	haya	 terminado	 las	 cinco	 espiraciones,	 descanse	durante	dos	minutos	 (se	ha	 completado	un
set)
6.	 Después	de	haber	descansado	durante	dos	minutos,	repita	los	pasos	1-4	(las	cinco	repeticiones).
7.	 Se	 continuará	 con	 este	 patrón	 de	 cinco	 espiraciones	 y	 dos	 minutos	 de	 descanso	 hasta	 que	 haya
completado	 los	 cinco	 procedimientos	 de	 espiración,	 durante	 cinco	 veces	 (se	 han	 completado	 cinco
sets).
8.	 En	el	diario	de	entrenamiento,	registre	la	fecha	y	hora	en	que	se	completan	estos	ejercicios.
9.	 Se	completan	los	pasos	1	a	8,	cinco	veces	durante	la	semana	(de	lunes	a	viernes).
10.	 Después	de	cada	intervalo	de	dos	semanas,	en	una	cita	con	el	clínico,	este	toma	la	presión	espiratoria
máxima	 (PEM)	 y	 recalibra	 el	 entrenador	 respiratorio.	 Luego	 de	 que	 el	 entrenador	 respiratorio	 es
recalibrado,	deberán	seguirse	los	procedimientos	descritos	con	anterioridad.
En	la	primera	sesión	de	tratamiento,	se	registran	tres	medidas	de	presión	espiratoria	máxima	(PEM)	y	se
selecciona	la	medida	más	alta	(la	mejor).	Entonces,	se	establece	el	80%	del	nuevo	PEM	en	el	entrenador
de	umbral	de	presión,	mientras	el	clínico	observa	cómo	el	individuo	completa	la	sesión	de	entrenamiento
con	el	nuevo	objetivo.	Roy	et	al.	(2003)	proveen	en	su	artículo	investigativo	(anexo	C)	información	sobre
cómo	 adquirir,	 mediante	 el	 uso	 de	 un	manómetro	 calibrado,	 el	 PEM	 máximo,	 calcular	 el	 objetivo	 del
umbral	de	presión	y,	según	este,	ajustar	la	configuración	adecuada	del	entrenador.
En	resumen,	el	programa	de	entrenamiento	de	 los	músculos	 respiratorios	 requiere	que	el	participante
inspire	al	máximo	y	luego	exhale,	con	vigor,	en	un	dispositivo	de	entrenamiento	del	umbral	de	presión,	25
veces	 por	 día	 (es	 decir,	 cinco	 series	 de	 cinco	 repeticiones)	 y	 cinco	 días	 a	 la	 semana	 durante	 seis
semanas.	Después,	el	clínico	revisa	el	registro	del	entrenamiento	y	establece	un	nuevo	PEM	con	ayuda	del
manómetro.	Así,	el	entrenador	de	umbral	de	presión	se	fija,	al	inicio,	en	el	80%	del	PEM	del	individuo	y
se	 ajusta	 dos	 veces	 durante	 el	 tratamiento	 (es	 decir,	 al	 final	 de	 las	 semanas	 dos	 y	 cuatro,
respectivamente).
Evidencia
Se	 han	 reportado	 resultados	 positivos	 del	 entrenamiento	 respiratorio	 en	 artistas	 de	 alto	 riesgo	 y	 otros
individuos	 con	 desórdenes	 de	 voz.	 Los	 que	 experimentaron	 mejoras	 significativas	 aumentaron	 la
resistencia	 de	 la	 vía	 aérea	 laríngea	 luego	 de	 una	 parálisis,	 estenosis	 o	 altos	 grados	 de	 hiperfunción
laríngea	 (Baker	 et	 al.,	 2003;	Hoffman–Ruddy	 et	 al.,	 2001;	 Sapienza	 et	 al.,	 1999).	 Sin	 embargo,	 en	 la
actualidad	 no	 hay	 evidencia	 que	 apoye	 su	 utilidad	 como	 un	 tratamiento	 de	 alta	 efectividad	 para	 una
variedad	de	desórdenes	de	voz.
Aunque	 el	 entrenamiento	 de	 los	 músculos	 respiratorios	 ha	 demostrado	 beneficios	 para	 los	 actores
callejeros	―cuyos	puestos	de	trabajo	exigen	una	fonación	extrema	(Hoffman–Ruddy	et	al.,	2001)―,	no
se	observaron	beneficios	similares	en	los	profesores	con	problemas	de	voz,	teniendo	en	cuenta	que	sus
demandas	vocales	son	menores	 (Roy	et	al.,	2003).	En	el	estudio	prospectivo	de	Roy	et	al.	 (2003),	 los
sujetos	informaron	un	mayor	cumplimiento	de	sus	programas	de	tratamiento.	Además,	la	comparación	pre
y	 postratamiento	 reveló	 una	mejoría	 en	 la	 presión	máxima	 espiratoria,	 pero	 no	mostró	 ningún	 cambio
significativo	 en:	 las	 puntuaciones	 del	 índice	 de	 discapacidad	 vocal,	 la	 autopercepción	 de	 la	 voz	 y	 la
escala	 de	 severidad	 de	 los	 síntomas	 vocales.	 Así,	 los	 resultados	 sugieren	 que,	 pese	 a	 la	 aparente
existencia	 de	 un	 entrenamiento	muscular	 espiratorio,	 no	 necesariamente	 hay	mejoras	 funcionales	 de	 la
voz.
Por	ello,	los	investigadores	sugirieron	la	posibilidad	de	hacer	modificaciones	más	frecuentes	del	PEM
para	producir	mayores	mejoras.	Estas	pueden	generar	más	efectos	sobre	 la	 función	vocal	y	originar	un
estudio	del	grado	de	entrenamiento	requerido	para	producir	reducciones	deseables	en	la	autopercepción
del	 esfuerzo,	 la	 cual	 se	 encuentra	 en	 las	 vías	 respiratorias	 y	 el	 esfuerzo	 vocal.	 Por	 lo	 anterior,	 se
concluye	que	la	ausencia	de	cambios	significativos	en	el	grupo	de	profesionales	de	la	voz	pone	en	duda
la	utilidad	del	entrenamiento	de	los	músculos	respiratorios	como	una	aproximación	de	terapia	de	amplio
espectro.
Control	de	la	respiración
El	 tratamiento	 de	 control	 respiratorio	 permite	 entrenar	 el	 incremento	 de	 la	 actividad	 muscular
respiratoria	para	 los	procesos	de	 inspiración-espiración	y	espiración	 sostenida.	Lo	anterior	busca	que
los	sujetos	generen	mayor	volumen	y	presión	del	aire	por	debajo	de	la	glotis	para	el	habla.	Sinembargo,
no	 aborda	 la	 fonación	 ni	 el	 aumento	 del	 esfuerzo	 fonatorio,	 la	 aducción	 de	 las	 cuerdas	 vocales	 o	 las
modulaciones	del	tono	vocal.
Procedimiento
Este	 tratamiento	 emplea	 ejercicios	 de	 alto	 esfuerzo	 que	 incluyen	 tareas	 de	 inhalación	 y	 exhalación
máxima,	 producción	 sostenida	máxima	de	 sonidos	 fricativos	 continuos	 sin	 voz	 (tales	 como	 /s/	 y	 /f/)	 y
sostenimiento	de	la	presión	de	aire	intraoral	—para	lo	cual	se	utiliza	el	instrumento	de	desempeño	oral
de	Iowa	(IOPI,	por	su	sigla	en	inglés)—	a	fin	de	lograr	el	máximo	apoyo	respiratorio	para	el	habla.	Los
sujetos	también	reciben	instrucciones	sobre	la	toma	de	inspiraciones	profundas	y	frecuentes	para	hablar.
Además,	 los	 participantes	 reciben	motivación	 para	maximizar	 su	 esfuerzo	 respiratorio	 y	 un	 estímulo
frecuente	para	respirar	en	dos	momentos,	antes	de	cada	fonación	sostenida	y	durante	las	pausas	entre	las
tareas	 de	 lectura	 o	 de	 habla	 conversacional.	 Es	 importante	 aclarar	 que	 estas	 técnicas	 de	 apoyo
respiratorio	 se	 practican	 durante	 tareas	 de	 comunicación	 funcional	 (lectura	 en	 voz	 alta	 y	 habla
espontánea),	usando	la	siguiente	jerarquía:	labores	centradas	en	las	palabras	y	frases,	luego	en	oraciones,
más	adelante	en	párrafos	largos	leídos	y	hablados	y,	por	último,	en	conversación.	Después	se	realiza	una
retroalimentación	 sobre	 la	 expansión	 del	 tórax	 y	 el	 abdomen	 mediante	 sistemas	 de	 monitoreo	 no
invasivos	(NIMS,	por	su	sigla	en	inglés).
Luego,	cada	participante	identifica	su	tipo	de	respiración	y	aprende	respiración	diafragmática	y	soporte
medio.	Sin	embargo,	esta	práctica	no	se	centra	de	manera	directa	en	la	respiración	diafragmática.	En	su
lugar,	 se	 enfoca	 en	 la	 reducción	 del	 esfuerzo	 respiratorio.	Más	 adelante,	 estos	 principios	 básicos	 se
implementan,	 de	 forma	 gradual,	 en	 palabras	 aisladas,	 frases	 y	 habla	 continua.	 Durante	 esta	 etapa	 del
ejercicio,	se	busca	reducir	el	ataque	glótico	fuerte	—muy	común	en	los	hablantes—	y	reemplazarlo	por	la
aparición	de	un	inicio	vocal	suave	con	consonantes	específicas	(especialmente	/g/	y	/j/).
Evidencia
Según	 los	objetivos	del	 tratamiento	de	control	 respiratorio,	 se	detectaron	cambios	en	el	 tiempo	de	 las
pausas	(Dromey	et	al.,	1995)	y	la	duración	máxima	de	la	fonación	sostenida	y	de	frases.	Es	probable	que
el	 tratamiento	 contribuyera	 al	 aumento	 significativo	 en	 la	 duración,	 magnitud	 y	 frecuencia	 de	 la
inspiración	y	la	espiración,	y	en	el	control	de	volumen,	presión	y	flujo	respiratorio	(Ramig	et	al.,	1995).
Bostezo–suspiro	(yawn–sigh)
Propuesta	por	Boone	y	Mcfarlane	 (1988),	 la	 técnica	del	bostezo–suspiro	es	un	enfoque	de	 facilitación
utilizado	con	 frecuencia	para	 reducir	o	 eliminar	 el	 exceso	de	 tensión	muscular	 en	 la	 región	 laríngea	y
disminuir	el	esfuerzo	y	brusquedad	del	inicio	vocal,	lo	cual	reduce,	a	su	vez,	la	hiperfunción	vocal.	Se
ofrece	 como	 un	método	 efectivo	 para	minimizar	 los	 efectos	 de	 la	 tensión	 laríngea	 en	 la	 hiperfunción,
mediante	 la	facilitación	del	descenso	laríngeo	y	el	ensanchamiento	hipofaríngeo.	Se	suele	emplear	este
patrón	en	el	bostezo	y	su	posterior	espiración	sonora	relajada	(suspiro).	La	técnica	está	al	alcance	de	la
mayoría	de	los	sujetos	dada	su	relativa	facilidad.
Se	probó	en	cantantes	de	ópera	occidentales,	quienes	aprendieron	un	método	de	vocalización	con	un
patrón	 de	 bostezo-respiración	 (Xu,	 Ikeda	 y	 Komiyama,	 1991).	 Según	 esta	 modalidad,	 el	 patrón	 de
respiración	que	se	utiliza	al	bostezar	es	similar	al	empleado	mientras	se	canta	el	bel	canto	italiano,	cuyo
efecto	permite	la	máxima	expresión	de	la	voz	humana.	Esta	técnica	es	muy	útil	para	ampliar	la	capacidad
vocal	 cuando	 una	 disfonía	 es	 causada	 por	 sobreesfuerzo	 del	 individuo.	 El	 efecto	 científico	 de	 esta
aproximación	consiste	en	mantener	el	diafragma	en	estado	constrictivo	de	empuje	y	la	laringe	en	posición
baja	al	vocalizar.	Con	esta	particular	focalización	sobre	el	diafragma,	Xu	et	al.	 (1991)	 recomiendan	el
uso	de	la	biorretroalimentación,	la	cual	permite	aprender	esta	técnica	respiratoria	especial,	dar	forma	a
la	conducta	y	clasificar	la	capacidad	de	implementarla	de	forma	apropiada.	Dicha	técnica	facilita	que	los
sujetos	 sepan	 ajustar	 su	 patrón	 de	 respiración,	 aunque	 más	 tarde	 suela	 ser	 muy	 difícil	 trabajar	 sin
biorretroalimentación	tanto	para	el	alumno	como	para	el	clínico.
Asimismo,	al	 terapeuta	se	le	ofrece	una	técnica	para	observar	objetivamente	la	cinemática	de	la	caja
torácica	del	hablante	y	evaluar	su	rendimiento.	De	acuerdo	a	su	capacidad	para	practicar	el	método,	las
formas	de	 las	curvas	que	muestra	el	monitor	se	pueden	clasificar	en	 tres	 tipos,	según	 la	capacidad	del
diafragma	y	de	los	otros	músculos	inhaladores	que	apoyan	o	controlan	la	respiración	durante	la	fonación.
Procedimiento
En	primer	lugar,	el	clínico	explica	la	fisiología	del	bostezo	con	énfasis	en	la	ampliación	de	la	vía	aérea	y
la	relajación	de	la	musculatura	asociada.	Después,	cada	uno	de	los	pasos	del	método	es	demostrado	por
el	clínico	y	realizado	por	el	sujeto.
Al	parecer,	hay	varias	maneras	de	emplear	el	bostezo–suspiro	en	la	terapia	vocal;	una	de	ellas,	aunque
sea	obvia,	es	el	uso	de	una	voz	suspirada	que	produzca	un	sonido	relajado.	Para	el	sujeto	con	problemas
severos	 de	 hiperfunción	vocal,	 la	 voz	 suspirada	puede	 ser	 su	 primer	 intento	 de	 generar	 una	 sensación
auditiva	de	voz	relajada.	La	sensación	y	el	sonido	de	la	producción	deben	ser	revisados	por	el	clínico	y
el	sujeto.	Otra	forma	útil	de	utilizar	el	bostezo–suspiro	es	extenderlo	con	sílabas	que	comiencen	por	/h/.
Así,	el	individuo	recibe	instrucciones	para	mantener	la	laringe	descendida	y	producir	sonidos	calmados,
con	una	serie	de	palabras	que	contengan	la	/h/,	vocales	medias	y	posteriores.	De	esta	forma,	y	mediante
poca	práctica,	las	frases	y	oraciones	se	pueden	decir	con	el	suspiro.
Los	sujetos	suelen	controlar	la	posición	de	la	laringe	baja	al	colocar	sus	dedos	con	suavidad	sobre	el
cartílago	tiroides	y,	si	sienten	una	elevación	laríngea,	se	les	dice	que	regresen	de	nuevo	al	suspiro	(lo	que
descenderá	la	laringe),	para	continuar	hacia	una	extensión	del	método	en	una	conversación.	Cabe	advertir
que	 en	 este	 último	 nivel	 de	 complejidad	 se	 podría	 producir	 solo	 una	mínima	 elevación	 de	 la	 laringe,
sobre	todo	en	las	vocales	agudas	anteriores.
Un	 uso	 más	 reciente	 del	 bostezo–suspiro	 se	 ha	 aplicado	 a	 hablantes	 normales,	 quienes	 a	 veces
experimentan	una	voz	 tensa.	En	esta	 clase	de	 situación,	 se	 solicita	que	el	 sujeto	produzca	un	bostezo–
suspiro	invisible	o	silencioso,	es	decir,	bostezar	y	luego	suspirar	con	la	boca	cerrada,	de	modo	que	solo
sea	visible	una	pequeña	dilatación	de	la	fosa	nasal.
Aunque	 no	 hay	 diferencia	 en	 la	 capacidad	 de	 los	 sujetos	 para	 dominar	 el	 método	 de	 bostezo–
respiración,	 se	necesita	de	 su	esfuerzo	 sostenido	en	 las	primeras	dos	o	 tres	 semanas.	Ellos	 tienen	que
practicarla	tanto	como	les	sea	posible,	al	menos	30	minutos	cada	día.
Evidencia
El	método	bostezo–suspiro	en	la	terapia	vocal	y	sus	efectos	han	sido	investigados	por	Boone	y	Mcfarlane
(1993)	y	Xu	et	al.	(1991).	Estos	últimos	han	empleado	este	método	como	aproximación	homóloga.	En	la
investigación	de	Boone	y	Mcfarlane	 (1993),	 las	observaciones	en	videoendoscopias	de	 la	 faringe	y	 la
laringe	durante	la	producción	de	la	técnica	confirmaron	el	descenso	de	la	posición	laríngea,	la	elevación
retraída	de	la	lengua	y	la	dilatación	de	la	faringe.	Al	parecer,	el	descenso	de	la	laringe	y	la	ampliación	de
la	faringe	permiten	una	fonación	más	relajada,	caracterizada	por	un	ligero	aumento	en	la	respiración	(por
lo	general,	como	resultado	de	una	disminución	de	la	tensión	glotal),	una	ligera	elevación	del	jitter	y	un
descenso	 de	 los	 segundos	 y	 terceros	 formantes.	 Los	 autoanálisis	 del	 hablante	 y	 de	 sus	 oyentes
concluyeron	que	la	voz	producida	durante	el	suspiro	se	sentía	y	sonaba	relajada.
El	experimento	clínicode	Xu	et	al.	(1991)	demostró	que	la	mayoría	de	los	sujetos	mejoraron	su	curva
de	 producción	 original	 después	 de	 un	 tratamiento	 ambulatorio	 de	 tres	 meses	 aproximadamente.	 Los
resultados	mostraron	una	ampliación	del	rango	vocal	del	sujeto,	un	aumento	de	la	intensidad	de	la	voz	y
una	 disminución	 en	 la	 tasa	 de	 flujo	 de	 aire	 en	 comparación	 con	 el	 pretratamiento.	 El	 examen
laringoscópico	 y	 la	 evaluación	 subjetiva	 de	 los	 síntomas	 por	 parte	 de	 los	 sujetos	mostraron	 la	misma
mejoría.	Este	ensayo	clínico	indicó	que	la	mayoría	de	los	sujetos	pueden	llegar	a	dominar	esta	 técnica
para	 vocalizar	 y	 sus	 síntomas	 pueden	 desparecer	 o	 mejorar	 después	 de	 esta	 terapia.	 Asimismo,	 los
resultados	 de	 los	 exámenes	 de	 voz	 y	 las	 evaluaciones	 subjetivas	 de	 mejora	 concordaron,	 de	 manera
significativa,	con	la	evaluación	que	los	terapeutas	hicieron	de	la	capacidad	para	realizar	la	vocalización
mediante	el	patrón	bostezo-respiración,	a	partir	de	las	curvas	cinemáticas.
En	conclusión,	los	efectos	analizados	en	estadísticas	muestran	que	la	terapia	con	el	patrón	de	bostezo–
suspiro	o	bostezo–respiración	son	eficaces	para	los	síntomas	de	la	disfonía.	Ambos	métodos	emplean	el
bostezo	como	estrategia	facilitadora	de	la	producción	vocal,	aunque	cada	uno	concentra	la	atención	del
sujeto	en	la	sensación	experimentada	por	la	laringe	(en	el	método	de	bostezo–suspiro)	o	el	diafragma	(en
el	método	de	bostezo–respiración).
Métodos	de	terapia	manual	perilaríngea
Aronson	(1990)	describió	y	abogó	por	la	terapia	manual	de	la	laringe	como	principal	aproximación	para
los	sujetos	con	trastornos	de	 la	 tensión	músculo	esquelética.	Su	objetivo	principal	es	relajar	 la	 tensión
excesiva	de	la	musculatura	laríngea	y	perilaríngea,	la	cual	inhibe	la	función	fonatoria	normal.
El	 término	 de	 terapia	manual	 perilaríngea	 se	 ha	 utilizado	 como	 una	 expresión	 sombrilla	 que	 puede
referirse	a	cualquier	tratamiento	manual	sobre	la	laringe	para	disminuir	la	tensión	laríngea	y	perilaríngea.
A	la	fecha,	se	han	reconocido	y	evaluado	al	menos	tres	aproximaciones	de	terapia	manual	perilaríngea:	a)
terapia	manual	laríngea	(LMT,	por	su	sigla	en	inglés),	b)	terapia	manual	circunlaríngea	(MCT,	por	su	sigla
en	inglés)	y	c)	masaje	vocal.	En	años	más	recientes,	Rosing–Schow	y	Pedersen	(2010)	presentaron	una
nueva	propuesta	denominada	VoiceRelease	(VozLibre).	Solo	unos	pocos	estudios	de	Bélgica,	Finlandia,
Reino	Unido	y	EE.UU.	han	investigado	los	efectos	de	la	terapia	manual,	ya	sea	aislada	o	en	comparación
con	otra	técnica.
Ahora	bien,	como	precaución	de	seguridad,	antes	de	realizar	esta	técnica	en	sus	diversas	modalidades,
los	clínicos	deben	tener	en	cuenta	los	posibles	riesgos	y	sensaciones	experimentadas	durante	la	terapia,
en	particular	 por	 sujetos	vulnerables.	En	 especial,	 deben	 considerar	 la	 proximidad	del	 seno	 carotídeo
durante	 el	masaje,	 presión	 y	 estiramiento	 de	 la	musculatura	 perilaríngea	 adyacente.	 Es	 importante	 ser
consciente	de	 los	problemas	que	pueden	surgir	en	 la	aplicación	de	 la	presión	digital	en	el	cuello	y,	en
particular,	 de	 los	 tipos	 de	 individuos	 aptos	 para	 esta	 aproximación.	 Durante	 el	 procedimiento	 se
observan,	de	manera	permanente,	las	expresiones	faciales	de	los	sujetos	para	detectar	signos	de	malestar
o	dolor.
Terapia	manual	laríngea
Con	 base	 en	 la	 propuesta	 de	 Aronson	 (1990),	 practicantes	 de	 diversas	 disciplinas	 —incluidas	 la
osteopatía	y	la	terapia	física—	han	desarrollado	técnicas	de	tratamiento	manual	para	reducir	la	tensión
musculoesquelética	 asociada	 con	 la	 hiperfunción	 vocal.	 Estos	 métodos	 varían	 de	 acuerdo	 con	 los
antecedentes	 del	 profesional	 que	 los	 aplique.	 La	 terapia	 manual	 para	 el	 tratamiento	 de	 desórdenes
vocales	suele	ser	más	vigorosa	que	los	métodos	implementados	por	los	profesionales	de	Fonoaudiología
Clínica.	Las	técnicas	de	LMT	aquí	descritas	han	sido	desarrolladas,	en	su	mayoría,	para	ser	usadas	por
estos	clínicos,	a	fin	de	ser	lo	menos	invasivas	y	lo	más	efectivas	posible.
El	 objetivo	 principal	 de	 las	 terapias	 manuales	 en	 la	 zona	 laríngea	 y	 perilaríngea	 es	 relajar	 la
musculatura	 tensa	 en	 exceso	 —la	 cual	 inhibe	 la	 función	 normal	 fonatoria—,	 modificar	 el	 estado	 de
tensión	de	 los	músculos	del	 tracto	vocal	y	mejorar	el	 rango	de	movimiento	de	 las	articulaciones	de	 la
laringe.	 A	 diferencia	 de	 las	 terapias	 vocales	 tradicionales,	 en	 esta	 se	 refuerza	 la	 retroalimentación
propioceptiva.
Procedimiento
El	tiempo	que	requiere	este	proceso	varía	según	la	respuesta	del	sujeto	al	procedimiento.	En	los	casos
con	 niveles	 más	 altos	 de	 tensión	 muscular	 no	 es	 necesario	 un	 período	 más	 largo	 de	 tratamiento.	 En
muchas	situaciones,	el	proceso	de	LMT	 toma	cerca	de	10	minutos	y	se	puede	repetir	durante	una	misma
sesión.
El	detalle	con	que	se	describen	estas	intervenciones	cambia	bastante	según	el	autor	y	el	estudio.	De	la
variedad	 de	 protocolos,	 dos	 han	 sido	 objeto	 de	 estudio	 por	 parte	 de	 los	 investigadores:	 el	 primero
desarrollado	por	Lieberman	(1998,	como	se	citó	en	Van	Lierde,	De	Bodt,	Dhaeseleer,	Wuyts	y	Claeys,
2010)	y	el	segundo	por	Mathieson	et	al.	(2009).	Como	requisitos	para	iniciar	el	tratamiento,	este	último
incorpora	en	 la	evaluación	 la	escala	de	 incomodidad	del	 tracto	vocal	 (autoevaluación	del	 sujeto)	y	un
protocolo	de	evaluación	a	través	de	la	palpación.
El	sistema	estructurado	de	la	terapia	manual	incluye	un	masaje	del	músculo	esternocleidomastoideo,	un
masaje	digital	de	la	zona	supralaríngea	y	el	estiramiento	de	los	músculos	supralaríngeos	en	la	depresión
del	cartílago	tiroides,	mediante	la	aplicación	de	presión	en	el	borde	superior	del	cartílago	tiroides.	Esta
presión	digital	lateral	en	el	cartílago	tiroideo	se	utiliza	para	supervisar	los	cambios	en	la	tensión	de	la
musculatura	perilaríngea.	Esta	técnica	no	trabaja	en	el	espacio	tiroideo	ni	solicita	vocalizaciones	durante
todo	el	proceso.
La	falta	de	trabajo	en	el	espacio	tiroideo	se	debe	a	que,	después	del	masaje	digital	y	el	estiramiento	de
la	musculatura	perilaríngea	durante	la	terapia,	el	espacio	tirohioideo	se	alarga	de	manera	espontánea,	la
musculatura	se	relaja	más	y	la	laringe	desciende.	La	no	vocalización	durante	todo	el	proceso	terapéutico
obedece	 a	 que	muchos	 sujetos	 con	 tensión	muscular	 desarrollan	 una	 postura	 habitual	 de	 los	músculos
asociados	 con	 la	 fonación;	 en	 consecuencia,	 si	 vocalizan	 durante	 el	 tratamiento,	 hay	 una	 tendencia	 a
utilizar	patrones	fonatorios	habituales	que	podrían	lentificar	o	revertir	los	efectos	de	la	intervención.	Por
lo	tanto,	la	vocalización	no	se	solicita	durante	la	terapia,	sino	hasta	después	de	obtener	una	respuesta	de
la	laringe	a	la	presión	digital	lateral	en	la	etapa	final	de	la	intervención.	Cuando	se	alcanza	la	relajación
máxima	 de	 la	 musculatura	 laríngea,	 es	 posible	 intentar	 la	 fonación	 con	 el	 tono	muscular	 óptimo	 y	 la
incomodidad	 reducida	 o	 eliminada.	 Entonces,	 se	 anima	 al	 sujeto	 mediante	 conteo	 de	 los	 días	 de	 la
semana,	producción	de	escalas	vocales	y	uso	del	habla	espontánea.
La	 terapia	manual	 de	 la	 laringe	 propuesta	 por	 Lieberman	 (1998,	 como	 se	 citó	 en	Van	Lierde	 et	 al.,
2010)	describe	la	manipulación	de	los	diferentes	músculos.	La	tabla	2.1	muestra	las	técnicas	empleadas
sobre	músculos	específicos,	las	dolencias	expresadas	por	los	sujetos	y	el	propósito	de	la	manipulación
(duración	aproximada:	20	minutos).
Tabla	2.1.	Terapia	manual	de	la	laringe	según	Lieberman	(1998).
Músculo Acción Problema/Dolencia Propósito
Esternocleidomastoideo
(EMC)
Inclinación	de	la	cabeza	hacia	atrás	(o	giro	del
cráneo) Hipertonicidad	con	dolor	a	la	palpación
Disminuir	o	eliminar	la
hipertonicidad	o	sobreuso	del
ECM.
Estimular	la	conciencia	de	la
normalidad	en	tensión	y
postura	de	la	cabeza.
Trapecio Estabilización	de	los	hombros
Posición	subida	de	hombros
Tensión
Dolor	a	la	palpación
Disminuir	o	eliminar	la
elevación	de	los	hombros.Eliminar	el	sobreuso	del
músculo	trapecio.
Esternohioideo Descenso	del	hueso	hioides Hipertonicidad Relajar	el	músculo
Genihioideo Movimiento	del	hioides	en	direcciónanterosuperior
Posición	alta	de	hioides	debido	a
hipertonicidad	del	músculo	genihioideo
Imposibilidad	de	palpar	el	hioides	debido	a
su	alta	posición
Descender	el	hioides.
Disminuir	la	incomodidad	en	la
región	faríngea.
Estilohioideo Movimiento	del	hioides	en	direcciónposterosuperior
Posición	alta	de	hioides	debido	a
hipertonicidad	del	músculo	estilohioideo
Imposibilidad	de	palpar	el	hioides	debido	a
su	alta	posición
Dolor	en	la	región	aural
Descender	el	hioides.
Eliminar	el	dolor.
Tirohioideo Descenso	del	hueso	hioides	y	muy	probableelevación	de	la	laringe
Tensión	laríngea
Dolor	laríngeo
Incomodidad	después	de	ejecutar	tareas
vocales
Descender	la	laringe	a	la
posición	normal.
Eliminar	la	tensión	y	el	dolor.
Esternohioideo Descenso	de	la	laringe Tensión	laríngeaDolor	laríngeo
Descender	la	laringe	a	la
posición	normal.
Eliminar	la	tensión	y	el	dolor.
Cricofaríngeo Posición	laríngea	en	el	cuello Tensión	en	la	región	laríngeaGlobus	faríngeo Eliminar	la	tensión.
Cricotiroideo
Aducción	de	los	cartílagos	cricoides	y	tiroides
con	incremento	en	la	longitud	de	la	cuerda
vocal	y	el	tono	vocal
Tensión	laríngea
Dificultades	para	alternar	entre	sonidos
altos	y	bajos	o	pasajes	durante	el	canto
Báscula	cricotiroidea	cerrada	por	lo
general
Incrementar	la	distancia	de	los
cricotiroideos.
Ajustar	de	manera	fina	las
cuerdas	vocales	durante	el
canto	(en	teoría).
Reducir	la	cualidad/calidad
vocal	hiperquinética.
Masetero Elevación	de	la	mandíbula	para	cerrar	la	boca
Dolor	en	la	articulación
temporomandibular	en	posición	de
descanso	y	durante	la	apertura
mandibular
Relajar	y	eliminar	el	dolor.
Fuente:	adaptada	de	Van	Lierde	et	al.	(2010).
La	terapéutica	descrita	por	Mathieson	et	al.	(2009)	se	dirige,	sobre	todo,	a	los	músculos	ECM	al	inicio
de	la	intervención	y,	luego,	al	área	supralaríngea.	El	masaje	digital	y	el	consiguiente	ablandamiento	del
área	supralaríngea	permiten	que	la	laringe	descienda.
La	LMT	se	 lleva	a	cabo	después	de	la	evaluación,	mediante	palpación	de	la	musculatura	perilaríngea.
Durante	 este	 procedimiento,	 el	 clínico	 se	 encuentra	 detrás	 del	 sujeto,	 quien	debe	 estar	 sentado	 en	una
silla	de	espaldar	bajo,	bien	apoyado	contra	este,	con	la	columna	recta	y	la	cabeza	en	posición	neutral,	sin
la	barbilla	levantada,	deprimida,	retraída	o	protruida.	Luego,	se	invita	al	sujeto	a	relajar	sus	hombros	y
mandíbula,	no	apretar	los	dientes,	tener	la	lengua	relajada	y	no	hacer	contacto	fuerte;	si	lo	hace,	que	sea
contra	el	paladar	duro.	La	LMT	consta	de	masaje	de	rotación,	masaje	digital	(amasado1)	y	estiramiento	de
los	músculos	perilaríngeos.
Como	es	habitual,	 el	procedimiento	 se	 inicia	en	 los	músculos	EMC	 de	manera	 simultánea,	 usando	 las
yemas	de	los	dedos	índice,	corazón	y	anular	de	ambas	manos.	El	número	de	dedos	utilizados	puede	variar
según	 el	 tamaño	de	 las	manos	 del	 clínico	 y	 del	 cuello	 del	 sujeto.	 Se	 puede	 empezar	 el	masaje	 en	 los
puntos	de	unión	de	los	músculos	ECM,	sea	en	la	mastoides	o	esternal,	el	vientre	muscular	o	cuerpo	de	los
músculos,	 o	 la	 zona	 que	 se	 haya	 encontrado	menos	 tensa	 en	 la	 evaluación	 palpatoria.	 La	 experiencia
sugiere	que	trabajar	en	las	zonas	de	menor	tensión	y	avanzar	hacia	las	de	mayor	tensión	es	más	cómodo
para	el	sujeto	y	logra	reducir	más	rápido	la	tensión	muscular	general.	Se	aconseja	que,	durante	el	masaje,
los	movimientos	de	las	puntas	de	los	dedos	de	cada	mano	no	sean	totalmente	sincrónicos,	pues	la	presión
simultánea	 en	 los	 ECM	 y	 a	 cada	 lado	 del	 cuello	 podría	 generar	 una	 presión	 indeseable	 en	 los	 senos
carotídeos.	Por	esta	razón,	el	clínico	debe	identificar	los	ECM	con	exactitud	y	no	desviar	el	masaje	del
curso	del	músculo.	A	medida	que	el	masaje	se	 repite	en	 la	misma	área,	puede	sentirse	que	el	músculo
cambia	de	forma	gradual:	de	ser	tenso	y	similar	a	un	cordón,	pasa	a	ser	mucho	más	suave	y	con	menos
definición.	Cuando	se	ha	alcanzado	este	punto,	la	atención	puede	dirigirse	a	la	zona	supralaríngea.
El	área	supralaríngea	se	masajea	con	los	dedos	de	la	mano	dominante.	La	otra	mano	acuna	el	occipucio
del	 sujeto,	 de	 modo	 que	 la	 cabeza	 no	 se	 mueva	 hacia	 atrás	 cuando	 se	 aplique	 presión	 en	 la	 zona
supralaríngea.	Se	ejerce	una	acción	de	amasado	hacia	arriba	y	hacia	atrás	desde	el	punto	medio	de	 la
mandíbula,	 con	 las	 yemas	 de	 los	 dedos	 índice,	 corazón	 y	 anular.	En	 la	 práctica,	 la	mayor	 parte	 de	 la
presión	tiende	a	aplicarse	con	el	dedo	corazón,	debido	a	que	es	el	más	largo.	El	participante	debe	relajar
la	mandíbula,	 evitar	 apretar	 los	 dientes	 y	 permitir	 que	 la	 lengua	 descanse	 en	 el	 suelo	 de	 la	 boca,	 de
manera	que	la	tensión	innecesaria	se	reduzca	al	mínimo.	Después	de	trabajar	en	la	línea	media,	el	masaje
digital	se	realizará	desde	una	posición	más	lateral	en	la	mandíbula,	hacia	la	laringe.	Como	la	tensión	de
los	músculos	 supralaríngeos	 se	 reduce,	 la	 suavidad	del	 área	posibilita	 el	 aumento	de	 la	presión	―sin
incomodar	al	sujeto―,	hasta	que	las	yemas	de	los	dedos	puedan	ser	presionadas	más	allá	del	borde	de	la
mandíbula.
Las	primeras	dos	etapas	pueden	repetirse	hasta	lograr	la	máxima	reducción	de	la	tensión	muscular	sin
incomodar	al	sujeto.	Si	la	laringe	está	retenida	arriba	durante	la	evaluación	de	palpación,	en	esta	etapa	se
puede	aplicar	 la	presión	bilateral	en	el	borde	superior	del	cartílago	 tiroides,	de	manera	que	 la	 laringe
descienda	con	firmeza	y	cuidado.
Luego,	 cuando	 la	 musculatura	 perilaríngea	 esté	 más	 relajada	 que	 al	 inicio	 de	 la	 técnica,	 se	 aplica
presión	digital	bilateral	a	la	lámina	tiroidea.	En	comparación	con	el	estado	preterapéutico,	el	incremento
del	movimiento	lateral	de	la	laringe	en	respuesta	a	esta	presión	indica	la	reducción	de	la	 tensión	en	la
musculatura	perilaríngea.	Para	finalizar,	se	pide	al	sujeto	que	trague	y	luego	vocalice,	en	respuesta	a	la
pregunta:	¿qué	tal	se	siente	esto?
Según	los	procedimientos	descritos,	es	necesario	recordar	 las	precauciones	de	seguridad	frente	a	 los
riesgos,	 debido	 a	 la	 proximidad	 del	 seno	 carotídeo	 durante	 el	 masaje,	 presión	 y	 estiramiento	 de	 la
musculatura	perilaríngea	adyacente.
Evidencia
Los	efectos	de	esta	técnica	han	sido	publicados	por	Van	Lierde	et	al.	(2010),	Mathieson	et	al.	 (2009)	y
Mathieson	 (2011).	 El	 primer	 estudio	 encontró	 que	 esta	 técnica	 fue	 un	 tratamiento	 efectivo	 para	 los
síntomas	 de	 disfonía	 causada	 por	 cambio	 de	 tensión	muscular	 de	 moderada	 a	 severa.	 Después	 de	 la
terapia,	todos	los	casos	mejoraron	los	puntajes	GRBAS	y	DSI	(aunque	no	hasta	la	normalidad):	la	impresión
perceptiva	de	 la	 cualidad/calidad	vocal	mejoró	un	poco,	 la	percepción	de	 la	 tensión	 (S)	de	 la	voz	 se
redujo,	 la	 producción	 de	 la	 frecuencia	más	 alta	 fue	mayor,	 la	 frecuencia	 fundamental	 (F0)	 estuvo	más
cerca	de	la	norma	y	los	parámetros	acústicos	jitter	y	shimmer	mejoraron,	 lo	cual	se	acerca	a	la	norma.
Aunque	 los	 resultados	 de	Mathieson	 et	al.	 (2009)	 no	 fueron	 estadísticamente	 significativos,	mostraron
que	el	 efecto	durante	el	 análisis	 acústico	 fue	de	gran	 tamaño.	Los	promedios	 relativos	de	 las	medidas
tomadas	antes	e	inmediatamente	después	de	esta	terapia	no	fueron	diferentes,	pero	el	resultado	después
de	una	semana	fue	bastante	inferior	a	estas.	Aunque	ninguna	otra	variable	fue	significativa,	el	tamaño	del
efecto	 en	 el	 rango	 del	 ruido	 de	 los	 armónicos	 (NHR),	 en	 el	 índice	 de	 fonación	 suave	 (SPI)	 y	 en	 la
irregularidad	de	la	perturbación	de	la	frecuencia	fundamental	indica	una	tendencia	a	la	normalización	de
la	 señal	 glótica.	Asimismo,	 los	 síntomas	 en	 la	 escala	 de	 autovaloración	 del	malestar	 del	 tracto	 vocal
(VTD)	 tuvieron	 una	 reducción	 significativa	 desde	 el	 pretratamiento	 hasta	 una	 semana	 después	 de	 la
terapia.	Incluso	después	de	la	terapia,	los	sujetos	suelen	hacer	comentarios