diabetes y embarazo

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DIABETES EN EL EMBARAZO
La diabetes asociada al embarazo representa un importante problema de salud publica, por su frecuencia y las repercusiones que acarrea sobre la madre y el producto de la concepción
Se clasifica en Diabetes Gestacional y Diabetes Pre Gestacional
Actualmente la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo introduce el término de hiperglucemia en el embarazo y la clasifica en DG y Diabetes franca o evidente, dependiendo de los resultados de las pruebas empleadas.
Posteriormente la OMS las denomina DG y Diabetes en el embarazo.
Diabetes Gestacional: 
· Prevalencia 1-14%,
· Diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no sea claramente una diabetes franca preexistente
· Los efectos sobre el binomio madre-feto se presentan a corto y largo plazo.
· Mujeres: mayor riesgo de HTA, pre-eclampsia, infección urinaria, polihidramnios, resolución de la gestación a través de cerárea
· Bebés: recién nacido con peso superior al percentil 90, hiperinsulinemia fetal, distocia de hombro u otro traumatismo durante el nacimiento
· Aumenta riesgo materno de padecer diabetes tipo 2 a lo largo de la vida, obesidad, dislipidemia, síndrome metabólito y enfermedad cardiovascular
· Riesgo también para siguientes generaciones por exposición a un ambiente intrauterino hiperglucemico que produzca enfermedades crónicas en el producto de la concepción
De allí la importancia de hacer detección y tratamiento de esta patología, sin embargo no existen criterios que permitan realizar el diagnóstico temprano de la DG
Es por ellos que se emplea el uso de las pesquisas
La Asosiación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) plantea que a todas la embarazadas presenten o no factores de riesgo debe realizársele una pesquisa sistemática de DG
Al iniciarse el control prenatal se solicita glicemia en ayunas, si es mayor a 100mg/dl, se repite en los siguientes días (sin cambios nutricionales) y si es igual, se confirma el diagnostico de DG
Si la glicemia es menor de 100 mg/dl se solicita en las semanas 24 y 28 de gestación ( o antes si hay factores de riesgo), una prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 gramos de glucosa. Si la glicemia a las dos horas post carga es mayor a 140 mg/dl se confirma el dx de DG, si la PTOG es normal pero la paciente presenta factores de riesgo, se repite a la 31 y 33 semanas con la misma interpretación de resultados.
La International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) confirma el diagnostic de la siguiente forma:
El diagnpostico se confirma si la glicemia en ayunas esta entre 92-125 mg/dl
Si es menor, se practica entre la semanas 24 y 28 una PTOG con una carga de 75mg de glucosa, realizando glicemia en ayunas, 1h y 2h post carga. Si uno o más valores es mayor a la siguientes cifras: 
Ayunas 92mg/dl
1 hora: 180 mg/dl
2 horas: 153mg/dl
Se confirma el diagnóstico de DG
Diabetes franca/evidente o Diabetes en el embarazo:
Mujeres asintomáticas, donde la diabetes probablemente estaba ya presente antes del embarazo pero el diagnóstico se realiza durante el mismo en cualquier etapa.
Según criterios de la IADPSG y ADA se requiere que la glicemia en ayunas sea mayor a 126mg/dl (diabetes evidente o franca)
OMS agrega dos criterios más: glicemia 2 horas póst carga oral de 75 ramos de glucosa mayor a 200 mg/dl y glicemia al azar mayor de 200 mg/dl acompañada de los spintomas clásicos de la diabetes (diabetes en el embarazo)
Diabetes pregestacional: 
Aquella cuyo diagnóstico estaba claramente establecido antes de la gestación, sea diabetes tipo 1 o 2
 Se asocia a disfunción tiroidea, infecciones de tracto genitourinario e HTA.
Aquellas con DPGT1 de estricto control, tienen alto riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre
Cetoacidosis diabética con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre en DPGT1, T2 y DG, especialmente a recibir esteroides de maduación pulmonar fetal.
Pueden haber complicaciones vaculares crónicas, progresión de retinopatía y nefropatía si ya estaban presentes.
Se eleva eleva el riesgo de abortos y malformaciones congénitas
Aumento de riesgo de parto pre termino y realización de cesáreas
Neonatos puedes cursar con: macrosomía, bajo peso, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia y llegar a muerte neonatal.
MANEJO DE LA DIABETES Y EMBARAZO
Debido a los riesgos maternos y perinatales, el control debe llevarse a cabo de hospitales nivel III, unidades y servicios especializados que además cuentes también con unidad de cuidados intensivos maternos y neonatales
Manejo interdisciplinario:
Seguimiento clínico-metabólico de la madre
· Estricto control metabólico: evitando hiperglucemias, hipoglucemias, medidas terapéuticas eficaces y seguras, en DPG se debe inciar en la etapa pre concepcional y mantenerse en toda la gestación se evalúa a través de:
· Glicemia: En DG en ayunas y 1 hora post pandrial tres días a la semana. En DG tratada con insulina y en la DPG2: en ayunas y una hora post comida diarias- en DPG1: 6 o 7 glicemias en ayunas y 1 horas post comida y ocasionalmente entre 2-5am. Si hay hipoglucemias nocturnas, puede usarse un monitoreo continuo de glucosa, sin valores meta específicos, aprox: pre pandrial: 75-95 – 1 hr: 120-140 – 2h: 100-120
· Cetonuria: se mide mediante cintas reactivas en cualquier momento del día cada vez que la glicemia capilar sea mayor a 180-200mg/dL, la meta es que permanezca negativa, para evitar efectos deletéreos en el feto.
· Hemoglobina glicosilada (HbAic) Valores aprox menores a 6,0 – 6,5 o 7,0%
· Medidas Terapéuticas:
· Educación: conocimiento de la diabetes, consecuencias, prevención, sesiones de dosificación mezclas y administración de insulina, plan nutricional, conductas frente a episodios de hipoglucemia, etc.
· Nutrición: Dependerá de cada paciente y su tolerancia y el tipo de Diabetes que presente, para así realizar una correcta diostribución de CHO, pr y grasas, alta cantidad de fibras. Tres comidas principales.
· Ejercicio: aquellos que activen la mitad superior del cuerpo. Intensidad y periodicidad aumenta progresivamente. 30 min diarios como minimo. No realizable en caso de contracciones uterinas, hipoglucemias frecuentes, HTA no controlada, embarazo multiple y retinopatía proliferativa
· Cese de tabaco, alcohol y otras drogas
· Abordaje psicosocial. Apoyo familiar, pareja y terapéutico. Manejo de estrés, repiración, relajaci+on, yoga.
· Medidas Farmacológicas:
INSULINA
Tipos de insulina: Insulina humana, de acción corta (regular) e intermedia (NPH),. Gold Estándar por no atravesar barrera placentaria y por su eficacia.
Sustituible por análogos como el Lispro o Aspart (corta) o Detemir (larga) en auqellas pacientes que no logran buenos efectos luego del uso regular.
No se permite sustitución en pacientes con DPGT2 y DG
Si a través de las medidas no farmacológicas no le logran las metas esperadas, se inicia la terapia con insulina:
DOSIS: 
en DPGT1 deben optimizarse porque en el primer trimestre los requerimientos descienden, suben en el segundo y tercero y caen en el postparto inmediato: 0,7 U/kg/día en el primer trimestre. 0.8 U/kg/día ne el segundo. 0.9-1 U/kg/día en el tercero y 0.55 en el postparto. 2(3 de la dosis en la mañana y el resto en el día
en DPGT2 y DG: dosis bajas 0,1 – 0,2 U/kg/día y subir progresivamente, dependerá de la glicemia posterior, pudiendo llegar a dosis de 1,5-2 U/kg/día por la resistencia que genera el sobrepeso y la pobesidad. Los ajustes se realizan cada 72 horas con incrementos de 10%, si hay hipoglicemia se modifica la dieta y el ejercicio y las dosis.
Si la madre es hipertensa:
Usar alfa-metil dopa, apresolina, nifedipina olabetalol
Vigilancia de salud fetal: 
Se realizan periódicamente por el Servicio de Perinatología o Medicina Materno- Fetal, todas las pruebas necesarias para garantizar el bienestar de la unidad feto-placentaria: ecografías, test de reactividad fetal eco doppler, etc
Conducta obstétrica adecuada:
La inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona estáindicada solo si hay compromiso de salud fetal que amerite la interrupción pre-término del embarazo, debiendo administrarse simultáneamente insulina regular mediante infusión intravenosa continua. La vía para la resolución de la gestación se decide de acuerdo a cada caso, no constituyendo la diabetes per se una indicación de cesárea, aun cuando su frecuencia es elevada
Inmediata atención del RN
Con el fin de evitar y tratar precozmente las complicaciones neonatales.