Cardiología 7ma Clase Chagas

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MEDICINA INTERNA – CARDIOLOGÍA 7ma Clase 
ENFERMEDAD DE CHAGAS
La ENFERMEDAD DE CHAGAS es una infección causada por el protozoario parásito “Trypanosoma cruzi”, y transmitida principalmente a los mamíferos por insectos hematófagos de la subfamilia “Triatominae” (Triatominos vectores – Chipos).
CONTENIDO
I. EPIDEMIOLOGIA. Estadística mundial y en Venezuela
II. PATOGENESIS. Ciclo de vida de parásito T. cruzi; vectores; vías de transmisión
III. PRESENTACION CLINICA. Fase aguda y Crónica
IV. DIAGNOSTICO. Métodos directos e indirectos
V. TRATAMIENTO. Antitripanosomial
VI. MIOCARDIOPATIA CHAGASICA. Definición, diagnóstico, tratamiento
I-EPIDEMIOLOGIA
Estadísticas Mundiales
· Hay 70.199.360 de personas con Enfermedad de Chagas en el mundo.
· Hay un 12.9 % de población en riesgo de padecer Enfermedad de Chagas, en países endémicos en el 2010 
· En el año 20010 había las siguientes estadísticas:
· 5.572.167 Pacientes infectados en países endémicos
· 38.593 Número de nuevos casos por año
· 29.925 Casos de Transmisión vectorial 
· 8.668 Casos de Transmisión congénita
· 12.000 Número de decesos por año
· Países endémicos con Enfermedad de Chagas:
· Bolivia: 6 casos Por cada 100.000 habitantes
· Argentina: 3 casos por cada 100.000 habitantes
· Paraguay: 2 casos por cada 100.000 habitantes
· Ecuador: 1,4 casos por cada 100.000 habitantes
· El mayor número de personas viviendo con Enfermedad de Chagas (hasta un 42% de los casos mundiales) reside en BRASIL (1.200.000 pacientes), y ARGENTINA (1.500.000 pacientes)
· La más alta incidencia se estima en un 4% anual, en la zona hiperendemica “Gran Chaco”, en Bolivia
· La Transmisión vectorial fue interrumpida en Brasil, Uruguay y Chile
Estadísticas en Venezuela
· Se reporta una incidencia de 4%, y una prevalencia de 13%, respectivamente
· El Triatomino vector (chipo) más frecuente es Rhodnius prolixus
· La mayor concentración de Triatominos vectores se encuentra en centro-occidente del país; seguido de la región oriental, y finalmente en la región centro costera.
Ver mapa a continuación.
· Se reportó hace unos años en caracas: un gran brote urbano de Enfermedad de Chagas adquirida por Transmisión Oral, en algunas escuelas de Caracas, De estos infectados se tiene la siguiente información:
· Afecto a 102 individuos
· 75 % presentaron síntomas
· 59% presentaron alteraciones en el EKG
· 20% ameritó hospitalización
· 1 paciente falleció por miocarditis aguda
II-PATOGÉNESIS
Transmisión
La Transmisión del parásito T cruzi puede ser de diversos tipos: 
· Transmisión Vectorial: a través de la acción del vector (defecación del vector en sitio de alimentación o picadura, saliendo con sus heces el parásito). Es la forma de transmisión más importante y frecuente; se da, o tiene una tasa de transmisión de más del 80% de los casos conocidos. La Incubación es de 7 – 14 días
· Transmisión Transfusional y Trasplante: a través del trasplante de órganos o de transfusión sanguínea. Representa el segundo tipo de transmisión más frecuente; se da con una tasa de transmisión de 10% - 25%. El período de incubación oscila entre 6 – 180 días.
· Transmisión Congénita: Desde el nacimiento hasta varias semanas después; La tasa de transmisión es de 4.7 % (5% en zonas endémicas)
· Transmisión Oral: a través de la ingesta de agua, jugos, alimentos. Incubación de 3- 22 días
· Reactivación de la Infección en pacientes inmunosuprimidos: se ve en pacientes con VIH, con Enfermedades Hematológicas, en pacientes Post-Trasplantados de órganos, etc. 
Triatominos Vectores (Chipo o Chinche)
· Los Triatominos Vectores Adultos miden unos 27 mm de largo. 
· Los Triatominos más conocidos transmisores de la Enfermedad son:
· Rhodnius prolixus
· Triatoma maculata
· Panstrongylus geniculatus
· Triatoma dimidiata
· Panstrongylus megistus
Ciclo de Vida del Trypanosoma cruzi
El parásito Trypanosoma cruzi es el protozoo que causa la enfermedad de Chagas. El parásito puede vivir en humanos, en más de 100 especies de mamíferos, y también en el vector (Triatomino) que transmite la infección por T. cruzi de un huésped a otro.
El mamífero infectado por T. cruzi presenta parásito circulante en sangre en forma de tripomastigote. Cuando el chinche vector pica al mamífero y se alimenta de su sangre infectada, los parásitos que ingiere sufren una transformación madurativa en el intestino y son eliminados en las heces. Al picar a un nuevo mamífero, el chinche defeca cerca de la picadura. Los tripomastigotes allí presentes pueden penetrar en el nuevo huésped a través de la picadura, de piel intacta o de la conjuntiva ocular. Una vez en el organismo del mamífero, el parásito invade las células cercanas al sitio de inoculación adquiriendo la forma intracelular (amastigote) que provocará daño directo e indirecto a los tejidos. Al multiplicarse el amastigote, genera tripomastigotes que se liberan a la circulación sanguínea, para continuar infectando células de diferentes tejidos.
III-PRESENTACION CLINICA
Fases de la Enfermedad
1-Fase Aguda: paciente infectado por el T. cruzi, con hallazgos de enfermedad de Chagas aguda.
· Se presenta de 4 a 8 semanas luego de la picadura del vector.
· Suele tener curso asintomático. 
· Puede verse el “Chagoma de Inoculación” ---> Es un signo de puerta de entrada del parásito a la piel; consiste en una reacción inflamatoria (roncha o pápula) que puede pasar de rosado a roja y de consistencia dura. Coincide con la zona de la picadura e inoculación del parásito, puede durar hasta 15 días
· Puede verse el “Signo de Romaña” ---> Edema palpebral unilateral, con adenopatías satélites 
· Sin embargo en algunos casos puede haber Fatiga y Fiebre; además de Examen Físico con linfadenopatias y Hepatoesplenomegalia
· En un 1% - 5% de los casos, puede haber una Infección Severa, que cursa con: miocarditis, pericarditis, meningoencefalitis.
2- Fase Indeterminada: 
· El 70%-80% de los infectados se mantiene asintomático.
· En esta fase la serología para Chagas es positiva
· Sin embargo en esta fase el paciente tiene riesgo de desarrollar Falla Cardíaca. 
· No hay daño estructural del corazón, ni síntomas de falla cardíaca
· El EKG es normal
· No hay cambios o alteraciones en el aparato digestivo
3-Fase Crónica: 
· Aparece transcurridos 10 – 40 años de la picadura del vector. 
· 20-30% de los infectados progresa a esta fase crónica
· En esta fase podemos ver:
· Síndromes de Megaórganos (agrandamiento anormal) a nivel gastrointestinal (10-20%); Ej. Megacolon
· ICTUS y Polineuropatías 
· Miocardiopatía Chagásica (14% - 45%)
· Esta Fase Crónica se Subdivide a su vez en Sub-fases:
a. Paciente con Cardiopatía Estructural evidenciada por cambios en el EKG, y por Ecocardiograma; pero con Función Ventricular normal (o sea sin IC), sin manifestaciones clínicas previas ni actuales de falla cardíaca.
b. Paciente con Cardiopatía Estructural, pero ahora si hay Disfunción Ventricular Global (evidenciado por Ecocardiograma), pero sin manifestaciones clínicas previas ni actuales de falla cardíaca.
c. Paciente con Disfunción Ventricular y con manifestaciones clínicas actuales o previas de Falla cardíaca (Clase funcional: I, II, III, o IV según la NYHA)
d. Paciente con falla cardíaca refractaria, con manifestaciones clínicas en reposo a pesar del tratamiento clínico optimizado indicado
**Esta Fase crónica de la Infección corresponde a la Fase de Miocardiopatía Chagásica. Y la últimas tres sub-fases (b, c, d) de la fase crónica, corresponden a la Miocardiopatía Chagásica con Falla Cardíaca 
IV-DIAGNÓSTICO
1. En la Fase Aguda: 
· Examen Directo (extendido o frotis de sangre ---> para visualizar los Tripanosomas)
· Xenodiagnóstico: es un método de diagnóstico utilizado para documentar la presencia de microorganismos o patógenos de enfermedades infecciosas, exponiendo el tejido posiblemente infectado a un vector, y luego examinando el vector para detectar la presencia de microorganismos o patógenos que pueda haber ingerido dicho vector para alimentarse. En el caso del Chagas, se expone un paciente con sospecha de Chagas,a la picadura de un Triatomino para que este se alimente de su sangre; y después se le hace una autopsia al vector para buscar tripanosomas en su aparato digestivo
· Reacción de Cadena de Polimerasa (PCR)
· Microhematocrito: El método que se utiliza para detectar Chagas congénito es la técnica de microhematocrito, por la que se busca confirmar la presencia del parásito Trypanosoma cruzi (causante de la enfermedad) en una muestra de sangre a través del microscopio.
· Método de Strout: El método consiste en concentrar los parásitos a partir de 3 mL de sangre recogida sin anticoagulante y dejando el tubo a 37 º C durante dos horas para que se retraiga el coágulo. Si hay parásitos, estos migrarán hacia fuera del coágulo.
· En Chagas Congénito: se detecta después de los 9 meses mediante Serología
2. En la Fase Crónica: 
· Prueba de ELISA (IgG – IgM)
· Ensayo de Anticuerpos Inmunofluorescentes (IFA)
· Hemaglutinación Indirecta
· En esta fase se realizan paraclínicos para evidenciar la presencia o no de Miocardiopatía Chagásica:
· Rx Tórax: buscando la Cardiomegalia chagásica
· EKG: buscando cambios al EKG sugestivos de Chagas ---> alteraciones difusas en la repolarización ventricular, arritmias, extrasístoles ventriculares, como también alteraciones en el tiempo y amplitud del complejo QRS, bloqueos en la transmisión AV e intraventricular, entre otros.
Se ve un Bloqueo de Rama Derecha del Haz de His
· Tira de Ritmo de 30 segundos: no es un EKG completo, sino un trazo de 30 segundos más o menos, de una sola derivación (Ej. DII largo)
· Ecocardiograma: para evaluar las dimensiones, morfología dinámica, y funcionabilidad del corazón
V-TRATAMIENTO
Se usan medicamentos contra el parásito T cruzi. Este tratamiento dependerá de la Fase de la Infección.
1- Fase Aguda: incluye la Infección de Origen Vectorial (picadura y contacto reciente con un Triatomino infectado), la Infección Congénita, Infeccion por accidentes de laboratorio, Infeccion post-Transfusión o Post-Trasplante de órganos, desde un donante infectado, o la infección en la embarazada. Se emplean algunos o cualquiera de los siguientes fármacos:
a. BENZNIDAZOL: 5-10 mg/kg diario por 60 días
b. NIFURTIMOX: 10-15 mg/kg diario por 60-90 días.
**En el embarazo se debe considerar el Riesgo-Beneficio del Tratamiento, tomando en cuenta el potencial teratogénico del tratamiento
2- Fase Crónica: corresponde a la Fase Indeterminada y a la enfermedad leve a moderada. Se emplean algunos o cualquiera de los siguientes fármacos (< 50-55 años):
a. BENZNIDAZOL: 5 -7,5 mg/kg diario por 60 días
b. NIFURTIMOX: 8 -10 mg/kg por 60-90 días
VI- MIOCARDIOPATIA CHAGASICA
La presencia de al menos de un electrocardiograma anormal típico en aquellos pacientes que tienen resultados serológicos positivos (Pruebas contra T cruzi), es un indicativo de MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA.
MIOCARDIOPATIA CHAGASICA DILATADA
Se refiere al patrón hemodinámico de la Miocardiopatía Chagásica que se caracteriza por dilatación ventricular (VI), con deterioro segmentario o global de la función sistólica, independientemente de los hallazgos electrocardiográficos.
COMPLICACIONES DE LA MIOCARDIOPATIA CHAGASICA
*- Muerte Súbita: 55% / *- Insuficiencia Cardiaca: 25% / *- Eventos Embólicos (ECV embolico, Embolia Mesentérica, Embolia Arterial Periférica, etc.): 10%
DIAGNÓSTICO DE MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA
1- Historia Clínica: 
· Antecedentes epidemiológicos ---> 14% -45% desarrollarán Miocardiopatía Chagásica
· Signos y síntomas de IC
· ELISA para T. cruzi
2- EKG + Holter de ritmo: Patrón típico ---> BRDHH (Bloqueo Rama Derecha del Haz de His) + HSAHH (Hemibloqueo del Fascículo Anterior de La Rama Izquierda del Haz de His)
**Pueden haber extrasístoles ventriculares, bloqueo AV, disfunción del Nodo Sinusal, fibrilación auricular.
3- Rx de Tórax: 
· Evidencia de cardiomegalia, con Índice Cardiotorácico (ICT) > 0,5
· Signos de Hipertensión venocapilar pulmonar (congestión pulmonar – opacidades discretas bilaterales)
4- Ecocardiograma: 
· VI dilatado, con disfunción biventricular global o segmentaria (FEVI disminuida)
· Cardiomiopatía Dilatada: del VI solamente, o Dilatación Biventricular. 
· Aneurisma apical (de la punta del corazón) ---> afecta principalmente la punta del VI. Otras partes del VI que pueden presentar aneurisma son: la pared Inferior e Inferolateral del mismo
**La Aneurisma del VD es muy poco común
· Insuficiencia Mitral y/o Tricuspidea
· Trombo Intramural ---> riesgo de fenómenos embólicos (Ej. ECV, Mesentérico, Arterial Periférico)
5- Otros Métodos Diagnóstico:
· RMN Cardíaca
· RMN Cerebral+
· Prueba de Esfuerzo
· Estudio Electrofisiológico
TRATAMIENTO DE LA MIOCARDIOPATIA CHAGASICA
i. Terapia Antitrypanosomial: se emplean fármacos anti tripanosoma tales como ---> Benznidazol o Nifurtimax (en paciente < 55 años sin miocardiopatía avanzada)
ii. Manejo de insuficiencia cardiaca: Basado en las guías de práctica clínica ESC 2021 (tratamiento estándar de ICC)
iii. Profilaxis primaria para ECV: Anticoagulación / Antiagregación Plaquetaria
iv. Dispositivos: Desfibrilador automático implantable, y Marcapasos definitivo
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