INTERVENCIÓN EN TDAH (1)

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INTERVENCIÓN EN TDAH
Angel Llerena
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Estimulantes
Metilfenidato
Preaparados de anfetaminas (dexanfetamina, sal de anfetamina…)
No estimulantes
*Atomoxetina
Antidepresivos (bupropion, venlafaxina)
Agonistas receptores alfa-adrenergicos (clonidina, guanfacina)
NO FARMACOLÓGICO
Psicoterapia
Psicoeducación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se considera la primera línea de tratamiento del TDAH.
Agentes de primera elección  Estimulantes del SNC  Han demostrado mayor eficacia con unos efectos secundarios leves y tolerables.
Segunda elección  Atomoxetina
El MTF y la ATOMOXETINA son los fármacos de elección en la actualidad para tratar TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas
Fármacos con eficacia en TDAH/mecanismo de acción
Anfetaminas
PSICOESTIMULANTES
NO PSICOESTIMULANTES
liberación de DA y NA monoaminooxidasa recaptación de DA y NA
Recaptación de DA y NA
Pemolina
Recaptación de DA
Modafinilo
Adrenérgica
Antidepresivos triciclícos
Recaptación de NA
Atomoxetina, reboxetina
Bupropion
Recaptación de NA
Recaptación de DA y NA
Metilfenidato
Metilfenidato
Es un estimulante del SNC.
Comercializado en España (liberación inmediata) en 1981.
Mecanismo acción no se conoce con precisión  incrementa concentraciones de NA y DA en corteza frontal y regiones subcorticales.
Inhibición selectiva del transportador presináptico de dopamina, inhibiendo la recaptación de NA y DA.
Inhibe la impulsividad y reduce la hiperactividad, lo cual mejora la atención.
Es un fármaco indicado como parte del tratamiento integral del TDAH en niños > 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes.
Del 65-75% de pacientes con TDAH responden a estimulantes en comparación con el 4-30% de respuesta a placebo.
Existen tres tipos:
MTF-LI (liberación inmediata): Rubifén®, Osmozín®.
MTF-LP (liberación prolongada): Medikinet®(50/50), Equasym® (30/70).
MTF-OROS (liberación osmótica): Concerta® (22/78).
Contraindicaciones metilfenidato
Sensibilidad a los psicoestimulantes.
Glaucoma
Enfermedad cardiovascular.
Hipertiroidismo.
Hipertensión.
Anorexia nerviosa.
Efectos adversos (ficha técnica)
Pérdida de apetito y de peso.
Dolor abdominal
Insomnio.
Cefaleas
Ansiedad/nerviosismo/disforia (efecto rebote)
Tics/estereotipias motoras
Agitación/inquietud
Riesgo cardiovascular (	PA y FC)
Efectos adversos
Retraso crecimiento: Datos no concluyentes  Parece claro que los estimulantes exacerban en general problemas previos en estas áreas (se reanuda en períodos libres de tratamiento)
Uso como droga recreativa o sin prescripción:
No hay datos fiables en Europa del consumo sin prescripción en estudiantes o profesionales con largas jornadas de trabajo, que son el subgrupo con más potencial de adicción.
Respecto al mal uso en los propios pacientes, hay estudios (Wilens et al) que señalan 11% había vendido el fármaco y un 22% había subido la dosis por su cuenta.
En todo caso numerosos estudios reflejan que el uso de estimulantes NO aumenta el riesgo de consumo de sustancias (Wilens, 2008; Biederman, 2008)
Muy raras: Psicosis y manía inducidas por fármaco.
¿Cómo abordar los efectos adversos?
	Efectos adversos Metilfenidato	Cómo abordarlos
	Anorexia, náuseas, pérdida del apetito	Monitorización, administrar con las comidas; suplementos dietéticos
	Efectos sobre el crecimiento	Si significativo o causa malestar parental, intentar “vacaciones terapéuticas”.
	Insomnio	Monitorización, reducción u omisión de última dosis. Puede tratarse con difenhidramina, trazodona dosis bajas, añadiendo agente alfa- adrenérgico .
	Vértigo o cefalea	Monitorización (PA), aumentar ingesta líquidos
	Tics/movimientos involuntarios	Reducción, si persiste suspensión de medicación. Considerar alternativa.
	Pérdida de espontaneidad, disforia, agitación	Reducción o suspensión (en caso de sospecha de psicosis –raro-)
	Irritabilidad	Monitorización, reducir la dosis, evaluar si comorbilidad (T.Afectivo, TND)
¿Qué monitorizar en este tratamiento?
Determinaciones basales antes de instaurar un tratamiento con psicoestimulantes:
Exploración física y anamnesis en busca de A.Familiares.
Tensión arterial
Pulso
Peso/talla
Se recomienda medición trismestral de:
Peso/talla
Tensión arterial
Pulso
Exploración física anual.
Atomoxetina
Es un fármaco no estimulante.
Es un inhibidor del transportador presináptico de la noradrenalina que actúa inhibiendo su recaptación.
Actúa en regiones de la corteza.
Dosis iniciales de 0.5 mg/kg
y aumentar 1.2 mg/kg/semana
La dosis no ha de superar
1.8 mg/kg o 100 mg.
Atomoxetina
Es metabolizada por el citocromo P450 2D6.  Personas con baja actividad de este enzima (metabolizadores lentos) o que toman más fármacos que se metabolizan por dicho enzima necesitan dosis más bajas.
El efecto óptimo de la medicación puede tardar al menos 6-8 semanas.
Única dosis diaria matutina. En caso de efectos secundarios se puede administrar dividida en 2 tomas o única toma nocturna (especialmente en caso de somnolencia diurna).
Métodos y técnicas de intervención psicológica en el TDAH
Desarrolla la capacidad de autocontrol 
Gestionar emociones
Manejo de síntomas nucleares
Control de fa frustración
Entrenamiento social
Auto instrucciones
Relajación
Modificación de conductas disruptivas
No existen programas de intervención universales. Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Programas iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera periódica la efectividad de la intervención.
ABORDAJE PSICOEDUCACIONAL
La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.
Aspectos que trabaja:
Explicación del TDAH al afectado
Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico 
fraccionamiento de la información, con orden
evitar transmitir más de una consigna a la vez.
tareas deben ser graduada según la capacidad de realización
asignar suficiente tiempo de asimilación y procesamiento antes de solicitar una nueva tarea.
Las rutinas en la vida diaria ayudan a mejorar la organización y planificación.
horarios establecidos para levantarse, comidas, ocio, deberes escolares y acostarse, se cumplan en la medida de lo posible. También que el lugar de estudio y el entorno físico sea estable (por ejemplo, estudiar siempre en la misma mesa y en la misma habitación).
limitación de los estímulos.
En el colegio, deben estar sentados cerca del profesor con referentes constantes de lo que se le solicita (por ejemplo, no levantarse en clase), a través de repeticiones frecuentes por parte del docente o con notas escritas que pueda ver en todo momento.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
El enfoque terapéutico mas usado para reducir comportamientos perturbadores (TDAH) 
Desarrollo y orientación personal
Resolución de conflictos
Entrenamiento en auto-instrucciones
Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas
Autorregulación emocional
Entrenamiento en habilidades y estrategias internas 
TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos operantes, el uso de reforzadores y castigos y favorece la extinción de conductas disruptivas y la implantación y aparición de conductas positivas. Aspectos que trabaja: 
Normas y limites
Entrenamientos en hábitos positivos
Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
Entrenamiento en conductas positivas
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
técnicas de modificación del comportamiento
Implementación precozmejora el pronóstico
establecer un registro de conductas para identificar las características de los problemas
Las características de la conducta anómala y todas sus particularidades importantes.
La intensidad de los síntomas, incluyendo:
	Su consistencia.
	La frecuencia.
	La expresión de los síntomas en relación con el entorno. En qué situaciones empeoran o mejoran.
	La evolución a lo largo del tiempo.
Las técnicas de modificación de la conducta se deben aplicar de manera continua. 
No se pueden establecer descansos (por ejemplo, los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros.
Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.). De nada sirve que se aplique una técnica en un sitio y no en otro, por lo que todos los implicados deben estar informados
Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. Siempre aclarar al niño que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cariño por él.
Los encargados de aplicar las técnicas conductuales son los tutores (familiares o quienes tengan su tutela), profesores, etc., del niño. Por ello, se debe entrenar a los tutores en la identificación de los problemas que van apareciendo y en la idoneidad de aplicar cada técnica
En la intervención no se deben olvidar los factores del entorno, como los aspectos socioeconómicos y culturales. 
factores inherentes al niño y adolescente
psicoterapia conductual
técnicas de relativamente fácil aplicación
Existen técnicas conductuales útiles en la negociación y mediación para la resolución de los conflictos, que surgen en los trastornos del comportamiento y otras cuyo objetivo es modificar las conductas problemáticas.
Reforzadores o premios: 
asocian a una buena conducta 
ejemplo, si un niño se pelea diariamente con otros niños en clase y un día no lo hace, en ese momento se utilizará el reforzador. Pueden ser:
	- Tangibles (un pequeño regalo asociado a la conducta positiva).
	- Intangibles (una alabanza, una caricia)
Economía de fichas:
es la utilización de reforzadores o premios 
registro de las conductas positivas del niño en un calendario. 
Cada conducta positiva conlleva una señal y cuando se sobrepasa un determinado número de señales se le entrega un premio
para su obtención deben ser pactados previamente.
Castigos:
 los niños con TDAH se acostumbran con facilidad a los castigos. 
su utilización debe reservarse para los comportamientos disruptivos significativos.
Para el empleo de castigos es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:
	- Poca frecuencia y poca duración.
		no sirve, una semana sin ver la televisión.
	- El castigo se formula sin adjetivos descalificadores sobre la persona. 
		No sirve, “eres malo” ”tonto” “inútil”
	- Se debe añadir un componente emocional al comunicar el castigo. 
		“mamá y papá están muy tristes por ello, me siento mal con lo que ha ocurrido”.
Técnica de extinción:
sirve para eliminar problemas de conducta. 
cuando existen episodios intrusivos o explosivos que provocan situaciones de conflicto 
se ignora la conducta problemática desde su comienzo. 
Técnica del contrato de contingencias: 
es un documento que recoge los resultados de una negociación. 
Se establece por escrito
se mencionan los objetivos y las concesiones.
También las consecuencias. 
útil en adolescentes
Siempre visible
psicoterapia cognitiva
modifica determinados pensamientos, creencias o actitudes que presenta un paciente. 
dirigidas a reestructurar los pensamientos 
entrenamientos en habilidades sociales, técnicas de resolución de problemas y las estrategias de auto-ayuda. 
neurofeedback.
programa de entrenamiento de pacientes mediante el control individual de las ondas cerebrales utilizando tecnología electroencefalográfica. 
El objetivo es incrementar la actividad beta y disminuir la actividad theta, para mejorar la atención y proporcionar una medida fisiológica de auto-control.
Apoyo escolar
programa individualizado 
adaptaciones en el aula
entrenamiento para docentes
técnicas de modificación de conducta
aplicación de normas y límites
presentación de las tareas
sistemas de evaluación del alumno con TDAH, 
Adicionalmente consideraciones en caso de dificultades del aprendizaje
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
áreas de dificultades tienen los niños y adolescentes con TDAH. 
La adquisición de pautas, estrategias y habilidades para relacionarse 
la interacción social de los afectados con TDAH evitará problemas de rechazo social
Aspectos que trabaja:
Autoestima, comunicación emocional
Entrenamiento asertivo
Reglas de sociabilización
Entrenamiento en conductas prosociales
Habilidades de competencia social
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y CONTROL DEL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD:
Ayuda a controlar y canalizar el exceso de actividad, los estados de agitación, nerviosismo y ansiedad 
favorecen las emociones positivas y mejoran la comunicación y el ambiente familiar.
práctica de actividades físicas y/o culturales
Aspectos que trabaja:
Relajación y respiración
Expresión corporal
Realización de actividades externas como actividades deportivas, hobbies, actividades socio-culturales
Psicomotricidad
Intervención Neuropsicológica, TDAH
no debe hacerse dirigido a la descripción o resolución del síntoma, sino a la identificación de los mecanismos neuropsicológicos subyacentes, permitiendo identificar los síntomas derivados de manera primaria o por efecto sistémico, y así permitir la adecuada formación de los sistemas funcionales a través de un proceso de intervención. (Pérez, et al, 2016)
estudio realizado por el grupo MTA (Multimodal Treatment Study of ADHD),
tratamiento combinado entre medicación y terapia conductual
entrenamiento a padres
entrenamiento al niño 
intervenciones en el aula de clase
primera etapa
evaluación de:
funciones cognitivas 
velocidad de procesamiento, análisis y síntesis visoespacial, atención, memoria de trabajo.
funciones ejecutivas.
flexibilidad cognitiva, planeación, control inhibitorio, categorización, abstracción.
Actividad
Saludo, conversación libre 
Objetivos
Materiales
Juegos de mesa 
Asignación de las reglas de las sesiones.
Actividad lúdica 
Mejor ambiente de trabajo 
Respetar reglas y turnos
conversacionales.
Generar motivación y
compromiso con el proceso
terapéutico.
Mejor relación con terapeuta.
segunda etapa
estilos parentales
crianza positiva
manejo de autoridad
establecimiento de rutinas
seguimiento de instrucciones
refuerzos positivos y negativos
habilidades sociales 
acompañamiento en tareas escolares
asistencia a terapias coadyuvantes a necesidad
comunicación con institución educativa (adaptaciones curriculares)
Actividad
Objetivos
Materiales
Favorecer la organización, regulación y verificación de las actividades.
Formación de la atención voluntaria y función reguladora del lenguaje.
Fichas de trabajo: sopa de letras, diferencias, identificación de figuras iguales al modelo, símbolos-letras, imágenes sobrepuestas, mapas, laberintos, sudokus, razonamiento numérico.
Bloques de diferentes tamaños y colores.
Imágenes de objetos de diferentes características y categorías.
Textos acordes a la edad.
la tercera etapa se instauró el tratamiento integral en el cual los niños recibieron seguimiento médico donde se definió el manejo farmacológico, ingreso de padres a talleres en pautas de crianza basados en el modelo de Barkley