DOLOR ABDOMINAL AGUDO

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
La vía de la sensibilidad dolorosa se halla compuesta por cuatro neuronas dispuestas en serie. La sensación dolorosa es captada por los receptores para el dolor (nociceptores) que son sensibles a los estímulos térmicos, químicos y mecánicos. Éstos son simplemente las terminaciones nerviosas libres de la prolongación periférica de la primera neurona. Se ubican en la pared de las visceras huecas, en la cápsula de las macizas, en la pared de los vasos, en el peritoneo parietal y en el mesenterio. Al ser excitados, generan una señal eléctrica que transcurre por distintos nervios según la zona del abdomen estimulada.
· Las fibras que recogen los estímulos del peritoneo parietal posterior y pelviano, lo hacen a través de los nervios esplácnicos.
· Las del peritoneo parietal anterior y las de la raíz del mesenterio alcanzan la médula por vía de los nervios espinales (intercostales).
· Las del peritoneo diafragmático transitan por el nervio frénico.
· Las que recogen los estímulos de las vísceras transcurren por los nervios autonómicos hacia el sistema nervioso central, por los nervios vago y pelvianos (parasimpáticos) y por los nervios simpáticos toracolumbares.
El cuerpo de la primera neurona se halla en el ganglio anexo a la raíz posterior de la médula espinal. La prolongación central de la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona, cuyo cuerpo se encuentra en el asta dorsal de la médula. A ese mismo nivel, algunas fibras aferentes se conectan con neuronas eferentes y forman importantes arcos reflejos. La prolongación central de la segunda neurona se cruza inmediatamente al lado opuesto de la médula pasando por la comisura gris anterior y luego asciende por la sustancia blanca anterolateral para formar parte del haz espinotalámico lateral, en dirección al tálamo donde se halla el cuerpo de la tercera neurona. A su vez, la eferencia de la tercera neurona llega hasta la corteza somatosensitiva primaria donde se halla la cuarta neurona, última de la vía. 
EXPLORACION ABDOMINAL
Inspeccion 
· Estrías, debido a roturas de las fibras elásticas por procesos que la distienden (embarazo, tumores, ascitis, síndrome de cushing)
· Cicatrices de intervenciones quirúrgicas asociadas con un cuadro de dolor cólico y vómitos (obstruccion intestinal)
· Manchas equimóticas violáceas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner) es un signo que delata una hemorragia retroperitoneal. (se observa en embarazo ectópico y pancreatitis aguda hemorrágica)
· El enrojecimiento cutáneo sugiere un absceso intramural.
· Las vesículas que siguen el trayecto de los nervios son características del herpes zóster.
· En la hipertensión portal pueden observarse signos de circulación colateral (arañas vasculares)
· Las ondas peristálticas es normal visualizarlas en individuos delgados pero no en pacientes normotipos (puede ser indicativo de contracciones gástricas o intestinales energicas)
· El abdomen excavado se ve en las irritaciones peritoneales masivas de las perforaciones de visceras huecas con peritonitis masiva
· Abdomen distendido y simetrico por Aire y/o líquido dentro del tracto gastrointestinal (obstrucción colónica o el íleo paralítico), Aire y/o líquido en la cavidad peritoneal (ascitis, el hemoperitoneo, la úlcera perforada de larga evolución) y el Embarazo.
· La disminución del movimiento respiratorio es un signo de parálisis diafragmática por inflamación peritoneal o contractura de los músculos abdominales.
Auscultación 
· En etapas iniciales de la obstrucción mecánica del intestino, los ruidos hidroaéreos suelen estar aumentados y coinciden con el dolor abdominal de tipo cólico.
· En las etapas finales, a medida que el intestino se fatiga, los ruidos hidroaéreos disminuyen.
· En las etapas iniciales de un íleo funcional paralítico los ruidos hidroaéreos están disminuidos pero no ausentes
· En la peritonitis, lo más común es el silencio abdominal. Cuando esta afección es difusa, el abdomen se torna verdaderamente silencioso.
· En el comienzo de la pancreatitis aguda, a veces es posible oír un aumento de los ruidos abdominales.
· En las gastroenteritis v en las colitis ulcerosas hay peristalsis exagerada con ruidos intestinales de intensidad elevada.
· Soplos originados por estenosis de las arterias renales o mesentéricas o en un aneurisma de la aorta.
Palpación 
· Contracturas de musculos abdominales se refiere a la rigidez involuntaria de estos musculos (colecistitis, apendicitis, cólicos renales, 
· Dolor por compresión indica irritación peritoneal: es generalizado en la peritonitis difusa; se localiza en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda. (gastroenteritis, porfiria, colon irritable, saturnismo
· Dolor por descompresión se produce cuando se comprime en forma suave, lenta y profunda la zona dolorida y luego se retira rápidamente la mano. Es súbito e intenso y ocurre cuando existe fricción entre dos superficies peritoneales inflamadas. (Tambien es conocido como signo de rebote)
· La defensa es la contracción voluntaria de los músculos de la pared abdominal. Esto se debe al temor del paciente ante la posibilidad de que se le provoque dolor. (Puede evitarse mediante la distracción, por la presión con la mano izquierda sobre el esternón o bien con la clásica maniobra de Jendrasik, con el paciente en decúbito dorsal)
· La sensación palpatoria de un órgano recubierto por el epiplón y las asas de intestino delgado se denomina "plastrón"
* Maniobra de Jendrasik: consiste en estirar fuertemente sobre las dos manos unidas por la extremidad de los dedos incurvados en gancho
* Otra forma de saber si la rigidez es involuntaria (contractura) o voluntaria (defensa), es indicándole al paciente que realice una respiración profunda: la desaparición de la contractura en estas condiciones expresa que es voluntaria; en caso de persistencia, significa que es involuntaria.
* Signo del psoas: La hiperextensión del muslo provoca dolor en presecia de un proceso que irrita al psoas
*Signo del obturador: La rotación interna del muslo causa dolor cuando un proceso inflamatorio está en contacto con el músculo obturador.
* Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano. La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular; esto es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos ó en los pacientes a los que se les han administrado analgésicos.
Recordar que hay órganos abdominales que no producen irritación peritoneal, como son riñón, páncreas y la mayor parte del duodeno; de ahí la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales.
* Signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración; es característico de la colecistitis aguda.
* Signo de McBurney: compresión dolorosa en el punto de McBurney (trazando una línea desde el ombligo a la Espina Iliaca Anterior Superior derecha, en la unión del 1/3 inferior con los 2/3 superiores) ⇒ apendicitis aguda.
* Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente ⇒ apendicitis aguda.
* Signo de Courvoisier- Terrier: palpación de la vesícula biliar ⇒ colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja.
* Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo ⇒ apendicitis aguda, adenitis mesentérica.
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritación peritoneal ⇒ colecistitis aguda, diverticulitis, absceso pericólico, acúmulo de heces en colon, etc.
Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente.No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fácil resolución mediante sondaje vesical.
Percusión
· La percusión permite una aproximación a la existencia o no de aire libre en la cavidad peritoneal
· El líquido libre en la cavidad abdominal provocará matidez en los flancos y las fosas ilíacas, que desaparece al cambiar de decúbito (desplazable), a lo que se agregará el signo de la onda ascítica cuando la cantidad de líquido libre sea considerable.
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