Heridas y cicatrización

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Heridas y cicatrización
Proceso de Cicatrización
Es un sistema integrado y dinámico de procesos bioquímicos y hormonales que tienen como finalidad:
 Cubrir una solución de continuidad
 Reparar el defecto
 Conseguir la recuperación funcional.
Objetivo: regeneración de los tejidos.
La Regeneración del tejido tiene como finalidad de recuperar la funcionalidad del tejido. No es
simplemente cubrir una solución o tapar un hueco, sino que tiene como función buscar que ese órgano
se recupere totalmente de su función. Esto va a depender de que tejido es el afectado y de que función
está implicada. Sin embargo, en la mayoría de los tejidos del humano, este es el fin y tiene la importancia
de que es un proceso dinámico y que a pesar de que se divide en varias fases, no es que empieza una y
termina para dar origen a la siguiente, sino que ellas se interponen, pero a modo de estudio se realizará
individualmente con fines didácticos.
Siempre se ha hablado de cicatrización pensando en heridas, pero el cirujano realiza una cicatriz en una
cirugía bien sea mínimamente invasiva o muy invasiva. En el corazón, hígado (cirrosis hepática) y otras
partes del cuerpo también se obtiene una cicatriz.
Px cirrótico, a pesar de que regenera su tejido y presenta múltiples cicatrices en el hígado, no llega a
obtener el 100% de la funcionalidad de ese tejido.
¿Por qué es importante conocer el proceso de cicatrización?
Porque tenemos la capacidad en algún momento de modificarlo, manejarlo para tener la mejor función
que nosotros queremos de ese tejido.
Fases del Proceso de cicatrización
1. Fase de inflamación Limpieza del Foco Traumático y
acumulación de material para la reparación.
2. Fase de reparación Formación de colágeno y aumento de la
resistencia a la separación de los bordes.
3. Fase de epitelización de la herida
A continuación, se estudiará el Proceso de Cicatrización en una herida Limpia hecha en pabellón y qué
factores modifican la cicatrización.
Fase inflamatoria
Se inicia con la lesión, ya sea una herida. Duración aproximada de 3 días (Herida Limpia hecha en
piel).
1. Se obtiene una Respuesta Vascular, la cual se va a dividir en dos partes:
-Una inicial que es de Vasoconstricción mediada por el Tromboxano, el cual es un compuesto
sintetizado en las membranas de las plaquetas y que participan en la hemostasia, esto es, en el proceso
de coagulación y agregación plaquetaria en el sitio de la lesión y que tiene como función producir la
GEMACIÓN DE CÉLULAS ENDOTELIALES NUEVOS CAPILARES
NEOVASCULARIZACIÓN
hemostasia en el lugar de la lesión. Que los vasos que están sangrando por la lesión, sangren lo mínimo,
se contraigan para que haya una hemostasia en el sitio de la lesión.
-Posteriormente, esta respuesta vascular va a tener todo lo contrario, los vasos NO lesionados que se
encuentran cercanos a la lesión, se van a dilatar por efecto de las prostaglandinas (Vasodilatación),
por lo que obtendremos como resultado que hacia el sitio donde se provoque la lesión va a migrar
plasma, opsoninas, agua, electrolitos y proteínas. Con la finalidad de crear la cicatriz.
2. Fase Celular
Corresponde a los movimientos celulares que ocurren en conjunto con esta vasodilatación. Estos
movimientos celulares van a estar mediados por una serie de enzimas llamadas selectinas que van a
estar en el sitio de la lesión de manera de hacer una selección de las células necesarias para que migren
hacia el sitio donde acaba de ocurrir la lesión. Esto va a provocar la marginación de células de la línea
blanca hacia el sitio de la lesión, adherencia a la pared y por medio de la quimiotaxis van hacer un
proceso diapédesis para dirigirse al sitio donde se acaba de producir la lesión.
¿Cuáles son esos movimientos celulares?
Las primeras células que van aparecer en el sitio de la lesión son los PMN y Macrófagos. Las cuales
son células de defensa dispuestas a retirar el material extraño que se encuentre en la lesión, evitar la
penetración de diferentes gérmenes que puedan ocasionar un proceso de infección.
Las últimas células que aparecen en el sitio de la lesión son los Fibroblastos, los cuales tienen la función
de producir el colágeno y las sustancias fundamentales como los polisacáridos que van a dar origen a la
formación de la cicatriz.
En un momento dado van a predominar los PMN, van a predominar los Macrófagos y al final de ésta
fase predominan los Fibroblastos.
¿Por qué?
Porque ésta primera Fase Inflamatoria se encarga de la Limpieza y acumulación de material.
Entonces, con el proceso de vasodilatación fluye toda esa cantidad de sustancias hacia el sitio de la
lesión y ocurre la aparición de la primera célula PMN, ya que los movimientos celulares se dan por la
vasodilatación, por lo que aparecen las células que van a defender y a limpiar el sitio de la lesión y al
mismo tiempo esa vasodilatación nos está aportando hacia la lesión todos los materiales que se necesitan
para la posterior cicatrización.
*Realizar semejanza con la construcción de una vivienda y el proceso de cicatrización*
Entonces, esta Fase Inflamatoria es la primera fase en el proceso de cicatrización ya que lo primero que
ocurre en todo proceso de lesión del organismo es una respuesta inflamatoria, la cual me la da la
Vasodilatación. También debemos tomar en cuenta en esta primera fase, que al mismo tiempo que
ocurre la vasodilatación se obtiene la formación de nuevos capilares, estos nuevos capilares se van
a originar de la gemación de las células endoteliales provocando entonces, una neovascularización.
Esta neovascularización unida al Fibroblasto que está produciendo Colágeno es lo que llamamos
Mamelón Angioblástico.
NEOVASCULARIZACIÓN + FIBROBLASTOMAMELÓN ANGIOBLÁSTICO
INICIA 3ER DÍA CULMINA A LAS 2 SEM (aprox)
Si se necesita formar una cicatriz, se está sintetizando tejido, por lo que es necesario mayor cantidad de
oxígeno, ya que se está provocando un mayor trabajo en ese sitio, mayor consumo de oxígeno.
¿Cómo se lleva más oxígeno?
Provocando nuevos vasos. Estos nuevos vasos se van a ubicar alrededor de los Fibroblastos que me
originan Colágeno y a su vez, a formación de la Cicatriz. Entonces la nueva vascularización rodea a los
Fibroblastos y ésta unidad se denomina,Mamelón Angioblástico.
Macroscópicamente se observa, en el fondo de una herida, como son en las heridas abiertas, presenta
un tejido como granulado, muy rojo y que sangra con mucha facilidad, esto es lo que se llama el Tejido
de Granulación.
En los Servicios de Cirugía al presentar los px heridas abiertas como por ejemplo: úlceras varicosas, pie
diabético, etc, nos basamos en el Tejido de Granulación para decir si hay una buena o mala evolución
de esa herida. Px está evolucionando bien porque tiene con buen Tejido de Granulación, aquí
simplemente lo que se aprecia es la suma de esos Mamelones Angioblásticos que nos indican que hay
una gran producción de tejido en ese sitio para cicatrizar.
Durante la Fase Inflamatoria, además de la respuesta vascular y los movimientos celulares, se va a
obtener la formación de nueva vascularización (neovascularización).
Fase de reparación
Inicia a partir del tercer día y dura aproximadamente unos 14 días, ésta es la fase más intensa de
las 3 en total, por lo que puede durar más tiempo, ya que va a depender del tipo de tejido, de las
condiciones previas del px.
El peritoneo y todas las serosas en 24h ya tienen una cicatrización adecuada, pero el tejido óseo tarda
hasta 6m en obtener el 50% de la cicatrización. Entonces va a depender de que tejido estamos hablando
para decidir cuáles son cada una de estás fases, ya que el ejemplo a modo didáctico el proceso de
cicatrización de estas tres fases es sólo a nivel de piel, en la que la Fase de Reparación tarda entre el 3er
día hasta el 14° día, para ése día ya se tiene más o menos una fuerza tensible del 50% a nivel de la
herida, por lo que podemos decir que la Fase de Reparación está culminando, sin embargo puede
alargarse más, lo cual va a depender de las condiciones del px, por ejemplosi éste es Diabético, si tenía
la herida contaminada, etc.
Esta es una FASE ANABÓLICA, es decir una Fase FRANCAMENTE productora de TEJIDOS, una
Fase donde se está dando origen a nuevo Tejido.
¿Qué va a provocar inicialmente el Fibroblasto? TROPOCOLÁGENO
El fibroblasto no sintetiza el colágeno completamente, el va a sintetizar el precursor del colágeno que
es el Tropocolágeno.
Para sintetizar Tropocolágeno se necesita de aa, Vitamina C y Acido Fólico. Es decir que si la herida se
presenta en un px desnutrido, éste va a tener problemas de cicatrización, porque no va a tener los
suficientes para obtener un tejido de buena calidad. Entonces la síntesis de Colágeno está precedida por
la síntesis del Tropocolageno, el cual necesita de todas éstas sustancias para provocar la cicatrización.
El organismo muy sabiamente al inicio coloca gran cantidad de éste tejido colágeno “a lo loco” en esa
cicatriz, (al palpar cicatriz con 7 a 8 días de evolución están secas, duras) porque lo que se requiere es
tapar ese hueco lo más rápido posible, sellar esa cicatriz, para cerrar una puerta de entrada donde
penetren microorganismos hacia el interior del cuerpo, con la finalidad de evitar procesos infecciosos.
El organismo lo que le importa al inicio de la herida es cerrar ese orificio, evitar que los bordes de la
herida se desplacen mayor tiempo, evitar la apertura de la herida y colocar gran cantidad de colágeno
sobre la herida sin tener alguna orientación espacial como debe ser. Esas Fibras entremezcladas al inicio
nos dan esa cicatriz gruesa, pero posteriormente esas fibras se van remodelando y se van haciendo lo
más parecida al tejido que tienen alrededor.
Hay una gran formación de enlaces cruzados y de Reorientación de las fibras que con el tiempo se
remodelan éstas fibras desordenadas.
Finalizado la explicación de éstas primeras 2 fases del Proceso de Cicatrización, en el cual tenemos:
1-Limpieza y acumulación de material 2-Ahora éste material acumulado se utiliza para formar tejido
y luego que se forma el tejido, posteriormente se remodela.
Lo importante es sellar lo más rápido posible esa herida que es una puerta de entrada del exterior hacia
el interior, ya que uno de los problemas que tenemos los médicos son las infecciones. Las primeras
defensas que tenemos contra las infecciones son las barreras mecánicas.
Fase de epitelización de la herida
Se produce en las primeras 24h con el fin de tapar rápidamente la herida, no provee resistencia a la
herida, por lo que puede ser fácilmente desgarrado o fácilmente lesionado si se le hace alguna
manipulación brusca.
Las Células Basales que se encuentran en la epidermis, en los bordes del epitelio éstas células se
encuentran alrededor de la herida van a separarse, a perder su adhesión unas con otras y van a comenzar
a emigrar de un borde de la herida hacia el otro borde, entonces células ya maduras de la base del epitelio
pierden su adhesión unas a otras y comienzan a emigrar hacia el centro de la herida. Una vez que éstas
células de un lado y del otro se ponen en contacto en el centro de la herida se produce una inhibición de
esa migración por contacto. Entonces, al inhibirse las células basales por contacto, se detienen y
comienzan a proliferar, crecer y dividirse para producir células nuevas. Todo esto ocurre las primeras
24h de la herida, quiere decir que si yo tengo un px herido por una hernia y mañana someto la herida a
un estudio microscópico voy a observar que el px ya tiene cubierta la herida por un epitelio de una sola
capa, no por epitelio queratinizado que normalmente presenta. ¿Entonces al estar epitelializado, se
puede retirar los puntos de la herida porque ya está cerrada la herida, pero si se retiran los puntos en las
primeras 24h, que puede ocurrir? ¡La herida se va abrir! Ya que no es un tejido maduro, sino que se
forma esa capa celular con el fin de tapar rápidamente la herida y evitar la migración de gérmenes y que
produzcan infecciones.
*Comparación de tapar una puerta con plástico a con otro material más fuerte*
 En piel normal, aproximadamente a los 14 días se obtiene un 50% de resistencia a que se abra
la herida.
 En Serosas, aproxidamamente es 24h ya se obtiene un 50% de resistencia a que se abra la herida.
 En huesos, se necesita mínimo 6 meses para obtener un 50% de resistencia a que se abra la
herida.
Contracción de las Heridas
las heridas con el tiempo tienden a disminuir su diámetro o longitud, tienden a hacerse más pequeñas, a
menos que tengan una patología en la herida y ésta tienden es a ampliarse, pero por lo general tienden
a hacerse más pequeña.
¿Qué es lo que ocurre?
Que en la contracción de las heridas, éstas tienden a cerrarse. Cuando se habla de Heridas limpias, que
son las heridas que se van a realizar en pabellón, por ejemplo, cuando nosotros cortamos y hacemos
suturas de todos los tejidos borde a borde, se observa que ésta contracción de las heridas es mínima, por
lo que se observa mejor en aquellas heridas abiertas que se dejan que cierran espontáneamente en la que
no se coloca sutura. Entonces en aquellos px que pierden un pedazo de tejido de un glúteo por ejemplo
de unos 10cmx10cm, no se puede afrontar porque la herida quedaría a tención o simplemente los bordes
no dan y se deje que eso cierre espontáneamente.
¿Qué vamos a ver?
Que con el paso del tiempo, le herida va a tener una superficie más pequeña, pero no lo hace de una
forma regular, se veía entonces que crecían porciones del epitelio pero de forma irregular, generalmente
como de forma estrellada. Es decir, porciones que venían creciendo hacia el centro de la herida,
porciones que no crecían y o que volvían a crecer, entonces se pensó:
¿Por qué ocurría esto?
Se pensó que en el borde de la herida, a lo mejor había algo allí que permitía que algo creciera o que
migrarán más fácilmente ese proceso de epitelizacion ya descrito anteriormente, el cual fuese más veloz
en unos sitios de la herida que en otros y se quitó el borde de la herida y se vio que todo estaba igual, y
que no había ninguna alteración al retirar los bordes de la herida. Entonces, se quitó el centro de la
herida y desaparece la retracción de la herida, por lo que se busco que es lo que había en el centro de la
herida y se consiguió una célula nueva que a pesar de parecerse a una célula muscular lisa, tiene la
capacidad de producir colágeno. Por lo que la denominaron Miofibroblasto (son fibroblastos
especializados. El miofibroblasto posee características intermedias entre fibroblasto y célula
muscular lisa. Desempeñan un papel muy importante durante la inflamación, la reparación, la
cicatrización y la regeneración de los tejidos en los diferentes órganos).
Los Miofibroblastos simplemente sirven de puente porque ellos están ubicados hacia el centro de la
herida y son capaces de coser fibras como musculares, de estirarse “por así decirlo”, tocar los bordes de
la herida y hacer tracción sobre cada uno de estos bordes. Por supuesto, al no estar unido un fibroblasto
con el otro, sino que están uno aquí y otro por allá (irregularidad en la distancia de separación), por eso
es que se ve que las heridas a pesar de perder su diámetro no lo hacían de una forma regular sino de
forma irregular.
¿Qué consecuencias tiene la Contracción de las Heridas?
En el ejemplo ya descrito, (Lesión en el glúteo) se puede tener como consecuencia que la cicatriz que
se obtendrá no será uniforme, sino que será una cicatriz de mala calidad, cicatriz radiada y obtendrá un
efecto no deseado. Pero si la contracción de la herida ocurre en una Anastomosis Intestinal, va a ocurrir
que esa anastomosis que se está haciendo se va a contraer y va a disminuir el calibre, entonces va a traer
como consecuencia:
En el intestino Obstrucción Intestinal
En un Vaso Obstrucción Vascular
¿Por qué es importante conocer la contracción de las heridas, sobre todo los cirujanos?
Porque tenemos que manipular lo que vamos hacer, para que esta contracción de las heridas no nos
traiga problemas y nos permita conseguir loque queremos que es la funcionalidad del órgano.
Si a un intestino con una boquita muy pequeña se le realiza una anastomosis termino-terminal de forma
uniforme, lo más seguro es que esa boca nueva con el transcurso del tiempo se va a estrechar y de allí
se obtendrá un proceso de obstrucción intestinal, no se va a recuperar la funcionalidad del órgano y el
px tendrá nuevamente otra cirugía, si se desconoce el proceso de contracción de las heridas, y veo que
las dos boquitas a pesar de ser pequeñas y pero son uniformes, le hago una anastomosis termino-terminal
sin tomar en cuenta la contracción de las heridas se obtendrá una obstrucción intestinal. Pero si se debe
tomar en cuenta, se debe ampliar las bocas por las diferentes técnicas quirúrgicas que existen y se tiene
que convertir esa boquita muy bonita que tenía 2cm y que corresponde perfectamente a la del otro lado,
se tiene que ampliar, hacerla de mayor tamaño, porque se va a estrechar. Igualmente cuando se actúa
sobre las vías biliares, se tiene que dejar un tutor para que cicatrice el colédoco sobre un tutor para
mantener su diámetro porque si no se va a obstruir.
Así también cuando se va actuar sobre articulaciones, que se van hacer cirugías sobre las articulaciones,
se debe tener en cuenta que se va a producir una contracción de las heridas, por lo que se debe tomar en
cuenta de qué forma se va la herida para que la contracción no altere la función de esa articulación. A
lo mejor esa herida pequeña de 10cmx10cm en el glúteo no trae mayor problema, pero una herida de
2cmx2cm en la muñeca sino se trata bien puede ocasionar una contracción y a su vez la contracción va
a generar una alteración en la funcionalidad de la muñeca. Si es una herida pequeña a nivel del párpado
puede ocasionar una retracción del párpado, una exposición del globo ocular todo el tiempo al medio
ambiente, trayendo como consecuencia úlceras cornéanas y todas las alteraciones relacionadas.
Es por eso que cuando se tienen heridas, sobre todo a nivel de labio o región Facial o a nivel de las
articulaciones, se debe ver cómo vamos hacer, ya que, muchas veces esas Heridas lineales se tienen que
convertir por diferentes técnicas en heridas como una Z o una S, para que cuando provoque la
contracción de la herida, no nos altere la funcionalidad orgánica. Sobre todo, lo que es párpados, labios
y articulaciones, estar pendientes de cómo es la herida para realizar la sutura de la forma más adecuada.
Heridas faciales muy pequeñas, terminan siendo un poquito más grande para evitar efectos no deseados
por la contracción de esa herida. Se debe evitar las estreches de vías biliares, vasculares e intestinales,
heridas pequeñas se convierten e heridas más grandes para evitar esta consecuencia.
Mediadores químicos
a) Serotonina: primera sustancia química en aparecer en la lesión, la cual proviene de la ruptura
de las plaquetas, su función es provocar una vasodilatación, y marcar el inicio de la
cicatrización, sin embargo, tiene un efecto de 10 a 15min (efecto corto).
b) Histamina: sustancia química proveniente también de la ruptura de las plaquetas, pero su
tiempo de vida media es parecida al de la Serotonina, por lo cual no son responsables de la
vasodilatación en procesos inflamatorios de días de larga data (persistencia en días).
c) Kininas: son productoras de prostaglandinas, las cuales intervienen en todo este proceso de
cicatrización. En un estudio:
 Si no se dejaban actuar las kininas en la herida, y se retiraban rápidamente, lo que obteníamos
era una alteración en el proceso de cicatrización.
 Si se dejaban actuar por un período de tiempo y luego se retiraban, el proceso de cicatrización
era adecuado
HERIDAS HECHAS FUERA DEL PABELLÓN HERIDAS CONTAMINADAS
Las Kininas NO son las responsables directas del Proceso de Cicatrización, ellas producen las
PROSTAGLANDINAS, las cuales son el mediador químico de todo este proceso de Cicatrización. Las
Prostaglandinas deben estar presentes para poder tener un Proceso de Cicatrización adecuado.
¿Por qué algunos medicamentos que se utilizan con fines desinflamatorios provocan alteración en
el Proceso de Cicatrización?
Porque su mecanismo de acción es ser ANTI-PROSTAGLANDÍNICO  Inhibe la síntesis de
Prostaglandinas, es por ello que los AINES provocan alteración en el Proceso de Cicatrización, ya que
actúa inhibiendo el Mediador Químico principal para la Cicatrización.
Factores que influyen en la cicatrización
a) Factores locales
 Tejidos desvitalizados: a mayor cantidad de tejido desvitalizado, mayor es el área de cicatrización
y mientras se mantenga este tejido en la herida, mayor es el riesgo de contaminación. Los tejidos
desvitalizados ocasionan alteración del pH en el sitio de la lesión, alteración de la concentración
de PaO2 y zona de cultivo para las bacterias. Por lo que debe ser retirado para obtener buenos
resultados en la cicatrización.
 Contaminación Bacteriana: la infección local en el sitio de la lesión, va a provocar alteraciones en
la cicatrización. Mientras que la lesión presente contaminación bacteriana, el proceso de
cicatrización no se va a llevar a cabo, entonces esa fase inflamatoria que en una herida limpia dura
3 días, en una herida contaminada va a persistir mientras esté presente la contaminación, ya que
mientras esté presente la Fase de Inflamación, los PMN van a estar emigrando hacia el sitio de la
lesión para limpiarla.
El Colegio Americano de Cirujanos divide las heridas en 4 grupos:
-Heridas Limpias: es una herida realizada en el área quirúrgico, sin modificación de la técnica, sin
modificación de los procesos de asepsia y antisepsia, no se invade el sistema digestivo, ni el sistema
urogenital, ni el sistema pulmonar. Es decir, cuando se actúa en: Piel, Tejido Celular Subcutáneo,
Aponeurosis, sin que existan alteraciones tanto en la técnica como en las condiciones de asepsia y
antisepsia en el pabellón. Ejemplo: Hernia, el grado de contaminación de esa herida es mínima, y si hay
contaminación es porque no se realizó una buena técnica quirúrgica, lavado de manos deficientes,
porque no estén bien estériles los equipos que estemos utilizando.
-Heridas limpias-Contaminadas: son esas heridas realizadas en el área quirúrgica, donde se van a
penetrar en cualquiera de los sistemas ya mencionados, pero no hay inflamación previa.
Por ejemplo, al realizar una Colecistectomía, en donde se le va a extraer la Vesícula al px y esta no está
inflamada, simplemente tiene cálculo por lo que se le realizará una Colecistectomía. Entonces el riesgo
de contaminación es mayor. O también que el Pabellón no tenía A/C o la T° adecuada, no se realizó una
adecuada esterilización del equipo.
-Heridas Contaminadas: las que ocurren en el post-operatorio, las que ocurren fuera del pabellón,
heridas que llegan a emergencia para suturar, ya que fueron realizadas en un área séptica por
instrumentos contaminados, asi sea con un cuchillo recién lavado.
Y las que son hechas dentro del pabellón y que consideramos como Heridas Contaminadas, son aquellas
donde esa desviación de la Técnica quirúrgica es mayor, se utilizó materiales vencidos o cerca de su
vencimiento, o se penetra en los sistemas urovesicales, digestivo o pulmonar con un proceso
inflamatorio presente, por ejemplo: Colecistitis Aguda, una Apendicitis Aguda en Fase Inflamatoria,
ya en éste se tiene un proceso inflamatorio presente más NO hay evidencia de infección.
-Heridas Sucias: todas esas heridas que ya hay evidencia de contaminación y de infección, por ejemplo,
aquel px que llega a emergencia porque se cayó en el canal de desagüe y presenta la herida llena de
tierra, sustancias que tiene un canal de desagüe. O en el pabellón cuando se opera la infección presente,
por ejemplo: Apendicitis en Fase Flemonosa, Enfermedad Diverticular, Absceso Tubárico, en éstas ya
la infección está presente, ya no es que aumentamos el riesgo de infección o porque el px está infectado.
Lo que aumentamos los riesgos de la cirugía por la presencia de la infección presente.
 Coleccionesen la herida: colección significa: Conjunto de cosas de la misma clase reunidas por
afición o interés y clasificadas.
¿Qué se puede colectar en una herida?
Líquido seroso (seroma), sangre (hematoma) o inclusive pus cuando ya hay presencia de infección.
¿Por qué las colecciones influyen en la cicatrización?
Porque ejercen un efecto de volumen, un efecto de ocupación de espacio, haciendo compresión sobre
los tejidos que se encuentran alrededor, por lo que ocasiona disminución del aporte vascular hacia ese
sitio, también proveen medios de cultivos para que bacterias se desarrollen tanto el hematoma como el
seroma. Además de esto, el hematoma me indica que no se realizó una buena hemostasia por lo que hay
alteración de irrigación en el tejido, entonces el efecto de compresión hay que resolverlo, por eso se
deben drenar los abscesos, seromas, hematomas, para que la cicatrización se lleve a cabo de la forma
más adecuada.
 Cuerpos extraños: van a provocar alteraciones en el proceso de cicatrización, como lo son:
alteraciones del pH, mayor posibilidad de una mayor contaminación bacteriana, interponiéndose
entre el flujo de un lado a otro. Al referirnos a cuerpos extraños hablamos de: vidrio, suturas y/o
drenes utilizados, que pueden ser causantes de alteraciones en las cicatrizaciones. Es por eso que
se debe conocer al px, sus antecedentes, para decidir cuál sutura a utilizar? Qué tipo de técnica? Si
se va a utilizar un drenaje, poder saber cuál es el drenaje más adecuado para ese px, para evitar
estos tipos de alteraciones.
 Tensión de oxígeno en la herida: todos los procesos en el organismo dependen de la presencia de
oxígeno. Si se tiene una disminución en la tensión de oxígeno, todos los procesos químicos,
enzimáticos, etc, se van a alterar ya que, se necesita oxígeno para que todo esto se pueda realizar.
Si al haber una disminución de la tensión de oxígeno, todos esos procesos se obtendrán resultados
de mala calidad. Entonces tendremos alteración en la cicatrización,
¿Por qué se altera la tensión de oxígeno en la herida? Normalmente por maltrato de los bordes de la
herida, suturas a tensión.
¿Para qué es la sutura? Para poner en contacto los bordes de la herida y NO para hacer presión.
Entonces los vasos que se encuentran en los bordes de la herida que no se ven y que están alimentando
ese borde, al momento de hacer una sutura muy apretada, lo que se provoca es una isquemia de los
bordes de la herida. La tensión adecuada que deben tener los bordes deben ser ajustados lo más suave
posible y si hay alguna tensión entre ellos, se debe tratar de separar los bordes para que queden con la
mayor suavidad y la menor tensión.
Recordar que todos los procesos son aeróbicos, que se necesita oxígeno para que se lleven a cabo éstos
procesos. En Anaerobiosis se tiene desviaciones y alteraciones que nos van a llevar a una cicatriz
alterada o a que no haya cicatrización.
VARIACIONES EN LA TENSIÓN DE OXÍGENO (O2 <30mmHg) EN LA HERIDA PUEDEN
INTERFERIR EN LA PROLIFERACIÓN DE FIBROBLASTOS AFECTANDO LA PRODUCCIÓN
DE CITOCINAS ENCARGADAS DE ESTIMULAR EL CRECIMIENTO CELULAR.
b) Factores generales:
 Edad: a mayor edad disminuyen los procesos de defensa, el sistema inmunológico envejecido. No
es la misma cicatrización en un px de 18 años completamente sano a un px de 80 años, además se
le asocian una gran cantidad de patologías de base.
 Malnutrición: ya que para la cicatrización es necesario: aa, Vitamina C y Ácido fólico, para la
formación del colágeno. Si el px tiene una déficit nutricional, presenta déficit de estos elementos y
el resultado será un colágeno de mala calidadMALA CICATRIZACIÓN
 Enfermedades asociadas: que me alteren la tensión de oxígeno, px diabéticos, hipertensos, que
tienen problemas de irrigación, px nefropatas,
 Administración de Fármacos: la presencia de AINES y esteroides tienen efectos
ANTIPROSTAGLANDINICOS.
Pero! A todo px los cirujanos administran analgésicos o antiinflamatorios (AINES) post-operatorio,
¿ENTONCES?
El hecho de mandar a ingerir por 1 semana AINES como tratamiento para el dolor en éstos px, no va a
inhibir la síntesis de Prostaglandinas en el organismo, y la inhibición que realiza, es de muy bajo grado.
Éste px ha mantenido su síntesis de prostaglandinas de forma normal, hasta el momento en el que
iniciamos a administrarle AINES para aliviar el dolor, sin embargo ya hay esteroides específicos que
no afectan la síntesis te enzimas para la formación de Prostaglandinas.
PERO, en caso de un px con Artritis, con enfermedad crónica inflamatoria y tiene 2 años consumiendo
AINES y/o Esteroides, a ese px si va a alterar la síntesis de las Prostaglandinas en un mayor grado y por
lo tanto va a presentar alteraciones en el proceso de cicatrización. Pero el px que se le coloca AINES
por una semana después de la cirugía, NO va a tener ningún tipo de alteración. Por lo que cambia la
técnica quirúrgicas, los tipos de suturas y otro tipo de materiales para preparar la herida o hacer cualquier
tipo de cirugía
SE DEBE TOMAR EN CUENTA EL PX ALMOMENTO DE REALIZAR CUALQUIER PROCESO
DE CURACIÓN DE UNA HERIDA, YA QUE DEPENDIENDO DEL PX ES QUE SE VA A
DECIDIR. YA QUE NO TODOS LOS PX SON IGUALES Y SE MANEJAN CON PROTOCOLOS
DIFERENTES
Patologías de la Cicatriz
a) Hipertrofia y Queloides:
 Hipertrofia: es el aumento del volumen de la cicatriz, con respecto al tejido que lo rodea, por
supuesto esto es cuando nos referimos a piel. Se hizo una cicatriz más abultada que el tejido que
tiene alrededor, pero se detuvo, simplemente es una cicatriz abultada.
 Queloide: a diferencia de la hipertrofia, el queloide sigue creciendo con el tiempo, se va haciendo
cada vez más grande, cada vez más oscuro y que ocurre generalmente en px de raza negra, sobre
todo a nivel del tórax, abdomen, cara y va aumentando el volumen de la herida con el tiempo y
no se detiene.
b) Dolor de la herida: normalmente a todos les duele una herida, porque hay lesiones de
terminaciones nerviosas, pero el problema del dolor de la herida es cuando persiste en el tiempo,
cuando este dolor se hace crónico después de la herida, de la cirugía. Entonces pensamos que el
px es fastidioso y cada rato viene quejándose del dolor, pero cuando el px insiste en el dolor hay
que buscar cuál es la causa, pueden ser terminaciones nerviosas que fueron alteradas en la
intervención o que fueron incluídas dentro de las suturas, o la sutura actuando como cuerpo extraño
provocando la sensación de dolor.
c) Mala cicatrización: o que no haya cicatrización. Quizás en aponeurosis no nos preocupamos
mucho, se van los puntos y volvemos a suturar, ya que por ejemplo no nos dimos cuenta y el px
tenía un seroma y cuando retiramos los puntos de piel se nos abre la herida, se nos van los puntos
de la aponeurosis por lo que puede ocurrir una eventración o una evisceración y se tiene que re-
suturar al px. El problema se presenta cuando se van los puntos en sitios importante (o se fugan las
suturas), por ejemplo, en una Anastomosis intestinal, Anastomosis vascular, ya que comprometen
la vida del px. Es por ello que se necesita conocer las diferentes técnicas quirúrgicas a utilizar para
evitar que ocurra esto.
Tipos de cicatrización:
a) Cicatrización primaria: es aquella que ocurre en una herida la cual cuartamos borde a borde cada
una de sus capas. Es la herida que normalmente se hace en pabellón, se cierra: peritoneo con
peritoneo, aponeurosis con aponeurosis, tejido celular subcutáneo con tejido celular subcutáneo y
piel con piel. ¿Cuáles son las ventajas? Cicatrización mucho más rápida, con menos defectos, y deja
una cicatriz cosmética más aceptable.
b) Cicatrización secundaria: o cicatrización por segunda intensión. Es aquella que por alguna razón,
NO podemos cuartar borde a borde, hay una pérdida de sustancia suficientemente importante para
que los bordes no se aproximen, hay una gran contaminación de la herida que no nos permite cerrar
esa herida porque vamos hacer un absceso. En px diabéticos, sabemos que si se le cierra la herida yestá contaminada, le vamos a ocasionar un absceso, por lo que dejamos que esa herida cierre por
segunda intensión, la dejamos abierta y que ella vaya cerrando progresivamente, evolucionando a
través del tejido de granulación. A medida que va creciendo éste tejido, vemos la evolución de
nuestro px.
¿Cuál es el defecto de este tipo de cicatrización? Que va a tardar más tiempo en cicatrizar, deja un
efecto cosmético peor y el riesgo de infección es mucho mayor que una herida cerrada, porque en éste
tipo de cicatrización se tendrá abierta la puerta de entrada para los microorganismos por mayor tiempo,
entonces se deben tener cuidados más severos en estos px para evitar que se provoque procesos de
infecciones.
c) Cicatrización terciaria: o cicatrización por tercera intensión, o también conocido como cierre
primario tardío. Por ejemplo, una herida que al llegar a la emergencia, px pediátrico con herida en
la cara llena de tierra, primero se debe limpiar muy bien esa herida sin cerrarla, sin suturarla y una
vez que la herida está limpia se le realiza un cierre primario, el mismo cierre en la cicatriz primaria.
Pero un px con Diverticulitis que tiene la cavidad llena de pus, hay un divertículo perforado, se le
deja el abdomen abierto y se limpia esa herida todos los días y posterior a los 8,9 o 10 días o 2
meses (no tiene un tiempo especifico), se realiza el cierre de la herida. Lo importante es que al
estar la herida limpia, realizamos un cierre primario. Es por eso que la cicatrización de tercera
intensión sellama también Cierre Primario Tardío, porque no se realiza en el momento inicial de
la herida, sinocuando se ha resuelto el problema que nos va a complicar la cicatrización.
NO SE LE DA UN TIEMPO ESPECÍFICO A ÉSTA CICATRIZACIÓN, ya que generalmente se una
un tiempo de 14 días, pero no siempre es así. ES CUANDO SE HACE UNA VEZ QUE SE HA
RESUELTO EL PROBLEMA QUE NO NOS PERMITIÓ HACER UNA CICATRIZACIÓN POR
PRIMERA INTENSIÓN.
Que dure el tiempo necesario para resolver el problema que no nos deja cerrar la herida (horas, días
meses), la dejamos evolucionar abierta para posteriormente cerrar con una Cicatrización de primera
intensión
	Heridas y cicatrización
	Proceso de Cicatrización
	Objetivo: regeneración de los tejidos.
	¿Por qué es importante conocer el proceso de cicat
	Fases del Proceso de cicatrización
	Fase inflamatoria
	2.Fase Celular
	¿Cuáles son esos movimientos celulares?
	¿Cómo se lleva más oxígeno?
	Fase de reparación
	¿Qué va a provocar inicialmente el Fibroblasto?  
	Fase de epitelización de la herida
	Contracción de las Heridas
	¿Qué es lo que ocurre?
	¿Qué vamos a ver?
	¿Por qué ocurría esto?
	¿Qué consecuencias tiene la Contracción de las Her
	¿Por qué es importante conocer la contracción de l
	Mediadores químicos
	¿Por qué algunos medicamentos que se utilizan con 
	Factores que influyen en la cicatrización
	El Colegio Americano de Cirujanos divide las herid
	¿Qué se puede colectar en una herida?
	¿Por qué las colecciones influyen en la cicatrizac
	b)Factores generales:
	Patologías de la Cicatriz
	Tipos de cicatrización: