MICOBACTERIAS

Vista previa del material en texto

MICOBACTERIAS
● HISTORIA:
La existencia de las micobacterias se remonta desde hace milenios gracias a
estudios arqueológicos muchos restos momificados vieron su fin por causa de estas
bacterias originarias del 2400 A.C. además muchos textos bíblicos hacen referencia
a la lepra causada por Mycobacterium leprae, la cual azotó a medio oriente y a
Europa, no fue sino hasta el siglo de XVII y XVIII durante la revolución industrial que
ocurrió un brote de Tuberculosis, uno de los científicos más destacados para ese
entonces Benjamin Martín adjudicó que la Tuberculosis podría estar provocada por
un microorganismo viviente publicado en su libro “A new theory of the consumption”
para finales del siglo XVII; en 1882 Robert Koch fué el primer científico que logró
aislar y teñir el agente causal de la tuberculosis dándole así el nombre de Bacilo de
Koch (Mycobacterium tuberculosis), la cual durante mucho tiempo fue una
enfermedad incurable, no obstante durante la segunda guerra mundial en 1944
Selman A. Waskman descubrió la estreptomicina que volvía vulnerable al bacilo de
Koch, logrando disminuir considerablemente los pronósticos graves por tuberculosis,
partiendo de ahí se crearon nuevos y más potentes medicamentos como la
Isoniazida (1952) y la Rifampicina (1967), que hasta hoy en día son utilizados. Ya en
tiempos actuales la tuberculosis solo prevalece en lugares con extrema pobreza y
casi desaparecida en países ricos y desarrollados por el acceso a mejores
tratamientos.
http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/
micobacterias/historia/historia.html#:~:text=La%20historia%20de%20las%20Mi
cobacterias,antig%C3%BCedad%20con%20presencia%20de%20tuberculo
● AGENTE CAUSAL Y TAXONOMÍA:
Taxonomía: De acuerdo a la clasificación de Bergey´s Manual, la taxonomía
bacteriana de las micobacterias es:
http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/mico
bacterias/clasificacion/clasificacion.html
● DOMINIO O REINO: Bacteria
● PHYLUM: BXIV Actinobacteria
● CLASE: Actinobacteria
http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/clasificacion/clasificacion.html
http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/micobacterias/clasificacion/clasificacion.html
● SUBCLASE: Actinobacteridae
● ORDEN: Actinomycetales
● SUBORDEN: corynebacterinae
● FAMILIA:Micobacteriaceae
● GÉNERO: Mycobacterium
● ESPECIES: se puede dividir en 3 grupos:
- Complejo de Micobacterias tuberculosis:
- M. tuberculosis: Patógeno estricto.
- M. leprae: Patógeno estricto.
- Micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento:
- Complejo M. avium: Generalmente patógeno
- M. kansasii: Generalmente patógeno
- Micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido:
- M. chelonae. Patógeno ocasional
- M. fortuitum. Patógeno ocasional
● Las micobacterias son una causa muy importante de morbilidad y mortalidad
(en países con recursos sanitarios limitados, pobres).
● En la actualidad se han identificado más de 150 especies de micobacterias,
muchas de las cuales están asociadas a enfermedades en el ser humano.
● Los grupos o especies que causan la mayor parte de las infecciones en el ser
humano son:
○ Mycobacterium tuberculosis – agente causal de la tuberculosis
○ Mycobacterium leprae – agente causal de la lepra
○ Mycobacterium avium – complejo Mycobacterium avium (MAC).
Agente causal de Infección pulmonar por MAC o MAC pulmonar,
Infección diseminada por MAC o MAC diseminado y Linfadenitis
asociada a MAC.
https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13574/infecciones-por-el-com
plejo-mycobacterium-avium
○ Mycobacterium Kansaii - infección pulmonar
○ Mycobacterium fortuitum – Patógeno oportunista, (infecciones en la
piel, pulmones, ganglios linfáticos y enfermedad diseminada)
○ Mycobacterium chelonae - infección pulmonar o diseminada
○ Mycobacterium abscessus – formación de absceso, infección
pulmonar, cutánea o diseminada.
https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13574/infecciones-por-el-complejo-mycobacterium-avium
https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13574/infecciones-por-el-complejo-mycobacterium-avium
● CARACTERÍSTICAS GENERALES:
Género Micobacterias
● Formado por Bacilos delgados Aerobios inmóviles, Gram positivos.
● No esporulados (no forman esporas por lo que son sensibles al calor, luz
solar y radiación UV).
● Tamaño de 0,2 a 0,6 × 1 a 10 μm.
● Pared celular:
○ Contiene peptidoglicano al que se adhieren muchos polisacáridos de
cadena ramificada y proteínas (porinas, etc)
○ es rica en lípidos, lo que hace que su superficie sea hidrofóbica y le
confiere a las micobacterias resistencias frente a muchos
desinfectantes y frente a las tinciones habituales del laboratorio.
○ No se pueden teñir o decolorar con soluciones ácidas por lo que son
Bacilos Ácido-alcohol resistentes.
○ Presenta ácidos grasos de cadena larga, los ÁCIDOS MICÓLICOS (de
donde viene su denominación de micobacterias), y
LIPOARABINOMANANO o LAM (lípido- polisacárido análogo al
lipopolisacárido de las bacterias gram negativas).
○ Podría considerarse como una capa de cera que las hace más
invulnerables, impenetrables e hidrofóbicas.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2169&sectionid
=162983157#1143535620
Sherris – microbiología médica. cap 27 – micobacterias
Murray – microbiología – cap 25
● FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA:
Las bacterias se clasifican en el género Mycobacterium en función de
a. Su capacidad de ácido-acohol resistencia
b. La presencia de ácidos micólicos con 70 a 90 átomos de carbono
c. Un elevado contenido (61%-71%) de guanina-I-citosina (G + C) en su
ácido desoxirribonucleico (A D N).
Las micobacterias poseen una pared celular compleja y rica en lípidos. Esta pared
celular es la responsable de muchas de las propiedades características de las
bacterias:
a. Ácido-alcohol resistencia
b. Crecimiento lento
c. Resistencia a detergentes
d. Resistencia a los antibióticos antibacterianos
e. La respuesta inmunitaria del hospedador
La estructura básica de la pared celular es característica de las bacterias
grampositivas: una membrana citoplásmica interna cubierta con una gruesa capa de
peptidoglucanos y carente de membrana externa.
La pared celular micobacteriana es notablemente más compleja que la de cualquier
otra bacteria grampositiva.
En su membrana plasmatica se anclan proteínas, manósido de fosfatidilinositol y
lipoarabinomanano (LAM)
LAM → Se relaciona funcional con los liposácaridos o antigénicos presentes en
otras bacterias.
- Componentes lipídicos representan el 60% del peso de la pared celular
- A lo largo de la pared se intercalan proteínas transportadoras y porinas,
constituyen el 15% de la misma
Las proteínas de la membrana celular de las micobacterias constituyen antígenos
importantes a nivel biológico ya que estimulan la respuesta inmunitaria celular del
paciente.
Las características de crecimiento y morfológicas de las colonias se utilizan en la
identificación preliminar de las micobacterias.
a. Las colonias de estas bacterias no están pigmentadas o tienen un color beis
b. Las micobacterias pigmentadas producen carotenoides intensamente
amarillos que se pueden estimular por la exposición a la luz (organismos
fotocromógenos)
c. Pueden producirse en ausencia de luz (organismos escotocromógenos)
Murray – microbiología – cap 25
● PATOGENIA:
- Complejo de Micobacterias tuberculosis:
-Mycobacterium tuberculosis:
- Patógeno intracelular depende de evitar los mecanismos de destrucción de
los fagocitos profesionales.
- En el período de exposición, M. tuberculosis ingresa en las vías respiratorias
y las partículas infecciosas alcanzan los alvéolos de los lóbulos medio e
inferior que están bien ventilados.
A. Tuberculosis primaria. Mycobacterium tuberculosis se inhala en los núcleos
goticulares provenientes de un caso activo de tuberculosis. La multiplicación inicial
ocurre en los alvéolos con propagación a través de secreción linfática a los
ganglios linfáticos hiliares. Después de una secreción adicional al torrente
sanguíneo,los organismos se propagan a todo el cuerpo.
B. Macrófago alveolar. Se presenta la batalla en dos frentes entre A y C. Las
bacterias ingeridas se multiplican en el macrófago no activado.
(1) Las respuestas inmunitarias linfocíticas de TH I intentan activar al macrófago
mediante secreción de citocinas (interferón gamma [INF-γ]). Si tiene éxito, la
enfermedad se detiene.
(2) Se atrae a los elementos infl amatorios de la hipersensibilidad de tipo
retardado (DTH) y éstos causan la destrucción. Si la activación no tiene éxito, la
enfermedad y el daño continúan.
C. Reactivación de la tuberculosis. Es típico que la reactivación comience en los
lóbulos superiores del pulmón con formación de granuloma. La destrucción
mediada por DTH puede formar una cavidad, que permite que los organismos
salgan por medio de la tos e infecten a otra persona.
Las infecciones primarias se manejan bien una vez que la respuesta
inmunitaria detiene el crecimiento intracelular de la MTB.
En las primeras etapas de la infección, los macrófagos cargados con MTB se
transportan a través de los canales linfáticos a los ganglios linfáticos hiliares que
drenan el sitio infectado. Desde allí, una bacteriemia de bajo nivel disemina las
bacterias a varios tejidos, incluyendo el hígado, bazo, riñón, hueso, cerebro,
meninges y los vértices u otras partes del pulmón.
La principal evidencia de su existencia es la reactivación en sitios no pulmonares en
épocas posteriores de la vida. La meningitis tuberculosa es la más grave de éstas
Granulomas: que está compuesta por linfocitos, macrófagos, células epitelioides
(macrófagos activados), fibroblastos y células gigantes multinucleadas, todas en un
patrón organizado. se debe a la mezcla de las respuestas DTH e inmunitaria TH1.
Necrosis caseosa: apariencia semisólida parecida a queso del material que se
encuentra al centro de las grandes lesiones gruesas. Se debe ya que, a medida que
crece el granuloma, la naturaleza destructiva del componente de hipersensibilidad
conduce la lesión.
Reactivación de la tuberculosis (en adultos)
Es común que los nuevos focos se localicen en áreas del cuerpo que tienen una
tensión relativamente alta de oxígeno que favorecería el crecimiento de la MTB
aerobia.
El vértice del pulmón es el sitio más común, con propagación, granulomas
coalescentes y grandes áreas de necrosis caseosa que a menudo afectan la pared
de un pequeño bronquio desde el cual se emite material necrótico, lo cual produce
una cavidad pulmonar y propagación bronquial.
Con frecuencia también se erosionan los pequeños vasos sanguíneos. En todo esto
se desconoce la base para la naturaleza sumamente destructiva de la MTB. No
produce exotoxinas y tanto la célula intacta como los componentes celulares son
notablemente inocuos para los humanos y animales experimentales no
sensibilizados con anterioridad a la tuberculina.
Parece ser que, ante la incapacidad del hospedador para controlar el crecimiento de
la MTB, la carga cada vez mayor de proteína micobacteriana estimula una
respuesta DTH progresivamente autodestructiva.
-Mycobacterium leprae:
- Mycobacterium leprae es un parásito intracelular obligado que, para persistir,
debe multiplicarse en las células del hospedador.
- En seres humanos, las células preferidas son macrófagos y células de
Schwann. Se ha hallado que el PGL-1 y el LAM tienen una función en la
capacidad de estos microorganismos para sobrevivir y multiplicarse.
- Es posible que invada los nervios sensoriales periféricos, lo cual provoca
anestesia incompleta.
La enfermedad ocurre en dos formas principales, con un espectro intermedio de
enfermedad.
En la forma tuberculoide se observan pocas M. leprae en las lesiones, que son
granulomatosas con extensas células epitelioides, células gigantes e infiltración de
linfocitos.
En la lepra lepromatosa la respuesta celular es mínima y, en consecuencia, el
crecimiento del microorganismo ocurre en forma relativamente libre de obstáculos.
En un sentido histológico, las lesiones muestran densa infiltración con bacilos de la
lepra y los organismos pueden alcanzar el torrente sanguíneo.
- Micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento:
-Complejo Mycobacterium avium intracellulare:
- Tuberculosis en aves (y a veces en cerdos), pero que rara vez conducen a
enfermedad en humanos.
- Otros pueden causar enfermedades en mamíferos, incluyendo seres
humanos, pero no en las aves.
Las infecciones diseminadas provocadas por MAC, que antes se consideraban poco
comunes, ahora representan una frecuente infección bacteriana sistémica en
pacientes con SIDA. En general se desarrolla cuando el estado clínico general del
paciente y sus concentraciones de linfocitos T CD4 son más bajos.
Al nivel histológico, la formación de granuloma es imperceptible y existen agregados
de macrófagos espumosos que contienen numerosos AFB intracelulares.
Después de la exposición a las micobacterias se inicia la replicación en ganglios
linfáticos localizados, seguida de la diseminación sistémica. Las manifestaciones
clínicas de la enfermedad no se observan hasta que el número de bacilos en
proceso de replicación altera la función normal del órgano.
-Mycobacterium kanseii:
- Es una micobacteria fotocromógena que suele formar colonias pigmentadas
de amarillo luego de cerca de dos semanas de incubación en presencia de
luz.
Las infecciones por M. kansasii se asemejan a la tuberculosis y tienden a progresar
con lentitud cuando no se administra tratamiento.
Son una importante causa de enfermedad en pacientes con infección por VIH y
conteos de linfocitos T CD4 menores a 200 células/μl.
- Mycobacterium scrofulaceum:
- Es un organismo escotocromógeno acidorresistente que vive en el ambiente
en condiciones húmedas. Forma colonias amarillas en oscuridad o luz en el
curso de dos semanas y comparte diversas características con el MAC.
La infección se manifiesta como una inflamación lenta de uno o más ganglios
linfáticos con poco o ningún dolor o signos constitucionales. Puede ulcerarse y
formar una cavidad de drenaje hacia la superficie.
Micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido:
Las micobacterias de crecimiento rápido rara vez producen infecciones
diseminadas. Por el contrario, se asocian generalmente a una enfermedad que
aparece tras la introducción de las bacterias en los tejidos subcutáneos profundos
por un traumatismo o por infecciones yatrogénicas (p. ej., infecciones asociadas a
catéteres intravenosos, vendajes contaminados en las heridas, prótesis como las
válvulas cardíacas, diálisis peritoneal o broncoscopia).
Murray
Sherris. Microbiología
● EPIDEMIOLOGÍA:
Mycobacterium tuberculosis:
● Infección se transmite de una persona infectada a otra, a través de goticulas
contaminas en el aire (cuando el enfermo de tuberculosis pulmonar tose,
estornuda o escupe, expulsa bacilos tuberculosos al aire).Basta con que una
persona inhale unos pocos de estos bacilos para quedar infectada.
● Las poblaciones con mayor riesgo de padecer la enfermedad son los
pacientes inmunodeprimidos (fundamentalmente los infectados por VIH), o
que padecen de desnutrición o diabetes; los alcohólicos y los adictos a
drogas, etc.
● Puesto que es difícil erradicar la enfermedad en estos pacientes, la
diseminación de la infección a otros grupos de población, como los
profesionales sanitarios, constituye un importante problema de salud. Esta
circunstancia es especialmente cierta en los casos de M. tuberculosis
mutirresistente, ya que los pacientes que reciben un tratamiento inadecuado
pueden constituir un foco de infección durante periodos de tiempo
prolongados.
● Con el descubrimiento de la causa y transmisión de la enfermedad y el
desarrollo de sustancias antimicrobianas eficaces, la tuberculosis fue
controlándose en los países desarrollados. Por desgracia, la mortalidad y
morbilidad continúan teniendo el mismo nivel que en el siglo XIX en muchos
países en vías de desarrollo.
● Un total de 1,5 millones de personas murieron de tuberculosis en 2020 (entre
ellas 214.000 personascon VIH).
● En todo el mundo, la tuberculosis es la decimotercera causa de muerte y la
enfermedad infecciosa más mortífera por detrás de la COVID-19 (por encima
del VIH/Sida).
● Se estima que en 2020 enfermaron de tuberculosis 9,9 millones de personas
en todo el mundo: 5,5 millones de hombres, 3,3 millones de mujeres y 1,1
millones de niños. La tuberculosis está presente en todos los países y grupos
de edad. Es curable y prevenible.
● En 2020, los 30 países con una carga elevada de tuberculosis representaron
el 86% de los nuevos casos de la enfermedad. Ocho países acaparan los dos
tercios del total; encabeza esta lista la India, seguida de China, Indonesia,
Filipinas, Pakistán, Nigeria, Bangladesh y Sudáfrica.
● Acabar con la epidemia de tuberculosis para 2030 es una de las metas de los
Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) relacionadas con la salud.
OMS - tuberculosis - datos 2021-
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
Murray
Mycobacterium leprae:
● Fue descrita en el año 600 a. C, y se reconoció en civilizaciones antiguas
como China, Egipto e India.
● afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos, la mucosa del tracto
respiratorio superior y los ojos. Puede ser curada con poliquimioterapia.
● No se conoce cuál es la vía de infección más importante, y es probable que
se transmite probablemente a través de las gotículas que se expulsan de la
boca o la nariz, en el curso de contactos cercanos (contacto cutáneo con
secreciones respiratorias y exudados de las heridas), y frecuentes con
personas que no han recibido tratamiento. Si no se trata, la enfermedad
puede causar daños progresivos y permanentes en la piel, los nervios, las
extremidades y los ojos.
● La prevalencia global de lepra ha disminuido de forma drástica tras el uso
generalizado del tratamiento.
● En 2020 se detectaron 127 558 nuevos casos de lepra a nivel mundial, entre
ellos 8 629 de niños menores de 15 años, según cifras oficiales provenientes
de 139 países de las seis regiones de la OMS. La tasa de detección de
nuevos casos entre la población infantil fue de 4,4 por millón de niños.
● Entre los nuevos casos, 7 198 presentaban discapacidades de grado 2 y la
tasa correspondiente fue de 0,9 por millón de habitantes.
● A finales del año 2020, la prevalencia era de 129 389 casos en tratamiento y
la correspondiente tasa de prevalencia de 16,7 por millón de habitantes.
● La pandemia de COVID-19 ha interrumpido la ejecución del programa y
provocado una reducción de la detección de nuevos casos del 37% en
comparación con 2019.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
● La M. leprae no puede crecer en cultivos acelulares por lo que la
confirmación de laboratorio requiere hallazgos anatomopatologicos
compatibles con la enfermedad, acompañado de la reactividad en las
pruebas cutáneas a la lepromina en la lepra tuberculoide o la presencia de
bacterias acido-alcohol resistentes en las lesiones en pacientes con lepra
lepromatosa.
OMS - lepra - https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/leprosy
Murray
Micobacterium aveum
● Distribución universal, pero la enfermedad se ve con más frecuencia en los
países donde la tuberculosis es menos frecuente.
● Se adquiere fundamentalmente a través de la ingestión de agua o alimentos
contaminados
● Se cree que la inhalación de aerosoles infectados desempeña un papel
menor en la transmisión.
● Los pacientes con más riesgo de padecer la enfermedad son aquellos que
están inmunodeprimidos (especialmente los pacientes con SIDA) y los que
tienen enfermedades pulmonares de larga evolución)
● Más a menudo, la enfermedad aparece en hombres de edad media o
mayores con antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar de base.
● La segunda forma de infección por MAC se observa en mujeres ancianas no
fumadoras, las cuales muestran infiltrados lingulares o del lóbulo medio con
aspecto nodular parcheado en la radiografía con bronquiectasia asociada
(bronquios con dilatación crónica). Esta variante es indolente y se ha
asociado a una significativa morbimortalidad.
● Se ha propuesto que la enfermedad afecta a ancianas maniáticas que
suprimen de manera crónica el reflejo de la tos, lo que origina alteraciones
inflamatorias en los pulmones y las predispone a contraer sobreinfecciones
por MAC. Esta enfermedad específica se ha bautizado con el nombre de
síndrome de Lady Windermere por ser el principal personaje de una obra de
Oscar Wilde.
● La tercera forma de enfermedad por MAC se caracteriza por la formación de
un nódulo pulmonar solitario. El complejo M. avium es la especie
microbacteriana más frecuentemente aislada en el nódulo pulmonar solitario.
● Ha aparecido un nuevo abanico de enfermedad en los pacientes con el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), lo que hace que la infección
por el complejo M. avium sea la enfermedad mico bacteriana más frecuente
en los pacientes estadounidenses.
● Por suerte, las infecciones por el complejo MAC son notablemente menos
frecuentes en sujetos infectados por VIH como consecuencia de la
administración de un tratamiento antirretrovirico eficaz y de la utilización
rutinaria de antibióticos profilácticos. A
● Aunque algunos pacientes con SIDA desarrollan enfermedades relacionadas
con el complejo M. avium después de la exposición pulmonar (p.ej.,
aerosoles infecciosos de agua contaminada), se cree que la mayoría de las
infecciones se produce tras la ingestión de bacterias. No se ha demostrado
transmisión entre las personas.
Murray
Micobacterias de crecimiento rápido
● las especies de crecimiento rápido tienen un potencial de virulencia
relativamente bajo
● son más sensibles a los antibióticos antibacterianos «convencionales» que a
los fármacos que se usan para tratar las infecciones micobacterianas
● Las cepas aisladas con mayor frecuencia son M. fortuitum, M. chelonae, M.
abscessus y M. mucogenicum.
● rara vez producen infecciones diseminadas
● se asocian generalmente a una enfermedad que aparece tras la introducción
de las bacterias en los tejidos subcutáneos profundos por un traumatismo o
por infecciones iatrogénicas (infecciones adquiridas por el paciente durante el
curso del tratamiento).
● La incidencia de infecciones por estos microorganismos está aumentando
conforme se hacen más intervenciones invasivas en los pacientes
hospitalizados, y los adelantos en la asistencia a los pacientes alargan la
esperanza de vida de los pacientes inmunodeprimidos.
● Las infecciones oportunistas en pacientes inmunocompetentes son cada vez
más frecuentes.
Murray
● ENFERMEDADES CLÍNICAS:
- Mycobacteríum tuberculosis
Aunque la tuberculosis puede afectar a cualquier órgano, la mayoría de las
infecciones en pacientes inmunocompetentes están restringidas a los pulmones. El
foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios o inferiores,
donde los bacilos tuberculosos se pueden multiplicar libremente. Se activa la
inmunidad celular del hospedador, y cesa la replicación de las micobacterias en la
mayoría de los pacientes entre 3 y 6 semanas después de la exposición al
microorganismo.
Alrededor del 5% de los pacientes expuestos a M. tuberculosis evoluciona hasta
desarrollar una enfermedad activa a lo largo de los 2 años siguientes, y entre un 5%
y un 10% desarrolla la enfermedad en una fase posterior. La probabilidad de que la
infección progrese a una enfermedad activa depende tanto de la dosis infecciosa
como del estado inmunológico del paciente. Por ejemplo, alrededor del 10% de los
pacientes infectados por VIH y bajo recuento de linfocitos T CD4+ desarrolla
enfermedad activa durante el año siguiente a la exposición en comparación con el
10% de riesgo de enfermedad durante toda la vida en los pacientes VIH negativos.
En los sujetos con una infección por VIH, la enfermedad se disemina con una
frecuencia dos veces mayor a localizaciones extrapulmonares y puede conducir
rápidamente a la muerte.
Los signos y síntomas clínicos de la tuberculosis son el reflejo de la localizaciónde
la infección y la enfermedad primaria normalmente se restringe a las vías
respiratorias inferiores. La enfermedad tiene un comienzo insidioso. Los pacientes
suelen tener síntomas inespecíficos como malestar general, adelgazamiento, tos y
sudoración nocturna. El esputo puede ser escaso o hemoptísico y purulento.
El diagnóstico clínico se apoya en 1) los indicios radiológicos de enfermedad
pulmonar, 2) los resultados positivos en la prueba de reactividad cutánea y 3) la
detección en el laboratorio de micobacterias al microscopio o en cultivo. En los
pacientes con enfermedad activa, como neumonitis o formación de abscesos y
cavitación, suelen estar afectados los dos lóbulos superiores o tan sólo uno de ellos.
La tuberculosis extrapulmonar (TBEP) es otra forma de infección que afecta a
tejidos y órganos fuera del parénquima pulmonar, debido a su difusión hematógena
y/o linfática, representando del 20 al 25% de los casos de enfermedad tuberculosa.
Los sitios más comunes de TB extrapulmonar son: ganglios, tracto genitourinario,
pleura diseminada o miliar, huesos, articulaciones, sistema nervioso central,
peritoneo y otros órganos abdominales.
- Mycobacterium leprae
La lepra representa una infección crónica que afecta a la piel y los nervios
periféricos. El abanico de afectación tisular se ve determinado por el estado
inmunitario del hospedador, como se ha indicado anteriormente. La forma
tuberculoide es más leve y se caracteriza por la presencia de máculas
hipopigmentadas en la piel. La forma lepromatosa se asocia a lesiones cutáneas
desfigurantes, nódulos, placas, engrosamiento dérmico y afectación de la mucosa
nasal.
- Mycobacterium avium
La afectación pulmonar en personas inmunocompetentes se manifiesta de tres
formas distintas.
● La enfermedad aparece en hombres de edad media o mayores con
antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar de base. Estos
pacientes suelen presentar una forma cavitaria de evolución lenta que
remeda la tuberculosis en la radiografía de tórax.
● La segunda forma de infección por MAC se observa en mujeres ancianas no
fumadoras, las cuales muestran infiltrados Ungulares o del lóbulo medio con
aspecto nodular parcheado en la radiografía con bronquiectasia asociada
(bronquios con dilatación crónica). Esta variante es indolente y se ha
asociado a una significativa morbimortalidad. Se ha propuesto que la
enfermedad afecta a ancianas maniáticas que suprimen de manera crónica el
reflejo de la tos, lo que origina alteraciones inflamatorias en los pulmones y
las predispone a contraer sobreinfecciones por MAC. Esta enfermedad
específica se ha bautizado con el nombre de síndrome de Lady Windermere
por el principal personaje de una obra de Oscar Wilde.
● La tercera forma de enfermedad por MAC se caracteriza por la formación de
un nódulo pulmonar solitario. El complejo M. avium es la especie
microbacteriana más frecuentemente aislada en el nódulo pulmonar solitario.
La infección por el complejo M. avium en los pacientes con SIDA suele ser
diseminada y no respeta casi ningún órgano. La magnitud de estas infecciones es
notable; los tejidos de algunos pacientes están prácticamente rellenos de
micobacterias y existen cientos de miles de bacterias por mililitro de sangre. Las
infecciones diseminadas devastadoras causadas por el complejo M. avium son
especialmente frecuentes en los pacientes en los estadios terminales de trastornos
inmunitarios con recuentos de linfocitos T CD4 inferiores a 10 células/mm^
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad no se observan hasta que el número
de bacilos en proceso de replicación altera la función normal del órgano..
Crecimiento lento: Algunas micobacterias producen enfermedades idénticas a la
tuberculosis pulmonar (p. ej., Mycobacterium bovis, M . kansasii]
Crecimiento rápido: rara vez producen infecciones diseminadas. Por el contrario, se
asocian generalmente a una enfermedad que aparece tras la introducción de las
bacterias en los tejidos subcutáneos profundos por un traumatismo o por infecciones
yatrogénicas (p. ej., infecciones asociadas a catéteres intravenosos, vendajes
contaminados en las heridas, prótesis como las válvulas cardíacas, diálisis
peritoneal o broncoscopia)
Murray
● PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico inmunológico
● Prueba cutánea de la tuberculina
La reactividad a la inyección intradérmica de antígenos micobacterianos puede
diferenciar a las personas infectadas de las no infectadas y se suele encontrar una
reacción positiva a las 3-4 semanas de la exposición a M. tuberculosis.
El antígeno de tuberculina que se recomienda en este momento es un derivado
proteico purificado de la pared celular de la micobacteria. En esta prueba se inocula
una cantidad determinada del antígeno en la capa intradérmica de la piel del
paciente. Se mide la reactividad de la prueba cutánea (definida por el diámetro de la
zona de induración) a las 48 horas. Los pacientes infectados por M. tuberculosis
pueden no mostrar respuesta a la prueba cutánea con tuberculina si son anérgicos
(arreactivos frente a los antígenos, algo que se cumple especialmente en los
pacientes con infección por VIH ). Además, los pacientes procedentes de países en
los que se suele realizar la vacunación con M. bovis atenuado (bacilo de
Calmette-Guérin [BCG]) tendrán resultados positivos de la prueba cutánea.
● Pruebas de liberación in vivo de IFN-7
Estas pruebas utilizan inmunoensayos para medir el IFN -7 producido por los
linfocitos T sensibilizados por los antígenos de M. tuberculosis. Si un individuo se
hubiera infectado previamente por M. tuberculosis, la exposición de los linfocitos T
sensibilizados de la sangre a antígenos específicos de este microorganismo
condiciona la producción de IFN-'y. Aunque estas pruebas son sensibles y muy
específicas, su complejidad técnica limita su utilidad en este momento.
● Prueba de reactividad a la lepromina
Se prepara a partir de M. leprae inactivado, tiene valor para confirmar el diagnóstico
clínico de lepra tuberculoide. La induración papular se desarrolla entre 3 y 4 días
después de la inyección intradérmica del antígeno. Esta prueba no es útil para la
identificación de los pacientes con lepra lepromatosa porque dichos pacientes son
anérgicos al antígeno.
Microscopía
La detección microscópica de los bacilos ácido-alcohol resistentes en las muestras
clínicas es el método más rápido para confirmar la enfermedad por micobacterias.
La muestra clínica se tiñe con carbolfucsina (métodos de Ziehl-Neelsen o de
Kinyoun) o con colorantes fluorescentes de auramina-rodamina (método del
fluorocromo de Truant), se decolora con una solución de ácido-alcohol y a
continuación se aplica una tinción de contraste. Las muestras se examinan con un
microscopio óptico o con un microscopio de fluorescencia en el caso de utilizar
colorantes fluorescentes. Se detecta la presencia de bacilos mediante tinciones de
ácido-alcohol al microscopio aproximadamente en la mitad de las muestras con
resultados positivos en el cultivo. La sensibilidad de esta prueba es elevada en las
muestras respiratorias (especialmente las procedentes de pacientes con indicios
radiológicos de cavitación) y en las muestras a partir de las cuales se aísla un gran
número de micobacterias en los cultivos. Por tanto, una reacción positiva al
ácido-alcohol se correlaciona con mayor infecciosidad. La especificidad de la prueba
es superior al 95% cuando se realiza de forma cuidadosa.
Pruebas basadas en los ácidos nucleicos
Aunque la microscopía proporciona una información útil de la presencia de
enfermedad por micobacterias, no puede identificar a la especie concreta de
micobacteria implicada en la infección. Por este motivo se han desarrollado técnicas
de detección de secuencias de ácidos nucleicos específicos de las micobacterias
presentes en las muestras clínicas, como lo es la reacción en cadena de la
polimerasa [PCR]). Los métodos que se usan en la actualidad son específicos para
M. tuberculosis pero relativamente insensibles. Además, no se pueden utilizar estaspruebas para identificar micobacterias no tuberculosas.
Cultivo
Las micobacterias que producen enfermedad pulmonar, fundamentalmente en
pacientes con indicios de cavitación, abundan en las secreciones respiratorias. El
aislamiento de los microorganismos casi está asegurado en los pacientes en los que
se recogen las primeras muestras respiratorias de la mañana durante 3 días
consecutivos; sin embargo, es más difícil aislar M. tuberculosis y otras micobacterias
de otras localizaciones en pacientes con enfermedad diseminada (p. ej., aparato
genitourinario, tejidos, líquido cefalorraquídeo). En estos casos, se debe recoger un
número mayor de muestras para cultivo y se deben procesar grandes cantidades de
líquido o tejidos. La proliferación in vitro de las micobacterias se complica por el
hecho de que la mayor parte de las cepas crecen lentamente y se pueden ver
ensombrecidas por las bacterias de crecimiento rápido que normalmente colonizan
al ser humano. Por tanto, algunas muestras, como las de esputo, se tratan
inicialmente con reactivos descontaminantes [p. ej., hidróxido de sodio al 2%) con el
fin de eliminar los microorganismos que pueden dar lugar a resultados confusos.
Las micobacterias pueden tolerar tratamientos alcalinos de corta duración que
destruyen las bacterias de crecimiento rápido y permiten el aislamiento selectivo de
las micobacterias.
Identificación
Se toman en cuenta las propiedades de crecimiento y la morfología de las colonias
para la identificación preliminar de las especies más frecuentes de micobacterias.
Las pruebas bioquímicas son el método convencional de identificación de las
micobacterias; sin embargo, no se dispone de los resultados durante 3 o más
semanas y muchas especies no pueden ser identificadas con este planteamiento.
Las sondas moleculares específicas de especie (una sonda es un fragmento de
ADN de pequeño tamaño usado para detectar la presencia de secuencias
complementarias al ADN o ARN diana u objetivo) son los métodos más útiles para
identificar a las micobacterias que se aíslan con mayor frecuencia y dado que
muchos microorganismos están presentes en el cultivo en el momento de la
detección inicial, no es necesaria la amplificación de la secuencia genómica diana.
Mycobacteríum tuberculosis
● La prueba cutánea de tuberculina y las pruebas de liberación de IFN-7 son
indicadores sensibles de la exposición al microorganismo.
● La microscopía y el cultivo son sensibles y específicos
● La detección directa mediante sondas moleculares es relativamente
insensible excepto en las muestras positivas para microorganismos
ácido-alcohol resistentes
● La identificación se basa con mayor frecuencia en la utilización de sondas
moleculares específicas de especie.
Mycobacterium leprae
● La microscopía es sensible en la lepra lepromatosa, pero no en la forma
tuberculoide.
● Se necesitan pruebas cutáneas para confirmar la lepra tuberculoide.
● El cultivo carece de utilidad. M. leprae no puede crecer en cultivos acelulares.
Por tanto, la confirmación de laboratorio de la lepra requiere hallazgos
anatomopatológicos compatibles con la enfermedad clínica acompañados de
la reactividad en las pruebas cutáneas a la lepromina en la lepra tuberculoide
o la presencia de bacterias ácido-alcohol resistentes en las lesiones en
pacientes con lepra lepromatosa.
Mycobacterium avium
● La microscopía y el cultivo son sensibles y específicos.
Murray
● TRATAMIENTO
El manejo de estas infecciones debe necesariamente tener en cuenta la especie
aislada y su sensibilidad in vitro (aunque no en todas ellas), así como las
características del propio paciente, ya que estos tratamientos suelen ser
prolongados y, necesariamente, deben ser llevados a cabo por expertos en el
manejo de estas infecciones. Clásicamente divididas en micobacterias de
crecimiento lento y micobacterias de crecimiento rápido, los esquemas de
tratamiento y los antibióticos empleados son diferentes en ambos casos.
El tratamiento de pacientes tuberculosos plantea diversas dificultades ya que
existen poblaciones de bacilos de Mycobacterium tuberculosis diferentes en función
de su ubicación y actividad metabólica. Los bacilos que se alojan en las cavidades
pulmonares tienen la capacidad de multiplicarse de forma activa en un ambiente
aerobio. Aquellos bacilos que se encuentran en el interior de los macrófagos, lo
hacen en un ambiente microaerofílico que inducen la latencia, y existen otros bacilos
que se encuentran en el interior del caseum que tienen sólo ocasionalmente un ciclo
replicativo (crecimiento intermitente). Por otra parte, estos bacilos pueden
multiplicarse en los tejidos, donde los antibióticos penetran fácilmente o encontrarse
en cavidades pulmonares, pus entre otros donde la penetración es más difícil. Así
mismo esta Micobacteria por poseer una compleja pared celular constituida por
lípidos, proteína y polisacáridos le confieren a esta una resistencia natural a
numerosos antibacterianos por ser hidrófoba con escasa permeabilidad. Por todo
esto es necesaria la combinación medicamentosa, pues la monoterapia engendra
poblaciones bacterianas resistentes que llevan al fracaso de tratamiento
Las micobacterias de crecimiento lento son resistentes a la mayoría de los
antibióticos que se usan para tratar otras infecciones bacterianas. En general, los
pacientes deben tomar múltiples antibióticos durante un período prolongado (p. ej.,
un período mínimo de 6 a 9 meses), ya que, de lo contrario, se desarrollarán cepas
resistentes a los antibióticos.Casi todas las pautas comienzan con 2 meses de
isoniacida, etambutol, pirazinamida y rifampicina, y se siguen de 4 a 6 meses de
isoniacida y rifampicina u otras combinaciones farmacológicas. Las modificaciones
de estos protocolos terapéuticos vienen determinadas por la sensibilidad al fármaco
del microorganismo aislado y la población de pacientes.
Las pautas terapéuticas recomendadas por la OMS para la lepra han diferenciado a
los sujetos con la forma tuberculoide (paucibacilar) de los afectados por la variante
lepromatosa (multibacilar). La primera se debe tratar con rifampicina y dapsona
durante un período mínimo de 6 meses, mientras que el tratamiento de la segunda
debe incluir clofacimina y ha de prolongarse durante 12 meses.
Las especies de crecimiento rápido son resistentes a los agentes
antimicobacterianos que se usan más a menudo, pero presentan sensibilidad a
antibióticos como claritromicina, imipenem, amikacina, cefoxitina y sulfamidas.
● PREVENCIÓN Y CONTROL
Medida Generales
● Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno a las personas con tuberculosis
● Administrando quimioprofilaxis a los menores de 19 años que se encuentren
en contacto con una persona enferma de tuberculosis.
● El paciente debe cubrirse la boca con un pañuelo al toser y estornudar, y
botar la flema en un papel para desecharlo de inmediato.
● Taparse la boca con el antebrazo al toser, estornudar y hablar.
● No escupir en el suelo.
● Asegurarse que exista buena ventilación y aire fresco tanto en la vivienda
como en el lugar de trabajo.
● Quimioprofilaxís
La American Thoracic Society y los CDC han estudiado varios regímenes
profilácticos que se usan en pacientes (VIH positivos y VIH negativos) expuestos a
M. tuberculosis. Los regímenes que se han recomendado incluyen INH una o dos
veces por semana durante 6 -9 meses o rifampicina diaria durante 4 meses. Los
pacientes que han estado expuestos a M. tuberculosis resistente deberían recibir
profilaxis con pirazinamida y etambutol o levofloxacino durante un período
comprendido entre 6 y 12 meses. Puesto que las infecciones intracelulares por el
complejo M. avium son muy frecuentes en los pacientes con SIDA, se recomienda
administrar quimioprofilaxis en los pacientes que tienen recuentos de linfocitos T
CD4+ inferiores a 50 células/^,1. Se recomienda la profilaxis con claritromicina o
azitromicina. Se han utilizado combinaciones de estos tres fármacos, pero
generalmente son más tóxicas y su eficacia no supera la de cualquiera de ellos porseparado. No es necesaria quimioprofilaxis en pacientes con otras infecciones por
micobacterias.
● Inmunoprofilaxis
La vacunación con M. bovis atenuado (BCG) se usa con frecuencia en países donde
la tuberculosis es endémica y es una causa importante de morbimortalidad. Esta
práctica puede conducir a una reducción significativa de la incidencia de
tuberculosis cuando el BCG se administra a personas jóvenes (es menos eficaz en
adultos). No obstante, la vacunación con BCG no se puede usar en sujetos
inmunodeprimidos [p. ej., pacientes con infección por VIH ). Por tanto, es improbable
que sea útil en países con una alta prevalencia de SIDA (p. ej., Africa] o para el
control de la extensión de la tuberculosis resistente a fármacos.
● Control
Debido a que un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, la
eliminación de esta enfermedad es muy poco probable. Sin embargo, la enfermedad
se puede controlar con una combinación de vigilancia activa, intervenciones
profilácticas y terapéuticas y el seguimiento cuidadoso de los casos.
Murray
● CASO CLÍNICO
Un hombre de 35 años con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral
acudió al hospital con antecedentes de tos seca y persistente, fiebre, malestar
general y anorexia. A lo largo de las 4 semanas anteriores había perdido 7 kg y
presentado escalofríos y sudoración. Una radiografía de tórax reveló un infiltrado
parcheado en los campos pulmonares. Debido a que el paciente tenía tos no
productiva, se indujo el esputo y se remitió la muestra para cultivo de bacterias,
hongos y micobacterias, así como para el examen de Pneumocystis. Se llevaron a
cabo hemocultivos y pruebas para el VIH. Se determinó que el paciente era VIH
positivo. Los resultados de todos los cultivos fueron negativos tras 2 días de
incubación; sin embargo, los cultivos obtuvieron resultados positivos para M.
tuberculosis después de otra semana de incubación.