Peritonitis aguda

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AREVALO DALENA / CONTRERAS YURAIMA
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CLASIFICACI ÒN TOPOGR AFICA
Peritonitis aguda
RECUENTO ANATOMICO
Peritoneo: Membrana serosa que tapiza las paredes internas de la
cavidad abdominal y contenido
Cuenta con 1.7mts2 dividiéndose en:
▶ Peritoneo visceral  pared abdominal
▶ Peritoneo parietal  órganos abdominales
▶ Terciaria: Es una infección recurrente de la cavidad peritoneal
que ocurre >48hs después del control de la peritonitis secundaria
aparentemente exitoso y adecuado de forma quirúrgica. Es más
común en pacientes críticos o inmunocomprometidos y puede
asociarse a menudo con bacterias resistentes a múltiples
antibióticos
PERIT ONITIS AG UD A
La Peritonitis Aguda, incluye todo proceso inflamatorio agudo de la
serosa peritoneal independientemente de su etiología.
POR SU AGENT E CAUSAL
▶ Químicas: causadas por agentes como ácido clorhidrico,
jugopancreático, bilis, etc
▶ Sépticas: dado por microorganismos de la flora gastrointestinal.
▶ Mixtas: comienzan por causas no sépticas que
secundariamentese infectan.
CL ASI FICACI ON SEGÚN SU EVOL UCI ÒN
▶ Aguda
▶ Crónica
ETI OPATOGENI A
▶ Primarias: Es una infección bacteriana difusa (por lo general
causada por un solo organismo) sin pérdida de la integridad del
tracto gastrointestinal, típicamente observada en pacientes
cirróticos con ascitis o en pacientes con un catéter de diálisis
peritoneal
▶ Secundarias: La forma más común de peritonitis, es una
infección peritoneal aguda que resulta de la pérdida de la
integridad del tracto gastrointestinal o de un foco visceral
abdominal; en general son polimicrobianas, asociando
gérmenes aerobios y anaerobios de la flora intestinal, gástrica,
oral, biliar y fecal, en dependencia del órgano lesionado y la
puerta de entrada.
FI SI OPATOL OGI A
Ocurre luego del escape de microorganismos del órgano lesionado.
Se describen 3 etapas:
▶ Contaminación: Presencia de gérmenes en el peritoneo, sin
respuesta inflamatoria
▶ Infección: Respuesta inflamatoria local que genera limpieza y
reparación de lesiones. La presencia en el peritoneo de células
y
péptidos de bacterias hace que se activen los macrófagos y
neutrófilos, así liberan citosinas como mediadores para
incrementar la síntesis hepática de proteínas en fase aguda.
▶ Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica. Citosinas:
Proinflamatorias: FNT, IL1, IL6, IL8. Fiebre, taquicardia y taquipnea
(etapas iniciales).
Contrarereguladoras o antiinflamatorias: IL4, IL10, IL13. controlan
la hiperproducción de citosinas, De esta manera se intenta
controlar la excesiva respuesta inflamatoria.
Gérmenes más frecuentes: -Aerobios: Escherichia coli,
Klebsiella, Estreptococos, Proteus, Enterococos y
Pseudomonas. -Anaerobios: Bacterioides, Peptococos,
Clostridiums y Fusobacteriums. -Hongos: cándidas.
Localizada: 1 órgano afectado
En determinado espacio por una
inflamación de una víscera
abdominal como Ej. Fosa Iliaca
Derecha.
Difusa: 1 o más órganos
afectados
En toda la cavidad peritoneal
proveniente de localización
especifica inicialmente
circunscrita
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EXAMEN FI SICO
DI AGNOSTICO DIFERENCI AL
DI AGNOSTICOMANIFESTACI ONES CLINICAS
▶ Dolor abdominal agudo.
▶ Fiebre.
▶ Contractura abdominal generalizada. –
▶ Reacción peritoneal:
o Dolor a la descompresión (Signo de Gueneau de Mussy):
Descomprimiendo cualquier zona del abdomen, genera
dolor
o Signo de Blumberg (Dolor a la descompresión local): Dolor
por rebote de la víscera inflamada sobre la pared
abdominal al retirar la mano bruscamente después de la
palpación profunda sobre la zona dolorosa
▶ Percusión dolorosa.
▶ Hipersensibilidad de la pared abdominal.
▶ Ausencia de matidez hepática.
En el examen físico la condición general del paciente variará de
acuerdo al tiempo de instalada la peritonitis.
▶ Inspección: El paciente está inmóvil, con respiración superficial y
es habitual la fiebre, taquicardia y polipnea como
manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica
Puede existir palidez cutánea en relación a la patología de
fondo; los pacientes añosos pueden presentar depresión del
sensorio.
▶ Auscultación: Ausencia de matidez hepática, expresión de
neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca; el
silencio abdominal a la auscultación traduce el íleo
paralítico
que se instala al evolucionar el cuadro.
▶ Percusión; Los signos que se consideran específicos de irritación
peritoneal son:
a) Dolor a la descompresión que aparece al retirar en forma rápida
la mano exploradora que deprimió con suavidad la pared
abdominal.
b) Contractura involuntaria de los músculos de la pared abdominal
que en el grado máximo de expresión se denomina “vientre en
tabla”, provocada por irritación de peritoneo parietal (ley de
Stokes). Tiende a ser máxima en la zona donde se origina el
fococausal.
c) Dolor en el fondo de saco de Douglas en el tacto rectal
SIGNOS DE IRRIT ACI ÒN PERIT ONEAL
▶ Signo de Blumberg (FID): Sensibilidad de rebote pasajera en
lapared abdominal
▶ Signo de Murphy: Dolor causado por la inspiración al comprimir
el cuadrante superior derecho del abdomen
▶ Signo Gueneau de Mussy (Generalizado): Descomprimiendo
cualquier zona del abdomen, genera dolor
▶ Vientre en tabla
▶ Signo de Rovsing: Dolor en el punto de McBurney al comprimir el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen
▶ Signo de Jobert: a desaparición de la matidez hepática,
reemplazada por timpanismo, en decúbito dorsal, constituye el
signo de Jobert y se encuentra cuando existe neumoperitoneo
por perforación de víscera hueca, especialmente estómago o
duodeno o divertículo sigmoideo
El diagnóstico de PA es clínico, no existiendo ningún método
diagnóstico tan efiacz como el correcto interrogatorio y examen
físico del paciente.
Estudios paraclínicos: Nos permiten conocer la causa de la peritonitis,
mas no permite detectar la peritonitis ya que esta se diagnostica
mediante la clínica del paciente.
▶ Laboratorios: destinados a la valoración del estado del paciente
y evaluar disfunción orgánica al ingreso que nos hagan plantear
el diagnóstico de sepsis.
1. Gasometría arterial
2. Hemograma
3. Azoemia
4. Función hepática
5. Función renal.
▶ Paracentesis o punción abdominal: para efectuar el cultivo
Estudios de imagen:
▶ Radiología simple de tórax de pié sigue teniendo lugar en la
sospecha de perforación de víscera hueca para detección de
neumoperitoneo
▶ Ecografía abdominal: Permite detectar líquido libre peritoneal.
▶ Tomografía computada tiene una alta sensibilidad para
detectar neumoperitoneo y dx diferenciales
▶ Videolaparoscopía: permite observar la cavidad peritoneal,
implica un procedimiento anestésico quirúrgico cuya indicación
es definida por el equipo quirúrgico a cargo del paciente.
Existen cuadros de origen abdominal y torácico pueden confundirse
con una peritonitis aguda.
▶ La pancreatitis aguda
▶ La oclusión de colon con asa cerrada.
▶ El infarto intestino-mesentérico
TRATAMIENT O MÈDICO
▶ Reposición hidroelectrolítica es prioritaria y se inicia en forma
inmediata con suero fisiológico intravenoso. Con el fin de
mantener el adecuado volumen intravascular, monitorizando la
presión arterial media, frecuencia cardíaca, perfusión periférica
(relleno capilar), el estado mental y la diuresis.
▶ Fármacos vasopresores en pacientes con falla hemodinámica
(shock séptico)
▶ Antibioticoterapia empírica basada en la noción del foco de origen
y severidad del cuadro séptico. Microbios de PA
secundarias suelen provenir de la propia flora del paciente y
generalmente incluyen Escherichia coli y Klebsiella spp.
Estreptococo del grupo viridans y anaerobios, Enterococcus spp.
y con frecuencia se encuentran organismos Gram positivos. La
antibioticoterapia se mantiene durante 5 días cuando la
evolución es favorable, controlando elementos como ausencia
de fiebre y descenso de parámetros infecciosos.
TRATAMIENT O QUIRÙR GICO
El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en forma urgente una vez
puestas en marcha las medidas de reposición y reanimación
hemodinámica.
▶ Anestesia general▶ Abordaje sea por vía laparoscópica o incisión mediana.
▶ Cultivo
▶ Eliminación de foco séptico.
▶ Lavado profuso de la cavidad con solución fisiológica tibia.
▶ Desbridamiento (eliminación de tejidos desvitalizados)
▶ Drenaje
▶ Síntesis de la pared sin tensión ( Cierre parcial o
abdomenabierto y contenido por malla protésica
Los principales objetivos de la cirugía incluyen:
(a) determinar la causa de la peritonitis
(b) realizar una adecuada “toilette” o
limpieza de la cavidadperitoneal
(c) tratar el foco de origen de la sepsis abdominal.
La toilette peritoneal incluye maniobras de
lavado, aspirado y secado de la cavidad
peritoneal, para remover todos los fluidos y
exudados del peritoneo. Debe identificarse y
tratarse el foco contaminante, lo que puede
incluir la resección, exteriorización y/o sutura
de una víscera enferma o perforada: resección
de apéndice, vesícula biliar, sigmoides en
perforación diverticular o intestino isquémico;
sutura de perforación gastroduodenal;
debridamiento del tejido necrótico
(pancreatitis), y reparación por sutura de
perforaciones traumáticas con anastomosis
primaria o exteriorización del intestino.
Toma de muestras para cultivo bacteriológico
es obligatoria en las reintervenciones, en
peritonitis terciaria o cuando se sospeche una
peritonitis secundaria con gérmenes
resistentes
En casos de pacientes graves o con
peritonitis evolucionadas, hipersépticas o
fecaloideas, en los que se preveen repetidas
laparotomías puede plantearse la estrategia
de dejar el abdomen abierto a modo de
laparostomía o vacuum pack (sistema de
aspiración continua)
SINDROME COMPARTIMENT AL ABDOMINAL
Peritonitis y síndrome compartimental
abdominal Es el aumento de la presión a nivel
abdominal. Al considerar la cavidad abdominal
como un espacio cerrado, cualquier variación
en el volumen de sus vísceras eleva la
presión intraabdominal, lo que puede dañar el
funcionamiento de sus órganos al ocasionar
un síndrome compartimental abdominal. La
peritonitis es la primera causa de este
síndrome, ya sea espontanea o posoperatoria.
	Peritonitis aguda
	 RECUENTO ANATOMICO
	 PERIT ONITIS AG UD A
	 POR SU AGENT E CAUSAL
	 CL ASI FICACI ON SEGÚN SU EVOL UCI ÒN
	 ETI OPATOGENI A
	 FI SI OPATOL OGI A
	 SIGNOS DE IRRIT ACI ÒN PERIT ONEAL
	Estudios de imagen:
	 TRATAMIENT O MÈDICO
	 TRATAMIENT O QUIRÙR GICO
	 SINDROME COMPARTIMENT AL ABDOMINAL